Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 października 2017

NR 3 (Maj 2017)

Praca terapeutyczna nad rozwijaniem relacji społecznych u pacjenta z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

566

Ograniczona umiejętność tworzenia i podtrzymywania związków z ludźmi jest jednym z osiowych objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu. W zależności od nasilenia objawów, jakość relacji społecznych może mieć różny przebieg – od zupełnego braku zainteresowania kontaktem z innymi, po silną potrzebę i motywację do nawiązywania relacji, połączoną z bardziej subtelnymi deficytami umiejętności społecznych.

W artykule zaprezentuję przypadek pacjenta z diagnozą zaburzeń ze spektrum autyzmu, w normie intelektualnej, o silnej potrzebie przynależności i relacji, jednak z wieloma trudnościami i deficytami w rozumieniu zachowań społecznych. Szczególnie istotne z terapeutycznego punktu widzenia będą dwa obszary: praca nad lękiem w sytuacjach społecznych, który u pacjenta był konsekwencją licznych niepowodzeń w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji, oraz wyrównywanie deficytów umiejętności społecznych, które są bazą tworzenia relacji.

W pierwszej części artykułu skupię się na opisie wybranych elementów pracy nad lękiem społecznym według protokołu fobii społecznej Wellsa (1995, za: Wells 2010), w drugiej części opiszę elementy pracy w nurcie poznawczo-behawioralnym nad deficytami umiejętności społecznych w oparciu o model Valerie Gaus (2007). Obydwie interwencje miały na celu kształtowanie wchodzenia w prawidłowe relacje z innymi ludźmi, szczególnie z rówieśnikami, gdyż na tym właśnie najbardziej Wiktorowi zależało.

Studium przypadku

Pacjent zgłosił się na terapię z objawami lęku społecznego. Wiktor ma 21 lat, jest jedynakiem, do tej pory mieszkał z rodzicami. Obecnie, kontynuując studia, przeniósł się do innego miasta i zamieszkał sam w wynajmowanym mieszkaniu. W przeszłości żaden specjalista nie diagnozował Wiktora pod kątem zaburzeń ze spektrum autyzmu. Po kilku sesjach terapeutycznych oraz po rozmowie z rodzicami (za zgodą pacjenta) na temat jego obecnego i przeszłego funkcjonowania społecznego, przedstawiłam diagnozę, która tłumaczyła wiele faktów z dotychczasowego życia Wiktora. Wiktor, od kiedy pamiętał, miał nieco inne zainteresowania i podejście do życia niż rówieśnicy. Najbardziej odczuł to w okresie gimnazjum. W tym czasie normy i zasady osób dorosłych często nie są przestrzegane, a wręcz kwestionowane, poczucie przynależności do grupy jest silne i opiera się już nie tylko na wspólnych zainteresowaniach, ale na kształtujących się w tym okresie celach i wartościach. Komunikacja między rówieśnikami wchodzi na poziom znacznej abstrakcji – pełno w niej slangu, ironii, żartów i docinków. Wiktor nie odnajdywał się w gimnazjalnym świecie był społecznie „naiwny”, nie potrafił więc rozróżnić, kiedy ktoś żartuje, kiedy mu dokucza, a kiedy mówi poważnie. To powodowało, że był częstą ofiarą dowcipów, a próby wejścia w grupę kończyły się wykorzystywaniem jego naiwności do własnych celów. W okresie gimnazjum chłopcu tak bardzo zależało na zdobyciu znajomych, że realizował wszystkie prośby rówieśników z klasy, co oni zdawali się wykorzystywać. Efektem takiego zachowania Wiktora było to, że chłopcy uważali go za dziwaka, wyzywali. Wiktor zaobserwował więc, że kiedy się stara być otwartym i wykonać pierwszy krok – w rezultacie zostaje wyszydzony i odtrącony.

Mężczyzna wykształcił silny lęk przed wchodzeniem w relacje. W okresie licealnym udało mu się nawiązać znajomości, które były dla niego ważne. Jednak koledzy z liceum wyjechali na studia do innych miejscowości i kontakt z nimi stracił na sile. Obecnie Wiktor, po nieudanym pierwszym podejściu, wznowił studia. Miał silną motywację do tego, aby pracować nad swoim lękiem, gdyż zależało mu bardzo na zdobyciu nowych znajomych na uczelni. Mimo że cenił sobie spokój i komfort związany z mieszkaniem samemu, często zdarzało się, że odczuwał smutek, kiedy „nie miał się do kogo odezwać”.

Praca nad lękiem społecznym

W terapii lęku społecznego korzystałam z protokołu terapeutycznego Wellsa. Główną cechą fobii społecznej jest silne pragnienie zrobienia na innych dobrego wrażenia, a jednocześnie niepewność co do własnych kompetencji w tym zakresie. W przewidywanych czy faktycznych sytuacjach interpersonalnych osoby cierpiące na fobię społeczną tworzą negatywnie zniekształcone wyobrażenia, które w ich przekonaniu mają na ich temat inni ludzie. Wybiórczo kierują uwagę na niebezpieczeństwa i zagrożenia w sytuacjach społecznych. Skutkuje to zniekształceniem uwagi przejawiającym się głównie w nadmiernej koncentracji na sobie, polegającym na zwracaniu uwagi na te aspekty „Ja”, które mogą wywoływać negatywną ocenę społeczną.

Wiktor przeżywał silny lęk w sytuacjach, kiedy miał się odezwać do osób, których dobrze nie znał, jak i w sytuacjach grupowych (rozmowy na korytarzu między zajęciami, wspólne powroty z uczelni). Sytuacjami wzbudzającymi niepokój były też zgłaszanie się do odpowiedzi, spóźnianie się na zajęcia, konieczność wypowiadania się przed grupą. Sytuacje takie aktywowały u Wiktora myśli: „Muszę się wykazać inteligencją”, „Powiem coś głupiego”, „Wyśmieją mnie”, „Nie będą chcieli się ze mną zadawać”, „Zobaczą, że się denerwuję”, „Nie będę potrafił się wysłowić”, „Będę miał pustkę w głowie, nie będę wiedział co powiedzieć”, „Pomyślą, że jestem dziwny”. Zarówno przed, jak i w trakcie trudnych sytuacji społecznych chłopak kierował uwagę na swoje objawy fizjologiczne lęku (napięcie mięśni, drżenie mięśni) oraz na jakość swojej wypowiedzi (aby mówić sensownie) i na swoje zachowanie (żeby nie było „dziwne”). Zachowaniami zabezpieczającymi, które miały uchronić go od „katastrofy” (a więc domniemanego wyszydzenia, odrzucenia i upokorzenia przez innych), było dokładne planowanie swojej wypowiedzi i powtarzanie jej w myślach (co nasilało objawy – powodowało, że trudno było śledzić tok rozmowy), ograniczenie się do zadawania pytań, mówienie o sobie mało oraz przede wszystkim – unikanie większości sytuacji społecznych. Niewystąpienie „katastrofy” Wiktor przypisywał tym właśnie zachowaniom zabezpieczającym. Jednak długofalowo takie zachowania zabezpieczające oraz unikanie podtrzymywały lęk (nie pozwalały na sfalsyfikowanie negatywnych przewidywań i przekonań), oraz mogły powodować, że pacjent był postrzegany jako bardziej zdystansowany, niesympatyczny.

Terapia lęku społecznego obejmowała czternaście sesji terapeutycznych. Pierwszym etapem terapii było stworzenie modelu lęku społecznego i zapoznanie z nim pacjenta. W kolejnych tygodniach Wiktor obserwował i zapisywał myśli, które przychodziły mu do głowy w antycypowanych i rzeczywistych sytuacjach społecznych, oraz poddawał je analizie i dyskusji podczas sesji i poza sesjami. Na tamtą chwilę Wiktor rozmawiał z pojedynczymi osobami ze swojej grupy studenckiej, raczej polegał na osobach, które pierwsze wychodziły z inicjatywą kontaktu. Jednym z pierwszych zadań Wiktora było sprawdzenie, jak kierowanie uwagi na samego siebie podczas sytuacji społecznych wpływa na jego poziom napięcia i lęku. Chłopak omówił sytuacje rozmowy z kolegą ze studiów, zauważając, że kiedy skupiał się na sobie i swoich objawach lęku, lęk rósł, natomiast kiedy starał się zwracać uwagę na otoczenie (kolor kurtki rozmówcy, co mówi rozmówca), jego lęk był zauważalnie mniejszy. Podczas kolejnych sesji Wiktor sporządził hierarchie unikanych sytuacji społecznych od najmniej do najbardziej lękotwórczych, i zdecydował się na przeprowadzanie kolejnych ekspozycji. W ekspozycjach Wiktor miał rezygnować z zachowań zabezpieczających (długie zastanawianie się nad każdą wypowiedzią, mówienie o sobie mało) i stopniowo przełamywać unikanie. W kolejnych tygodniach chłopakowi udało się porozmawiać na przerwie między wykładami z kolegą, wrócić po zajęciach ze znajomym, rozmawiając na temat studiów, i zgłosić się na zajęciach do odpowiedzi. Wiktor zgłaszał zmniejszenie natężenia lęku.

Ważnym konstruktem w terapii lęku społecznego jest „przetwarzanie informacji o »Ja«”. Jest to wyobrażenie własnego domniemanego wyglądu w oczach innych lub znaczenia odczuwanego w ciele. Wiktor wyobrażał sobie, że kiedy rozmawia z kimś, jego ciało jest tak napięte, że każdy to zauważa, że chodzi wtedy sztywno jak robot i nawet powłóczy nogami. Szczególny niepokój odczuwał Wiktor w sytuacjach, kiedy miał z daleka podejść do kogoś i zacząć rozmowę oraz kiedy wchodził do sali, w której siedziało już dużo ludzi. Wyobrażenie siebie jako usztywnionego robota powłóczącego nogami było wtedy najżywsze. Podczas sesji poprosiłam Wiktora, aby zaprezentował mi, jak według niego dokładnie wygląda jego sposób poruszania się, kiedy jest zestresowany. Nagrałam to na wideo. Następnie zaaranżowaliśmy sytuację, w której Wiktor miał wejść do sali, gdzie siedzą inni terapeuci (nieznani mu wcześniej) i się przedstawić (sytuacja wyzwalająca objawy lęku). Była to ekspozycja mająca na celu ukazanie rozbieżności pomiędzy tym, jak bardzo objawy napięcia ciała były widoczne dla innych w rzeczywistości a tym, jak wyobrażał to sobie Wiktor. Okazało się, że żaden z terapeutów nie zauważył sztywnego chodzenia czy powłóczenia nogami u chłopaka. Sam Wiktor po obejrzeniu wideo z tego eksperymentu ocenił również nasilenie objawów jako znacząco niższe niż to, czego się spodziewał. Z taką wiedzą łatwiej mu było przeprowadzić ekspozycje związane z podchodzeniem do nowej osoby na uczelni.

Wyrównywanie deficytów umiejętności społecznych – podział na umiejętności instrumentalne i umiejętności nawiązywania relacji

Kiedy lęk związany z początkowymi kontaktami z ludźmi został zmniejszony, nadszedł czas na naukę umiejętności społecznych, które pozwoliłyby Wiktorowi na polepszenie jakości relacji z innymi ludźmi (głównie z rówieśnikami). Osiowym deficytem zaburzeń ze spektrum autyzmu są ograniczone umiejętności komunikacyjne i społeczne. Problemy różnią się w zależności od poziomu funkcjonowania osoby. Niektórzy popełniają błędy w najbardziej podstawowych zasadach „grzeczności”, jak na przykład mówienie zbyt głośno w restauracji, wpychanie się do kolejki, podczas gdy inni opanowują prostą etykietę wystarczająco dobrze, jednak zmagają się z bardziej subtelnymi zasadami społecznymi, na przykład jak nawiązywać znajomość ze współpracownikiem, jak zareagować na krytykę profesora lub jak utrzymać intymną relację.

Umiejętności instrumentalnych można się „wyuczyć”, zapamiętując i powtarzając je, są one prerekwizytem niezbędnym (lecz niewystarczającym) do nawiązywania prawidłowych relacji z innymi. Natomiast do opanowania umiejętności relacyjnych konieczne jest uczenie się przetwarzania społecznych informacji w sposób elastyczny i dynamiczny.

 

Gustein i Shelly (2002, za: Valerie Gaus, 2007) proponują użyteczne kryterium podziału deficytowych umiejętności społecznych na dwa obszary:

  • umiejętności instrumentalne to zestawy zachowań takich jak: podtrzymywanie kontaktu wzrokowego, witanie się przez podanie ręki, uśmiechanie się lub zwroty rozpoczynające rozmowę, które mogą być określone jako „zasady bycia uprzejmym”,
  • umiejętności nawiązywania relacji obejmują bardziej złożone zdolności, związane z obserwacją ludzi, szybkim przetwarzaniem informacji społecznych i emocjonalnych oraz wyciąganiem na tej podstawie wniosków co do własnych zachowań, w celu utrzymania relacji z drugą osobą.

 

Umiejętności instrumentalne – praca nad mimiką

Wiktor na przestrzeni życia opanował wiele umiejętności instrumentalnych. Wiedział, w jaki sposób witać się i żegnać, potrafił bez problemu załatwić różne sprawy w urzędach, wiedział, jak zachowywać się w różnych sytuacjach, takich jak kino, restauracja, wizyta u lekarza i tak dalej. Udało mi się jednak zidentyfikować kilka umiejętności instrumentalnych.

Jedną z pierwszych umiejętności, którą zaadresowaliśmy podczas terapii, była adekwatna, zachęcająca do kontaktu mimika. Mimika Wiktora – ze względu na objawy zespołu Aspergera – była blada. Często miał bardzo poważną minę, patrzył „spod brwi”, mogło to być więc odbierane jako pewna wrogość, a na pewno nie zachęta do podjęcia interakcji. Wiktor zauważał, że inni ludzie omijają go, przestają się uśmiechać, kiedy się odzywa lub kiedy podchodzi do innych. Zaproponowałam, że warto w tym kontekście przetestować manipulowanie swoją mimiką. Wykonaliśmy zdjęcia kilku min – wesołych i „normalnych”, następnie przeprowadziłam wśród pięciu osób sondaż. Ankietowani mieli ocenić zdjęcia Wiktora pod kątem kilku aspektów, między innymi „Jak sympatyczna wydaje Ci się ta osoba?”, „Jak bardzo chciałbyś z tą osobą porozmawiać?”, korzystając ze skali liczbowej 0–5. Wyniki minisondażu unaoczniły Wiktorowi wpływ mimiki na interakcje społeczne. Przećwiczyliśmy w gabinecie kilka rodzajów mimiki wesołej i pogodnej. Wiktor miał potem celowo zwracać uwagę na swoją mimikę, częściej się uśmiechając, szczególnie przy podchodzeniu do osób czy rozpoczynaniu rozmowy, a także przy słuchaniu innych. Chło...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy