Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 października 2017

NR 3 (Maj 2017)

Praca terapeutyczna nad rozwijaniem relacji społecznych u pacjenta z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

0 30

Ograniczona umiejętność tworzenia i podtrzymywania związków z ludźmi jest jednym z osiowych objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu. W zależności od nasilenia objawów, jakość relacji społecznych może mieć różny przebieg – od zupełnego braku zainteresowania kontaktem z innymi, po silną potrzebę i motywację do nawiązywania relacji, połączoną z bardziej subtelnymi deficytami umiejętności społecznych.

W artykule zaprezentuję przypadek pacjenta z diagnozą zaburzeń ze spektrum autyzmu, w normie intelektualnej, o silnej potrzebie przynależności i relacji, jednak z wieloma trudnościami i deficytami w rozumieniu zachowań społecznych. Szczególnie istotne z terapeutycznego punktu widzenia będą dwa obszary: praca nad lękiem w sytuacjach społecznych, który u pacjenta był konsekwencją licznych niepowodzeń w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji, oraz wyrównywanie deficytów umiejętności społecznych, które są bazą tworzenia relacji.

W pierwszej części artykułu skupię się na opisie wybranych elementów pracy nad lękiem społecznym według protokołu fobii społecznej Wellsa (1995, za: Wells 2010), w drugiej części opiszę elementy pracy w nurcie poznawczo-behawioralnym nad deficytami umiejętności społecznych w oparciu o model Valerie Gaus (2007). Obydwie interwencje miały na celu kształtowanie wchodzenia w prawidłowe relacje z innymi ludźmi, szczególnie z rówieśnikami, gdyż na tym właśnie najbardziej Wiktorowi zależało.

Studium przypadku

Pacjent zgłosił się na terapię z objawami lęku społecznego. Wiktor ma 21 lat, jest jedynakiem, do tej pory mieszkał z rodzicami. Obecnie, kontynuując studia, przeniósł się do innego miasta i zamieszkał sam w wynajmowanym mieszkaniu. W przeszłości żaden specjalista nie diagnozował Wiktora pod kątem zaburzeń ze spektrum autyzmu. Po kilku sesjach terapeutycznych oraz po rozmowie z rodzicami (za zgodą pacjenta) na temat jego obecnego i przeszłego funkcjonowania społecznego, przedstawiłam diagnozę, która tłumaczyła wiele faktów z dotychczasowego życia Wiktora. Wiktor, od kiedy pamiętał, miał nieco inne zainteresowania i podejście do życia niż rówieśnicy. Najbardziej odczuł to w okresie gimnazjum. W tym czasie normy i zasady osób dorosłych często nie są przestrzegane, a wręcz kwestionowane, poczucie przynależności do grupy jest silne i opiera się już nie tylko na wspólnych zainteresowaniach, ale na kształtujących się w tym okresie celach i wartościach. Komunikacja między rówieśnikami wchodzi na poziom znacznej abstrakcji – pełno w niej slangu, ironii, żartów i docinków. Wiktor nie odnajdywał się w gimnazjalnym świecie był społecznie „naiwny”, nie potrafił więc rozróżnić, kiedy ktoś żartuje, kiedy mu dokucza, a kiedy mówi poważnie. To powodowało, że był częstą ofiarą dowcipów, a próby wejścia w grupę kończyły się wykorzystywaniem jego naiwności do własnych celów. W okresie gimnazjum chłopcu tak bardzo zależało na zdobyciu znajomych, że realizował wszystkie prośby rówieśników z klasy, co oni zdawali się wykorzystywać. Efektem takiego zachowania Wiktora było to, że chłopcy uważali go za dziwaka, wyzywali. Wiktor zaobserwował więc, że kiedy się stara być otwartym i wykonać pierwszy krok – w rezultacie zostaje wyszydzony i odtrącony.

Mężczyzna wykształcił silny lęk przed wchodzeniem w relacje. W okresie licealnym udało mu się nawiązać znajomości, które były dla niego ważne. Jednak koledzy z liceum wyjechali na studia do innych miejscowości i kontakt z nimi stracił na sile. Obecnie Wiktor, po nieudanym pierwszym podejściu, wznowił studia. Miał silną motywację do tego, aby pracować nad swoim lękiem, gdyż zależało mu bardzo na zdobyciu nowych znajomych na uczelni. Mimo że cenił sobie spokój i komfort związany z mieszkaniem samemu, często zdarzało się, że odczuwał smutek, kiedy „nie miał się do kogo odezwać”.

Praca nad lękiem społecznym

W terapii lęku społecznego korzystałam z protokołu terapeutycznego Wellsa. Główną cechą fobii społecznej jest silne pragnienie zrobienia na innych dobrego wrażenia, a jednocześnie niepewność co do własnych kompetencji w tym zakresie. W przewidywanych czy faktycznych sytuacjach interpersonalnych osoby cierpiące na fobię społeczną tworzą negatywnie zniekształcone wyobrażenia, które w ich przekonaniu mają na ich temat inni ludzie. Wybiórczo kierują uwagę na niebezpieczeństwa i zagrożenia w sytuacjach społecznych. Skutkuje to zniekształceniem uwagi przejawiającym się głównie w nadmiernej koncentracji na sobie, polegającym na zwracaniu uwagi na te aspekty „Ja”, które mogą wywoływać negatywną ocenę społeczną.

Wiktor przeżywał silny lęk w sytuacjach, kiedy miał się odezwać do osób, których dobrze nie znał, jak i w sytuacjach grupowych (rozmowy na korytarzu między zajęciami, wspólne powroty z uczelni). Sytuacjami wzbudzającymi niepokój były też zgłaszanie się do odpowiedzi, spóźnianie się na zajęcia, konieczność wypowiadania się przed grupą. Sytuacje takie aktywowały u Wiktora myśli: „Muszę się wykazać inteligencją”, „Powiem coś głupiego”, „Wyśmieją mnie”, „Nie będą chcieli się ze mną zadawać”, „Zobaczą, że się denerwuję”, „Nie będę potrafił się wysłowić”, „Będę miał pustkę w głowie, nie będę wiedział co powiedzieć”, „Pomyślą, że jestem dziwny”. Zarówno przed, jak i w trakcie trudnych sytuacji społecznych chłopak kierował uwagę na swoje objawy fizjologiczne lęku (napięcie mięśni, drżenie mięśni) oraz na jakość swojej wypowiedzi (aby mówić sensownie) i na swoje zachowanie (żeby nie było „dziwne”). Zachowaniami zabezpieczającymi, które miały uchronić go od „katastrofy” (a więc domniemanego wyszydzenia, odrzucenia i upokorzenia przez innych), było dokładne planowanie swojej wypowiedzi i powtarzanie jej w myślach (co nasilało objawy – powodowało, że trudno było śledzić tok rozmowy), ograniczenie się do zadawania pytań, mówienie o sobie mało oraz przede wszystkim – unikanie większości sytuacji społecznych. Niewystąpienie „katastrofy” Wiktor przypisywał tym właśnie zachowaniom zabezpieczającym. Jednak długofalowo takie zachowania zabezpieczające oraz unikanie podtrzymywały lęk (nie pozwalały na sfalsyfikowanie negatywnych przewidywań i przekonań), oraz mogły powodować, że pacjent był postrzegany jako bardziej zdystansowany, niesympatyczny.

Terapia lęku społecznego obejmowała czternaście sesji terapeutycznych. Pierwszym etapem terapii było stworzenie modelu lęku społecznego i zapoznanie z nim pacjenta. W kolejnych tygodniach Wiktor obserwował i zapisywał myśli, które przychodziły mu do głowy w antycypowanych i rzeczywistych sytuacjach społecznych, oraz poddawał je analizie i dyskusji podczas sesji i poza sesjami. Na tamtą chwilę Wiktor rozmawiał z pojedynczymi osobami ze swojej grupy studenckiej, raczej polegał na osobach, które pierwsze wychodziły z inicjatywą kontaktu. Jednym z pierwszych zadań Wiktora było sprawdzenie, jak kierowanie uwagi na samego siebie podczas sytuacji społecznych wpływa na jego poziom napięcia i lęku. Chłopak omówił sytuacje rozmowy z kolegą ze studiów, zauważając, że kiedy skupiał się na sobie i swoich objawach lęku, lęk rósł, natomiast kiedy starał się zwracać uwagę na otoczenie (kolor kurtki rozmówcy, co mówi rozmówca), jego lęk był zauważalnie mniejszy. Podczas kolejnych sesji Wiktor sporządził hierarchie unikanych sytuacji społecznych od najmniej do najbardziej lękotwórczych, i zdecydował się na przeprowadzanie kolejnych ekspozycji. W ekspozycjach Wiktor miał rezygnować z zachowań zabezpieczających (długie zastanawianie się nad każdą wypowiedzią, mówienie o sobie mało) i stopniowo przełamywać unikanie. W kolejnych tygodniach chłopakowi udało się porozmawiać na przerwie między wykładami z kolegą, wrócić po zajęciach ze znajomym, rozmawiając na temat studiów, i zgłosić się na zajęciach do odpowiedzi. Wiktor zgłaszał zmniejszenie natężenia lęku.

Ważnym konstruktem w terapii lęku społecznego jest „przetwarzanie informacj...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy