Według różnych danych zaburzenia lękowe dotyczą około 8% populacji nastolatków. Należy zauważyć, że liczba ta dotyczy właściwych zaburzeń lękowych u młodzieży, nie bierze jednak pod uwagę objawów lękowych występujących w innych zaburzeniach psychicznych. Lęk występuje również w innych częstych zaburzeniach psychicznych okresu dorastania i odgrywa znaczącą rolę w przypadku depresji, zaburzeń zachowania, wśród różnych objawów somatycznych.
Zadaniem osób pracujących na co dzień z młodzieżą jest umiejętność ustalenia, jakiego rodzaju pomoc będzie adekwatna i skuteczna. By tego dokonać, potrzebna jest wiedza zarówno z zakresu objawów zaburzeń lękowych, jak i świadomość, że różne problemy młodzieży – pozornie odległe od zaburzeń lękowych – bardzo często skrywają lęk, do którego koniecznie trzeba się odnieść, jeżeli chcemy nawiązać z nastolatkiem więź umożliwiającą podjęcie dalszego leczenia. Celem niniejszego artykułu jest wskazanie na specyfikę zaburzeń lękowych w okresie dorastania, ze szczególnym uwzględnieniem innych objawów zaburzeń psychicznych, które maskują odczuwany przez nastolatka lęk.
Krótka charakterystyka zaburzeń lękowych
Zaburzenia lękowe są opisywane w ramach dwóch klasyfikacji zaburzeń psychicznych – w naszym kraju i w Europie nadal jest to ICD-10, w Stanach Zjednoczonych – DSM-V. Tabela 1 przedstawia przegląd zaburzeń lękowych występujących w populacji dzieci, młodzieży oraz osób dorosłych.
Jak pokazuje tabela, zaburzenia lękowe mają różną postać, a cechą wspólną jest oczywiście doświadczanie lęku w sposób przekraczający poziom normatywny oraz poziom lęku typowy dla określonej fazy rozwojowej człowieka. Lęk jest stanem emocjonalnym o przykrym zabarwieniu, charakteryzującym się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw, uczucia zagrożenia; cechuje go różne nasilenie i czas trwania (Gmitrowicz, Janas-Kozik, 2018). Bardzo ważne wydaje się odróżnianie lęku od strachu. Strach jest emocjonalną reakcją na realnie dostrzegane zagrożenie, bardzo często prowokuje reakcje typu „walka albo ucieczka”. Lęk z kolei dotyczy przewidywanych zagrożeń, z których niektóre cechują się bardzo niskim prawdopodobieństwem wystąpienia (tamże). Lękowi towarzyszy napięcie mięśni i czujność w oczekiwaniu na niebezpieczeństwo, ostrożność i bardzo często zachowania unikające.
| ICD-10 | DSM-V |
| Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0) | Separacyjne zaburzenie lękowe (SAD – Separation Anxiety Disorder) |
| Uogólnione zaburzenia lękowe (F93.80, F41.1) |
Zaburzenie lękowe uogólnione |
| Lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2) Fobia społeczna (F40.1) |
Społeczne zaburzenia lękowe (fobia społeczna) |
| Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1) Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40) |
Fobia swoista |
| Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) (F41.0) | Zaburzenie paniczne |
| Mutyzm selektywny (F94) | Mutyzm selektywny |
| Zaburzenie obsesyjno- -kompulsywne (F42) |
Zaburzenie obsesyjno- -kompulsywne |
| Zaburzenie stresowe pourazowe (F43.1) |
Pourazowe zaburzenie stresowe |
Lęk w okresie adolescencji
Jak wspomniano, lęk należy oceniać w zależności od aktualnej fazy rozwoju. Okres dorastania to szczególny czas w rozwoju, kiedy następują intensywne zmiany biologiczne, społeczne i emocjonalne. Tabela 2
przedstawia przegląd głównych zaburzeń lękowych występujących w adolescencji, wyróżnionych ze względu na cechy tego okresu rozwojowego.
| Kompetencje i aktywności psychologiczne związane z rozwojem lęku |
Główne źródła strachu | Odpowiadające główne zaburzenia lękowe |
| − myślenie operacyjno-formalne, − zdolność przewidywania zagrożeń, − samoocena skoncentrowana na relacjach rówieśniczych |
− wykluczenie spośród rówieśników | − lęk społeczny, − agorafobia, − zaburzenia paniczne |
Intensywny rozwój poznawczy nastolatków (stadium myślenia operacyjnego-formalnego według Piageta) umożliwia w większym stopniu niż dotychczas przewidywanie zagrożeń, sprawia, że adolescenci są wyczuleni na kontekst sytuacji, dokonują złożonych operacji mentalnych o poziomie zbliżonym do operacji dokonywanych przez osoby dorosłe. Wszystko to zachodzi we wrażliwym okresie rozwoju, w którym znaczenia nabiera grupa rówieśnicza, samoocena jest krucha, kształtuje się właściwa tożsamość nastolatka (Sharp i in., 2018). Istnieją przekonujące dowody, że to właśnie adolescencja jest krytycznym okresem dla występowania różnego rodzaju zaburzeń psychicznych, które często przetrwają do okresu dorosłości. Szczególnego znaczenia nabiera więc odpowiednio wczesna interwencja, „wyłapywanie” młodzieży mogącej przejawiać cechy różnych zaburzeń, kierowanie jej w odpowiednie miejsca, gdzie mogą otrzymać pomoc1.
Wyzwania okresu adolescencji. Częste manifestacje lęku u młodzieży
Jak podaje tabela 2, młodzież w szczególny sposób jest zaabsorbowana swoją pozycją wśród rówieśników. Badania posługujące się neuroobrazowaniem wskazują na fakt niezwykłej biologicznej podatności nastolatków na kwestię odrzucenia, co ma prawdopodobnie związek z wciąż rozwijającym się układem nerwowym, który dojrzewa stopniowo (struktury „najbardziej zaawansowane” dojrzewają najpóźniej). Pokazywana w wielu badaniach aktywność ciała migdałowatego w sytuacjach społecznych wśród nastolatków wskazuje, że emocjonalność nastolatków bywa przytłaczająca. Można zaryzykować stwierdzenie, że emocjonalność zalewa mózg, ograniczając aktywność ośrodków odpowiedzialnych za planowanie, podejmowanie decyzji, namysł, odraczanie reakcji. Badania dotyczące młodzieży systematycznie wskazują na pewną dysproporcję w zakresie występowania emocjonalnych trudności w zależności od płci. To zdecydowanie dziewczęta – na poziomie biologicznym – reagują w większym stopniu na społeczny ostracyzm i odtrącenie. Jak wskazano, częstość występowania zaburzeń lękowych wśród młodzieży nie jest istotnie statystycznie związana z płcią (Gmitrowicz, Janas-Kozik, 2018), chociaż istnieją znaczące różnice w przypadku zaburzeń eksternalizacyjnych (częściej u chłopców) i zaburzeń internalizacyjnych (częściej u dziewcząt, zaliczają się tutaj zaburzenia lękowe; patrz Ara, 2016).
Dodatkowo, sam lęk jako taki występuje jako objaw w wielu innych zaburzeniach psychicznych (por. dalej). Można spotkać nastolatków, którzy nie chodzą do szkoły i jako przyczynę absencji szkolnej podają lęk, z czego jeden będzie prezentował właściwe zaburzenie lękowe (np. w formie fobii społecznej), a drugi – zaburzenia depresyjne (epizod depresji). Opisy przypadków przedstawione w dalszej części artykułu zobrazują poruszaną kwestię.
Częste skargi na doświadczanie lęków zgłaszane przez nastolatków przedstawia tabela 3.
| Rodzaj lęku | Opis lęku przez nastolatka – przykłady; zachowanie jako rezultat doświadczania lęku | Kategoria diagnostyczna |
| Lęk społeczny |
Najczęstsze zachowanie: unikanie |
Fobia społeczna (F40.1), ale też: uogólnione zaburzenie lękowe (F93.8, F41.0), zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane (F41.2) |
| Fobie, lęki przed przestrzenią itd. |
Najczęstsze zachowanie: unikanie konkretnego typu miejsc, sytuacji, przedmiotów |
Zaburzenie lękowe w postaci fobii (F93.1), ale też: agorafobia |
| Lęk separacyjny |
Najczęstsze zachowania: przywieranie (głównie emocjonalne) do opiekuna; unikanie relacji rówieśniczych; w relacjach rówieśniczych dążenie do relacji diadycznych, bardzo bliskich |
Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0); istotnie zaburzone jest funkcjonowanie w relacjach rówieśniczych, często zaburzenia współwystępują |
| Lęki związane z kontrolą |
Najczęstsze zachowania: kompulsje (czynności, rytuały o charakterze natrętnym, powtarzalnym), obsesje (nawracające, niechciane myśli), rezultat: wielokrotne powtarzanie czynności, złożone systemy rytuałów, unikanie sytuacji problemowych, częste spóźnianie się |
Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (F42) |
Różne oblicza lęku u młodzieży
Poniższe opisy przypadków obrazują problematykę pacjentów młodzieżowych zgłoszonych do leczenia w warunkach ambulatoryjnych oraz w ramach dziennego oddziału psychiatrycznego.
PRZYPADEK 1. ROKSANA, 15 LAT
Roksana została zgłoszona do leczenia w ramach dziennego oddziału psychiatrycznego ze względu na utrzymujące się stany lękowe, związane z chodzeniem do szkoły. Historia Roksany zdaje się pokazywać typową trajektorię zaburzenia lękowego (fobii społecznej). Roksana w 6 klasie szkoły podstawowej musiała kilka miesięcy uczestniczyć w zajęciach szkolnych w formie nauczania indywidualnego ze względu na złamaną nogę. Nieobecność zbiegła się w czasie ze zmianami w klasie, a gdy Roksana wróciła, okazało się, że nastąpiły znaczące zmiany w „strukturze władzy” wśród dziewcząt. Niepewna siebie Roksana rozpoczęła rozpaczliwe starania, by uzyskać sympatię dawnych koleżanek, ale one były już „zajęte” przez inne dziewczęta. Stopniowo u pacjentki rozwijały się objawy o wyraźnie lękowym charakterze, początkowo ignorowane przez otoczenie, traktowane jako „wydziwianie”. Roksana wskutek napięcia zaczęła najpierw opuszczać pojedyncze lekcje, później całe dni w szkole. Zostawała w domu, ponieważ jedynie unikanie lęku dawało jej ulgę. Podczas diagnozy pacjentki ustalono, że problemy dziewczyny rozpoczęły się tak naprawdę w okresie dzieciństwa. Roksana przejawiała cechy zaburzeń lękowych już jako sześcioletnie dziecko, lecz nie otrzymała wtedy pomocy. Dalsza diagnoza ujawniła znaczące trudności w całej rodzinie, skrywane problemy w zakresie biernej agresji, spożywania alkoholu (i ukrywania tego faktu), problemów finansowych.
PRZYPADEK 2. ROBERT, 15 LAT
Robert trafił do poradni zdrowia psychicznego wskutek zgłoszenia rodziców. Problemem była agresja fizyczna i psychiczna wobec otoczenia, poważne trudności rówieśnicze, zaniedbanie nauki. Robert w stosunku do otoczenia przejawiał postawę wyższościową – twierdził, że jest lepszy niż inni, miał poczucie, że wszystko mu się należy. Chciał być obsługiwany jako pierwszy w bibliotece, domagał się swoich „praw” przed rodzicami. Sytuacje najlżejszych frustracji budziły furię u chłopaka, która nierzadko przeradzała się w agresywne wybuchy. Szczególnie wiele problemów sprawiały zachowania Roberta w kontekście rówieśniczym. Robert, mimo domniemanej samowystarczalności i „fenomenalnej” (jak sam to określał) samooceny, przejawiał olbrzymią wrażliwość na uwagi innych i ich postawy. Prezentował podejrzliwość, doszukiwał się oznak odrzucenia, miał wrażenie, że się z niego śmieją. Można powiedzieć, że każda taka sytuacja załamywała jego wielkościową postawę, pokazując leżący pod spodem lęk – lęk o charakterze podstawowym, lęk związany z brakiem akceptacji siebie. Problem Roberta wykraczał daleko poza zaburzenia lękowe, rozważano postawienie diagnozy zaburzenia osobowości (cechy zaburzeń narcystycznych).
PRZYPADEK 3. ZBYSZEK, 17 LAT
Zbyszek trafił na terapię po raz kolejny w związku z utrzymującymi się zachowaniami o charakterze obsesji oraz kompulsji. Każdy dzień Zbyszka wyglądał tak samo: wstawał zawsze o tej samej porze (równo o godzinie 5.15), przebierał się w leżące przy łóżku ubrania przygotowane wcześniej, odkładał piżamy, złożone równo, szedł do łazienki, gdzie spędzał ponad 2 godziny – mył i układał włosy, mył zęby. Później zaczynał szykować się do szkoły. Przygotowania zabierały mu bardzo wiele czasu, notorycznie się spóźniał. W szkole był poważny, nie pokazywał po sobie żadnych emocji, rówieśnicy się z niego śmiali. Objawy Zbyszka bardzo intensywnie się rozwijały, każda czynność zabierała mu olbrzymią ilość czasu. Zbyszek ze względu na natężenie i dokuczliwość objawów musiał być hospitalizowany, po pobycie w szpitalu kontynuował terapię. Długoterminowa terapia pozwoliła na zrozumienie i stopniowe zmiany w zakresie doświadczanego przez Zbyszka lęku: chłopak obawiał się różnych katastrofalnych wydarzeń, a różne czynności, wykonywane wielokrotnie, w sposób magiczny miały go przed tym uchronić. Wiele czasu zajęło Zbyszkowi zrozumienie, że lęk – niezrozumiały, przytłaczający – nie bierze się znikąd, a myślenie o tym, co się wydarzyło, i umiejętność pogodzenia się z tym jest lepszym rozwiązaniem niż próby uzyskania iluzorycznej kontroli.
Powyższe przykłady pokazują, że zaburzenia lękowe potrafią przybierać bardzo różną postać. Spotkania z nastolatkami doświadczającymi lęku mają różny przebieg, a często zachowania nastolatków mają maskować doświadczane stany lęku. W zachowaniu Zbyszka (przypadek 3) w kontakcie indywidualnym nie można było zaobserwować żadnych behawioralnych oznak lęku. Jedynie niezwykły stopień powściągliwości, wrażenie, że chłopak jest cały spięty, a także oszczędność w ruchach i charakter objawów sprawiały, że można domyślać się leżącego pod spodem znacznego poziomu lęku. Zachowanie Roberta (przypadek 2) również wydaje się nietypowe. Nastolatek, który wydaje się pewny siebie, jest wręcz arogancki w kontakcie, rzadko sprawia, że myślimy o nim jako o kimś, kto miałby doświadczać lęku. Szczególnie w przypadku osób, które jawią się w kontakcie jako osoby dobrze prezentujące się, elokwentne, nie zgadzają się z obrazem „klasycznego lękowego nastolatka”, rzadko bierze się pod uwagę często doświadczany przez tych nastolatków lęk.
Można jednak zadać pytanie, co to oznacza w praktyce dla nauczyciela i wychowawcy? Bardzo często padają zalecenia, by to nauczyciele i wychowawcy byli pierwszymi osobami, które zauważą, że nastolatek sprawia trudności albo wymaga pomocy. Odpowiednio rozwinięta empatia oraz wiedza umożliwią nauczycielowi trafne opisanie problemu nastolatka zarówno w rozmowie z nim, w rozmowie z rodzicem, jak i w rozmowie z profesjonalistą z zakresu zdrowia psychicznego, co zwiększa szansę na powodzenie dalszego leczenia. Każdy nastolatek, nawet ten niezwykle trudny w kontakcie, nawet nastolatek sprawiający wrażenie butnego i niereformowalnego, na pewnym etapie jest w stanie skorzystać z pomocy. Wymaga to jednak odniesienia się do ukrytego gdzieś prawdziwego powodu danego zachowania. Zrozumienie lęku doświadczanego przez nastolatki w większym stopniu poszerza perspektywę pomocy i sprawia, że widzimy szerzej niż tylko w kontekście danego objawu czy trudnego zachowania.
Schemat 1. Postępowanie z nastolatkiem uwzględniające odczuwany przez niego lęk (oprac. własne)
Wskazówki do dalszego postępowania
Podsumowując zebrane w artykule treści, poniżej zaproponowano możliwy schemat postępowania z nastolatkiem, uwzględniający perspektywę doświadczanego przez niego lęku. Pytania mają jedynie charakter pomocniczy, ukierunkowujący uwagę na dane kwestie, nie mają charakteru ostatecznego. Każda życzliwie przeprowadzona interwencja ukierunkowana na świat wewnętrzny nastolatka ma szansę powodzenia, zakładając pewien poziom współpracy z nastolatkiem.
Propozycje pytań odnoszących się do odczuwanego przez nastolatka lęku
- Zauważyłem, że często trzymasz się z dala od swoich kolegów z klasy. Czy możesz mi powiedzieć, co przeżywasz?
- Powiedz mi trochę więcej, czego doświadczasz, gdy musisz odpowiadać przed całą klasą
- Zauważyłam, że jesteś spięty podczas lekcji i bardzo pilnujesz porządku na ławce. Czy możesz powiedzieć, dlaczego jest to dla ciebie takie ważne?
- Wiem z godziny wychowawczej, że pokłóciłaś się z X. Czy możesz powiedzieć, co w związku z tym czujesz? Czy jest coś, czego się obawiasz?
Bibliografia:
- Ara E., Internalising and Externalizing Problems in Adolescents: Analysing the Gender Difference, „International Journal of Social Sciences” 6, 2016.
- Gmitrowicz A., Janas-Kozik M. (red.), Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży, Medical Tribune Polska, Warszawa 2018.
- Sharp C., Wall K., Personality pathology grows up: adolescence as a sensitive period, „Current Opinion in Psychology” 21, 2018, 111–116.
- Marcelli D., Psychopatologia wieku dziecięcego, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
- Morrison J., Flegel K., Wywiad diagnostyczny z dziećmi i młodzieżą. Rozpoznanie zgodne z DSM-5, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018.
