Zaburzenia depresyjne u nastolatków – psychodynamiczne podejście do diagnozy i planowania leczenia

Nie wszystkie dzieci i nastolatki zdiagnozowane jako cierpiące z powodów epizodu depresyjnego cierpią na właściwe zaburzenia afektywne. Szacuje się, że zespół psychopatologiczny około 4/5 dzieci i nastolatków w Polsce ma inne podłoże niż te właściwe zaburzeniom afektywnym (Bomba, 2018). Wskazuje to na konieczność właściwej diagnozy i rozróżnienia między depresją w zaburzeniu afektywnym (depresją endogenną) a depresją, której przyczyny tkwią poza genetycznymi uwarunkowaniami i zaburzonym metabolizmie neuroprzekaźników. 

Celem niniejszego artykułu jest próba opisania psychodynamicznego podejścia do diagnozy i planowania leczenia nastolatków z zaburzeniami depresyjnymi. Powszechnie rekomenduje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych podejście poznawczo-behawioralne (zgodnie z wytycznymi APA), które koncentrując się na zniekształceniach poznawczych osób z zaburzeniami nastroju, wskazuje na możliwość normalizacji nastroju poprzez modyfikację myślenia. Podejście psychodynamiczne wskazuje szerzej na specyficzną dynamikę depresji, opartą na narcystycznej wrażliwości, złości kierowanej przeciwko JA, wstydzie i poczuciu winy (Busch i in, 2016; Marcelli, 2013). Uwrażliwienie klinicysty na te kwestie pozwala na pogłębienie u klienta rozumienia nieświadomych motywacji, pragnień i fantazji, które wpływają na nastrój, przekonania i zachowanie; często umożliwia głębszy poziom pracy i szczególnie w przypadku terapii długoterminowej – przepracowanie charakterologicznych i intrapsychicznych podatności na nawroty depresji (Busch i in., 2016). 

Rozważania teoretyczne w niniejszym artykule będą zilustrowane przykładami pracy terapeutycznej dwójki klientów prezentujących co prawda wspólną diagnozę – zaburzeń depresyjnych – ale o wyraźnie odmiennej wewnętrznej dynamice. 

Opisy przypadków

Przypadek 1 – Matylda 

Klientka 15-letnia zgłoszona przez rodziców w związku z występowaniem obniżonego nastroju, znacznym nasileniem lęku, licznymi somatyzacjami. Występowanie problemów ze zmiennym nasileniem od około 8. roku życia. Bezpośrednim powodem zgłoszenia do lekarza był napad lęku w domu. Lekarz psychiatra zalecił psychoterapię, doraźne podawanie hydroksyzyny. Matylda opisywała swoje problemy jako poczucie ciągłego napięcia, zestresowania, częste bóle brzucha. Często czuła się winna, nadmiernie przejmowała się zdaniem innych. Zastanawiała się, czy nie uraziła innych swoim zachowaniem czy postawą. Była przekonana, że jest dużym ciężarem dla rodziców i otoczenia. W stosunku do rówieśników przyjmowała postawę nadmiernie podporządkowaną, nie miała przyjaciół, a jej znajomości z innymi często opierały się o emocjonalne „zalewanie” jej przez innych. Matylda była wybitnie uzdolniona muzycznie, wygrywała konkursy krajowe, grając na fortepianie. Wychowywała się w rodzinie pełnej, miała młodszego, niepełnosprawnego intelektualnie brata. Matka klientki pracowała jako prawnik, ojciec był pracownikiem fizycznym. 

Podczas spotkania była spięta, mówiła dużo, unikała kontaktu wzrokowego, sprawiała wrażenie nieśmiałej. Niemal nieustannie się uśmiechała, mimo że poruszane przez nią treści były poważne. Matylda po kilku spotkaniach wniosła temat długotrwałego znęcania się fizycznego nad nią w szkole ze strony jednego chłopca (miała wtedy 7 lat). O sprawie wiedziało otoczenie, lecz podejmowane środki nie były skuteczne. Znęcanie się było na tyle poważne, że Matylda odnosiła fizyczne obrażenia, które jednak postanowiła ukrywać przed najbliższymi.

Przypadek 2 – Wojciech

17-letni klient, uczeń liceum, zgłosił się wraz z matką w związku z obniżeniem nastroju, niechęcią do codziennych obowiązków, codziennym, wielogodzinnym graniem na komputerze. Wojciech nie miał żadnych znaczących relacji rówieśniczych, izolował się w domu. Kilkakrotnie podejmował próby leczenia, zalecono farmakoterapię, do której Wojciech się nie stosował; również kilkakrotnie rozpoczynał terapię, z której rezygnował po kilku spotkaniach. Skarżył się na uczucie beznadziei, braku sensu życia, niechęci do samego siebie („jestem beznadziejny”), braku wiary w możliwość zmiany. Wojciech jeden raz powtarzał klasę i był przekonany, że to niweczy jego szanse na dostanie się na studia wyższe (chciał zostać architektem). Wychowywał się w rodzinie zrekonstruowanej, nie miał rodzeństwa. Jego rodzice byli znanymi w okolicy architektami, z ojcem praktycznie nie miał kontaktu, ostatnio rozmawiali wtedy, gdy klient nie uzyskał promocji do następnej klasy. 

Podczas spotkania unikał kontaktu wzrokowego, mówił niewiele, niechętnie. Wyrażał wprost brak wiary w możliwość zmiany i bezsens jakichkolwiek oddziaływań terapeutycznych. Skarżył się na odczuwanie obniżonego nastroju, anhedonii, braku chęci do czegokolwiek. Mimo deklarowanej niechęci do spotkań wciąż powracał do różnych kwestii, sprawiając, że pierwsza konsultacja znacząco się przedłużyła. 

Obraz zaburzeń depresyjnych u nastolatków 

Podejście psychodynamiczne podkreśla wagę wewnętrznych mechanizmów i konfliktów przyczyniających się do zaburzeń nastroju, które są komplementarne do biologicznych przyczyn niektórych z tych zaburzeń (Busch i in, 2016). Dokonując psychodynamicznej oceny przypadku, w pierwszej kolejności wskazana jest ocena objawowa zaburzeń depresyjnych zgodna z kryteriami ICD-10. Kryteria zaburzeń depresyjnych dla dzieci i młodzieży pozostają takie same jak dla osób dorosłych, choć należy zwrócić uwagę na fakt częstszego występowania nastroju dysforycznego wśród młodzieży, w miejsce obniżonego nastroju wśród osób dorosłych. Grupy objawów występujących w depresji u młodzieży przedstawia tabela 1. 

Tabela 1. Grupy objawów w zaburzeniach depresyjnych u młodzieży (za: Bomba, 2018)

Wybrane teorie psychodynamiczne przydatne w konceptualizacji przypadku 

Większość teorii psychodynamicznych opisywanych w literaturze podkreśla znaczenie podstawowej narcystycznej wrażliwości na zranienie, skonfliktowanej agresji i złości (rzadko wyrażanej wprost, kierowanej zazwyczaj przeciwko JA, poszukiwanie idealnych opiekunów/partnerów, surowe, perfekcjonistyczne superego (Gabbard, 2009). Tabela 2 prezentuje krótkie podsumowanie wybranych teorii przydatnych w konceptualizacji przypadku nastoletniego klienta z depresją. 

Tabela 2. Wybrane teorie dotyczące psychodynamicznego rozumienia depresyjności (za: Gabbard, 2009; Busch i in., 2016)

Charakterystyka depresyjności w okresie adolescencji z perspektywy psychodynamicznej

Okres adolescencji jest etapem w życiu nastolatka, kiedy jest on niezwykle wrażliwy na występowanie wszelkiego rodzaju psychopatologii. Zmianie ulega nie tylko ciało, ale i umysł; rozwijają się zdolności do abstrakcyjnego myślenia, następuje wzrost znaczenia grupy rówieśniczej, separacja od rodziców i rozwojowa deidealizacja obiektów rodzicielskich, co sprawia, że młodzież jest niezwykle podatna na kwestie związane z samooceną, spełnianiem wymagań otoczenia czy poszukiwaniem idealnych, niefrustrujących relacji. Rozważając depresyjność w okresie adolescencji, należy być niezwykle czujnym na przejawy zaniżonej samooceny wykraczające poza rozwojową normę (Anastasopoulos, 2007), na nadmiarowe poczucie winy, nierealistyczne, perfekcjonistyczne nastawienie wobec siebie i innych (Wilk, 2014). Jednym z przydatnych obszarów do wstępnej oceny jest kwestia wyrażania złości. Po „zdrowym” nastolatku możemy spodziewać się wyrażania jej w sposób bezpośredni. Tendencje do tłumienia złości, zwracania jej przeciw sobie mogą wskazywać na depresyjną problematykę nastolatka.

Depresyjny sposób myślenia i przeżywania ma tendencję do długotrwałego utrzymywania się. Podobnie jak w przypadku lęku, można mówić o błędnym kole depresji opisującym zależność między narcystyczną podatnością na zranienie a występowaniem depresji. 

Rys. 1. Błędne koło depresji – narcystyczna podatność na zranienie oraz złość (za: Busch i in., 2016)

Przykład kliniczny – Matylda

Przekonanie Matyldy, że nie potrafi być dobrą przyjaciółką, sprawiało, że w sytuacjach towarzyskich odczuwała silny poziom lęku i niepokoju. Mimo szczerych chęci nie udawało jej się nawiązywanie nowych znajomości. Skarżyła się, że ostatecznie pozostaje na uboczu i jest przez otoczenie odrzucana. Po każdej takiej sytuacji przeżywała siebie jako osobę złą, miała poczucie, że w jakiś sposób zawiniła. Wiele czasu zajęło jej zrozumienie zależności między zaprzeczaniem złości na innych a zwracaniem tej złości przeciwko sobie (nieświadomie złoszcząc się na innych, karała siebie za to, co postrzegała jako realizację nieakceptowanych impulsów związanych ze złością). 

Klienci o depresyjnych skłonnościach nierzadko mają tendencję do idealizowania innych i poszukiwania u nich długo oczekiwanej opieki. Rzadko zdają sobie sprawę z tego, że idealizacja utrudnia im wejście w prawdziwą zależność i że nie mogą znieść rozczarowania w nieunikniony sposób związanego z każdą relacją międzyludzką. 

Drugi schemat prezentuje zależność między zaniżoną samooceną a idealizacją/dewaluacją. 


Rys. 2. Błędne koło depresji – zaniżona samoocena i idealizacja/dewaluacja (za: Busch i in., 2016)

Przykład kliniczny – Wojciech

Przychodząc na pierwszą konsultację, mimo wcześniejszych nieudanych prób leczenia, Wojciech mocno idealizował terapeutę. Zarówno w warstwie werbalnej, jak i niewerbalnej klient wyrażał silne pragnienie zrozumienia, oczekiwanie podania rozwiązań jego sytuacji. Terapeuta mimo wielu klaryfikacji jego stanu psychicznego, wielokrotnego wskazania na problematykę związaną z poczuciem własnej wartości, miał poczucie, że podane komentarze to „wciąż za mało”. Po około 3 spotkaniach klient coraz częściej zaczął się skarżyć na to, że terapia nie pomaga, wyrażał przekonanie, że zarówno wszyscy psychologowie są hochsztaplerami, jak i on sam jest beznadziejnym przypadkiem, ponieważ sam nie potrafi sobie pomóc. 

Wychodząc poza objawowy poziom opisu, teorie psychodynamiczne wskazują na specyficzną konstelację świadomych i nieświadomych mechanizmów przyczyniających się do genezy i utrzymywania zaburzeń nastroju. Jak pokazuje praktyka kliniczna, mimo zbliżonych objawów, każdy klient prezentuje odmienną konstrukcję osobowości, sprawiając, że obraz depresyjności jest różny. Poniższe przykłady z pracy klinicznej obrazują podobną tematykę dotyczącą poczucia zawiedzenia oczekiwań innych, rozwiązywaną jednak w odmienny sposób. 

Przykład kliniczny – Matylda

Matylda: Bardzo stresowałam się dzisiaj na języku angielskim. Moja nauczycielka jest przekonana, że powinnam często się zgłaszać i brać na siebie wszystkie dodatkowe prace, a ja nie chciałam tego robić. Miałam wrażenie, że całą lekcję ona intensywnie na mnie patrzyła i chciała, bym wzięła na siebie to zadanie, o którym opowiadałam wcześniej. (…) po lekcji szybko wyszłam z sali i do teraz o tym myślę, obawiam się, że bardzo ją zawiodłam (…). 

Klientka opowiada o sytuacji, w której czuje się winna niespełnienia oczekiwania bycia perfekcyjną uczennicą. Dominującym afektem jest poczucie winy, a typ relacji z obiektem można opisać następująco: spragnione uznania, niedoskonałe self w relacji do krytycznego, ale i upragnionego obiektu. Nietrudno zauważyć, że klientce zależy na uznaniu i zaakceptowaniu przez innych, złość za postrzegane odrzucenie kieruje przeciwko sobie, ale w jej wewnętrznym świecie akceptacja może się odbywać tylko poprzez próby spełniania (nadmierne) oczekiwań innych osób. 

W powyższym przykładzie widać, że klientka rozwinęła perfekcjonistyczne standardy, surowe superego i chroni obrazy znaczących innych w jej życiu przed złością przeżywaną przez nią jako niszcząca siła w relacji. Dynamikę tej klientki dobrze zdaje się oddawać wspomniana teoria E. Jacobson. 

Przykład kliniczny – Wojciech

Wojciech: To jest niewyobrażalne, by w mojej sytuacji pow­tarzać klasę. Nienawidzę tego, że widzę tych wszystkich kujonów w następnej klasie, kiedy ja kibluję w obecnej (…). Mój ojciec, rozmawiając ze mną ten ostatni raz, mówił, że mleko się rozlało, trzeba iść dalej, że to wszystko trudne itd. Jak trudne? Wszyscy to robią, tylko ja jeden nie potrafię tego ogarnąć, jednej idiotycznej matematyki nie potrafię zdać. 

Klient przeżywa siebie jako bezwartościowego człowieka, który zawiódł nie tylko oczekiwania otoczenia, ale i swoje własne. W sposób wyostrzony i czarno-biały postrzega różnice między sobą a otoczeniem, W wypowiedzi ojca, skądinąd wspierającej, dopatruje się wyrzutu i oczekiwania spełniania jego oczekiwań („kto jak kto, ale ja muszę dostać się do następnej klasy/na studia/zostać architektem”). Uwewnętrzniony typ relacji z obiektem widoczny w tym fragmencie można opisać następująco: upokorzone, słabe self w relacji do triumfującego, nieskazitelnego obiektu; afektem dominującym jest przejmujące uczucie wstydu i upokorzenia. Można powiedzieć, że klientowi również zależy na tym, by zyskać uznanie i zaakceptowanie przez znaczących innych, ale postrzega, że musiałby się stać kimś kompletnie innym, ponieważ ocena jego osoby jest w całości determinowana przez to, co osiągnął lub nie. 

Na pierwszy plan wysuwa się tutaj problematyka związana z regulacją samooceny, rozpiętość między idea­łem ego a rzeczywistością – opisana przez E. Bibringa. 

Tabela. 3. Elementy psychodynamicznego wywiadu z nastoletnim klientem depresyjnym

Z praktyki gabinetu

Podczas pierwszych spokań z nastolatkiem, jak i rodzicami nastolatka, potrzebne jest zebranie szczegółowego wywiadu umożliwiającego ocenę zarówno nasilenia objawów depresyjnych, jak i zdolności klienta do skorzystania z proponowanej formy psychoterapii. 

Ocena zdolności klienta do uczestniczenia w terapii psychodynamicznej – przykłady 

W podejściu psychodynamicznym uznaje się, że diagnostyczne są już same wypowiedzi klienta dotyczące siebie, relacji siebie do innych. Wymiary diagnozy psychodynamicznej obejmują1: objawy, badanie rzeczywistości, jakość relacji z obiektem, stosowane mechanizmy obronne, funkcjonowanie moralne. Właściwie przeprowadzona diagnoza psychodynamiczna umożliwia ocenę nie tylko występowania danego zaburzenia (np. zaburzeń depresyjnych), ale przede wszystkim ocenę struktury osobowości, co ma znaczące skutki dla skuteczności leczenia. Na potrzeby niniejszego artykułu przykłady kliniczne prezentowane poniżej prezentują reakcje klientów na komentarze terapeuty, obrazujące ich zdolność do uczestnictwa w tego typu psychoterapii.

Przykład kliniczny – Matylda

M: X. opowiadała mi o tym, że jest coraz gorzej z jej samookaleczeniami. Pisze mi o tym na Facebooku, WhatsAppie. Odpisuję, ale co mogę jej więcej powiedzieć? 
T: A co mówisz?
M: No piszę jej, by się trzymała, pytam ją, co się stało. Wspieram, jak potrafię. 
T: (zdziwiony wyraz twarzy)
M: No wiem, ale co innego mam zrobić?
T: Zauważyłaś, że zdziwiłem się na to, co powiedziałaś. Wiele razy wspominałaś o tym, że czujesz się przytłoczona tym, co robi ci X. i chciałabyś od tego odpocząć. Zastanawia mnie to, że gdy przychodzi sytuacja, w której możesz jej się postawić, zachowujesz się kompletnie na odwrót. 
M: (kiwa głową) Wiem, nawet przychodzi mi to do głowy, ale coś mnie powstrzymuje, taka bezsilna jestem. (po chwili) Jestem pewna, że to by ją bardzo zraniło. A potem sobie myślę – bez przesady, można odmawiać i to problem tej osoby, jak nie umie tego zaakceptować. (…). 
Fragment sesji pokazuje zasadniczy dylemat Matyldy związany z kwestią wyrażania złości. Każda próba sprzeciwu, wyrażenia swojego zdania jest przeżywana przez klientkę jako coś stanowczego i agresywnego, co może popsuć relację. Stąd tendencja klientki do zgadzania się ze wszystkim, co jest jej proponowane i rezygnowanie ze swojego zdania. Klientka w reakcji na łagodną konfrontację terapeuty zareagowała pozytywnie, widać, że konflikt był blisko jej świadomości i Matylda była w stanie o nim mówić, pokazując zdolność do ambiwalencji, jak i reflektowania własnych, nieraz sprzecznych stanów emocjonalnych. 

Przykład kliniczny – Wojciech

W: W jaki sposób rozmowa ma mi pomóc? Czuję się nadal beznadziejnie. Przychodzę z miejsca, gdzie z nikim nie rozmawiam, do domu i chcę mieć święty spokój. Chcę swój komputer i gry i żeby nikt mi nie przeszkadzał. O czym mam mówić, jeśli każdy mój dzień wygląda tak samo? 
T: Brzmisz trochę tak, jakbyś się tłumaczył z tego, że nie udało ci się dotychczas zmienić i że terapia nadal nie przynosi efektów. Jesteś zły i na siebie, i na mnie o to, że nic się nie zmienia. Zastanawiam się, czy nie jesteś w tym za bardzo wymagający?
W: Wymagający? No naprawdę, wymagać zdania do następnej klasy to po prostu zadanie dla elity. Nieźli jesteście. (…)
Klient wyraża wątpliwość, czy psychoterapia jest w stanie mu pomóc. Jest głęboko przekonany, że jego problem (uczucie kompletnie zdewastowanego poczucia własnej wartości) – to coś, z czym nic nie da się zrobić. Nie pomaga „pocieszanie”, nie pomaga praca ukierunkowana na zrozumienie jego toku myślenia prowadzącego do takich wniosków. Można powiedzieć, że klient wręcz domaga się tego, by uznać, jak jest źle. W powyższym fragmencie zwraca uwagę fakt, że w reakcji na komentarz terapeuty klient nie reflektuje go (mógłby np. zastanowić się, co by realnie to oznaczało – czy jego wymagania wobec terapii nie są zbyt wygórowane oraz czy sam sobie nie stawia wysokich wymagań), unosi się, umacnia się w swoim poczuciu niezrozumienia.

Powyższe przykłady wskazują na odmienne kierunki pracy interpretacyjnej w odniesieniu do zasadniczo takiego samego zaburzenia, jakimi są zaburzenia depresyjne u nastolatków. To właśnie wyjście od tego, co na dany moment przeżywa klient w swoim świecie wewnętrznym, pozwala na zaadresowanie interwencji mogącej w większym stopniu przyczynić się do budowania poczucia zrozumienia i stopniowego wychodzenia z objawów. 

Podsumowanie – zarys psychodynamicznego modelu depresji w planowaniu leczenia 

Proces psychoterapii psychodynamicznej nastoletniego klienta depresyjnego siłą rzeczy będzie eksplorował te obszary, które w największym stopniu przyczyniają się do utrzymywania obniżonego nastroju i takiej wewnętrznej dynamiki nastolatka, która odpowiada za podobne typy reakcji w powtarzalnych sytuacjach. Podsumowując zebrane w artykule treści, można wyróżnić następujące obszary problemowe poruszane w psychoterapii nastoletniego klienta depresyjnego (Busch i in., 2016): 

• Narcystyczna wrażliwość. Wczesne doświadczenia odrzucenia lub spostrzeganego odrzucenia tworzą bazę dla spostrzeganych w późniejszym okresie życia sygnałów dotyczących odrzucenia i odmowy. Sygnały te powodują nawracające stany odczuwania zaniżonej samooceny, wzmacniające stany depresyjne. Może pojawiać się złość w reakcji na zranienie.
• Konflikty w obszarze złości. Złość w reakcji na narcystyczne zranienie związana z brakiem spodziewanej reakcji od znaczących innych (w obszarze potrzeb i oczekiwań). Złość również jako wynik obwiniania innych o własną podatność na zranienie; również – złość jako wyraz zawiści, że inni nie są tak podatni na zranienie jak klient. Zazwyczaj reakcją klienta na wyrażoną w ten sposób złość (lub odczuwanie takich impulsów) jest tłumienie, zaprzeczenie, przekierowanie złości przeciw JA.
• Surowe superego. Złość kierowana przeciwko sobie, uwewnętrznienie karzących rodzicielskich postaw. Skutek: postrzeganie impulsów agresywnych jako zakazanych, surowe karanie się za nie. 
• Nierealistyczne oczekiwania wobec siebie/innych. Związane z mechanizmami idealizacji/dewaluacji, mające na celu regulację samooceny. Nadmiernie wysokie wymagania wobec siebie, idealizowanie innych w ramach spełniania własnych potrzeb, dewaluowanie innych celem dowartościowania siebie. Skutki: rozczarowanie, złość na siebie oraz innych, zaniżona samoocena. 
   

Przypisy:

1. Terapia psychodynamiczna obejmuje wiele różnych podejść rozwijanych teoretycznie oraz empirycznie; przytoczone wymiary diagnozy psychodynamicznej obejmują podejście terapii skoncentrowanej na przeniesieniu, rozwijanej również w wersji dla nastolatków (TFP – A, Normandin i in., 2014).
    

Bibliografia:

1. Anastasopoulos D., The narcissism of depression or the depression of narcissism and adolescence, Journal of Child Psychotherapy 33(3), 2007, 345–362. 
2. Bomba J., Depresyjność i depresja, [w:] Gmitrowicz A., Janas-Kozik M. (red.), Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży, Medical Tribune Polska, Warszawa 2018.
3. Busch F.N., Rudden M., Shapiro T., Psychodynamic Treatment of Depression. Second Edition, American Psychiatric Publishing, Arlington, Virginia 2016.
4. Gabbard G.O., Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009.
5. Marcelli D., Psychopatologia wieku dziecięcego, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
6. Normandin L., Ensink K., Yeomans F. E., Kernberg O.F., Transference focused psychotherapy for personality disorders in adolescence,
7. [w:] Sharp C., Tackett J.L. (red.), Handbook of borderline personality disorders in children and adolescents, Springer, London 2014, 333–360.
8. Szymańska J., Zapobieganie samobójstwom dzieci i młodzieży – poradnik dla pracowników szkół i placówek oświatowych i rodziców, Ośrodek Rozwoju Edukacji, Warszawa 2012.
9. Wilk M., Diagnoza w socjoterapii. Ujęcie psychodynamiczne, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2014.