Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 kwietnia 2019

NR 14 (Marzec 2019)

Terapia ACT w problemach ze snem

0 186

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) to kontekstualno-behawioralny model wywodzący się z terapii poznawczo-behawioralnej. Tym, co odróżnia ACT od klasycznego CBT, jest nacisk na pracę na procesach opartych na uważności, akceptacji oraz na wartościach. Te różnice okazują się mieć duże znaczenie w przypadku pracy z osobami, które na co dzień zmagają się z problemami związanymi z brakiem snu.

Studium przypadku

Tomasz, 30 lat, od pięciu miesięcy boryka się z problemami ze snem. Na co dzień pracuje w dużej korporacji. Podczas pierwszego spotkania zgłasza dużo stresu powodowanego przez wykonywaną pracę, w której ciągle musi realizować określone cele sprzedażowe i ściśle przestrzegać terminów z nimi związanych. Dodatkowo stres potęguje ostatnia redukcja etatów w korporacji, w której pracuje. Po powrocie z pracy jego myśli krążą wokół tego, jak będzie wyglądała kolejna noc. Tomasz zgłasza wiele sztywnych przekonań na temat „dobrego” snu. Z jego perspektywy dobry sen „musi” trwać co najmniej siedem godzin. „Nie powinien” być także przerywany. Tomasz twierdzi, że chciałby sypiać od godz. 22.00 w nocy do 5.00 rano. Wstępna sesja służyła zbieraniu podstawowych informacji i ewaluacji przeszłych oraz obecnych problemów związanych ze spaniem, a także funkcjonowania klienta w ciągu dnia oraz nawyków w związku z prezentowanym problemem.


Gdy zapoznajemy się z indywidualną historią klienta cierpiącego z powodu bezsenności, często okazuje się, że czas, energia i pieniądze wydatkowane w celu poprawy ilości i subiektywnej jakości snu, są niewspółmierne do efektów, jakie klient osiąga na tym polu. Zastanawiając się nad własnym snem, a przede wszystkim nad tym, co sprawia, że regularnie przesypiamy każdą noc, okazuje się, że nie wymaga to od nas większego wysiłku. Można stwierdzić, że sen stanowi naturalne następstwo codziennego funkcjonowania. Kontrastują z tym różne strategie kontroli mające na celu regulowanie afektu, treści poznawczych i aktywności fizjologicznej organizmu stosowane przez osoby cierpiące na bezsenność.

Nasze umysły cechują się bardzo dużą kreatywnością w generowaniu rozwiązań na różne trudne okoliczności. W przypadku zdarzeń, które zachodzą w otoczeniu, ta umiejętność ma charakter adaptacyjny i pomogła przetrwać naszemu gatunkowi w mało przyjaznym dla nas środowisku. Na przykład, jeśli doskwiera nam braku snu, kupujemy zatyczki do uszu lub zasłaniamy żaluzje, by ograniczyć ilość światła wpadającego z zewnątrz. Podejmowane przez nas działania przynoszą wymierne rezultaty, które mogą sprzyjać wypoczynkowi. Nie może zatem dziwić, że staramy się wykorzystywać (z różnym skutkiem) te same mechanizmy kontroli w stosunku do naszych myśli, emocji, doznań oraz wspomnień, które zdają się stać na drodze do upragnionego snu. Z badań wynika, że osoby cierpiące na bezsenność stosują więcej strategii kontroli myśli, takich jak tłumienie treści poznawczych, restrukturyzacja poznawcza czy zamartwianie się, w porównaniu do osób, u których występuje normalny sen (Harvey, 2001). Ponadto, osoby, którym zaleca się tłumienie myśli, zgłaszają dłuższy w porównaniu z grupą kontrolną okres związany z trudnościami z zaśnięciem oraz słabszą ogólną jakość snu (Harvey, 2003). Wyjściem naprzeciw stosowaniu strategii kontroli, które w dłuższej perspektywie pociągają za sobą znaczące koszty, są wspomniane wcześniej procesy oparte na uważnym, akceptującym podejściu wobec naszego doświadczenia. Zamiast próbować naprawić problem w postaci bezsenności, musimy podjąć wysiłek, by zrozumieć, jak funkcjonuje nasz umysł, oraz co sprawia, że nie możemy spać. W tym celu w ramach ACT klienci rozwijają umiejętności osłabiania niepomiernej i sztywnej regulacji emocji oraz treści poznawczych (Masuda, Hayes, Sackett i Twohig, 2004).

Psychoedukacja (sesja 1)

Praca z klientem rozpoczęła się od części poświęconej próbie zrozumienia, czym tak naprawdę jest bezsenność i jak się rozwija, jakie zdarzenia mogą być tutaj tzw. „wyzwalaczami” (ang. triggers) oraz temu, jak nasze ciało i umysł reagują w odpowiedzi na te sytuacje. Pierwsza część psychoedukacji koncentrowała się na czynnikach ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia problemów ze snem. Omawiając historię rodziny, okazało się, że dziadek Tomasza przechodził przez okres, w którym nie mógł regularnie sypiać. Istnieje zatem prawdopodobieństwo, że podatność na problemy ze snem mogą mieć u niego podłoże biologiczne. Kolejnym krokiem było przyjrzenie się „wyzwalaczom”, czyli codziennym, stresującym sytuacjom, które wpływają na ilość i jakość snu. Tomasz zwrócił uwagę na to, że zamartwianie się, nieustanne „przeżuwanie” myśli związanych z pracą i obawa o jej utrzymanie potęgują w nim poczucie niepewności i braku stabilności. Martwi się, jak opłaci kredyt, jeśli zostałby bez zatrudnienia. Oprócz wspomnianego przez klienta stresu związanego z zachowaniem pracy i płynności finansowej Tomasz poruszył także temat próby rzucania palenia. Stwierdził, że odczuwa z tego powodu większą ogólną drażliwość i szybciej irytuje się w kontaktach z bliskimi.

Pod koniec sesji omówiliśmy jeszcze reakcje organizmu na stres, w szczególności rolę ciała migdałowatego oraz efektów pobudzenia receptorów układu współczulnego. Rozmawialiśmy o hormonach – epinefrynie i kortyzolu – i o tym, jak człowiek angażuje się w „walkę lub ucieczkę” w obliczu realnego zagrożenia lub stresu. Odnieśliśmy tę wiedzę także do jego osobistego kontekstu i problemu bezsenności, z którym przyszedł. Dzięki tej sesji klient zyskał wiedzę i świadomość tego, jak środowisko zewnętrzne oraz wewnętrzne czynniki psychologiczne, somatyczne i fizjologiczne wpływają na jego obecne funkcjonowanie oraz poczucie, że poprzez zmianę zachowania można wpływać na stan biologiczny organizmu.

Kreatywny brak nadziei (sesja 2 i 3)

Druga sesja rozpoczęła się od ćwiczenia pozwalającego być bardziej uważnym, obecnym w „tu i teraz”. Używając delikatnego, spokojnego głosu, poprowadziłem instruowaną medytację koncentracji na oddechu. Zachowując wyprostowaną postawę, przy zamkniętych oczach, klient przyglądał się temu, jak powietrze wpływa i wypływa z jego ciała. Uważność jest umiejętnością pozwalającą na przyglądanie się wewnętrznym i zewnętrznym doświadczeniom, gdy te pojawiają się, z chwili na chwilę, w sposób obiektywny i wolny od osądu. W przypadku osób cierpiących na problemy ze snem uważność rozwija elastyczną uwagę, pozwalając zachowywać większą świadomość i bezpieczny kontakt wobec treści poznawczych, które pojawiają się w stanie czuwania. Po tym krótkim ćwiczeniu Tomasz dziwił się, jak ciężko jest pozostawać skupionym na oddychaniu, ponieważ umysł ciągle starał się zajmować go myśleniem i odciągać jego uwagę. Podczas omawiania swoich doświadczeń związanych z oddechem Tomasz opowiedział również o tym, jak bardzo poczuł się zrelaksowany. To ćwiczenie przypomniało mu inne, podobne, które stosuje, aby odprężyć się i przespać choć część nocy. Ważne było poinformowanie klienta, że stan zrelaksowania występuje jako efekt uboczny i nie jest tym, co pragniemy osiągnąć w ramach praktyki. Odprężenie może się wcale nie pojawiać. Celem ćwiczenia jest większa świadomość tego, co przydarza nam się w bieżącej chwili.

Aby dojść do kreatywnego braku nadziei (ang. creative hopelessness), muszą zostać spełnione odpowiednie warunki. Po pierwsze, terapeuta musi zidentyfikować wszystkie niejawne zachowania, które klient odbiera jako wewnętrzne przeszkody, uniemożliwiające życie w zgodzie z osobistym systemem wartości. Po drugie, terapeuta sprawdza wysiłek wkładany przez klienta w celu kontroli tych przeszkód – jakie koszty w krótszej i dłuższej perspektywie czasowej ponosi klient z tytułu kontroli. Po trzecie, terapeuta rozmawia z klientem o tym, jak ta kontrola ograniczyła jego życie. Ostatecznie ma go to doprowadzić do punktu, w którym zauważy, że dotychczasowe metody radzenia sobie bazujące na unikaniu lub słuchaniu się swoich myśli nie dały efektu (brak nadziei). Stwarza to jednocześnie przestrzeń do innego, niesztywnego podejścia opierającego się na akceptacji i gotowości do doświadczania swoich przeżyć. Ważne jest jednak, by pamiętać, że dochodzenie w terapii do kreatywnego braku nadziei nie jest obligatoryjne. Będzie ono użyteczne w przypadku klientów, którzy są mocno nastawieni na kontrolę.

W przypadku Tomasza pojawiały się sygnały, że dość regularnie stara się stosować różne strategie kontroli wobec swojego doświadczenia. W związku z tym przystąpiliśmy do rozmowy o przeszkodach, które uniemożliwiają mu sen. Pierwszy wgląd w te przeszkody nastąpił już podczas rozmowy o wyzwalaczach w trakcie sesji psychoedukacyjnej. Teraz klient podzielił się bardziej szczegółowo myślami, emocjami i doznaniami, które towarzyszą mu, szczególnie od momentu wyjścia z pracy. Stwierdził, że „wtedy wszystko się zaczyna”. W głowie rodzą się obawy dotyczące tego, jak będzie wyglądała nadchodząca noc. Na przykład, czy tym razem też będzie leżał w łóżku w oczekiwaniu, aż zadzwoni budzik, siłując się ze swoimi myślami. Tomasz powiedział, że gdyby tylko udało mu się pozbyć tych wszystkich myśli związanych z tym, czy będzie mógł zasnąć, oraz uwolnić się od niepokoju, to „życie jakoś poukłada się”. Klienci bardzo często podkreślają, że warunkiem „normalnego” życia jest pozbycie się tej części swojego doświadczenia, która uwiera i jest źródłem dyskomfortu. Należy pamiętać, by w ramach relacji terapeutycznej stwarzać przestrzeń na to, z czym boryka się klient, uprawomocniając jego doświadczenie, pozostając otwartym i akceptującym na klienta wraz z jego całym bagażem emocjonalnym. Dla terapeuty ACT naturalnym jest przyjmowanie postawy obserwatora, w ramach której nie kwestionuje zachowań werbalnych klienta. Zamiast przywiązywać się do treści prezentowanych przez niego, słucha ich z uwagą, zastanawiając się nad tym, jaką funkcję pełnią w życiu tej osoby.

Model ACT zakłada, że ludzkie cierpienie potęgowane jest przez próby unikania wewnętrznych przeżyć. Proces ten nazywany jest unikaniem doświadczenia (ang. experiential avoidance). Unikanie doświadczenia odnosi się do funkcjonalnej klasy zachowań, które mają za zadanie zmniejszyć częstotliwość występowania, okres trwania lub formę wewnętrznych doświadczeń i jest problematyczne, gdy staje na drodze naszym celom i wartościom. Mimo że unikanie doświadczenia może krótkoterminowo wpływać na zmianę lub redukcję występowania niewygodnych wewnętrznych przeżyć, zazwyczaj długoterminowo sprawia, że pojawiają się one częściej. Kiedy mamy już pojęcie, jak przebiega codzienna walka klienta z jego doświadczeniem i jaki ma ona wpływ na jego życie, sporządzamy wraz z nim listę wszystkich zachowań, które podejmował w obliczu niechcianych myśli, uczuć i doznań w ciele. W przypadku Tomasza informacje dotyczące zachowań, które mają za zadanie pozbycie się awersyjnych bodźców, pojawiały się już wcześniej w trakcie sesji. Na przykład, podczas omawiania ćwiczenia mindfulness klient zwracał uwagę na podobieństwo tego ćwiczenia do ćwiczeń relaksacyjnych, które stosuje, by obniżyć poziom pobudzenia i zwiększyć szansę na sen danej nocy. Wspominał też o „przeżuwaniu” myśli w trakcie czuwania. Przy sporządzaniu wspomnianej listy warto wrócić do tego z klientem, jeśli sam nie nawiąże do tych strategii. W przypadku Tomasza działań było sporo. Klient próbował zmieniać swój dobowy rytm, np. krótkie drzemki zaraz po powrocie z pracy lub leżenie w łóżku do momentu aż uda mu się zasnąć. Oprócz tego wydał sporo pieniędzy na literaturę samopomocową. Zażywał także regularnych, gorących kąpieli, by zredukować napięcie odczuwane w mięśniach. Dotychczas nie skorzystał z wizyty u lekarza, by uzyskać recepty na leki. Jedyne preparaty na sen, które stosował, były suplementami diety zawierającymi ekstrakt suchy z kozłka lub melatoninę. Dodatkowo dość sporo czasu spędzał, grając w gry na konsoli do późnych godzin nocnych, żeby zająć czymś swój umysł i odsunąć się, choć na moment, od niepomocnych myśli. Najczęściej jednak próbował kwestionować swoje myśli, poddając w wątpliwość ich zasadność lub próbując zmieniać je na bardziej użyteczne.

Odnosząc się do tych zachowań służących kontroli, które pojawiają się w obliczu niechcianych przeżyć, terapeuta sprawdza wraz z klientem, jakie są ponoszone przez niego koszty, tj. jak bardzo klient ogranicza swoje życie zgodnie z wyznawanymi wartościami. W przypadku Tomasza okazało się, że klient znacząco ograniczył swoje kontakty towarzyskie. Twierdził, że ciągle chodzi zmęczony, przez co nie jest w stanie skupić się na słuchaniu drugiej osoby i aktywnie angażować się w rozmowę. W związku z tym zaczął odmawiać wychodzenia na piwo swoim kolegom z pracy. Po dwóch miesiącach znajomi z korporacji przestali go zapraszać na wspólne wieczory w pubie, które Tomasz tak lubił. Rzadziej dzwonił też do swojej rodziny, by unikać rozmów o swoim życiu osobistym. Wstydził się przyznać rodzicom o problemach związanych z brakiem snu, z którymi zmaga się od kilku ostatnich miesięcy. Znacząco ograniczył też aktywności, które do niedawna sprawiały mu dużo przyjemności. Przestał, na przykład, czytać wieczorem prasę, obawiając się, czy nie straci przez to swojej szansy na sen danego dnia.

W trakcie trwania tej sesji wprowadzone zostało doświadczalne ćwiczenie bazujące na metaforze Przeciąganie liny z potworem. To i podobne ćwiczenia stosowane w ramach ACT służą temu, by klienci mogli doświadczyć, jak wysiłek wkładany w regulację przeżyć związanych z prezentowanym problemem, w tym przypadku z bezsennością, okazuje się być nieużyteczny i w dużej mierze ogranicza ich życie. Co więcej, pokazują klientowi, że zmiana podejścia wobec tego, co nieprzyjemne, jest nie tylko możliwa, ale może być nawet wskazana. Metafora Przeciąganie liny z potworem została stworzona przez kobietę cierpiącą z powodu agorafobii w ramach jej pracy w ACT (Hayes, Wilson, Afari i McCurry, 1990). Jej historia jest inspirująca. Po 20 latach walki z paniką zaczęła żyć wedle wyznawanych przez siebie wartości, realizując przy tym krok po kroku osobiste cele. Udało się jej m.in. założyć działalność oraz zakończyć destruktywny związek małżeński, w którym tkwiła przez dłuższy czas. Terapeuci ACT eksplorują razem z klientami podejmowane przez nich próby pozbycia się myśli, emocji oraz odczuć w ciele, sugerując przy tym, że ich walka przypomina siłowanie się z potworem. Aby przeprowadzić ćwiczenie, terapeuta pyta klienta, czy jest gotów przekonać się, jaki charakter może mieć ta walka, zapraszając go do rzeczywistego przeciągania liny w gabinecie. Potrzebna jest tutaj krótka lina o długości około metra. W trakcie odgrywania scenki terapeuta wciela się w rolę potwora. Realne przeciąganie liny sprawia, że klienci mogą doświadczyć, jak dużo atencji wymaga ich metaforyczny potwór oraz tego, ile muszą wydatkować energii, by utrzymywać go na dystans. Im bardziej klient ciągnie swój fragment liny, tym mocniej pociąga ją także terapeuta. Istotny jest tutaj moment, w którym osoba, z którą pracujemy, dochodzi do wniosku, że stoi przed pewnym wyborem. Z jednej strony może nadal tkwić uwikłana w tę walkę, która ciągnie się już od dłuższego czasu. Z drugiej zaś może puścić linę, oswobadzając ręce i stwarzając więcej miejsca na poruszanie się w kierunku ważnych dla siebie obszarów życia. Ponadto, klient uczy się, że potwór będzie nadal obecny w jego życiu, jednak decyzja o tym, czy znowu chwycić za linę, spoczywa po stronie klienta.

Pod koniec tej części procesu klient został zapoznany z pojęciami tzw. czystego i brudnego dyskomfortu. W ACT zakłada się, że problem tkwi nie tyle w pierwotnym doświadczeniu awersyjnych wewnętrznych przeżyć, ale bardziej w trzymaniu się sztywnych werbalnych zasad, skłaniających nas do unikania awersyjnego doświadczenia. Czysty dyskomfort określamy w terapii akceptacji i zaangażowania jako ten, który pojawia się już od momentu naszych narodzin i stanowi naturalną konsekwencję życia. Każdy z nas, prędzej czy później doświadczy go, na przykład, w wymiarze fizycznym, doznając jakiejś kontuzji, lub emocjonalnym, takim jak strata bliskiej osoby. Brudny dyskomfort wiąże się z naszą próbą ucieczki lub uwikłania się w walkę z tymi doświadczeniami. Stosujemy tutaj różne strategie regulacyjne, byle tylko na jakiś czas odsunąć się od nieprzyjemnych emocji, stłumić myśli lub wyprzeć bolesne wspomnienia. W przypadku Tomasza czystym dyskomfortem jest zmęczenie i drażliwość wynikająca z braku snu. Brudny dyskomfort pojawia się u niego w wyniku myśli na temat tego, ile starań powinien wkładać w zaśnięcie danej nocy oraz oceny siebie, gdy te starania zawiodą. Poprosiłem Tomasza, żeby w ramach zadania domowego w otrzymanym przeze mnie formularzu starał się obserwować i odnotowywać przykłady czystego i brudnego dyskomfortu.

Akceptacja i uważ

...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy