Style przywiązania w zaburzeniach osobowości borderline

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na OGÓLNOPOLSKI KONGRES PSYCHOLOGÓW I PSYCHOTERAPEUTÓW!

Zaburzenia osobowości – diagnoza ICD-10 i DSM-V

W ICD-10 zaburzenia osobowości są opisywane w sposób kategorialny. Wymienione zostały kryteria diagnostyczne charakteryzujące wszystkie zaburzenia osobowości i kryteria dla tak zwanych specyficznych zaburzeń osobowości. ICD-10 wyróżnia takie cechy charakterystyczne dla zaburzeń osobowości, jak:

• niski próg tolerancji frustracji,
• sztywny wzór zachowań oraz reagowania w sytuacjach stresowych,
• lokalizowanie źródła swoich problemów na zewnątrz.
   

W zaburzeniach osobowości mamy do czynienia z nieadaptacyjnymi emocjami, trudnościami w kontroli emocji oraz w zrozumieniu emocji własnych i otoczenia oraz dysfunkcjonalnymi relacjami z innymi ludźmi. DSM-V natomiast umieszcza je na osi II, która obejmuje trwałe stany oraz stałe wzorce nieprzystosowawczych zachowań (APA, 2013). Dymensjonalne podejście do diagnozy zaburzeń osobowości w DSM-V wyróżnia domeny charakterystyczne w ich obrazie (Brown & Barlow, 2005).

Objawy zaburzeń osobowości

Osoby z zaburzeniami osobowości charakteryzują się, zgodnie z tym podejściem, cierpieniem – odczuwaniem distressu, niesprawnością rzutującą na funkcjonowanie, doświadczeniem zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności). Występuje u nich brak zdolności do wypełnienia wymagań związanych z dojrzałością, nie posiadają spójnych i adaptacyjnych schematów rzeczywistości, jasnych celów i wartości, mają trudności z zawieraniem długotrwałych i satysfakcjonujących więzi z innymi ludźmi (Fowler et al., 2007).

Powikłania zaburzeń osobowości

Powikłaniem zaburzeń osobowości są częste depresje występujące u około 20% osób, zaburzenia lękowe występujące do 40%, uzależnienia u 40–70%. Niestety, osoby z zaburzeniami osobowości oraz współchorobowością psychiatryczną gorzej się leczą. Niepokojący jest również wysoki wskaźnik samobójstw w tej grupie klientów, który wynosi nawet 17–24%. Warto podkreślić, że osoby z nieprawidłową osobowością, pomimo doświadczanego przez nich cierpienia, zbyt rzadko podejmują terapię, gdyż przeżywane przez nich trudności wpływają na funkcjonowanie, ale nie uniemożliwiają go.

Zaburzenia osobowości borderline (kod F60.3 według klasyfikacji ICD-10)

Aktualnie zaburzenia borderline są jednymi z najczęściej spotykanych zaburzeń osobowości w praktyce terapeutycznej. Zaliczane są do zaburzeń o wysokim poziomie patologii, z bardzo niestabilnym ego, częstymi dekompensacjami afektywnymi, psychotycznymi oraz licznymi nieadaptacyjnymi zachowaniami.

W etiologii borderline podnosi się wpływ zarówno podatności genetycznej, jak i szeroko rozumianych czynników środowiskowych. Podatność genetyczna dotyczy skłonności do zachowań impulsywnych oraz agresywnych, natomiast czynniki środowiskowe to zazwyczaj traumy wczesnodziecięce. Badania pokazują, że osoby z borderline były zdecydowanie częściej niż osoby bez borderline wykorzystywane seksualnie, były ofiarami przemocy, maltretowania, niekonsekwencji, zaniedbania emocjonalnego i fizycznego (APA, 2013; Brown & Barlow, 2005) (Fonagy et al., 2011; Fowler et al., 2007). Część autorów podnosi, że w dzieciństwie osoby, u których występują cechy borderline, mogły cierpieć na zespół RAD reaktywnych zaburzeń przywiązania (Bowlby, 2007; Stawicka & Górska, 2016).

Doświadczenie traumy a zaburzenia osobowości borderline

Na podstawie wieloletnich obserwacji Judith Herman (Herman, 1992) wysunęła teorię, że kiedy w trakcie doświadczania traumy dochodzi do ingerencji na poziomie poczucia tożsamości oraz zaburzeń relacji, to konsekwencją traumy może być rozwinięcie u dziecka cech borderline (Herman, 1992). Apogeum objawów występuje około 25. roku życia, a następnie w pewnym stopniu wycisza się. Po 40. roku życia tylko jedna czwarta klientów prezentuje nadal objawy borderline, choć pewne cechy zostają do końca życia. Borderline mogą mieć różną fluktuację i obraz, zróżnicowane jest też rokowanie i przebieg. Osoby z borderline mogą funkcjonować bardzo „wysoko”, tzn. niekiedy są w stanie być w długotrwałych relacjach, mogą również samodzielnie się utrzymywać. Jednak w naszym badaniu, obejmującym osoby z borderline w leczeniu psychiatrycznym, zaledwie 22,2% zarabiało.

W ujęciu psychiatrycznym istnieje 256 różnych kombinacji symptomów wymienionych w DSM-V, które składają się na diagnozę zaburzenia osobowości borderline (Levy et al., 2005). U osób z borderline za zróżnicowany obraz zaburzenia mogą odpowiadać zmienne w zakresie mechanizmów i struktur intrapsychicznych:

• reprezentacji przywiązania,
• stosowanych mechanizmów obronnych,
• strategii regulacji emocji,
• stopnia integracji tożsamości.
   

Istotne są również różnice w patogenezie zaburzenia: trauma lub brak traumy wczesnodziecięcej, doświadczenia korektywne w późniejszym życiu, rodzaj temperamentu (Smith & South, 2020). W ciągu ostatnich lat obserwujemy znaczny wzrost występowania zaburzeń borderline w Polsce. Badania epidemiologiczne w zależności od kraju i przyjętych kryteriów diagnostycznych szacują występowanie borderline na poziomie od 2% do ponad 10% populacji. Tak ogromna rozbieżność danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia borderline i występowanie wyżów i niżów w zapadalności sugeruje pojawienie się dodatkowych czynników, tzw. wyzwalaczy zaburzenia.

Z uwagi na fakt, że w borderline mamy do czynienia z zaburzeniami tożsamości, a osoba z borderline nie wie, kim jest, nie ma jasno sprecyzowanych celów, potrzeb i dążeń, zatem można wysnuć teorię, że wzrost zapadalności na borderline związany jest z dużymi przemianami społecznymi, w trakcie których zaburzone zostają dotychczasowe normy kulturowe, wzorce zachowań, role w życiu, a więc mogą zostać zachwiane podstawy kształtujące tożsamość.

Zaburzenia więzi

Brytyjski psychiatra i psychoanalityk John Bowlby założył istnienie wewnętrznych modeli przywiązania, które zakładały istnienie obiektu przywiązania oraz modelu samego siebie zawierającego myśli i przekonania odnoszące się do samego siebie (Bowlby, 2007). Wewnętrzne modele operacyjne według Bowlby’ego tworzone są w wyniku interakcji dziecka i obiektu, do którego się ono przywiązuje. Przywiązaniem nazwał Bowlby stan, w którym dziecko odczuwa potrzebę szukania bliskości obiektu przywiązania, szczególnie w sytuacjach przeżywanych trudności stresu i zagrożeń. Według Bowlby’ego wewnętrzne modele przywiązania wykształcają się pomiędzy pierwszym a trzecim rokiem życia dziecka, a po tym okresie trudno je modyfikować. Ten okres zwany jest z tego powodu okresem krytycznym, a ukształtowane w tym czasie style więzi powielane są w późniejszym życiu. Jeśli w okresie krytycznym relacje z obiektem są w większości pozytywne, jest on dostępny i otwarty na potrzeby dziecka, daje mu poczucie bezpieczeństwa oraz odpowiada na jego potrzeby, wówczas powstają wewnętrzne modele operacyjne, w których dominują pozytywne przekonania dotyczące zarówno obiektów przywiązania, jak i samego siebie.

Niestety, w przypadku przewagi doświadczeń negatywnych, w których obiekty nie reagują, kiedy dziecko czuje się zagrożone, kształtują się modele operacyjne zawierające przekonania negatywne na temat postaci przywiązania. Osoby, u których występuje pozabezpieczny styl przywiązania, postrzegają obiekt jako niegodny zaufania, niedający stabilności oraz poczucia bezpieczeństwa. W konsekwencji takiego wzorca klient widzi siebie jako osobę niezasługującą na akceptację i zrozumienie. W wieku dorosłym modele przywiązania ulegają uogólnieniu i przekładają się na relacje z innymi ludźmi, wpływając na funkcjonowanie w bliskich relacjach. Światowa Organizacja Zdrowia w ICD-10 wyróżniła zespół zaburzeń więzi (kod F94.1).

Zespół RAD

W psychopatologii wyróżnia się zespół RAD – reaktywne zaburzenia więzi, którego pewne cechy widoczne są u osób z borderline. Mogłoby to wskazywać na duże znaczenie w etiologii borderline zaburzeń więzi.

RAD (reaktywne zaburzenia więzi) – kryteria diagnostyczne:

• nieadekwatne do głębokości relacji zaangażowanie emocjonalne – zbyt głębokie lub zbyt płytkie,
• unikanie kontaktu wzrokowego z opiekunami,
• unikanie okazywania czułości,
• brak kontroli impulsów,
• częste wybuchy agresji zwróconej przeciwko sobie, ludziom w otoczeniu oraz zwierzętom, przedmiotom, wartościom,
• trudności w nauce,
• zachowania antyspołeczne – kłamstwa, kradzieże, brak wyrzutów sumienia; upośledzenie zdolności do mentalizacji, czyli zdolności do zrozumienia psychiki najpierw opiekuna, a potem innych osób,
• nieumiejętność refleksji, zrozumienia tego, co się wydarza, która umożliwia przepracowanie doznanych urazów psychicznych i rozwiązanie ich,
• niezdolność do refleksji nad treścią umysłu własnego i innych,
• upośledzenie zdolności do radzenia sobie z trudnymi doświadczeniami.

Trzy typy więzi według Mary Ainsworth

Na bazie teorii przywiązania Bowlby’ego, Mary Ainsworth wyróżniła trzy typy więzi (Bowlby, 2007; Wallin, 2011; Taylor, 2014; Krueger, 1989):

1. Styl bezpieczny przywiązania (relacji), typ I – dziecko doświadcza dostępności obiektu, ufa mu, czuje się bezpieczne. Osoba wychowana w domu, w którym był bezpieczny styl przywiązania, nie obawia się zażyłości, bliskości, czuje się dobrze i bezpiecznie w bliskim związku, jednocześnie nie obawia się być samemu. Osoba taka ma cele, które zazwyczaj skutecznie realizuje, ale nie boi się też niepowodzeń.
2. Styl lękowo-ambiwalentny przywiązania (relacji), typ II – dziecko doświadcza niepewności w kontakcie z obiektem, który jest chwiejny emocjonalnie oraz ulega zmiennym nastrojom. Dziecko wychowane w domu, gdzie raz czuło się kochane, a raz niepotrzebne, ma silną potrzebę bliskości i ciepła, nie czuje się swobodnie, będąc samo, ma niską samoocenę. Jest czujne, nieufne, często przeżywa lęk i poczucie zagrożenia. W okresie dojrzewania i w dorosłości obawia się, że jeśli ktoś je dobrze pozna, to nie spodoba mu się to, kim jest, ponieważ nie uważa się za osobę atrakcyjną. Jeśli bliska osoba przestanie okazywać zainteresowanie, osoby takie są przekonane, że to one zrobiły coś źle. Martwią się, że nie są doskonałe. Cechuje je duża impulsywność i styl emocjonalny radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Jako osoby dorosłe stale nękane są przez uczucie lęku, niepewności, żyją w chaosie wewnętrznym, bardzo szybko dochodzi u nich do aktywacji systemu przywiązaniowego. Podejmują szereg działań, by upewnić się, że wszystko jest w porządku.
3. Styl lękowo-ambiwalentny więzi – prezentuje poniższy opis przypadku.
4. Styl unikający przywiązania (relacji), typ III – dziecko doświadcza notorycznego odrzucenia przez obiekt, w późniejszym życiu unika kontaktów społecznych, zaangażowania, często przeżywa poczucie odrzucenia. Osoby takie boją się wchodzić w bliskie relacje, często nie mają kontaktu z własnymi emocjami i własnym ciałem, wycofują się, szybko dochodzą do siebie po zerwaniu, bardzo ważna dla nich jest niezależność.

Styl zdezorganizowany

Często wymieniany w piśmiennictwie jest także styl zdezorganizowany relacji – dziecko jednocześnie przeżywa postać obiektu jako bezpieczny i zagrażający, budzący strach (Main & Solomon, 1990). Obiekt nie ma autorytetu, często sam przeżywa lęk lub złość w kontakcie z dzieckiem, nie radzi sobie ze stresem i opieką nad dzieckiem, może być nadmiernie krytyczny lub kontrolujący. Styl zdezorganizowany przywiązania często pojawia się u dzieci doświadczających przemocy psychicznej i/lub fizycznej i/lub seksualnej. Obiekt przywiązania jest niestabilny, nie daje poczucia bezpieczeństwa.

Dziecko przeżywa konflikt, jednocześnie chcąc być blisko i się wycofać. W wieku dorosłym osoby ze stylem zdezorganizowanym mają niską samoocenę, są nieufne, wycofane, często przeżywają poczucie zagrożenia, mają niski próg tolerancji na stres, często podejmują zachowania autoagresywne, impulsywne. Kontrolują relacje poprzez obrażanie się, poniżanie, zawstydzanie, wymuszanie posłuszeństwa, wchodzenie w rolę ofiary, szukanie kontaktu poprzez bycie niezaradnym i słabym, troskę o dobre samopoczucie partnera, odpowiedzialność za jego stan emocjonalny, bycie uwodzącym – czarującym dla partnera.

Case study: zaburzenie osobowości borderline – analiza objawów i zachowań

Pani B., lat 30, rozwiedziona, w nowym związku, nie ma dzieci, mieszka z partnerem, wykształcenie wyższe, pracuje jako pielęgniarka w przychodni. Leczy się psychiatrycznie od czerwca 2020 r. z rozpoznaniem zaburzenia osobowości oraz depresji. W wywiadzie dwie próby samobójcze przez nadużycie leków.

Pierwszy kontakt: wszechstronnie zorientowana, bez zaburzeń świadomości, na rozmowę przyszła chętnie, odpowiadała na pytania w ich płaszczyźnie, obszernie, nie nawiązywała kontaktu wzrokowego z rozmówcą. Nastrój określała na 5–6/10, była w wyrównanym napędzie, wypowiadała skargi na stałe uczucie napięcia, złość, brak celu, wahania nastroju, strachu przed oceną i odrzuceniem, samotnością, potwierdzała zachowania gwałtowne związane z obawą przed odrzuceniem. W trakcie rozmowy żywa afektywnie, dostosowana, podczas rozmowy kilkukrotnie się wzruszała. Podawała, że jest w związku od 2 lat, „ma bardzo niską samoocenę”, jest zazdrosna, podejrzliwa. Wymyśla sobie, że jest najbrzydsza, najgorsza, dopisuje znaczenia. Podawała, że pochodzi z dysfunkcyjnej rodziny, z małego miasteczka. Jest jedynaczką, rodzice byli, odkąd pamięta, bardzo pochłonięci pracą, nigdy nie mieli dla niej czasu. Poświęcali jej uwagę, jedynie wtedy, gdy była najlepsza. Wtedy matka ją przytulała i spędzała z nią czas. Aktualnie nie utrzymuje kontaktów z rodzicami. Matka leczyła się na depresję. Kiedy było jej lepiej, to relacje były poprawne, jak się gorzej czuła, to nie zauważała jej tygodniami. Ojciec: wojskowy, krytyczny, wymagający, zimny, nieobecny.

Relacja od partnera: „Partnerka jest zazdrosna o moją byłą żonę, z tego powodu był kryzys. Źle zniosła, że we wrześniu żona odezwała się do mnie w sprawie kredytu, partnerka ma obsesję na ten temat, że mnie straci, że ktoś mnie jej odbierze. Nie wierzy w siebie. Dostaliśmy jedzenie od moich rodziców, ona nadinterpretowała, że to dlatego, że nic nie umie zrobić, często tak wyciąga za słówka, oporna jest na tłumaczenia. Chciała, bym jej się oświadczył po około roku: »Może jej nie kocham, skoro tego nie robię« – najpierw delikatne wrzutki, potem bardziej. Na początku myślałem, że może to później, teraz tego nie zrobię, żeby była zaskoczona, ale ona nie lubi czekać.

Wszystko musi się szybko zadziać. Skoro się nie oświadczyłem przez parę tygodni od początku rozmów, to nie chcę i jej nie kocham. Miała w ostatnim tygodniu zjazd nastroju, wyszedłem z psem na spacer, zastałem ją w łazience, napisała list, że jej marzenie się nie spełni, ona chciała być dla kogoś najważniejsza, że mam opiekować się psem. Przedawkowała tabletki nasenne. Byłem przy niej, zapewniłem, że ją kocham nad życie, że będę z nią. Przez jakiś czas było lepiej. Ostatnio zdenerwowała się, że rozmawiałem z mamą, pytała, czy wszystko już jej powiedziałem. Nie chciała wrócić do domu, krzyczała, że jest nic niewarta, że jest niewarta miłości, skoro nie chcę się z nią ożenić. Zaczęła się pakować, powiedziała, że będzie spać w pracy”.

Konceptualizacja klientki

Psychopatologia: Panią B. cechowała chwiejność potrzeb, dążeń, przejawiała dużą obawę przed odrzuceniem, zgłaszała uczucie pustki, złości, impulsywność, skrajnie niską samoocenę, nastrój kapryśny, słaba kontrola emocji. Cały czas przeżywała lęk, niepewność, wymagała zapewniania o bliskości, niemal stale towarzyszył jej brak poczucia bezpieczeństwa. Bardzo szybko aktywuje system przywiązaniowy.
Wpływ na więź: Pani B. stosuje szereg technik kontrolujących więź z partnerem. Najczęstsze z nich to intensywne próby nawiązania kontaktu – ciągle do niego dzwoni, wysyła SMS, grożenie odejściem, wycofywanie się.

Strategie podejmowane przez osoby z borderline według Tragesser & Benfield to (Tragesser & Benfield 2012):

• kontrola,
• sprawdzanie,
• płacz,
• karanie niewierności partnera,
• groźby,
• przemoc seksualna,
• zachęty seksualne

Podsumowanie

Osoby borderline w przeważającej większości przejawiają cechy stylu lękowego lub lękowo-ambiwalentnego przywiązania. Część z nich charakteryzuje się również stylem zdezorganizowanym, a także unikającym lub nawet bezpiecznym. Badania wskazują także, że dla mentalizacji większe znaczenie może mieć specyficzny styl przywiązania (inny dla każdej z figur przywiązania). Natomiast zdezorganizowany wzorzec przywiązania wiązany jest z osobowością typu borderline, dla której typową cechą jest niestabilność. U podłoża takich zachowań leży doświadczenie niestabilności, nieprzewidywalności oraz lęku traumatycznego. Zauważono duży związek między klientami z rozpoznaniem osobowości z pogranicza a zaabsorbowaną i zdezorganizowaną kategorią więzi. W terapii indywidualnej należy pracować nad zmianą stylu przywiązania na bardziej bezpieczny, nad lękiem przed bliskością oraz obawą przed odrzuceniem. Terapeuta będzie nowym obiektem przywiązania dla klienta.

W leczeniu stosuje się również farmakoterapię w celu stabilizacji nastroju, zmniejszenia napięcia, lęku, drażliwości oraz zachowań impulsywnych. Aktualnie lekami przeciwdepresyjnymi zalecanymi jako leczenie pierwszego rzutu w zaburzeniach borderline, szczególnie przy znacznie nasilonej chwiejności emocjonalnej, agresji oraz problemach nad kontrolą impulsywności, są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Stosowane są również leki stabilizujące nastrój, leki przeciwpsychotyczne, które wydają się być skuteczne w ciężkich zaburzeniach osobowości borderline. Trzeba podkreślić, że biorąc pod uwagę wysoki poziom patologii zaburzeń borderline, duże zagrożenie podjęcia zachowań zagrażających, znaczne wahania nastroju i dekompensacje psychotyczne w celu poprawy funkcjonowania osoby borderline, warto wdrażać wszystkie skuteczne strategie. W leczeniu stosuje się zarówno psychoterapię, jak i farmakoterapię.

Bibliografia

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Publishing. Washington DC 2013.
2. Bowlby J., Przywiązanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
3. Brown T.A., Barlow D.H. Dimensional versus categorical classification of mental disorders in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and beyond: Comment on the special section. Journal of Abnormal Psychology 2005; 114: 551−556.
4. Brytek-Matera A., Obraz ciała − obraz siebie. Wizerunek własnego ciała w ujęciu psychospołecznym, Wydawnictwo Difin, Warszawa 2008.
5. Fonagy P., Luyten P., Strathearn L., Borderline personality disorder, mentalization, and the neurobiology of attachment. Infant Ment Health J2011 Jan; 32 (1): 47–69. doi: 10.1002/imhj.20283.
6. Fowler K.A., O’Donohue W.T., Lilenfeld S.O. (2007). Personality disorders in perspectives. W: W.T. O’Donohue, K.A. Fowler, S.O. Lilenfeld (red.), Personality Disorders. Toward the DSM-V (s. 1‒20). Los Angeles: Sage.
7. Herman JL. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress. 1992;5 (3): 377‒391. doi: 10.1002/jts.2490050305
8. Krueger D., Body Self and Psychological Self: Development and Clinical Integration in Dissorders of the Self, Brunner/Mazel, New York 1989.
9. Levy K.N., Meehan K.B., Weber M., Reynoso J., Clarkin J. Attachment and borderline personality disorder: implications for psychotherapy.  Clinical Trial Psychopathology. Mar-Apr 2005;38 (2): 64‒74. doi: 10.1159/000084813. Epub 2005 Mar 23.
10. Main M.,  Solomon J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation series on mental health and development. Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (p. 121–160). University of Chicago Press.
11. Mosiołek A., Gierus J., Koweszko T., Szulc A. Evaluation of the relationship between cognitive functioning in patients with borderline personality disorder and their general functioning. Psychiatr Pol. 2018 Feb 28; 52 (1): 33‒44. doi: 10.12740/PP/OnlineFirst/62657. Epub 2018 Feb 28.
12. Skodol A.E., Morey L.C., Bender D.S., Oldham J.M. The ironic fate of the personality disorders in DSM-5. Personality disorders 2013; 4: 342−349.
13. Smith M., South S., Romantic attachment style and borderline personality pathology: A meta-analysis  Clin Psychol Rev. 2020 Feb; 75: 101781. doi: 10.1016/j.cpr.2019.101781. Epub 2019 Oct 31.
14. Stawicka M., Górska D., Mentalizacja w kontekście przywiązania, [w:] L. Cierpiałkowska, D.J. Górska, Mentalizacja z perspektywy rozwojowej i klinicznej. 2016, Wydawnictwo Naukowe UAM Poznań.
15. Taylor Ch., Zaburzenia przywiązania u dzieci i młodzieży. Poradnik dla terapeutów, opiekunów i pedagogów, GWP, Sopot 2014.
16. Tragesser S.L., Benfield J., Borderline personality disorder features and mate retention tactics. J Pers Disord. 2012 Jun; 26(3): 334–44. doi: 10.1521/pedi.2012.26.3.334.
17. Wallin D.K., Przywiązanie w psychoterapii. Wydawnictwo UJ, Kraków 2011.