Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowości w psychologii

19 marca 2018

NR 5 (Wrzesień 2017)

Regulacja emocji a ryzyko nawrotu w depresji

0 464

Szacuje się, że około 20% populacji doświadczy w czasie swojego życia epizodu depresji. Jeszcze bardziej alarmujący jest fakt, że aż połowa osób, które doświadczyły depresji w ciągu życia, doświadczy nawrotu, przy czym czynnikiem spustowym zwykle nie jest już trudne wydarzenie, ale cała gama potencjalnych czynników wpływających na pogorszenie funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego, obecnych także w czasie remisji. Celem artykułu jest rozpatrzenie możliwych źródeł nawrotu w depresji ze szczególnym uwzględnieniem trudności w zakresie regulacji emocji i poznania społecznego oraz wskazanie i uzasadnienie, że oba te czynniki nie powinny być rozpatrywane odrębnie.

Depresja jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. Zazwyczaj pierwszy epizod depresji pojawia się jako reakcja na silnie stresujące wydarzenie życiowe, przy czym najsilniej oddziałującymi czynnikami ryzyka są strata oraz odrzucenie, czyli doświadczenia silnie powiązane z funkcjonowaniem społecznym.

Regulacja emocji a depresja

Dość powszechne jest przekonanie, że zaburzenia afektywne, w tym depresja, znacząco wpływają na zdolność jednostki do regulacji emocji. Gross i Barrett (2011) uznają, że emocje to pewne stany psychiczne, które cechują się subiektywnie odbieranym doświadczeniem, określoną ekspresją oraz charakterystycznymi peryferyjnymi reakcjami fizjologicznymi, a każda z emocji podstawowych wiąże się z aktywacją pewnych specyficznych obszarów mózgu – stąd doświadczenie, ekspresja i aktywność układu autonomicznego (Panksepp, 2006).
Regulacja emocji odnosi się do tego, co robimy, by wpłynąć na emocje, które odczuwamy – zarówno na sposób, w jaki ich doświadczamy, jak i na ekspresję. Zgodnie z perspektywą oceny (ang. appraissalperspective) (Gross i Thomson za: Gross i Barrett, 2011) regulacja emocji może zachodzić na pięciu różnych poziomach,

Możemy wpływać na emocje poprzez:

  1. wybór sytuacji, w których się znajdujemy,
  2. możemy sytuację modyfikować, by była bardziej optymalna z uwagi na odczuwane emocje,
  3. skuteczne może być także odwrócenie uwagi,
  4. dokonanie zmiany poznawczej, czyli np. interpretacji wydarzeń,
  5. modyfikacja reakcji, polegająca np. na jej stłumieniu lub innej formie dostosowania do norm społecznych.

 

Niestety niewiele jest prac, zwłaszcza eksperymentalnych, które w sposób jednoznaczny skupione są na regulacji emocji w depresji. W jednym z nielicznych badań w warunkach naturalnych przeprowadzonych przez Bylsmę i współpracowników (Bylsma, Taylor-Clift i Rottenberg, 2011) metodą dzienniczkową wykazano, że reakcja na negatywne wydarzenia u osób z depresją może być silniej negatywna, a na pozytywne – silniej pozytywna. Rezultaty zostały wyjaśnione z wykorzystaniem zjawiska habituacji – ciągły negatywny nastrój może być habituowany, co pozwala pozytywnym emocjom być odczuwanymi jako skrajniej pozytywne, w przypadku gdy negatywny nastrój zostanie chwilowo podniesiony (Bylsma i in., 2011).

U osób z depresją istnieją także pewne cechy funkcjonowania, które mogą modyfikować skłonność do przeżywania określonych emocji. Nastrój jest zazwyczaj określany jako tło afektywne i jako taki może w przypadku osób z depresją modyfikować prawdopodobieństwo odczuwania pewnych emocji (m.in. może wzmagać te zgodne z nastrojem i redukować te z nim niezgodne) (Morris, Bylsma i Rottenberg, 2009). Owo prawdopodobieństwo może zależeć od siły wpływu nastroju na funkcje poznawcze.

Warto pamiętać, że diagnostycznym kryterium dla depresji są zmiany w odczuwanym nastroju, nie zaś w zakresie emocji. 
(WHO, 2008; APA, 2014).

Występuje wiele doniesień wskazujących na różnice między osobami w depresji a zdrowymi i istnienie u nich wyraźnych deficytów w zakresie uwagi, funkcji wykonawczych, pamięci werbalnej, które utrzymują się także w okresie remisji (Preiss i in., 2009). Odnotowuje się u nich skłonność do łatwiejszego spostrzegania negatywnych informacji z otoczenia, przy czym nie wykazują większego zainteresowania negatywnie nacechowanymi treściami – 
tu nie różnią się od osób zdrowych – różnica polega na tym, że gdy już negatywna informacja się pojawi i skutecznie przyciągnie uwagę, trudniej się im od niej oderwać.

Przekonania i oczekiwania osób z depresją a regulacja negatywnych emocji

Nie bez znaczenia są tutaj także przekonania, oczekiwania osób z depresją dotyczące regulacji negatywnego nastroju (ang. negative mood regulation expectancies). W badaniach Liverant i współpracowników (Liverant, Brown, Barlow i Roemer, 2008) okazało się, że osoby z depresją w mniejszym stopniu niż osoby zdrowe akceptują odczuwane przez siebie emocje, co może mieć związek z lękiem przed odczuwaniem nieprzyjemnych emocji negatywnych. Jednocześnie osoby, które miały przekonanie, że poradzą sobie z nieprzyjemnym wydarzeniem lub emocją, w istocie radziły sobie lepiej niż te, które miały przekonanie o niskiej kompetencji w tym zakresie (Brockmeyer i in., 2012;Liverant i in., 2008).

Na ten moment w literaturze przedmiotu wyróżnia się trzy główne hipotezy dotyczące funkcjonowania emocjonalnego osób z depresją:

  1. osoby z depresją silniej odczuwają afekt negatywny (ang. negativepotentation),
  2. osoby z depresją słabiej odczuwają pozytywny afekt (ang. positiveattenuation) (szczegółowy opis regulacji emocji pozytywnych w zaburzeniach afektywnych znaleźć można w pracy Carl, Soskin, Kerns i Barlow, 2013),
  3. u osób z depresją występuje zmniejszona reaktywność emocjonalna na wszystkie bodźce afektywne, niezależnie od ich walencji (ang. emotioncontextinsensitivty, ECI) (Bylsma, Morris i Rottenberg, 2008). 

Metaanaliza przeprowadzona przez Bylsmę i współpracowników sugeruje, że ECI najlepiej całościowo opisuje wyniki uzyskiwane w badaniach nad regulacją emocji i reaktywnością u osób z depresją (Bylsma i in., 2008), z doświadczeń klinicznych wydaje się jednak, że dotyczy to jedynie osób w ostrej fazie depresji, a i potencjalne zależności między regulacją emocji a głębokością depresji nie wydają się być prostoliniowe, co każe rozważyć istnienie dodatkowych czynników modulujących tą zależność.

 

Opisane powyżej deficyty w zakresie funkcjonowania poznawczego, zwłaszcza w zakresie funkcji wykonawczych, są obecne zarówno w ostrej fazie zaburzenia, jak i w remisji, przy  czym poziom nieprawidłowości wydaje się zależeć od liczby przebytych epizodów. Osoby, które mają za sobą więcej aktywnych faz choroby, w czasie remisji funkcjonują poznawczo gorzej, co może sugerować, że kolejne epizody pozostawiają swoistą „bliznę” na procesach kontroli poznawczej (Vanderhasselt i De Raedt, 2009). Hipoteza ta wydaje się mieć potwierdzenie w danych z badań neuroanatomicznych – wiadomo, że u osób z depresją obszary kory odpowiedzialne za funkcje kontrolne oraz kora przedczołowa ulegają deterioracji (Holtzheimer i Mayberg, 2012) i mogą nie być zdolne do regeneracji przed nastaniem kolejnego epizodu, który pogłębia ubytek neuronów w korze.
Związek między CR a nawrotami wyjaśniany jest poprzez hipotezę różnic w aktywacji (ang. differentionactivationhypothesis, DAH) (Lau, Segal i Williams, 2004). Zgodnie z tą hipotezą w czasie trwania epizodu depresji zostaje ustalone silne połączenie między negatywnym nastrojem a negatywnymi wzorcami myślenia. W okresie remisji połączenie to może zostać reaktywowane przez bodziec znacznie słabszy niż ten, który pierwotnie wywołał objawy depresyjne. Reaktywność poznawczą uznaje się za jeden z istotniejszych czynników ryzyka nawrotu i jest ona definiowana jako tendencja osoby do reaktywacji negatywnych wzorców myślenia w reakcji na nieprzyjemne emocje. Konstrukt jest dobrze potwierdzony empirycznie (Barnhofer i Chittka, 2010; Chopra, Segal, Buis, Kennedy i Levitan, 2008; Kruijt i in., 2013; Moulds i in., 2008; Van der Does, 2002), co więcej, w badaniach podłużnych uzyskano wyniki wskazujące, że poziom reaktywności poznawczej – ustalany za pomocą badania kwestionariuszowego – pozwala na przewidywanie prawdopodobieństwa nawrotu z dość dużą pewnością (Kruijt i in., 2013).

Jednym z elementów wpływających na pojawienie się kolejnego epizodu depresji może być pogłębiająca się trudność w regulacji emocji, zwłaszcza negatywnych i tzw. reaktywność poznawcza (ang. cognitivereactivity, CR).

Wynikałoby z tego, że osoby zarówno w depresji, jak i w remisji wykazują pewne cechy przetwarzania bodźców emocjonalnych oraz regulacji emocji, przy czym poziom tych zakłóceń na poziomie jednostki zależałby zarówno od bieżącego nastroju, jak i od intensywności oraz walencji odczuwanej emocji.

Depresja a umiejętności społeczne

Problem z badaniami dotyczącymi regulacji emocji, zarówno u osób zdrowych, jak i u osób z depresją (oraz innymi zaburzeniami), polega na tym, że w tzw. prawdziwym życiu 98% przypadków regulacji emocji dotyczy sytuacji, w których towarzyszą nam inni ludzie, natomiast tylko 11,3% badań realizowanych jest w kontekście społecznym (Campos, Walle iMain, 2011), a przecież nie ulega wątpliwości, że ludzie, którzy nas otaczają, mają ogromny wpływ nie tylko na to, jakie emocje odczuwamy, ale także na to, w jaki sposób sobie z nimi radzimy. Siła tego wpływu zależy jednak 
od poziomu umiejętności społecznych – zarówno jednostki, jak i osób z jej otoczenia.

Wyobrażając sobie osobę z depresją, zazwyczaj mamy przed oczami osobę wycofaną, często o specyficznej postawie ciała, wyrażającą smutek lub znaczącą obojętność w stosunku do otoczenia, o silnie ograniczonej motywacji do jakiegokolwiek działania, rzadko nawiązującą kontakt wzrokowy. Otoczenie społeczne takiej osoby, w zależności od czasu trwania opisanego wyżej stanu, indywidualnych tendencji i przekonań może reagować różnie. Wydaje się jednak, że tym, co może być szczególnie ważne w kontekście ryzyka nawrotu, jest nie tylko zdolność otoczenia do adekwatnego reagowania na stan pacjenta z depresją, ale zdolność pacjenta do spostrzegania i oceny środowiska. Kluczowym elementem wydaje się tu być kontakt wzrokowy i związane z nim spojrzenie (ang. gaze).

Rola kontaktu wzrokowego a depresja

U większości innych gatunków zwierząt spojrzenie prosto w oczy traktowane jest jako przejaw zagrożenia ze strony drugiego osobnika lub jako wyzwanie. U ludzi natomiast kontakt wzrokowy oraz analiza danych wzrokowych z obszaru twarzy są powiązane z komunikacją społeczną i poznaniem społecznym (Abu-Akel, 2003; Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011; Adolphs, 2001; Adolphs, 2006; Itier i Batty, 2009).

Twarz dostarcza znaczących informacji na temat partnera interakcji:

  • informuje o jego płci i wieku,
  • za jej pośrednictwem dokonuje się ekspresja emocji,
  • sygnalizuje także intencje i ogólny stan psychiczny,
  • pozwala także na zweryfikowanie, czy dana osoba jest nam znana czy nie (Emery, 2000).

W przypadku ludzi spojrzenie prosto w oczy związane jest zazwyczaj z zachowaniem polegającym na zbliżaniu się, natomiast odwrócony wzrok oznacza unikanie (przy czym dzieje się tak wyłącznie w warunkach naturalnych, efekt ten nie jest obserwowany w przypadku spostrzegania twarzy na zdjęciach). Także sam kierunek spojrzenia może wpływać na szybkość identyfikacji emocji, w badaniach opisywanych przez Itier i Batty (2009) twarze wyrażające złość i radość były szybciej interpretowane, gdy spojrzenie było bezpośrednie, natomiast twarze wyrażające strach i smutek – gdy spojrzenie było odwrócone. Co więcej, kierunek spojrzenia wpływał na ocenę intensywności emocji przez innych – złość i radość były opisywane jako intensywniejsze przy bezpośrednim spojrzeniu, a smutek i strach, gdy wzrok był odwrócony. Spojrzenie jednak to nie tylko oczy. Głowa, czyli kierunek, w którym jest zwrócona, a gdy ona jest niewidoczna – ciało są ważną wskazówką dotyczącą tego, na co skierowana jest uwaga partnera interakcji (Emery, 2000).

Zarówno z obserwacji klinicznych, jak i z badań wiadomo, że osoby z depresją nawiązują kontakt wzrokowy w sposób odmienny niż osoby zdrowe. Hills i Lewis (2011) w badaniu z indukcją nastroju wykazali, że osoby zdrowe wprawione w dobry nastrój skuteczniej odczytywały zmiany w obszarze oczu bodźcowej twarzy, ale zwracały mniejszą uwagę na informacje peryferyjne. Osoby wprawione w smutny nastrój skupiały swoją uwagę bardziej na kształcie głowy, ale nie w obszarze oczu. Ostatecznie badacze doszli do wniosku, że w zależności od nastroju uwaga skierowana jest na inne cechy spostrzeganej twarzy – osoby w dobrym nastroju o wiele bardziej niż osoby smutne zwracają uwagę na obszar oczu.

Prawdopodobnie więc nie tyle swoiste tło emocjonalne, jakim jest stan kliniczny, ma tu znaczenie, co afekt trwający w czasie oceny twarzy partnera interakcji. Co więcej, charakterystyka kierunku uwagi nasuwa skojarzenie z osobami z autyzmem i schizofrenią, które także w zadaniach polegających na analizie i interpretacji wyrazu twarzy znacznie częściej – zamiast na najistotniejszy z punktu widzenia trafności oceny obszar oczu – kierują swoją uwagę na cechy peryferyjne twarzy. Jak wiadomo, prawidłowe nawiązywanie kontaktu wzrokowego oraz częstotliwość i kierunek spojrzenia są istotnymi elementami prawidłowo przebiegającego procesu tworzenia Teorii Umysłu (ang. Theory of Mind, ToM). Czyżby więc można się było spodziewać u osób z depresją podobnych deficytów w zakresie poznania społecznego i ToM jak u pacjentów z wyżej wymienionymi zaburzeniami?

Deficyt w zakresie ToM a depresja

W badaniach Cusi i współpracowników (2012) w przypadku prostych zadań brak było różnic między grupą z kliniczną depresją a grupą kontrolną, pojawiały się one dopiero w przypadku prób stanowiących większe wyzwanie (tj. pytania o fałszywe przekonania drugiego rzędu). To każe zwrócić uwagę na wskazywany także przez Abu-Akela (2003) fakt, że deficyt w zakresie ToM może mieć charakter braków w zakresie tworzenia koncepcji lub w zakresie jej zastosowania, stąd u osób z autyzmem i schizofrenią w części badań w settingu laboratoryjnym nie wykazano trudności w zakresie ToM, nie znaczy to jednak, że osoby te nie miały trudności we wnioskowaniu o stanach innych w warunkach naturalnych (Abu-Akel, 2003). Podobną możliwość należy rozważyć jako wyjaśnienie niespójności w badaniach nad poznaniem społecznym u osób z zaburzeniami afektywnymi.

Dlaczego jednak zdolności w zakresie ToM są istotne z punktu widzenia rozważania przyczyn nawrotów depresji? Otóż istnieją doniesienia wskazujące, że deficyty w zakresie ToM są czynnikiem ryzyka nawrotu depresji (w badaniu Inoue i współpracowników 58% osób, które miały trudności w ToM, doświadczyło nawrotu w ciągu roku od pierwszego epizodu) (Inoue, Yamada i Kanba, 2006). Niestety autorzy cytowanej pracy nie dostarczają zadowalającego wyjaśnienia opisanego przez siebie rezultatu, moim zdaniem użyteczne może być tu uznanie środowiska społecznego jako elementu wspomagającego regulację skuteczną emocji.

Społeczna regulacja emocji – Teoria Bazy Społecznej

Nie ulega wątpliwości, że w przypadku ludzi mamy do czynienia z sytuacją, w której najskuteczniejsza regulacja emocji ma miejsce, gdy możemy dzielić emocje z innymi i wykorzystywać obecność innych w celach regulacyjnych.
Zgodnie z Teorią Bazy Społecznej (ang. Social Baseline Theory, SBT) (Beckes i Coan, 2011) środowiskiem, do którego ludzie szczególnie dobrze się zaadaptowali, jest środowisko społeczne – bliskość zasobów związanych ze środowiskiem społecznym jest jednym z podstawowych założeń czynionych przez ludzki mózg.

Sposoby zmniejszania kosztów interakcji ze środowiskiem

Według SBT istnieją przynajmniej dwa sposoby zmniejszania kosztów interakcji ze środowiskiem: rozkład ryzyka (ang. riskdistribution) i podział obciążeń (ang. loadsharing).

  1. Rozkład ryzyka sprowadza się do sytuacji, w której liczebność grupy modyfikuje poziom ryzyka ze strony zagrożeń i...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy