Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychoterapia poznawczo-behawioralna OCD u dzieci i młodzieży
Co leczenie tego zaburzenia ma wspólnego z odchudzaniem i poszukiwaniem Graala?

Artykuły z czasopisma | 21 marca 2018 | NR 8
191

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne może pojawić się nawet u małych dzieci, które – choćby z powodu swojego wieku i poziomu rozwoju – nie są w stanie wziąć na siebie całej odpowiedzialności za leczenie. Potrzebują dużej i rozważnej pomocy rodziców, którzy muszą nauczyć się skutecznego wspierania swoich pociech. Wiele „naturalnych” sposobów wspierania dziecka nasila objawy OCD. Trochę inne wyzwania czekają nas w pracy z nastolatkami. Po pierwsze – konieczne jest, by sam nastolatek był zmotywowany do leczenia, wykonywał zadania pomiędzy sesjami. Po drugie – należy skłonić rodziców do takiego zaangażowania się, by z jednej strony wspierali swoje dziecko w leczeniu, a z drugiej nie odbierali mu jego autonomii. Nie ma nic bardziej demotywującego niż rodzic godzinami męczący swoje dziecko, że za mało się stara i czy już wykonało dzisiaj lekcje i zadania z terapii…

Rewolucja w DSM-5?

Przyzwyczailiśmy się myśleć, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) jest jednym z zaburzeń lękowych. Tak też do dzisiaj opisuje je wprowadzona w 1988 roku i obowiązująca nadal w Polsce międzynarodowa klasyfikacja ICD-10. Jednak od wielu lat pojawiają się badania, które wskazują, że przyczyny tej choroby są nie do końca takie same jak w przypadku większości zaburzeń lękowych. Zaczęto zwracać uwagę na jej biologiczne podłoże, związane z pewnymi nieprawidłowościami w funkcjonowaniu ludzkiego mózgu. Stąd też w opublikowanej w 2013 roku amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 OCD zniknęło z kategorii zaburzeń lękowych. DSM-5 obecnie zawiera nową kategorię zaburzeń o nazwie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia pokrewne. Kategoria ta obejmuje nie tylko OCD, ale także nowe, pokrewne zaburzenia, takie jak zespół zbieractwa (syllogomania) czy patologiczne skubanie skóry (dermatillomania), czy dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) i trichotillomania (kompulsyjne wyrywanie włosów). Czy jest to dla nas ważna (czytaj: praktyczna) informacja? Zdecydowanie tak. 

Okazuje się, że osoby z OCD nie mają wpływu na to, że pojawiają się u nich obsesje i kompulsje. Co więcej, będą się one pojawiały u nich latami, trochę jak „chwasty w ogródku”. Jeśli więc nie mamy do końca wpływu na to, że objawy będą nawracały – bo nie możemy wymienić mózgu na nowy – więc musimy to zawrzeć w koncepcji leczenia. Nie możemy wyleczyć skłonności do pojawiania się myśli i czynności natrętnych. Nie ma jednej metody, leku – owego tytułowego Graala, który doprowadziłby do zniknięcia problemu. Tak samo jak nie ma cudownego sposobu odchudzania, reklamowane preparaty drenują jedynie kieszeń, a posiadanie biblioteczki książek na ten temat niczego nie zmienia. W odchudzaniu konieczna jest dieta, zmiana nawyków żywieniowych oraz, w wypadku ponownego drgnięcia wskazówek wagi w górę, powrót do wcześniejszych sposobów odchudzania. Podobnie będzie – w dużym uproszczeniu – w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Podstawą leczenia (naszą metaforyczną dietą odchudzającą) jest terapia poznawczo-behawioralna oparta o ekspozycje z powstrzymaniem reakcji. Dzięki niej możemy doprowadzić do wyzdrowienia, czyli sytuacji, w której natrętne myśli i czynności pojawiają się sporadycznie w ciągu dnia, nie zaburzając codziennego funkcjonowania (metaforycznie: choć nasz pacjent schudł, ale nadal lubi pączki i kanapki z majonezem – musi więc na nie uważać). Gdy obsesje i kompulsje znowu zaczynają zaburzać codzienne funkcjonowanie (metaforyczny efekt jo-jo), czas wrócić 
do metod poznanych na terapii (dieta).

Biologiczne podłoże OCD wyjaśnia też, dlaczego osoby z tym zaburzeniem nie radzą sobie z myślami i czynnościami natrętnymi tak, jak inne osoby. Opisuje to na przykład behawioralny model OCD.
Badania pokazują, że prawie wszyscy ludzie mają od czasu do czasu myśli natrętne (obsesje), np.: czy na pewno zamknąłem drzwi, wyłączyłem żelazko, spakowałem bilet i paszport, oraz czynności natrętne (kompulsje), np.: sprawdzamy, czy wszystko zabraliśmy z pokoju hotelowego, wyłączyliśmy gaz lub liczymy koty w domu przed wstawieniem pralki. Jednak u osób chorych na OCD z jednej strony tych myśli natrętnych pojawia się zdecydowanie więcej – w czasie edukacji młodych pacjentów na temat OCD mówię, że jest pewna różnica pomiędzy posiadaniem dwóch kotów w domu, a stu dwudziestu trzech, a z drugiej – trochę inny jest mechanizm radzenia sobie z nimi. W dużym uproszczeniu – osoba bez skłonności do OCD zazwyczaj radzi sobie w ten sposób, że ignoruje myśl natrętną, a ta, wyparta przez nowe, zajmujące nasz umysł rzeczy, powoli znika. Osoba chora na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne nie ma naturalnej zdolności ignorowania obsesji. Zaczyna z nimi świadomie walczyć, „zaprasza je do swojego umysłu”. W jednej ze swoich książek Terry Pratchet pisał, że wampiry odwiedzają tylko te domy, do których zostaną zaproszone…

Niestety, czym bardziej świadoma myśl, tym staje się silniejsza i trudniej się jej pozbyć. Budzi coraz większy niepokój i lęk. W przypadku osób dotkniętych OCD pojawia się więc typowy dla tej choroby sposób radzenia sobie z napięciem poprzez wykonanie czynności natrętnej. Na moment napięcie spada, ale pojawia się mechanizm błędnego koła objawów OCD. Czym więcej wykonujemy kompulsji, tym więcej pojawia się obsesji.

Czy OCD to coś istotnego?

Warto podkreślić, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne to bardzo poważne zaburzenie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała OCD za jedną z 20 najbardziej zaburzających funkcjonowanie chorób. Rodzaj i treść objawów powodują, że pacjenci odczuwają wstyd i opór przed szukaniem profesjonalnej pomocy, co może powodować, że każdego dnia przez wiele lat cierpią z powodu wielu godzin obsesji i kompulsji. Nie jest to też rzadki problem. Badania epidemiologiczne pokazują, że OCD może się już pojawić u dzieci w wieku przedszkolnym, jego częstość u małych pacjentów i nastolatków sięga 4%, a u ponad 40% objawy przetrwają do dorosłego życia.

Skrining w kierunku OCD

Brytyjskie wytyczne NICE proponują zadawanie każdemu pacjentowi kilku pytań dotyczących objawów OCD. Wystarczy jedna odpowiedź „tak”, by konieczna była pełna diagnoza w kierunku tego zaburzenia:

  • Czy za bardzo myjesz się lub czyścisz różne rzeczy?
  • Czy za bardzo sprawdzasz różne rzeczy?
  • Czy pojawiają się takie niechciane własne myśli, które Cię męczą lub martwią, chciałbyś się ich pozbyć, ale nie potrafisz?
  • Czy zakończenie zwykłych codziennych czynności zabiera Ci zbyt dużo czasu?
  • Czy jesteś za bardzo skoncentrowany na utrzymaniu porządku lub symetrii?
  • Czy powyższe problemy niepokoją Cię?

Leczenie

Według dwóch międzynarodowych wytycznych – amerykańskich (AACAP) i brytyjskich (NICE) – terapia poznawczo-behawioralna jest leczeniem z wyboru i pierwszą opcją terapeutyczną. Podstawą programów terapeutycznych jest procedura „ekspozycji z powstrzymaniem reakcji 
(E/PR) ”, która przerywa przedstawione powyżej błędne koło objawów OCD. Pacjent jest eksponowany na sytuację, w której pojawi się myśl natrętna, a w momencie gdy lęk i/lub napięcie stają się trudne do wytrzymania, terapeuta zachęca go do zajęcia się czymś innym (rozmową, zabawą) – tak, by doprowadzić do spadku trudnych emocji bez wykonania czynności natrętnej. Ta procedura musi być powtarzana zarówno w czasie sesji, jak i poza nimi – podobnie jak ćwiczenia na fitness – pójście raz niczego nie zmieni, a jedynie gorzej się czujemy. W przypadku dzieci i nastolatków stosowanie tej techniki łączy się z behawioralnym programem przyznawania nagród. Dzieci są systematycznie nagradzane za wykonywanie zadań na sesji oraz w domu pomiędzy sesjami.

W leczeniu OCD dzieci i młodzieży stosowanie standardowych metod terapii poznawczo-behawioralnej, jaką jest ekspozycja i powstrzymanie reakcji (E/PR), często okazuje się niewystarczające, aby praca terapeutyczna zakończyła się sukcesem. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że z jednej strony przymus wykonywania kompulsji jest dla dzieci czy nastolatków niezwykle uciążliwy i stresujący, z drugiej zaś objawy OCD często wpisują się w ich społeczne, szkolne i rodzinne funkcjonowanie, stając się – na przykład – ważnym elementem funkcjonowania całej rodziny. Do typowych problemów, z jakimi musimy pracować z rodzinami dzieci i nastolatków z OCD, należą:

  • obwinianie dzieci za objawy OCD – innymi słowy traktowanie niezależnych od woli dziecka obsesji i kompulsji jako złego, celowego zachowania,
  • nieradzenie sobie z lękiem dziecka – rodzice martwiąc się, że ich dziecko zmaga się z silnymi, trudnymi emocjami, i próbując je chronić, boją się zaangażować w terapię,
  • wspólne z dzieckiem wykonywanie natręctw,
  • pozwalanie dziecku na unikanie sytuacji, w których mogą pojawić się myśli i czynności natrętne, wyręczanie go.

 

Bibliografia:

  1. AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:98–113. 9.
  2. Bryńska A., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007.
  3. Højgaard D. iwsp. One-Year Outcome for Responders of Cognitive-Behavioral Therapy for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder.
  4. National Institute for Health and Clinical Excellence. ObsessiveCompulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of ObsessiveCompulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. London: NICE; 2005.
  5. Geller DA, March J. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:98–113.
  6. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive–compulsive disorder: The pediatric OCD treatment study (POTS) randomised controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 1969−1976.
  7. Turner CM. Cognitive-behavioral theory and therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: current status and future directions. ClinPsychol Rev. 2006; 26 (7): 912–38.
     

Przypisy