Psychologiczne opiniowanie osób chcących poddać się działaniom medycznym afirmującym płeć (korekcie płci, tranzycji)

Diagnoza

Praktyka pokazuje, że osoby różnorodne płciowo coraz częściej zgłaszają się po usługi psychologiczne, w tym po wydanie opinii w celu rozpoczęcia procesu korekty płci. Niniejszy artykuł ma za zadanie przedstawienie praktycznych wskazówek, jak przeprowadzić proces diagnostyczny w zgodzie z aktualnymi zaleceniami instytucji zajmujących się zdrowiem osób z niezgodnością płciową.

Współczesne kryteria diagnostyczne

Różnorodność płciowa jest obecnie powszechnie uznawanym faktem (Ziemińska, 2018). Obowiązujące jeszcze kryteria ICD-10 (WHO, 1993) opisujące zaburzenia identyfikacji płciowej są mocno zdezaktualizowane i uległy znaczącej zmianie w ICD-11. Już w DSM-5 (APA, 2013) wprowadzono nową kategorię – dysforię płciową, co uwolniło transpłciowość w różnych jej wymiarach od konotacji z zaburzeniem psychicznym (choć zakłada ona spełnienie kryterium przeżywania cierpienia przez pacjenta). W nowym wydaniu ICD wprowadzona została jednostka „gender incongruence” (niezgodność płciowa), która formalnie depatologizuje swoją poprzedniczkę. ICD-11 wyróżnia w tym obszarze trzy rozpoznania:

POLECAMY

  • niezgodność płciowa w okresie adolescencji i dorosłości (jedna kategoria diagnostyczna!),
  • niezgodność płciowa w dzieciństwie,
  • niezgodność płciowa, niespecyficzna.

Takie rozwiązanie jest efektem długiej drogi zmagań o odpowiednie uznanie sytuacji osób transpłciowych, na podstawie wyników badań, wniosków z pracy klinicznej oraz starań organizacji na rzecz ich zdrowia (szczególnie WPATH, twórców powszechnie uznawanych standardów postępowania; WPATH, 2012). Szerzej na ten temat można przeczytać u Grabskiego i wsp. (2020a). W oparciu m.in. o te kryteria Polskie Towarzystwo Seksuologiczne (PTS) wydało zalecenia (Grabski i wsp., 2020b), które podkreślają kluczowe znaczenie świadomej zgody pacjenta dla rozpoczęcia działań w formie medycznych interwencji afirmujących płeć w oparciu o obecność objawu dysforii płciowej (warto również zapoznać się z zaleceniami APA, 2015). W Polsce do ich rozpoczęcia wymagana jest między innymi opinia psychologiczna. W idealnych warunkach jest ona częścią zespołowej opinii przynajmniej dwóch specjalistów, lecz w praktyce takie rozwiązanie jest często trudno osiągalne, a specjaliści nierzadko pracują osobno lub w luźnej współpracy.

Fenomenologiczne podejście do diagnozy

Diagnoza opiera się głównie na podejściu fenomenologicznym. Nie istnieje żaden test mogący zweryfikować „prawdziwość” odczuwanej niezgodności płciowej. PTS wskazuje w zaleceniach, że podstawową metodą badania jest wywiad, w uzasadnionych przypadkach uzupełniony o badanie psychometryczne. Zaleca również, aby nie przedłużać nadmiernie procesu diagnostycznego (trwa on zwykle kilka miesięcy regularnych spotkań), który ostatecznie powinien doprowadzić do rozpoczęcia leczenia. Niestety na chwilę obecną nie ma w Polsce wystandaryzowanych narzędzi do przeprowadzenia diagnozy psychologicznej.
Podstawowe pytanie diagnostyczne stawiane przez psychologa brzmi: czy istnieją psychologiczne przeciwwskazania do procesu korekty płci? Wbrew pozorom specjalista nie diagnozuje poczucia tożsamości płciowej osoby badanej. Przyjmujmy, że tylko sama osoba badana ma dostęp do tego, jak się czuje względem swojej płciowości – tego podmiotowego elementu nie podważamy. Według PTS (Grabski i wsp., 2020b) zadaniem diagnosty jest:

  • Potwierdzenie występowania uporczywej dysforii/niezgodności płciowej.
  • Wykluczenie wtórego pochodzenia dysforii płciowej lub objawów, które mogą ją przypominać (np. w przypadku urojeń zaleca się przedłużenie procesu diagnostycznego wraz z zastosowaniem stosownego leczenia psychiatrycznego i/lub psychoterapii). Należy pamiętać, że dysforia płciowa może współwystępować z innymi objawami, co nie wyklucza możliwości jej rozpoznania i włączenia działań medycznych afirmujących płeć.
  • Upewnienie się, że sytuacja psychologiczna osoby diagnozowanej jest na tyle stabilna, że umożliwia ocenę i postawienie rozpoznania, a także wdrożenie postępowania leczniczego.
     
Tabela 1. Kryteria niezgodności płciowej w okresie adolescencji i dorosłości
Niezgodność płciowa w okresie adolescencji i dorosłości 
Charakteryzuje się wyraźną i uporczywą niezgodnością pomiędzy doświadczaną przez jednostkę płcią, a płcią przypisaną, która często prowadzi do pragnienia „tranzycji” w celu życia i bycia akceptowaną jako osoba doświadczanej płci, poprzez leczenie hormonalne, chirurgię lub inne usługi związane ze zdrowiem, aby doprowadzić ciało do zgodności z doświadczaną płcią. Rozpoznania nie można postawić przed początkiem dojrzewania. Same zachowania i preferencje różnorodne płciowo nie stanowią podstawy do postawienia rozpoznania.


W mojej opinii badanie psychologiczne powinno również pozwolić na zebranie informacji, które umożliwią:

  • Opisanie indywidualnego procesu odkrywania swojej płciowości przez osobę badaną w kontekście jej biografii, cech osobowości i istotnych mechanizmów radzenia sobie.
  • Interpretację znaczenia kontekstu wydarzeń życiowych dla odkrywania i nazywania własnej tożsamości płciowej, seksualnej oraz ich wzajemnego przenikania się.
  • Wskazanie momentów kluczowych, przełomowych w doświadczaniu odkrywania własnej płciowości.
  • Określenie obszarów funkcjonowania osoby badanej, które mogą utrudniać proces leczenia lub wiązać się ze znaczącym obniżeniem jakości życia po jego rozpoczęciu.
  • Wskazanie działań pomocnych osobie badanej w radzeniu sobie z obecną sytuacją i przyszłymi konsekwencjami leczenia.

Poniższa propozycja stanowi zarys warsztatu autora, który został opracowany w oparciu o cytowaną literaturę, opublikowane zalecenia oraz doświadczenie z własnej praktyki.

Jak przeprowadzić obserwację i wywiad diagnostyczny?

Na początku należy zapytać osobę badaną, jakie formy rodzajowe preferuje ona w rozmowie, a następnie się do nich zastosować. Osoby badane czasem zmieniają zdanie dotyczące sposobu zwracania się do nich podczas kolejnych rozmów. Należy to uszanować i dostosować się, choć jednocześnie dopytać, czym są podyktowane owe zmiany. Mogą one być efektem codziennego doświadczenia wykluczenia, lęku przed odrzuceniem, nawyku z funkcjonowania w danej roli płciowej na co dzień lub bycia w spektrum niebinarności. Warto podkreślić, że przeżywane przez osobę badaną wątpliwości co do jednoznacznego określenia własnej tożsamości płciowej nie przekreślają możliwości postawienia diagnozy niezgodności płciowej. Mogą być przesłanką do zaproponowania odroczenia w czasie interwencji medycznych i poświęcenia go na eksplorację swoich uczuć oraz indywidualnych potrzeb (np. w psychoterapii).
 

Tabela 2. Obszary tematyczne przydatne w wywiadzie
Obszar badania  Wątki tematyczne i pytania
Informacje ogólne
  • Wiek, wykształcenie, praca, sytuacja rodzinna i mieszkaniowa, czy osoba badana utrzymuje się samodzielnie?
Stan zdrowia
  • Czy osoba badana leczy(-ła) się dotychczas u psychiatry, psychologa, psychoterapeuty? Jakie postawiono rozpoznania? Jak przebiegało leczenie i co było w nim pomocne, a co nie? Czy bierze lub brała leki psychiatryczne (od lekarza lub z innych źródeł)? Czy miała problemy emocjonalne, których nigdy nie leczyła u specjalistów?
  • Czy ma lub miała myśli samobójcze lub rezygnacyjne? Czy miała próby samobójcze? Kiedy ostatnio?
  • Czy dokonuje/dokonywała samouszkodzeń? (Też w okolicach intymnych lub innych częściach ciała kojarzonych z płcią).
  • Ocena problemów z odżywianiem (np. głodzenie się w celu zatrzymania miesiączki, utraty płciowo kojarzonych cech ciała).
  • Urazy głowy z utratą przytomności.
  • Choroby przewlekłe, leki brane na stałe, niepełnosprawności.
  • Używanie substancji psychoaktywnych (też w kontekście łagodzenia poczucia dysforii płciowej lub ucieczki przed nią).
  • Czy podjęła już leczenie seksuologiczne? Na jakim jest etapie? Jak je znosi i radzi sobie ze zmianami?
  • Czy podejmowała do tej pory jakiekolwiek zabiegi chirurgiczne, kosmetyczne lub inne formy interwencji (np. kupowanie hormonów bez recepty i kontroli lekarza) nakierowane na modyfikację ciała w pożądanym kierunku?
Poczucie dysforii płciowej
  • Przydatnym pytaniem otwierającym jest:
  • Proszę mi opowiedzieć swoją historię doświadczanego niezadowolenia z płci nadanej przy urodzeniu – co z obecnej perspektywy kojarzy się Pani(-u) jako najwcześniejsze wspomnienie z tym związane?
  • Nie należy osobie badanej przerywać, jedynie dopytywać w kluczowych momentach i uzupełnić braki pytaniami o:
  • Jak z czasem to poczucie zmieniało się i wpływało na Pana(-i) życie? Jak na różnych etapach życia nazywał(-a) Pan(-i) to, co się w związku z nim działo, jak siebie Pan(-i) określał(-a)?
  • Czy poczucie to pojawiło się nagle, czy stopniowo? Czy występuje zawsze, czy od czasu do czasu? Czy jest coś, co to poczucie zmniejsza lub powiększa? (Co? Jak skutecznie? Na jak długo?)
  • Historia przejawiania zachowań wynikających z odczuwanej tożsamości:
  • Kiedy po raz pierwszy osoba badana pokazała na zewnątrz niezadowolenie z płci nadane przy urodzeniu? W jaki sposób?

 

  • Historia zabaw i zainteresowań (W co i czym najchętniej się bawiła? Jakie role przyjmowała w zabawach? Jeśli niestereotypowo: jak reagowali rodzice i otoczenie?).
  • Historia ubierania się (do kiedy osobę badaną ubierali rodzice, w jaką odzież pod względem stereotypu płci, jak się z tym czuła? Od kiedy sama zaczęła dobierać ubrania i w jakich okolicznościach? Jak preferencje co do ubioru się zmieniały?).
  • Historia fryzury (stereotypowość; plany i dokonywane zmiany uczesania).

 

  • Jak na różnych etapach życia reagowało otoczenie (rodzice, znajomi, osoby obce) na ewentualne, niestereotypowe płciowo zachowanie?
  • Kiedy osoba po raz pierwszy poznała pojęcie transseksualności/niezgodności/dysforii płciowej? W jakich okolicznościach? Jak zareagowała i się wtedy poczuła? Kiedy zaczęła bardziej aktywnie szukać informacji na ten temat? Co znalazła i jak się z tym czuła (szczególnie blogi, vlogi, media społecznościowe)?
  • W jaki sposób sama obecnie określa swoją tożsamość płciową? Jak ją określała w przeszłości? Jak to określenie się zmieniało, ewoluowało?
  • Czy i kiedy zaczęła stosować wobec siebie formy rodzajowe męskie/żeńskie/inne? (osobno: w myśleniu o sobie, w kontaktach z innymi).
  • Jakich form rodzajowych obecnie używa, gdy kontaktuje się z innymi?
  • Jak pod względem płciowym funkcjonuje w internecie, szczególnie w mediach społecznościowych? Od kiedy? Jak to się zmieniało?
  • Czy szukała lub obecnie szuka kontaktu z innymi osobami transpłciowymi? Jak się czuje w rozmowach z nimi?
  • Czy w związku z odczuwaniem niezgodności płciowej doświadczyła jakiś nieprzyjemności, agresji (w rodzinie, szkole, pracy lub w innych sytuacjach)? Jak sobie z tym radzi/radziła?
  • Czy miała okresy, w których starała się dopasować do oczekiwań społecznych pod względem płci nadanej przy urodzeniu (Kiedy? W jakich okolicznościach? Jakie były konsekwencje?).
  • Czy ma wybrane imię? Jaka jest historia tego wyboru? Kiedy je stosuje?
  • W jaki sposób sobie radzi, mając w dokumentach zapisaną płeć przypisaną przy urodzeniu?
  • Jak rozumie różnicę między pojęciami: orientacja psychoseksualna, a tożsamość płciowa? Czy miała okresy w życiu, kiedy w jej doświadczeniu te pojęcia się ze sobą mieszały1?
  • Jak obecnie rozumie pojęcia męskości i kobiecości?
  • Czy były jakieś zachowania i sytuacje związane z odczuwaną płcią, które tu pominięto, a osoba badana uważa je za ważne dla jej pełniejszego zrozumienia?
Elementy biografii
  • Jak przebiegała ciąża, z której pochodzi? Czy były jakieś komplikacje?
  • Czy we wczesnym dzieciństwie występowały: choroby/hospitalizacje/urazy, wypadki/utraty przytomności/inne problemy zdrowotne?
  • Czy osiągała kamienie milowe rozwoju o czasie?
  • Czy w rodzinie czuła się dzieckiem kochanym i oczekiwanym? Jaka panowała emocjonalna atmosfera w domu?
  • Jak by opisał(-a) swoją matkę i ojca/opiekunów (w przeszłości oraz obecnie, jeśli się zmienili)? W czym jest do nich podobna, a w czym różna pod względem charakteru?
  • Czy rodzice/opiekunowie przejawiali jakieś zachowania, które teraz jako osoba dorosła uznaje za złe, nieodpowiednie, krzywdzące?
  • Jakie były relacje między rodzicami (konflikty, rozwód)?
  • Jaki był w rodzinie sposób okazywania sobie uczuć?
  • Jakie miała relacje z rodzeństwem?
  • Czy ktoś był dla osoby badanej ważną postacią poza rodzicami? Kto i w jaki sposób?
  • Na co rodzice kładli nacisk w toku wychowania? Jakie stosowali metody wychowawcze? Czy były jakieś zakazy?
  • Czy w opinii osoby badanej rodzice wychowywali ją jak typowego chłopca/dziewczynkę? Jak odnosili się w wychowaniu do zachowań niestereotypowych płciowo?
  • Czy mężczyźni i chłopcy w rodzinie byli traktowani jakoś inaczej niż kobiety i dziewczynki? Jak osoba badana się z tym czuła?
  • Jak osoba badana uczyła się w szkole? Czy powtarzała klasy? Czy były jakieś problemy w okresie nauki?
  • Jak dogadywała się z rówieśnikami w szkole?
  • Biorąc pod uwagę odczuwaną niezgodność płciową (nawet jeśli wtedy tak nie nazywała tego uczucia), jak osoba funkcjonowała w szkole podstawowej, średniej, na studiach, w pracy zawodowej? Jak to uczucie wpływało na jej życie?
  • Jak rodzina odnosi się do osób LGBT? Czy są w rodzinie takie osoby? Czy stosunek rodziny do osób LGBT zmieniał się z czasem?
  • Czy miał(-a) coming-out? Jak zareagowali znajomi i członkowie rodziny? Czy i jak zmieniło to ich relacje?
  • Czy któreś z wydarzeń swoje życia chciałaby wyrzucić z pamięci? Dlaczego?
Elementy historii psychoseksualnej
  • Czy rodzice edukowali seksualnie? Skąd osoba czerpała wiedzę o seksualności?
  • Jakie odczucia i myśli towarzyszą osobie badanej obecnie, kiedy myśli o swoim ciele i narządach płciowych?
  • Na ile osoba badana subiektywnie oceniłaby nasilenie odczuwanej dysforii wobec:

 

  • obecnej anatomii i fizjologii ciała: …/10,
  • aktualnej konieczności społecznego odgrywania danej roli płciowej: …/10.

 

  • Jak reagowała na swoje ciało w dzieciństwie, a jak to się zmieniło po wejściu w okres dojrzewania? Jak się czuła, obserwując zmiany wynikające z dojrzewania?
  • Kiedy i w jakich okolicznościach pojawiła się pierwsza miesiączka?
  • Kiedy pojawiła się potrzeba seksualna? W jaki sposób osoba badana radziła sobie z nią, czując dysforię płci? Jak się w takiej sytuacji czuła?
  • Czy wchodziła w związki młodzieńcze? Czy mówiła partnerom o swoich odczuciach dotyczących płciowości? Jak funkcjonowała w tych relacjach (podejmowane role płciowe i jak się z nimi czuła)? Jak partnerzy reagowali?
  • Jak radziła sobie z odczuwaną dysforią przy rozpoczynaniu i prowadzeniu życia intymnego?
  • Czy w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania ktoś dorosły próbował podejmować z osobą badaną kontakty/inne zachowania seksualne?
  • Czy w życiu seksualnym pojawiały się jakieś problemy? Dysfunkcje?
  • Czy ubieranie się w odzież niestereotypową wobec płci nadanej przy urodzeniu działała na osobę pobudzająco seksualnie?
  • W okresie dorosłości: jak partnerzy odnosili się w przeszłości i obecnie do płci odczuwanej przez osobę badaną? W jakich rolach funkcjonowała w związkach jako osoba dorosła?
Świadomość konsekwencji leczenia (ocena wiedzy i krytycyzmu)
  • Jakie jest podejście osoby badanej do kwestii posiadania potomstwa? Jak ewentualnie planuje je pogodzić ze swoim przyszłym funkcjonowaniem?
  • Jakie działania lecznicze/korygujące planuje podjąć? Jaką ma wiedzę na temat ich możliwości, ograniczeń oraz ich wpływu na zdrowie (szukanie wiedzy, unikanie nieprzyjemnych informacji, ocena poziomu ich zrozumienia)?
  • Jak widzi swoje przyszłe funkcjonowanie społeczne? Jak planuje sobie radzić? Gdzie planuje szukać wsparcia?
  • W jaki sposób będzie przedstawiać swoją historię życia innym ludziom?
  • Jak widzi swoje przyszłe funkcjonowanie w związkach oraz w życiu seksualnym?
  • Jakie inne zmiany w swoim życiu przewiduje w związku z podjęciem się korekty płci?
  • Jakie problemy spodziewa się mieć w przyszłości, a których jeszcze nie ma w związku z rozpoczęciem leczenia? Jakie ma pomysły na przeciwdziałanie im?
  • Czy ma jakieś pytania, które chciałaby zadać?

Źródło: opracowanie własne.

W obserwacji należy zawrzeć typowe informacje, takie jak: stan nastroju, afekt, ocenę logiczności kontaktu, formy i treści myślenia, adekwatności zachowania do kontekstu, widoczne objawy psychopatologiczne i inne klinicznie istotne szczegóły. Ponadto sugeruję opisać:

  • jakich form rodzajowych osoba badana chciała używać i czy zmieniły się one w trakcie procesu diagnozy,
  • opis ubioru, fryzury i noszonych akcesoriów pod względem stereotypowości płciowej (stereotypowo męski/żeński/płciowo neutralny).

Wygląd i zachowanie w trakcie badania nie przesądza o poczuciu tożsamości płciowej. Nierzadko badani sprawiają wrażenie stereotypowych płciowo dla płci nadanej przy urodzeniu z różnych powodów kontekstowych (najczęściej lęku przed dyskrymina...