Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

16 maja 2022

NR 33 (Maj 2022)

Praca z odległymi konsekwencjami ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego

0 392

Celem artykułu jest przedstawienie przypadku klinicznego pacjenta z zespołem amnestycznym po urazie czaszkowo-mózgowym, diagnozowanego po jedenastu latach od urazu. Zawarto w nim zwięzłe informacje dotyczące wypadku, leczenia oraz aktualnego badania neuropsychologicznego. Pacjent zgłoszony do badania w związku z wątpliwościami komisji orzekającej o niepełnosprawności.

Studium przypadku

Pacjent Z.N., lat 55, po urazie czaszkowo-mózgowym (traumatic brain injury – TBI) zgłoszony na badanie neuropsychologiczne z zalecenia lekarza orzecznika celem uzupełnienia dokumentacji o „badanie psychologiczne potwierdzające encefalopatię”. Badanie przeprowadzono jedenaście lat po wypadku w związku z trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i poznawczym w ramach trzech spotkań.
W 2011 r. w miejscu pracy ścięte drzewo wystrzelone z maszyny przemysłowej uderzyło Z.N. z dużą siłą w głowę z prawej strony. W ciągu jedenastu minut został przetransportowany helikopterem LPR do szpitala. W badaniu TK politrauma wykazano w otoczeniu prawej półkuli mózgu krwiak przymózgowy grubości do 10 mm. W prawym płacie potylicznym widoczne drobne ogniska stłuczenia. Obrzęk prawej półkuli mózgu. Prawa komora boczna i komora III uciśnięta, przemieszczenie linii środkowej struktur o 14 mm na stronę lewą. Widoczne złamania kości skroniowych, zatok szczękowych, oczodołów.

Przy przyjęciu do oddziału neurochirurgii w stanie bardzo ciężkim, GCS 3 pkt – w sedacji farmakologicznej, w trybie pilnym poddany zabiegowi operacyjnemu kraniotomii i usunięcia krwiaka podtwardówkowego. Przekazany do oddziału intensywnej opieki medycznej, gdzie zastosowano postępowanie mające na celu ochronę mózgowia: śpiączkę barbituranową, leczenie oddechem zastępczym, diurezę wymuszoną i leczenie wspomagające. U Z.N. stwierdzono także liczne, drobne stłuczenia, złamania kości twarzoczaszki. Łącznie w szpitalu przebywał 41 dni, a po 29 dniach intensywnej rehabilitacji szpitalnej wypisano go do domu. W ramach leczenia rehabilitacyjnego zastosowano: gimnastykę leczniczą, laser punktowo, masaż pneumatyczny BOA, pole magnetyczne, ćwiczenia równoważne – platforma bieżnia. W toku diagnozy neuropsychologicznej stwierdzono zaburzenia w zakresie przerzutności i podzielności uwagi o prawdopodobnej etiologii pourazowej, niepamięć wsteczną – poza tym funkcjonowanie na poziomie normy. Badająca psycholog zastosowała: MMSE, TMT, BDI, TRZ, BVRT, Zestaw Prób Łuckiego. W aktualnym badaniu TK głowy: stan po prawostronnej kraniotomii, w otworze kraniotomijnym ubytek wszczepu kostnego; w prawym płacie ciemieniowym obszar hypodensyjny 54 x 21 x 32 mm, o charakterze przebytej zmiany niedokrwiennej lub pourazowej. W EEG: zapis nieprawidłowy, wykazuje zmiany w prawej okolicy skroniowej, ciemieniowej pod postacią fal theta oraz pojedynczych ostrych.

Nie był objęty pomocą psychologiczną. Samodzielnie i niesystematycznie wykonywał różne zadania celem poprawy funkcjonowania poznawczego. W stałej opiece neurologicznej z rozpoznaniem encefalopatii pourazowej pod postacią zespołu psychoorganicznego i padaczki u pacjenta po ciężkim TNI. Przewlekłe bóle głowy i zawroty pourazowe. Przewlekły, okresowo zaostrzający się zespół bólowo-korzeniowy kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym na podłożu zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych. Zaburzenia równowagi przy chodzeniu i zmianie pozycji ciała. Stosuje się do zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii (piracetam, NLPZ, karbamazapina).

POLECAMY


Informacje z wywiadów, obserwacji

Od wypadku (2011 r.) nie pamięta niczego aż do czasu hospitalizacji, był zdezorientowany wielokierunkowo. Po około 14 dniach zaczął odzyskiwać orientację w bieżącej sytuacji. Główne skargi obejmują dolegliwości somatyczne: tępy ból głowy, okresowo nasilający się, także podczas wysiłku intelektualnego, szumy uszne, zawroty głowy, bóle kręgosłupa. Często jest nerwowy, nie pamięta wielu faktów sprzed i po wypadku, głównie dotyczących najbliższego otoczenia. Jest to przyczyną izolowania się od innych ludzi, bo świadomy deficytów czuje się głupszy i gorszy od innych.

Jako dziecko rozwijał się prawidłowo. Pochodzi z rodziny pełnej, o prawidłowej strukturze i systemie ról. Punktualnie ukończył szkołę podstawową, a potem budowlaną szkołę zawodową, wieczorowo technikum mechaniczne. Odbył zasadniczą służbę wojskową, od kilkunastu lat pracował jako mechanik. Od 30 lat żonaty, ma dwóch dorosłych synów. Przed wypadkiem zdrowy, nie nadużywał alkoholu, nie palił wyrobów tytoniowych.

Powracając do zdrowia Z.N., podejmował kilkakrotnie zatrudnienie i wówczas zauważył trudności w funkcjonowaniu: „Często nie miał siły, wiedza mu uciekała, doszło wiele nowego sprzętu i nie radził sobie z jego obsługą, nie potrafił nauczyć się tego, często telefonował do syna, dopytywał”. Doświadczane trudności uniemożliwiły mu wykonywanie pracy, od sześciu lat pobiera świadczenia rentowe.

Wywiad obiektywny od żony pacjenta pozwolił na weryfikację szeregu informacji, w tym obserwowanych trudności behawioralnych, sposobu przeżywania różnorodnych sytuacji, radzenia sobie w codziennych sprawach. Z.N. potrafi samodzielnie wykonywać mniej skomplikowane czynności, np. zagotuje wodę i zrobi sobie herbatę, samodzielnie myje się, ale bardziej złożone czynności albo zadania, które wymagają zapamiętania, są już dla niego problematyczne. Obsługuje sprzęty gospodarstwa domowego, obsługuje prosty aparat telefoniczny, nie gubi się w znanym sobie otoczeniu. Ma trudności w robieniu zakupów, zapomina o tym, co ma kupić; nawet kiedy ma listę zapisaną, potrafi również o niej zapomnieć. Jest w mniejszym stopniu autonomiczny, często o coś dopytuje.

Dokonując oceny klinicznej Z.N. ustalono: świadomość jasna. Zadbany, czysto ubrany, wypoczęty. Twarz dyskretnie asymetryczna. Nawiązuje kontakt wzrokowy i werbalny. Dostosowany do sytuacji. W pełni zorientowany wielokierunkowo. Afekt nieco spłycony. Napęd psychomotoryczny obniżony. Aspontaniczny. Nastrój wyrównany. Współpracujący, zaangażowany, zadania testowe wykonywał w umiarkowanym tempie. Rytm snu zaburzony z powodu dolegliwości bólowych. Apetyt w normie. Neguje myśli rezygnacyjne, samobójcze, nie okaleczał się. Świadomy deficytów, adekwatnie krytyczny. Bez tendencji do agrawacji, symulacji i dysymulacji objawów. W sytuacji testowania obserwacyjnie ujawniły się epizody przeżywania lęku. W obrębie zmysłów wada wzroku skorygowana okularami do czytania, prawidłowy słuch, dotyk, smak. Skargi na słabszy węch.

Zastosowane metody badawcze

W diagnozie neuropsychologicznej pacjenta Z.N. istotne znaczenie mają dane z obserwacji i wywiadu klinicznego, które posłużyły do budowania wstępnych hipotez. Z uwagi na kontekst zgłoszenia się na badanie neuropsychologiczne (procedury orzecznicze) niezbędna była dokładna analiza dokumentacji i raportowanych trudności behawioralnych oraz sposobu wykonania eksperymentów i testów. Cenne są informacje uzyskane z wywiadu obiektywnego (z żoną pacjenta), które nie tylko poszerzają poczynione wcześniej ustalenia, ale pozwalają porównać informacje z różnych źródeł. Pacjent z TBI ze względu na prezentowane zaburzenia funkcji poznawczych często doświadcza trudności w wykonywaniu czynności złożonych i wymagających zapamiętywania. Uwzględniając kontekst zgłoszenia się na badanie, należy wykluczyć agrawację. Stąd istotna jest weryfikacja prawdziwości informacji uzyskanych od pacjenta oraz ich ewentualne uzupełnienie. Szczegółowe dane na temat funkcjonowania poznawczego uzyskuje się z analizy wykonania przez osobę badaną odpowiednio dobranych testów i zadań eksperymentalno-klinicznych.

Podejście mieszane w diagnozie neuropsychologicznej dało podstawę do zwiększenia diagnostycznej wartości podejścia testowego (Jodzio, 2011). Biorąc pod uwagę kontekst orzeczniczy i stan chroniczny Z.N., 
uwzględniono również dane pochodzące z kwestionariusza osobowości EPQ-R Eysenck, Eysenck oraz kwestionariusza samoobserwacyjnego ASR (ASEBA), o którym szerzej donoszono już w polskim piśmiennictwie (Zasępa, Wolańczyk, 2011). Spośród narzędzi psychometrycznych zastosowano: TMS-K, CVLT, Powtarzanie Cyfr z WAIS-R-PL, BVRT, FAB, TFS, GNG, CTT, TUS, FZR, Brixton, VOSP. Ostatnie dwie metody pochodzą z pracowni testów brytyjskich, ale są coraz szerzej stosowane również w praktyce polskich neuropsychologów. Próby eksperymentalno-kliniczne są wynikiem wielu lat doświadczeń praktyków, którzy dzielili się swoim doświadczeniem podczas szkoleń i studiów podyplomowych z neuropsychologii klinicznej.

Omówienie przypadku Z.N.

Ciężki, zamknięty TBI pod postacią pourazowego krwiaka podtwardówkowego okolicy czołowo-skroniowo-ciemieniowej prawej półkuli mózgu z dużym obrzękiem i przesunięciem linii środkowej może stanowić przyczynę różnorodnych deficytów neuropsychologicznych, także w związku z wysokim prawdopodobieństwem występowania deficytów wynikających z uszkodzenia struktur i połączeń po stronie przeciwnej do urazu.

W rozpoznaniu neurolog wskazał na padaczkę, ale pacjent nie raportuje napadów uogólnionych. Wykonana diagnoza neuropsychologiczna w podejściu mieszanym z użyciem dostępnych metod (wywiad, wywiad zobiektywizowany, obserwacja, testy psychometryczne, próby eksperymentalno-kliniczne) pozwoliła stwierdzić, że głównym problemem Z.N. jest amnezja pourazowa wynikająca najprawdopodobniej z uszkodzeń obu hipokampów, które są strukturami szczególnie często ulegającymi uszkodzeniu w TBI.

Pacjent z wysokimi zasobami intelektualnymi i z pogorszeniem funkcjonowania poznawczego w stosunku do badania z okresu powypadkowego. Istotnie zaburzona jest zdolność bezpośredniego odtwarzania, uczenia się na materiale słuchowym, jak również zapamiętywania i odtwarzania z pamięci wcześniej wyuczonego materiału.

Trudności w funkcjonowaniu

Opisywane trudności w funkcjonowaniu odpowiadają amnezji skroniowej (bitermporal amnesia), której towarzyszą inne deficyty poznawcze. Do deficytów tych należy zaliczyć fluktuujące trudności w pamięci operacyjnej w modalności słuchowej (werbalnej). Funkcjonowanie poznawcze Z.N. obniża się wraz z upływem czasu wykonywania zadań, np. w kolejnych próbach klinicznych coraz gorzej, co związane jest ze zwiększoną męczliwością, która odzwierciedla trudności w utrzymaniu adekwatnego do sytuacji tempa aktywności poznawczej. Opisane trudności systemu wykonawczego wiążę z opisywanymi przez Łurię (1976) uszkodzeniami obszarów przyśrodkowych płatów czołowych mózgu (Sabiniewicz, Obrembska, Głąbiński, 2016). Uogólniając, można zauważyć, że opisane deficyty mogą odnosić się do funkcjonowania przyśrodkowej części płatów skroniowych i czołowych (Sitek, Sołtan, 2011).

Dominującym problemem jest brak zdolności trwałego zapamiętywania bieżących zdarzeń oraz uczenia się nowych informacji na materiale werbalnym, przy lepszym zapamiętywaniu na materiale niewerbalnym. Przyczynia się to do trudności w codziennym funkcjonowaniu, raportowanych przez pacjenta i jego żonę, a także mniejszej aktywności społecznej i poznawczej. Zauważalna jest dominacja deficytów pamięci autobiograficznej, epizodycznej oraz w obszarze krótkotrwałej pamięci słuchowej. Zakładając powszechnie dominujący pogląd o prawopółkulowej dominacji funkcji wzrokowo-przestrzennych, należałoby spodziewać się występowania u Z.N. takich właśnie deficytów, tymczasem funkcje te są zachowane, zaobserwowano jedynie zakłócenia wykonywania zadań pamięci krótkotrwałej wzrokowej.
Obniżenie wykonania zadań fluencji semantycznej wiążę z uszkodzeniami kory skroniowej prawej półkuli mózgu (Piskunowicz, Bieliński, Zgliński, Borkowska, 2013). Charakter urazu, siła uderzenia i związane z nią przemieszczenie się mózgu najpewniej spowodowały uszkodzenia poszczególnych połączeń (sieci wykonawczych), a charakter deficytów wskazuje na ich lewopółkulową dominację u praworęcznego pacjenta po prawostronnym TBI.

Deficyty

Deficyty neuropsychologiczne mogą stanowić również skutki wtórnych urazów spowodowanych padaczką pourazową (Armstrong, Morrow, 2014). Zapis EEG wykazał zmiany napadowe w prawej okolicy skroniowej i ciemieniowej. Z klinicznego punktu widzenia korzystne jest niewystępowanie w obrazie klinicznym napadów uogólnionych u Z.N., co może przemawiać za mniejszym obszarem uszkodzeń tkanki nerwowej powstałych wskutek chronicznych, niekontrolowanych napadów (Armstrong, Morrow, 2014). W związku z tym należy uwzględnić również, że zdolność przypominania może wiązać się z występowaniem napadów padaczkowych i powstawaniem dysfunkcjonalnej, nieprzystosowawczej sieci związanej z napadami (wskutek epileptogenezy), co znalazło swoje odzwierciedlenie w funkcjonowaniu behawioralnym – obniżeniu zdolności do utrzymywania i przerzutności uwagi. Męczliwość jest często odległą konsekwencją TBI i konsekwencją rozlanej, wieloogniskowej patologii mózgowej (Johnsson, 2021; Chaudhuri, Behan, 2004; Hansson, 2004). Uwzględniając definicję Loring (1999): „Ciężkie zaburzenia zdolności zapamiętywania i przechowywania nowych informacji pomimo zachowanych innych funkcji poznawczych”, należy rozpoznać zespół amnestyczny.

Wśród cech zespołu amnestycznego wskazuje się m.in. zachowaną pamięć bezpośrednią (Jagodzińska, 2008). Według aktualnych doniesień, cyt.: „klasyczne poglądy o zachowanej pamięci krótkotrwałej, operacyjnej oraz pamięci niedeklaratywnej wydają się zbytnim uproszczeniem” (Mazurkiewicz, Seniów, 2013: 22).

Stan pacjenta jest najprawdopodobniej stacjonarny. Rozległy uraz mózgu mógł spowodować uszkodzenia askonalne, uszkodzeniu mogły ulec projekcje mezokortykolimbicznego szlaku dopaminergicznego modulującego ślady pamięciowe. Biorąc pod uwagę ciężkość TBI badanego, rokowanie wydaje się niepomyślne. W literaturze zwraca się uwagę, że część spośród tego rodzaju urazów jest na tyle poważnych, że niemożliwy jest powrót do trybu życia z okresu przedchorobowego, w tym do pracy zawodowej, a chorzy wymagają opieki...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy