Nadużywanie leków a stany lękowe i rytm snu

Klienci zgłaszający w wywiadzie zarówno zaburzenia lękowe, jak i uzależnienie od substancji – w tym często uzależnienie od leków nasennych czy uspokajających – z kolei stanowią liczącą się podgrupę populacji klientów psychiatrycznych, którzy często zgłaszają się do poradni zdrowia psychicznego czy na oddział psychiatryczny (Błachut i in., 2013). Niniejszy tekst ma na celu wskazanie na potrzebę dokładnej, poszerzonej diagnozy psychologicznej klienta zgłaszającego się z problematyką nadużywania leków (w tym szczególnie leków o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym i nasennym – często z grupy benzodiazepin) ze współwystępującym zaburzeniem lękowym i zaburzeniami snu; w sposób szczególny będzie zwracana uwaga na częste osobowościowe podłoże problemu.

Zarys problemu

Klienci nadużywający leków, zgłaszający zaburzenia lękowe i zaburzenia snu to grupa klientów odnosząca zazwyczaj niewielkie korzyści ze standardowego modelu leczenia (por. Gabbard, 2009). Istotnym problemem jest współwystępowanie zaburzeń, które w typowych warunkach wymagają zastosowania odmiennych metod terapeutycznych. Przyjmuje się, że leczeniem z wyboru dla zaburzeń lękowych jest terapia poznawczo-behawioralna, dla zaburzeń snu – oddziaływania behawioralne, w dalszej kolejności leczenie farmakologiczne. Leczenie uzależnienia od leków (w tym benzodiazepin) wymaga jednak prowadzenia przez lekarza i częstej ścisłej kontroli nad procesem odstawiania substancji. Niestety, wskazania w zakresie algorytmów odstawiania benzodiazepin nie są powszechnie stosowane w polskich warunkach (por. Grottthus i in., 2004; Bieńkowski i in., 2019). Z perspektywy psychologa brakuje wskazań dotyczących oddziaływań psychoterapeutycznych dla osób uzależnionych od benzodiazepin; na ogół proponuje się konceptualizacje klienta uzależnionego od tej substancji jako osoby uzależnionej od narkotyków (Gabbard, 2009). Z doświadczeń autora w polskich warunkach codziennością jest stopniowe obniżanie dawki leków i wprowadzanie zamienników (takich oddziaływań najczęściej dokonuje się w warunkach szpitala psychiatrycznego); czasami proponowana jest terapia uzależnień przeprowadzana w zamkniętych ośrodkach. Brakuje jednak uwrażliwienia na psychologiczne podłoże problemów – w tym w szczególności częste osobowościowe mechanizmy podtrzymujące uzależnienie. Zaburzenie lękowe, jeżeli leczone w sposób farmakologiczny, traktuje się zazwyczaj jako skutek uzależnienia od substancji i rzadko proponuje się terapię dedykowaną dla tego zaburzenia (osobną kwestią pozostaje pytanie, czy niezmodyfikowane oddziaływania poznawczo-behawioralne w przypadku klientów z uzależnieniem od leków i zaburzeniem lękowym będą w wystarczającym stopniu skuteczne). Reasumując, występowanie u klienta tak złożonego obrazu psychopatologicznego wymaga pogłębienia diagnozy celem ustalenia prawdopodobnej etiologii, czynników podtrzymujących zaburzenie i zaplanowanie skutecznego, zazwyczaj długoterminowego leczenia.
Uzależnienie od leków w grupie klientów lękowych oraz klientów z problemami ze snem
Wśród leków często nadużywanych przez klientów są te należące do grupy benzodiazepin, stosowane najczęściej przy silnych stanach lękowych oraz problemach ze snem. Zalecany czas stosowania terapii lekami z tej grupy to 6 do 8 tygodni (Czernikiewicz, 2002). Działają one uspokajająco, przeciwdrgawkowo i miorelaksacyjnie. Benzodiazepiny zastąpiły wcześniejszą grupę o podobnym działaniu – barbiturany, które dawały poważne, nieraz zagrażające życiu skutki uboczne. Same benzodiazepiny nie są jednak pozbawione zagrożeń związanych z potencjalnym uzależnieniem oraz wystąpieniem działań niepożądanych. Ich stosowanie powinno być krótkotrwałe, ograniczone do ściśle określonych problemów, a lekarz powinien poinformować o potencjalnym uzależniającym charakterze substancji. Najczęściej stosowanymi lekami z tej grupy są:

• alprazolam,
• klonazepam,
• diazepam,
• lorazepam.
   

Powszechne kliniczne zastosowanie benzodiazepin przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Kliniczne zastosowanie benzodiazepin 

Źródło: za: Grotthus i in., 2004.

Mimo wyraźnych wskazań dla lekarzy dotyczących ostrożnego stosowania leków z grupy benzodiazepin (por. Czernikiewicz, 2002; Bieńkowski i in., 2019), ze względu na skuteczność i dość szeroki zakres zastosowania benzodiazepiny często są przepisywane osobom z bardzo różnymi problemami psychologicznymi, szczególnie tam, gdzie dotychczasowe leczenie nie przyniosło efektu. Choć same leki stosowane samodzielnie są stosunkowo bezpieczne, zatrucie nimi jest jednak możliwe w związku z przyjmowaniem jednocześnie innych środków wpływających na obwodowy układ nerwowy (OUN), głównie innych leków nasennych i uspokajających, neuroleptyków, leków przeciwpadaczkowych, antyhistaminowych czy alkoholu. Przewlekłe stosowanie benzodiazepin może powodować zjawisko tolerancji, zależności fizycznej od substancji oraz występowanie objawów abstynencyjnych, co może skutkować rozwinięciem się pełnoobjawowego uzależnienia.

Nadużywanie, tolerancja, nałóg – różnicowanie

Z perspektywy psychologa diagnosty istotne jest odróżnienie nadużywania substancji, zależności fizycznej, tolerancji, zespołu abstynencyjnego oraz właściwego nałogu.
Nadużywanie to stosowanie leków w sposób inny niż zamierzony przez lekarza, który lek przepisał. Te z grupy BZD są bardzo często nadużywane ze względu na swoje silnie uspokajające działanie, co może pełnić istotną rolę u osób z nieprawidłowymi cechami osobowości, o słabej tolerancji frustracji i lęku, w znacznym stopniu wyizolowanych społecznie. Leki z grupy BZD mogą również być stosowane u osób dodatkowo uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych – celem uzyskania dodatkowego „efektu”.

Przykład kliniczny 1.

Klientka po stracie męża w wypadku zażywała przepisany przez lekarza psychiatrę klonazepam ze względu na silne stany lękowe. Często budziła się w nocy, odczuwała stały niepokój, do jej świadomości wdzierały się przerażające ją samą wizje – wyobrażenia wypadku, jak i niechciane myśli dotyczące samotności, obaw przed przyszłością. Klientka po raz pierwszy leczyła się psychiatrycznie, wcześniej nie korzystała z pomocy psychologicznej. Samą siebie opisywała jako stabilną psychicznie, żartowała nawet, że przez otoczenie bywa odbierana jako sztywna, przewidywalna i mało szalona. Początkowo efekty leczenia były zadowalające: klienta szybko odczuła poprawę i myślała, że wszystko zmierza ku dobremu. Po pogrzebie męża szybko wróciła do pracy i codziennych obowiązków, podtrzymywała wcześniejsze przyjaźnie. Stopniowo zauważyła jednak, że czuje narastający mimowolny niepokój, gdy zbliżał się wieczór, zaczęła więc zażywać dodatkową dawkę leku, nie ustalając tego z lekarzem. Niedługo potem każdego wieczoru odczuwała przymus zażycia substancji celem wprowadzenia się w dobry psychiczny stan. Będąc pod wpływem leku i patrząc na zdjęcie męża, nie odczuwała intensywnego bólu ani tęsknoty. Niezauważenie jednak klientka zaczęła unikać każdych trudniejszych dla niej uczuć – zdarzyło się, że po kłótni z matką czy z dziećmi klienta intensywnie szukała tabletki, nie rozumiejąc, co przeżywa i czemu chce od tego uciec. Po rozmowie z lekarzem, w 6. tygodniu leczenia przyznała się do stosowania leku niezgodnie z dawkowaniem i po rozmowie postanowiła odbyć konsultację psychologiczną, by omówić własne emocjonalne trudności.

Zależność fizyczna od leków

Zależność fizyczna jest fizjologicznym proces będącym adaptacją OUN do danej substancji psychoaktywnej. Nagłe odstawienie wywołuje wystąpienie zespołu abstynencyjnego (zespołu odstawienia) – jest to grupa objawów. Sam zespół abstynencyjny jest ograniczony w czasie, zależny od typu substancji oraz od dawki. Zależność fizyczna wiąże się zazwyczaj ze zjawiskiem tolerancji – sytuacją, w której celem uzyskania tych samych efektów konieczne jest zwiększanie przyjmowanej dawki. Zależność fizyczna nie musi koniecznie oznaczać nałogu.

Nałóg oznacza psychiczny i fizyczny stan, który wiąże się ze zmianami zachowania, podporządkowaniem codzienności zdobywaniem i przyjmowaniem substancji. Substancję chce się stosować ciągle lub okresowo celem doświadczenia jej wpływu na psychikę, a niekiedy po to, by uniknąć przykrych objawów towarzyszących jej braku.

Przykład kliniczny 2.

Przewlekłe, wieloletnie stosowanie leków z grupy benzodiazepin u klientki X (42 lata) spełniało wszystkie kryteria nałogowego stosowania. Klientka dwukrotnie podejmowała próby leczenia uzależnienia w ośrodkach zamkniętych, za każdym razem uzyskując tymczasową, krótkotrwałą poprawę, by po większych życiowych zawirowaniach ponownie sięgać po substancje psychoaktywne – w tym inne narkotyki. Klientka leczyła się psychiatrycznie od 20. roku życia, miała wielu partnerów życiowych, jej życie cechowało się znacznym stopniem nieprzewidywalności. W przeszłości była ofiarą przemocy fizycznej i seksualnej. Pogłębiona diagnostyka psychologiczna dokonana w szpitalu, w którym znalazła się po nadużyciu substancji psychoaktywnych, wskazała na widoczne cechy osobowości borderline. Tuż przed przyjęciem na oddział psychiatryczny celem pozyskania substancji klientka jeździła po różnych miastach w Polsce, prosiła znajomych o recepty, gdy nie dostawała tego, co chciała, groziła samobójstwem. Jednocześnie coraz bardziej się izolowała społecznie. W kontaktach z lekarzami wyolbrzymiała swoje trudności lękowe celem pozyskania kolejnych dawek leku. Dalsze leczenie klientki zalecone przez personel szpitalu obejmowało intensywną psychoterapię w warunkach szpitalnych oraz psychoedukację w zakresie problematyki osobowości.

Psychologiczny obraz osoby uzależnionej od leków z występującymi zaburzeniami lękowymi

Występowanie tzw. podwójnej diagnozy jest ważnym prognostykiem skuteczności leczenia (zazwyczaj oznacza pogłębione problemy, które nie reagują na standardowe, niemodyfikowane metody oddziaływań terapeutycznych) (Błachut i in., 2013). Wśród osób uzależnionych od leków wyróżniono kilka wzorców zachowań mających na celu zdobywanie substancji. Zachowania te gromadzi tabela 2.

Przykład kliniczny 3.

Klientka hospitalizowana z powodu uzależnienia od leków z grupy „Z” (był to trzeci pobyt na tym samym oddziale) mrugała znacząco do lekarza prowadzącego, prosząc o jakieś „skuteczne leki”. Klientka znana była personelowi oddziału ze swoich trudnych, manipulacyjnych zachowań, dzieleniu klientów, tworzenia różnego rodzaju intryg, w których zawsze okazywała się ofiarą złośliwości innych. W zespole trwała intensywna debata na temat zasadności leczenia klientki, która deklarowała zamiary samobójcze i zdawała się być krytyczna wobec swojego uzależnienia, jednocześnie prezentując zaprzeczające temu zachowania.

Występowanie podwójnej diagnozy jest zjawiskiem interaktywnym, w którym osoba z zaburzeniem psychicznym jest w grupie wysokiego ryzyka rozwoju uzależnienia, a osoba uzależniona jest w grupie wysokiego ryzyka rozwoju zaburzenia psychicznego (Parran, 1997). Ze względu na tę trudność często niezwykle trudno ocenić, co było pierwsze: uzależnienie czy zaburzenie, np. lękowe. W swej publikacji M. Błachut i in. (2013) podają, że współwystępowanie zaburzeń psychicznych i używania środków psychoaktywnych (w tym leków) może cechować się rozmaitymi zależnościami:

• Zaburzenie psychiczne jest powodem sięgania po środki psychoaktywne w celu tzw. samoleczenia.
• Przyjmowanie substancji psychoaktywnych powoduje powstawanie zespołów psychopatologicznych i może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń.
• Współwystępujące zaburzenia są pierwotne, bez związku przyczynowego.
• Istnieją niespecyficzne czynniki genetyczne oraz inne uwarunkowania biologiczne, społeczne, które leżą u podstaw obu zaburzeń.

 Tabela 2. Zachowania klientów poszukujących leków 

Niezależnie od ustalenia, co było pierwsze, klienci uzależnieni od leków przejawiają podobne trudności w zakresie regulacji afektu, efektywnej samoobsługi, znajdowania satysfakcjonujących relacji interpersonalnych czy podtrzymywania poczucia własnej wartości (Lingiardi i McWilliams, 2019, s. 330). W pracach psychiatrycznych znajdziemy na ogół informacje o częstości współwystępowania zaburzeń psychicznych z uzależnieniem od leków, brakuje w nich jednak głębszego obrazu zależności między osobowością jednostki, stosowanymi mechanizmami obronnymi a typem preferowanej substancji. Najczęstsze diagnozy współwystępujące z uzależnieniem od leków, głównie BZD, są (Błachut i in., 2013; Bieńkowski i in., 2019):

• nieprawidłowa osobowość (głównie zaburzenie osobowości borderline oraz antyspołeczne zaburzenie osobowości);
• inne aktywne uzależnienie (opioidy, alkohol);
• lęk napadowy;
• depresja i inne zaburzenia afektywne.

W literaturze przedmiotu przyjmuje się, że najczęściej przyjmowanie substancji psychoaktywnych pełni funkcję regulującą nastrój, co wskazuje na dominującą rolę zaburzeń afektywnych w wywoływaniu/podtrzymywaniu uzależnienia (por. Lingiardi, McWilliams, 2019; Gabbard, 2009). Podkreśla się tu również rolę zaburzeń osobowości – doświadczenie kliniczne wskazuje na występowanie współuzależnienia w szerokim zakresie zaburzeń osobowości, nie tylko zaburzeń osobowości typu borderline czy zaburzeń osobowości antyspołecznej (Bieńkowski i in., 2019).

Subiektywne doświadczenia osób nadużywających leków z zaburzeniem lękowym

Jak wskazują autorzy opracowania PDM-2 (Lingiardi, McWilliams, 2019), osoby uzależnione od leków szukają ratunku przed trudnymi dla nich stanami afektywnymi; o rodzaju substancji na ogół decydują odczuwane emocje. Poprzez zastosowanie leków z grupy benzodiazepin zazwyczaj przezwyciężają poczucie izolacji oraz dają poczucie bliskości i wspólnoty (por. dalej w opisie przypadku).

Przykład kliniczny 4.

Klientka X przez wiele lat tworzyła krótkotrwałe, intensywne związki z mężczyznami, które szybko kończyły się rozczarowaniem i rozstaniem. W stanach między jednym związkiem a drugim klientka popadała w uzależnienie od leków nasennych i uspokajających, co pozwalało jej unikać nieznośnych dla niej efektów samotności i poczucia zagubienia. Zażywanie substancji w jej przeżyciu dawało poczucie spokoju, błogości i ukojenia kojarzonego z bliskim kontaktem z kochającym partnerem. Diagnostyka psychiatryczna klientki wskazywała na nawracające zaburzenia depresyjne oraz zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane. Diagnostyka psychologiczna poszerzyła obraz o cechy histrioniczne klientki.

Pod względem wzorców poznawczych przejawianych przez osoby uzależnione, na pierwszy plan wysuwają się liczne racjonalizacje i zaprzeczanie, które uprawomocniają uzależnienie. U osób z zaburzeniami lękowymi może stać to w jawnym kontraście do zgłaszanych jednocześnie lęków dotyczących przyszłości czy samotności. Wydaje się, że u wielu klientów lęk silnie odczuwany w całym życiu, w tajemniczy sposób nie pokrywa się z realną i rzeczywistą obawą o zdrowie i własne życie (por. Lingiardi, McWilliams, 2019, s. 331).

Przykład kliniczny 5.

Klient Z o wyraźnym rysie hipochondrycznym zażywał leki z grupy benzodiazepin od dwóch lat, często popijając je alkoholem oraz stosując inne substancje psychoaktywne (m.in. opioidy). W przeszłości leczył się z uzależnienia od alkoholu, obecnie, jak twierdził, „pił jedynie okazjonalnie”. Na co dzień obawiał się zachorowania na nowotwór, poddawał się częstym kontrolom lekarskim, jednak jego działania autodestrukcyjne – zażywanie substancji w dużych ilościach, stosowanie alkoholu – nie budziły obaw o obecny i przyszły stan zdrowia. Klient po krótkim pobycie w oddziale psychiatrycznym wypisał się na własne żądanie.
 

Osoby uzależnione od leków, podobnie jak z innymi uzależnieniami, mogą być podatne na stany wściekłości, wewnętrznego chaosu. Ich relacje mogą być niestabilne, niegodne zaufania lub rozczarowujące. Zazwyczaj osoby uzależnione postrzegają się jako bezradne wobec swojego otoczenia i swojego życia, a zachowania uzależniające to nieraz jedyna sfera, w której odczuwają kontrolę. Ze względu na liczne deficyty emocjonalne osoby uzależnione mogą mieć bardzo silne pragnienia uwagi i miłości występujące z silnym zaprzeczeniem takich potrzeb (każda ocena osobowości i jej struktury powinna obejmować realny wpływ skutków zażywanych substancji na osobowościowe wzorce jednostki).

Studium przypadku

Niniejszy opis przypadku zawiera wywiad i dane z obserwacji klientki uzależnionej od leków, leczonej wcześniej na zaburzenia lękowe, z wtórnym zaburzeniem snu.

Informacje wstępne i kontekst zgłoszenia

Pani X zgłosiła się na przyjęcie do oddziału psychiatrycznego w związku z chęcią podjęcia detoksykacji od benzodiazepin. Bezpośrednio przed przyjęciem klientka spowodowała kolizję samochodową, w której szczęśliwie nikt nie ucierpiał. Klientka wcześniej leczyła się z powodu uzależnienia od BZD – pierwszy raz 3 lata temu, po wyjściu ze szpitala uczestniczyła w terapii odwykowej w prywatnym ośrodku. Za każdym razem wracała do nałogu. Uczestniczyła również w psychoterapii indywidualnej przez ok. rok. Klientka przyznała, że nadużywa BZD od 7 lat, w momencie przyjęcia do szpitala deklarowała zażywanie 4–5 tabletek zomirenu, apo-zolpinu 1–5 tabletek oraz 1 tabletki trittico CR 75. Początkowo, jak twierdziła, leki zażywane były z powodu bezsenności oraz dużego poziomu stresu w codziennym życiu i występowania stanów lękowych (lęk napadowy), później w celu „znieczulenia” – uniknięcia trudnych przeżyć związanych z aktualną sytuacją życiową. Klientka w momencie przyjęcia skarżyła się na bezsenność, zmęczenie, trudności w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami, obniżony nastrój, myśli rezygnacyjne, drażliwość. Znajdowała się w znacznym kryzysie emocjonalnym związanym z rozstaniem z partnerem oraz z trudnościami w ułożeniu sobie samodzielnego życia. Klientka przyznała się do podjęcia próby samobójczej 3 lata temu, którą chciała zrealizować przez nadużycie leków. W momencie przyjęcia do szpitala zaprzeczała jednak myślom i zamiarom samobójczym.

Komentarz: Klientka nadużywała leków z grupy BZD od wielu lat, podejmowała próby leczenia (w tym detoksykacje oraz terapie uzależnień), w przeszłości otrzymywała diagnozy zaburzeń depresyjnych oraz lękowych od psychiatry. Informacje uzyskane z wywiadu pozwalają podejrzewać uzależnienie od BZD (nie tylko nadużywanie), część objawów zgłaszanych przez klientkę prawdopodobnie była też skutkiem przeżywanych zespołów abstynencyjnych.

Historia klientki i obecne funkcjonowanie

Klientka urodziła się w rodzinie pełnej, ma młodszą siostrę. Ojciec klientki nadużywał alkoholu, był agresywny fizycznie i psychicznie wobec matki pani X oraz wobec samej klientki. 
Rozwód rodziców klientki odbył się pod koniec szkoły podstawowej, klientka poszła do szkoły zawodowej, by utrzymywać rodzinę (matkę, siostrę oraz siebie). Pod koniec szkoły zawodowej wyszła za mąż (w wieku 19 lat), niedługo po ślubie urodziła pierwsze dziecko, po porodzie po kilku miesiącach wróciła do pracy i uzupełniła wykształcenie. Przez długi okres pracowała w firmie Y razem ze swoim mężem. Podczas jednego z wyjazdów służbowych poznała mężczyznę, z którym wdała się w romans. Klientka zdecydowała o sprzedaży wspólnego domu i rozstaniu z mężem. Wprowadziła się do partnera, jednak już po kilku miesiącach rozczarowana wspólnym życiem podjęła decyzję o zakupie swojego mieszkania i wyprowadzce. Od tego czasu zaczął się schemat nadużywania benzodiazepin: po pracy klientka zażywała kilka tabletek i spała już do rana, w weekendy – jeżeli nie odwiedzały jej dzieci lub nie miała innych zobowiązań, połykała kilkanaście tabletek i przesypiała cały weekend. Tuż przed przyjęciem na oddział została poproszona przez córkę o dopilnowanie jej domu i opiekę nad zwierzętami – klientka pojechała do domu córki, a będąc pod wpływem BZD, spowodowała kolizję drogową. Silny wstrząs emocjonalny związany z poczuciem, że mogła doprowadzić do tragedii (śmierci drugiego człowieka i własnej śmierci), nacisk rodziny (siostry oraz matki) doprowadził do tego, że klientka podjęła decyzję o konieczności detoksykacji od benzodiazepin, mimo wcześniejszych nieudanych prób leczenia (klientka zauważyła, że: „Może to był ostatni znak, że naprawdę muszę coś z tym zrobić”).

Komentarz: W historii klientki są obecne trudne doświadczenia wyniesione z domu rodzinnego, silna potrzeba niezależności i prawdopodobnie sfrustrowane pragnienia opieki i zależności. Obecność tych trudnych stanów po rozstaniu z partnerem może wskazywać na „zastąpienie” partnera substancją i regulacyjną rolę uzależnienia w zakresie potrzeb związanych z zależnością oraz potrzeb narcystycznych (uwagi i podziwu).

Dane z obserwacji i rozmowy z klientką

Pani X od początku rozmowy była swobodna w kontakcie, wielomówna, nie przejawiała oznak skrępowania nawet przy mówieniu o prywatnych i intymnych aspektach swojego życia (np. seksualności); w rozmowie wielokrotnie podkreślała materialne oznaki własnego sukcesu (zasoby finansowe swoje i rodziny, drogi samochód). Podczas opowiadania była dygresyjna, opowiadała ze szczegółami o różnych aspektach swojego życia kilkakrotnie; jednocześnie sprawiała wrażenie wyraźnie mało wyczulonej na subtelne oznaki wysyłane przez osobę dokonującą badania, świadczące o chęci zakończenia wątku czy przerwania wypowiedzi i zadania pytania. Gdy spotkanie dobiegało końca, pani X nawet w drzwiach kontynuowała wypowiedź i wymagała bardzo stanowczego sygnału, że spotkanie dobiegło końca.

Pani X kilkakrotnie wskazywała na samowystarczalność i zaradność jako istotne cechy, które ją charakteryzują. Opisując jednak bliskie związki, które tworzyła, podkreślała aspekt silnej zależności od mężczyzn – pragnienia opieki, przewidywalności i stabilności, których nie czuła, że otrzymuje w wystarczającym stopniu. Opisując swojego męża, przyznała, że ograniczał ją w istotnych kwestiach w jej życiu – nie pozwalał jej na samodzielne zakupy, wydzielał pieniądze, nie pozwalał jeździć wspólnym samochodem. Mimo zarabiania swoich pieniędzy była od niego zależna finansowo i nie dysponowała swoimi zarobkami. Z kolei w relacji z partnerem klientka podkreślała aspekt wspólnych zainteresowań i udanego pożycia seksualnego. Jednak po dość krótkim okresie wspólnego zamieszkania pani X poczuła, że partner nie interesował się nią w dostatecznym stopniu ani nie wspierał jej finansowo (mimo sporych zarobków samej klientki).

Pani X tuż przed przyjęciem znajdowała się w trudnej sytuacji życiowej, w której czuła, że nie zakończyła do końca związku z partnerem, dostała propozycję awansu w pracy (nie wiedziała, czy przyjąć tę propozycję), doświadczała myśli rezygnacyjnych i poczucia braku kontroli nad swoim życiem. Skarżyła się na duży poziom izolacji społecznej i poczucie braku wsparcia ze strony kogokolwiek – w tym ze strony najbliższej rodziny. Jednocześnie przyznawała się do własnej bierności i silnego uczucia, że korzystanie z benzodiazepin staje się problemem samym w sobie.

Komentarz: Pogłębienie wywiadu i obserwacja wskazują na możliwe osobowościowe wzorce klientki, które wymagają dalszej obserwacji i badania. Relacje z mężczyznami opisywane przez klientkę wskazywały na możliwy uwewnętrzniony wzorzec relacji z obiektem, w którym przeżywając głównie uczucia rozczarowania i żalu, siebie postrzegała jako zaradną, samowystarczalną, a innych jako niewystarczających, zawodnych i niedających poczucia wsparcia. Wskazywałoby to na możliwy konfliktowy aspekt osobowości klientki w zakresie doświadczania zależności i bliskości z innymi.

Wskazówki do podjęcia dalszej pracy terapeutycznej i podsumowanie

Podczas pobytu w oddziale podjęto psychoedukację z klientką w zakresie uzależnienia od substancji i wraz z lekarzem prowadzącym wskazano na możliwy mechanizm podtrzymujący uzależnienie. Poddano również ocenie prawdopodobną motywację klientki do podjęcia dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych, alternatywnie rozważając skierowanie klientki do placówki stacjonarnej, gdzie odbyłaby intensywną psychoterapię. Ze względu na ostatnie trudne przeżycia klientki uznano, że terapia ma szansę odbywać się w warunkach ambulatoryjnych.

Przykład pani X pokazuje, że uzależnienie od leków u osoby zgłaszającej zaburzenia lękowe i zaburzenia snu to złożony problem wymagający nie tylko oceny pod względem objawów, ale również pod względem struktury osobowości klienta. Dalsza diagnostyka klientki w warunkach oddziału – test MMPI-2, SCID-5-PD – pozwoliła na ustalenie przede wszystkim osobowościowego podłoża problemów klientki (cechy osobowości zależnej oraz narcystycznej). Po zakończeniu detoksykacji skierowano panią X dalej na intensywną psychoterapię dedykowaną zaburzeniom osobowości (terapia dialektyczno-behawioralna, terapia oparta na mentalizacji, terapia skoncentrowana na przeniesieniu).

Przeprowadzanie wywiadu z osobą zgłaszającą nadużywanie leków i zaburzenia lękowe i snu – wykaz wybranych zagadnień

Oto zagadnienia, które powinny być uwzględnione w wywiadzie diagnostycznym:

• Kontekst zgłoszenia i obecne funkcjonowanie.
• Historia dotychczasowego leczenia – hospitalizacje, terapie uzależnień, psychoterapia indywidualna/grupowa; przyjmowane leki – kiedy, jak długo, z jakim efektem.
• Diagnostyka objawów z zakresu zaburzeń lękowych – najlepiej za pomocą wystandaryzowanego wywiadu; ustalenie podłoża, czasu trwania zaburzenia; zaburzenie lękowe pierwotne czy wtórne wobec uzależnienia – hipotezy.
• Zaburzenia snu – zastosowane leczenie (metody niefarmakologiczne, później farmakologiczne – z jakim efektem); ustalenie, czy są pierwotne czy wtórne wobec zaburzeń lękowych.
• Funkcjonowanie psychospołeczne, historia życia, analiza sieci wsparcia społecznego.
• Ocena osobowości oraz zdolności do mentalizacji. Kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości wg ICD-10/DSM V; ocena organizacji osobowości (jeżeli to możliwe) – wg O. Kernberga i/lub zespołu osobowości wg V. Lingiardi i N. McWilliamsa (2019).
• Mentalizacja – ocena w rozmowie diagnostycznej i/lub kwestionariusz funkcjonowania refleksyjnego (RFQ).
• Ocena stopnia uzależnienia od substancji psychoaktywnych za pomocą kwestionariusza i/lub odpowiednich skal w MMPI; skierowanie na dodatkową konsultację ze specjalistą terapii uzależnień.

Bibliografia:

Arkowitz H., Miller W.R., Rollnick S. (red.), (2017), Dialog motywujący w terapii problemów psychologicznych, Kraków: Wydawnictwo UJ.
Bieńkowski P., Samochowiec J., Sienkiewicz-Jarosz H., Wichniak A., Mastalerz-Migas A., (2019), Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych, Lekarz POZ, 3:4, 177–193.
Błachut M., Badura-Brzoza M., Jarząb M., Gorczyca P., Hese R., (2013), Podwójna diagnoza u osób uzależnionych lub szkodliwie używających substancji psychoaktywnych, Psychiatria Polska, 2, 
335–352.
Bourne E., (2011), Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi, Kraków: Wydawnictwo UJ.
Bourne E.J., (2011), Lęk i fobia. Praktyczny przewodnik dla osób z zaburzeniami lękowymi, Kraków: Wydawnictwo UJ.
Czernikiewicz A., (2002), Czy i jak stosować benzodiazepiny, by leczenie nie było gorsze od choroby?, Medycyna Rodzinna, 5, 172–175.
Gabbard G.O., (2009), Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej, Kraków: Wydawnictwo UJ.
Grotthus B., Radzik J., Leszek J., (2004), Uzależnienie od benzodiazepin, Via Medica, 1:1, 23–30.
Lingiardi V., McWilliams N. (red.), (2019), PDM-2. Podręcznik diagnozy psychodynamicznej, Kraków: Wydawnictwo UJ.
Parran T., (1997), Prescription drug abuse. A question of balance, Med. Clin. North Am., 81, 967–978.
Sheehan D.V., Lecrubier Y., Sheehan K.H. et al., (1998), The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10, J. Clin. Psych. 59:20, 22–23.