Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza

25 marca 2021

NR 26 (Marzec 2021)

Mężczyzna z osobowością typu borderline i z osobowością narcystyczną w gabinecie psychoterapeuty – wskazania do diagnozy

0 171

Z jakimi problemami może zetknąć się psychoterapeuta w procesie diagnozy oraz pracy z klientem o cechach osobowości typu borderline (BPD) ze współwystępującymi cechami osobowości narcystycznej (NPD)? Praca diagnostyczna z osobami płci męskiej może dostarczyć wyzwań specyficznych dla tej grupy klientów.

Mamy tu do czynienia ze skomplikowaną problematyką – osobę z diagnozą zaburzenia osobowości charakteryzują utrwalone i sztywne schematy poznawcze oraz behawioralne. Powodują one często znaczne upośledzenie w funkcjonowaniu na co dzień. Taka osoba może mieć trudności w dostosowaniu się do norm społecznych, jej relacje są niesatysfakcjonujące i najeżone konfliktami interpersonalnymi. Jak nietrudno się domyślić, powoduje to przewlekłe cierpienie, nieraz nawracające stany depresyjne i wiele różnych wyzwań – zarówno dla samego klienta, jak i dla terapeuty. Dodatkowo, mężczyźni rzadziej zgłaszają się po pomoc do specjalistów, prawdopodobnie głównie ze względu na podyktowane czynnikami kulturowymi przekonania i obawy. Przejawy emocjonalności czy problemy ze zdrowiem psychicznym są postrzegane raczej jako „kobiece”, a jedną z niewielu społecznie akceptowanych emocji mężczyzny jest złość.

POLECAMY

Zaburzenia osobowości w populacji ogólnej oraz współwystępujące diagnozy

W różnych źródłach możemy znaleźć przybliżone dane dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń osobowości w populacji ogólnej. Dane z poszczególnych badań nieco się różnią, prawdopodobnie między innymi dlatego, że diagnoza osobowości bywa dość złożona. Szczególną uwagę należy zwrócić na diagnozę różnicową (choroba afektywna dwubiegunowa, ADHD czy C-PTSD) oraz na współwystępowanie innych jednostek diagnostycznych (częste). Metaanaliza Volkert, Gablonskiego i Rabund (2018) wskazuje na dość wysokie rozpowszechnienie wszystkich zaburzeń osobowości w populacji państw zachodnich. Dane dotyczą dorosłych i jest to aż 12,16%. Zaburzenia z wiązki B (według klasyfikacji DSM-5) plasują się na poziomie 5,53%, w tym 1,90% dla BPD i 1,23% dla NPD. Wśród pacjentów z diagnozą BPD, aż 85% spełniało również kryteria dla przynajmniej jednego zaburzenia z osi pierwszej, a 74% dla innego zaburzenia osobowości. Jak nietrudno wywnioskować z samych danych, praca z tą grupą pacjentów może stanowić nie lada wyzwanie (zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne).

BPD jest dużo częściej diagnozowane u kobiet (Johnson i in., 2003), natomiast mężczyźni są bardziej narażeni na rozwój NPD (Caligor, Levy, Yeomans, 2015). Podobnie jak w przypadku BPD, osoby cierpiące z powodu zaburzeń narcystycznych również często zmagają się z współwystępującymi problemami, takimi jak nadużywanie substancji, diagnoza ChAD lub innego zaburzenia osobowości.
Randomizowane kontrolowane badanie kliniczne (RTC – randomized controlled trial) przeprowadzone przez Hörz-Sagstetter i in. (2017), wskazało na istotne różnice między pacjentami, którzy spełniali tylko kryteria BPD, a tymi, u których stwierdzono współwystępowanie NPD. Po pierwsze, w tej drugiej grupie pacjentów można było zaobserwować istotnie więcej spełnionych kryteriów BPD, a także kryteriów zaburzenia osobowości histrionicznej, schizotypowej i paranoicznej. Za to, jeśli chodzi o oś pierwszą – prezentowali oni mniej zaburzeń z tego obszaru, a także byli rzadziej hospitalizowani w roku poprzedzającym badanie. Diagnoza NPD w tym przypadku wydaje się zatem czynnikiem chroniącym przed doświadczaniem życiowych kryzysów, manifestujących się na przykład w postaci epizodów depresyjnych. Wydaje się to zasadne, biorąc pod uwagę mechanizm nadkompensacji obecny wśród osób z cechami narcystycznymi – wielkościowe przekonania, pewność siebie (pozorna) i niski poziom empatii. To badanie pokazuje jednak, że prawdopodobnie współwystępowanie NPD wiąże się również z głębszą psychopatologią na poziomie osobowościowym.

Kryteria diagnostyczne BPD i NPD

Do postawienia diagnozy zaburzenia osobowości typu borderline (granicznej) według DSM-5 konieczne jest spełnienie pięciu z poniższych kryteriów:

  1. Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych.
  2. Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości.
  3. Zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie lub własnego „ja”.
  4. Impulsywność okazywana w co najmniej dwóch obszarach, stwarzająca potencjalne zagrożenie (np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się).
  5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia.
  6. Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni).
  7. Przewlekłe poczucie pustki.
  8. Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nim (np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach).
  9. Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne.

W ICD-10 spotykamy się z podziałem na osobowość chwiejną emocjonalnie typu impulsywnego i typu borderline (graniczny). Kryteria diagnostyczne dla typu impulsywnego to:

  • niestabilność emocjonalna,
  • brak kontroli działań impulsywnych,
  • wybuchy gwałtownych zachowań,
  • tysiące myśli w głowie,
  • ochota wyżycia się na innych,
  • duże napięcie w sobie,
  • wroga postawa,
  • wrogie spojrzenie na ludzi,
  • nienawiść.

Aby móc postawić diagnozę, muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych powyżej, a w tym druga:

  • wyraźna tendencja do nieoczekiwanych działań bez zważania na konsekwencje,
  • wyraźna tendencja do zachowań kłótliwych i do wchodzenia w konflikty z innymi, szczególnie jeżeli impulsywne działania zostały pokrzyżowane lub skrytykowane,
  • dążenie ku erupcjom gniewu lub gwałtowności, połączone z niezdolnością do kontroli zachowania, które z tego wynika,
  • trudność utrzymania jakiegokolwiek kursu działań, który nie wiąże się z natychmiastową nagrodą,
  • niestabilny i kapryśny nastrój.

Żeby postawić diagnozę podtypu borderline, należy spełnić co najmniej trzy kryteria podtypu impulsywnego oraz co najmniej dwa z poniższych:

  1. Zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu ja (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne).
  2. Dążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki, które prowadzą często do kryzysów emocjonalnych.
  3. Nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia.
  4. Powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm).
  5. Chroniczne uczucie pustki.

Do postawienia diagnozy osobowości narcystycznej według DSM-5 konieczne jest spełnienie pięciu z poniższych kryteriów:

  1. Wielkościowe przekonanie co do swojej wartości (np. wyolbrzymianie swoich osiągnięć i talentów, oczekiwanie bycia lepiej traktowanym niż inni, pomimo braku znaczących osiągnięć).
  2. Pochłonięcie wyobrażeniami o nieograniczonych: sukcesie, władzy, doskonałości, pięknie lub miłości idealnej.
  3. Przekonanie o byciu kimś wyjątkowym i niepowtarzalnym. Potrzeba bycia rozumianym wyłącznie przez osoby (lub instytucje) o wysokim statusie społecznym, zdolność do przebywania wyłącznie w towarzystwie takich osób.
  4. Nadmierne pragnienie bycia podziwianym.
  5. Poczucie bycia uprzywilejowanym (tzn. irracjonalne oczekiwanie bycia szczególnie traktowanym lub zakładanie z góry, że różne oczekiwania zostaną spełnione).
  6. Wykorzystywanie innych osób do osiągnięcia swoich celów.
  7. Brak zdolności współodczuwania: niechęć do rozpoznawania lub identyfikowania się z uczuciami albo potrzebami innych osób.
  8. Częste poczucie zazdrości wobec innych lub przekonanie o tym, że to inni są zazdrośni.
  9. Arogancka, wyniosła postawa lub zachowanie.

Należy zauważyć, że DSM-5 skupia się głównie na wielkościowych (grandiose) zachowaniach i przekonaniach, a nie poświęca w praktyce uwagi „odmianie” wrażliwej (vulnerable) czy cechom wrażliwości, które nierzadko możemy zaobserwować podczas kontaktu z takim klientem (Yaekely, 2018). Osoby prezentujące więcej zachowań wielkościowych nie pozostawiają zazwyczaj wiele wątpliwości diagnostycznych. Łatwiej przeoczyć tzw. wrażliwy narcyzm, ze względu na to, że jest on mniej oczywisty i mniej „książkowy”. Z moich obserwacji wynika, że często możemy zauważyć oba oblicza tego typu osobowości u jednego klienta. Przejawiają się w sposobie myślenia, emocjach i zachowaniach tych osób.

W ICD-10 narcystyczne zaburzenie osobowości znajduje się w zbiorczej grupie F60.8, „inne określone zaburzenia osobowości”, i poza ogólnymi kryteriami zaburzeń osobowości pozostawia interpretacyjne szczegóły diagnostom.

Na co zwrócić uwagę podczas pierwszych spotkań?

Na pewno warto obserwować, czy relacjonowane przez pacjenta problemy opisywane są przez niego jako takie, które występują właściwie „od zawsze”. Nie bez znaczenia jest też historia hospitalizacji i liczba odbytych terapii (lub podjętych prób uzyskania pomocy).
Dorosłe osoby z zaburzeniami osobowości mogą mieć za sobą już sporo doświadczeń w poszukiwaniu pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej. Często zdarzają się również myśli i fantazje samobójcze (jako forma radzenia sobie z cierpieniem i szukanie ulgi w wizji jego zakończenia), ale też zamiary i akty samobójcze lub samouszkodzenia (cięcie się, przypalanie, uderzanie głową o ścianę). W mojej praktyce stosunkowo często spotykam również mężczyzn, którzy spełniają kryteria zarówno BPD i NPD, bądź zaobserwować można u nich taki rys osobowościowy. Dla przybliżenia obrazu klinicznego takiego klienta poniżej przedstawię studium przypadku.

Opis przypadku

Pan Jan zgłosił się na konsultację z powodu niezadowolenia ze swojej sytuacji w życiu prywatnym i zawodowym. Relacjonował też duże problemy w radzeniu sobie ze stresem. W związku z tym, że tak bardzo się stresował, otrzymał zwolnienie lekarskie od lekarza psychiatry, a także zapisano mu leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Aktualnie za leczenie płaci jego matka, przesyłając mu co miesiąc potrzebną kwotę. Pan Jan ma 24 lata, aktualnie mieszka sam. Ma wykształcenie średnie. Swoje dzieciństwo wspomina jako nieszczęśliwe – matka nie była zainteresowana potrzebami jego oraz o dwa lata starszej siostry. W domu panował zimny styl wychowawczy. Matka porównywała wyniki w nauce syna do jego rówieśników i była z nich niezadowolona, co w ostry sposób komunikowała synowi. Ojciec był raczej nieobecny w procesie wychowania – prowadził swoją działalność gospodarczą i to głównie praca wypełniała jego czas. Pan Jan doświadczał również przemocy rówieśniczej – wyśmiewania ze względu na jego drobną posturę i wygląd. W wieku 20–21 lat był w związku, potem doświadczał jedynie przelotnych relacji z kobietami. Boi się odrzucenia przez potencjalną partnerkę, a jednocześnie żadna kobieta nie spełnia jego oczekiwań. Mówi, że tylko raz był zakochany i wspomina tamtą relację jako bardzo intensywną, pełną skrajnych emocji. Często podejrzewał partnerkę o zdradę. Gdy tylko miał wrażenie, że ta interesuje się kimś innym, odczuwał lęk i napięcie, które rozładowywał, tnąc sobie przedramię żyletką. Otrzymywał wtedy uwagę od partnerki oraz odczuwał ulgę. Często też wpadał w złość z powodu drobnostek. Nadużywał alkoholu, zwłaszcza po kłótni próbował zrelaksować się, pijąc, co z czasem skutkowało jeszcze większym rozregulowaniem emocji i doprowadzało do kolejnych awantur bądź zachowań autoagresywnych. Aktualnie umawia się na randki przez internet, używa kilku aplikacji i kompulsywnie je sprawdza, a także prowadzi dużo rozmów z kobietami, próbując je oczarować. Interesuje się sztuką uwodzenia i technikami manipulacji. Nie jest osobą wysoko wykwalifikowaną zawodowo, nie zna angielskiego i nigdy nie studiował. Przed zwolnieniem lekarskim pracował w supermarkecie, ta praca była dla niego jednak zbyt stresująca i – zdaniem klienta – poniżej jego możliwości. Snuje marzenia i plany o wielkiej karierze i pieniądzach, które są dość nierealistyczne, biorąc pod uwagę jego kwalifikacje i doświadczenie. Nie idą też za tym konkretne działania w celu podjęcia ponownie pracy – wszystkie oferty wydają mu się niewystarczająco dobre. Pan Jan nie samookalecza się już, ale gdy czuje napięcie, od razu wchodzi na aplikacje randkowe i inicjuje wiele rozmów. Zazwyczaj jest chwilowo usatysfakcjonowany, gdy uprawia dużo seksu. Później jednak często doświadcza obniżenia nastroju. Mówi też o uczuciu pustki, ma kłopot z opisywaniem emocji. Jego wypowiedzi są dość rozbudowane i chaotyczne. Ma również wątpliwości dotyczące kwalifikacji psychoterapeutki i lekarza. Często czuje, że niewystarczająco uważnie podchodzą do jego problemów. Pan Jan chce pracować nad lepszym radzeniem sobie ze stresem, gdyż z tym wiąże nadzieję na osiągnięcie sukcesu zawodowego. Chciałby również znaleźć kobietę i stworzyć z nią „prawdziwy” związek.


Po pierwszej konsultacji przeprowadzono diagnozę Przesiewowym Kwestionariuszem Osobowości SCID-5-SPQ. Zaletą tego narzędzia jest możliwość uzyskania bardzo wielu istotnych informacji na temat funkcjonowania klienta. Jest to bardzo szeroki i pogłębiony wywiad diagnostyczny. Jego niewątpliwym minusem jest to, że przeprowadzenie takiej diagnozy w rzetelny sposób zajmuje sporo czasu. Z mojego doświadczenia wynika, że jest to zazwyczaj od trzech do nawet pięciu spotkań. Składa się on ze 106 pytań, na które odpowiada się „tak” lub „nie”. Badany może przyjść na spotkanie z już wypełnionym kwestionariuszem lub pytania można zadawać bezpośrednio na spotkaniu. Wtedy jednak należy zadać je wszystkie. Wariant pierwszy pozwala zaoszczędzić czas, gdyż diagnosta pogłębia wtedy tylko te, na które badany odpowiedział twierdząco. 

Należy również zadać pytania wstępne zawarte w kwestionariuszu (o ile takich informacji nie uzyskaliśmy np. na pierwszej konsultacji). Do większości kryteriów przypisane jest jedno pytanie (i podpowiedzi, jak je pogłębić), do niektórych nawet kilka pytań. Pozwala to na zbadanie różnych aspektów danego kryterium. W przypadku gdy badany spełnia np. cztery kryteria z pięciu koniecznych do postawienia diagnozy, diagnosta powinien zadać wszystkie pytania dotyczące tego zaburzenia osobowości. W przypadku osobowości narcystycznej bardzo istotne jest zwracanie uwagi na zachowanie i postawę badanego. Więcej informacji o tym, jak przeprowadzić badanie, co pozwala na stwierdzenie spełnionego kryterium oraz jak opisywać wynik, znajduje się w podręczniku klinicysty Ustrukturalizowany wywiad diagnostyczny do badania zaburzeń osobowości według DSM-5 (First, M.B., Williams, J....

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy