Czym właściwie jest? Bezsenność przygodna lub krótkotrwała trwa od kilku dni do miesiąca. Jako problem przewlekły określa się ją po upływie czterech tygodni. Występuje u około 30–50% populacji osób dorosłych. Klasyfikacja ICD-10 dzieli zaburzenia snu na organiczne i nieorganiczne, a DSM V na pierwotne i wtórne. Rozpoznanie przyczyn bezsenności jest niezbędne do wdrożenia prawidłowego i skutecznego podejścia terapeutycznego.
Po pierwsze: pytaj
Pytanie o problemy ze snem i o jego jakość powinny być standardem w przebiegu wywiadu psychologicznego z pacjentem. Część pacjentów nie łączy epizodów bezsenności ze zgłaszanym problemem, część zaś jest już do nich tak przyzwyczajona, zwłaszcza gdy zaburzenia snu trwają od dłuższego czasu, że po prostu zapomina o nich wspomnieć. Dla niektórych zaś inne problemy życiowe w danej chwili są bardziej uciążliwe niż sam fakt niedosypiania. Kiedy pacjent potwierdza występowanie bezsenności, należy również dopytać o przyjmowane leki (część leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych i przeciwpadaczkowych może łączyć się z zaburzeniami snu), używki (zwłaszcza stymulanty), wykonane badania dotyczące ogólnego stanu zdrowia, obecność chorób towarzyszących, rodzaj pracy (zwłaszcza w kontekście systemów zmianowych), ważne wydarzenia życiowe zbieżne w czasie z początkiem problemów ze spaniem, codzienne nawyki. Koniecznie trzeba również przeprowadzić wywiad w kierunku wykluczenia objawów depresji – warto pamiętać, że w jej przebiegu często pojawia się bezsenność i może być ona najłatwiej zauważalnym i najszybciej utrudniającym codzienne funkcjonowanie objawem (a równocześnie takim, do którego pacjentowi najłatwiej jest się przyznać).
Po drugie: czy pacjent na pewno wie, jak śpi?
Przydatnym narzędziem, które zwiększa obiektywność oceny przebiegu i jakości snu, jest prowadzenie dzienniczka. Jeśli istnieje taka możliwość, warto poprosić pacjenta, aby do czasu następnego spotkania z psychologiem czy psychoterapeutą prowadził stały zapis, w którym powinny znaleźć się następujące informacje:
- czas położenia się do łóżka,
- orientacyjny czas zaśnięcia,
- ewentualne pobudki w nocy: ile, jak długie, czy były problemy z ponownym zaśnięciem,
- godzina ostatecznej pobudki (porannej),
- inne uwagi, takie jak szczególne okoliczności (np. hałas, który wybudził pacjenta; późne położenie się spać ze względu na późny powrót do domu; spożycie w danym dniu używek; koszmary senne),
- subiektywna ocena jakości snu na skali 1–10 (gdzie: 1 – najgorsza w życiu jakość snu, 10 – najlepsza w życiu jakość snu).
Przydatne mogą być również aplikacje na smartfona ułatwiające zapis lub przypominające o nim, lub różnego rodzaju opaski sportowe, które mierzą oprócz kroków przebieg snu i automatycznie przesyłając dane do systemu.
Materiał przyniesiony przez pacjenta na spotkanie może posłużyć do wspólnego poszukiwania i identyfikacji czynników utrudniających zasypianie lub przebieg snu. W razie odkrycia nieprawidłowości czy niekonstruktywnych nawyków praca behawioralna może być pierwszym elementem terapii. Monitorowanie czasu spędzonego w łóżku i czasu snu pozwoli obliczyć tzw. wydajność snu (iloraz całkowitego czasu snu i czasu spędzanego w łóżku – optymalna wydajność to 80–85%) i w razie potrzeby skracać czas spędzony w łóżku po to, aby zwiększyć biologiczną potrzebę snu. Metoda ta, zwana techniką redukcji czasu snu, polega na początku na skróceniu czasu przebywania w łóżku do czasu rzeczywistego snu pacjenta (wyliczonego na podstawie średniej z dzienniczka). Jeśli w kolejnych dniach wydajność snu przekracza 85–90%, należy wydłużyć czas przebywania w łóżku o 15–20 minut, natomiast jeśli wydajność spada poniżej 80%, należy skrócić czas przebywania w łóżku o 15–20 minut. Technika ta wymaga zaangażowania i wysokiej motywacji pacjenta, ponieważ na początkowym etapie może czuć się on nawet bardziej zmęczony niż zwykle. W efekcie jednak po okresie kilku tygodni łączny czas snu zazwyczaj ulega wydłużeniu.
Bezsenność jako wynik złej higieny snu
Behawioralne zalecenia obejmują swoim zakresem szereg czynników. Złe nawyki związane z zasypianiem mogą być odpowiedzialne za problemy ze snem. Oczywiste jest, iż pomimo ich potencjalnie szkodliwego wpływu na higienę snu u wielu osób nie będą one powodowały problemów z bezsennością. U tych jednak, którzy się z nią borykają, odpowiedzi na poniższe pytania mogą pomóc w zidentyfikowaniu obszarów do pracy behawioralnej.
Czynniki generujące zaburzenia snu:
- Czas snu
Czy pacjent śpi wystarczająco długo? Czy nie jest chronicznie zmęczony, niewyspany? - Alkohol
Czy pacjent używa go jako „usypiacza”? Czy spożywa go przed snem? Alkohol, choć czasami ułatwia zasypianie, równocześnie pogarsza jakość snu – w związku z tym pacjent, mimo że po spożyciu alkoholu zasypia stosunkowo szybko, może czuć się niewyspany. - Dieta
Na ile przed spaniem pacjent spożywa ostatni posiłek? Co zazwyczaj wchodzi w jego skład – czy nie są to np. potrawy ciężkostrawne lub zawierające substancje pobudzające? Jeśli pacjent pije kawę, jak reaguje na kofeinę? O której wypija ostatnią kawę? Zarówno jakość, jak i ilość pokarmów i napojów spożywanych w godzinach wieczornych może mieć wpływ na problemy z zasypianiem i jakość snu oraz wybudzenia nocne spowodowane np. potrzebą oddania moczu. - Aktywność fizyczna
Jaki tryb życia prowadzi pacjent? Czy w ciągu zwykłego dnia ma zaplanowaną jakąkolwiek aktywność fizyczną? Czy jego praca jest wyłącznie siedząca czy też fizyczna? Czasem zupełny brak aktywności i siedzący tryb życia mogą sprawiać, że pacjent nie czuje się fizycznie zmęczony, w związku z czym trudno mu zasnąć. Z drugiej strony intensywny trening bezpośrednio przed snem pobudza organizm i również może utrudniać zasypianie. W zależności od trybu życia pacjenta można wprowadzić w plan dnia chociaż minimalną aktywność lub przesunąć podejmowany wysiłek fizyczny na wcześniejszą porę dnia. - Drzemki
Czy pacjent śpi w ciągu dnia? Jeśli tak, czy jest to efekt przyzwyczajenia, czy też realnej potrzeby? Ile trwa drzemka i o której porze zazwyczaj się
odbywa? Regenerujące drzemki powinny trwać nie dłużej niż 20–30 minut i nie odbywać się późnym popołudniem, w przeciwnym razie mogą uniemożliwiać wieczorne zaśnięcie. - Regularność
Jak wygląda rytm snu i czuwania pacjenta? Czy kładzie się i wstaje codziennie o tej samej porze, czy raczej odsypia w weekendy? Dbałość o kładzenie się spać i wstawanie o tej samej porze, również w dni wolne, może pomóc w powrocie do naturalnego rytmu snu i czuwania. - Sypialnia
Jak zorganizowana jest sypialnia pacjenta? Czy w pokoju jest porządek, czy pomieszczenie jest przewietrzone, czy nie jest w nim za ciepło lub za zimno? Czy jest w nim coś, co emituje intensywny zapach (np. odświeżacz powietrza, kwitnące kwiaty)? Czy możliwe jest zasłonięcie okna (zwłaszcza gdy na wprost okna świeci uliczna latarnia)? Czy sypialnia jest równocześnie miejscem pracy lub prowadzenia rozmów? Czasem proste zmiany w otoczeniu mogą ułatwić zasypianie. Dodatkowo praca i inne aktywności (poza snem i seksem) powinny odbywać się poza sypialnią. - Czas przed snem
Co pacjent robi wieczorami? Czy aktywności są raczej wyciszające, spokojne, czy pobudzające i zwiększające energię? Warto zaproponować pacjentowi stworzenie wieczornych rytuałów wyciszających, które pomogą przygotować się do snu. - Łóżko
Czy jest wygodne? Czy materac i pościel są odpowiednie, niezużyte, a pościel świeża i z naturalnego materiału? Co pacjent robi w łóżku? Spędzanie w łóżku dużej ilości czasu sprawia, że przestaje się ono kojarzyć ze snem. Jedzenie, czytanie, oglądanie filmów, prowadzenie rozmów telefonicznych czy jakiekolwiek inne aktywności (poza snem i sek...
