Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychiatria w psychologii

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Czy sen może leczyć ból?

123

Zespoły bólowe często powodują bezsenność. Z kolei wystąpienie bezsenności pogarsza odczuwanie bólu. Najwyraźniej widoczne jest to w przewlekłym bólu współistniejącym z bezsennością, gdzie oba te stany wzajemnie się nasilają w mechanizmie błędnego koła. Obok bezsenności także częstość występowania innych zaburzeń snu, takich jak zespół niespokojnych nóg lub bezdech senny, jest wyższa wśród osób cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe w porównaniu z populacją ogólną (Mathias, Cant i Burke, 2018). Dane z badań epidemiologicznych wskazują, że zaburzenia snu występują od 40% do 88% osób doświadczających przewlekłego bólu (Karaman, Karaman i Dogru, 2014; Smith, Perlis i Carmody, 2001).

W artykule przedstawione zostaną psychologiczne i fizjologiczne mechanizmy błędnego koła negatywnego wpływu bólu i złej jakości snu na zdrowie i samopoczucie. Opisane zostaną także podstawowe interwencje psychologiczne, które mogą być podejmowane w celu leczenia bezsenności u osób z przewlekłymi zespołami bólowymi.

Ból zakłóca sen na wiele sposobów. Powoduje wybudzenia autonomiczne przez zwiększenie aktywności układu współczulnego i aktywuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza przez wydzielanie kortyzolu i innych biochemicznych mediatorów reakcji stresowej. Powoduje to pogorszenie jakości snu i może prowadzić do wzajemnego podtrzymywania i wzmacniania się negatywnych konsekwencji bólu i złej jakości snu. Wzbudzenie organizmu związane z odczuwaniem bólu może nie tylko utrudniać zaśnięcie oraz powodować wybudzenia ze snu w nocy, ale także prowadzi do senności i drzemek w ciągu dnia, co dodatkowo negatywnie wpływa na regulację snu.

U osób zdrowych wykazano, że całkowita deprywacja snu nasila odczuwanie bólu, w tym tkliwość mięśniowo-szkieletową oraz wrażliwość na ciepło i zimno (Haack, Sanchez i Mullington, 2007; Kundermann, Spernal, Huber, Krieg i Lautenbacher, 2004). Także przewlekłe ograniczenie snu, czyli skrócona długość snu przez wiele dni, zmniejsza próg odczuwania bólu (Simpson, Scott-Sutherland, Gautam, Sethna i Haac, 2018). Jednak w obu przypadkach – całkowitej i przewlekłej deprywacji snu – sen działa regenerująco, odwracając te efekty.

Większość badań z użyciem polisomnografii, czyli techniki pozwalającej na rejestrację oraz ocenę czynności ciała podczas snu, skupia się na fibromialgii, w której występuje uogólniony ból układu ruchu wraz z punktami spustowymi wrażliwymi na ucisk, przewlekłe zmęczenie oraz uczucie sztywności w ciele. Badania pokazują, że ta choroba wiąże się ze skróconym czasem snu, obniżoną jego wydajnością, dłuższymi wybudzeniami po zaśnięciu i dłuższym czasem płytkiego snu (Wu, Chang i Lee, 2017).

Uważa się, że regulacja bólu, snu oraz czuwania mają wspólne mechanizmy neurobiologiczne. Przewlekły ból i bezsenność są związane z podobnymi zmianami rejestrowanymi w badaniach diagnostycznych. W badaniu EEG zarówno podczas doświadczania bólu oraz snu obserwuje się podobne zmiany czynności bioelektrycznej mózgu, np. zwiększenie czynności beta w czuwaniu i czynności alfa w trakcie snu NREM, co świadczy o nadmiernym wzbudzeniu fizjologicznym. W badaniach neuroobrazowych, oceniających strukturę ośrodkowego układu nerwowego, stwierdza się między innymi zmniejszenie objętości przyśrodkowej kory przedczołowej, przedniej kory obręczy oraz hipokampa u osób doświadczających przewlekłego bólu – struktur, które zostały wskazane jako grające rolę w neuropatologii w zaburzeniach depresyjnych. Badania funkcjonalne i biochemiczne wskazują na zmiany w układzie dopaminergicznym, serotoninergicznym oraz obniżoną syntezę czynników neurotroficznych, które odpowiadają za przetrwanie i tworzenie się neuronów jako neurobiologiczne podłoże współwystępowania bólu i zaburzeń snu, a także depresji (Boakye i wsp., 2016). Ponadto, badania na zwierzętach wykazały, że deprywacja snu może rozregulować endogenne układy opioidowe, co zmniejsza zdolność organizmu do regulowania odczuwania bólu (Nascimento, Anderson, Hipólide, Nobrega i Tufik, 2007). Przewlekły ból wiąże się dodatkowo ze zmianami czynności układu immunologicznego, z wyższym poziomem cytokin prozapalnych, które mają negatywny wpływ na regulację snu i czuwania (Zhang i An, 2007).

Utrata snu zaostrza wrażliwość na ból niezależnie od jego przyczyny oraz rodzaju występujących zaburzeń snu. W szeroko zakrojonym badaniu populacyjnym, w którym oceniano obecność różnych zaburzeń i chorób, zaburzenia snu – trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu okazały się istotnym czynnikiem ryzyka zwiększonej wrażliwości na ból (Sivertsen, Lallukka i Petrie, 2015). Niedobór snu wydaje się zwiększać przede wszystkim wrażliwość na ból uciskowy i bóle mięśni (Lautenbacher i Kundermann, 2006). Zaburzenia snu wpływają więc na mechanizmy odczuwania bólu, wydają się przy tym wpływać szczególnie negatywnie na układy hamujące odczuwanie bólu (Edwards i wsp., 2009). Powoduje to zwiększenie czasu trwania, częstości i nasilenia odczuwania bólu.

Próg odczuwania bólu jest głównie regulowany przez mechanizmy fizjologiczne, natomiast na tolerancję bólu wpływają mechanizmy fizjologiczne, poznawcze oraz emocjonalne. Pozytywny wpływ snu na odczuwanie bólu wynika nie tylko ze wspólnego podłoża neurobiologicznego snu i bólu. Regulacja emocji, na którą wpływa jakość snu, pośredniczy w tym, jak sen może przyczynić się do tolerancji odczuwanego bólu. Przygnębienie, złość, frustracja związane z doświadczaniem przewlekłego bólu i lęk przed tym, że ból uniemożliwi sen, są niezależnymi od wspólnego podłoża biologicznego czynnikami nasilającymi zaburzenia snu. 

Dobra jakość snu ma związek z niższym poziomem raportowanego bólu w godzinach porannych, ale nie wykazano takiego efektu w drugiej połowie dnia (Tang, Goodchild, Sanborn, Howard i Salkovskis, 2012). Sugeruje to ograniczony w czasie korzystny wpływ snu na ból. Może to przyczyniać się do częstszych drzemek w drugiej połowie dnia wśród osób doświadczających bólu. Jest to dość powszechny mechanizm radzenia sobie z bólem – zwiększenie i wydłużenie okresów spoczynku i drzemek w ciągu dnia. Jednak w długim czasie wpływa on negatywnie na okołodobowy rytm snu i u pacjentów z przewlekłym bólem musi być zastąpiony innymi, opisanymi dobrze strategiami radzenia sobie z bólem i złą jakością snu.

Badania sugerują, że to zła jakość snu bardziej wpływa na odczuwanie bólu, niż odczuwany ból pogarsza sen. Wśród ofiar poparzeń stwierdzono, że subiektywna jakość snu danej nocy była istotnym predyktorem intensywności odczuwania bólu następnego dnia, ale intensywność bólu w mniejszym stopniu przewidywała jakość snu następnej nocy (Raymond, Nielsen i Lavigne, 2001). Zła jakość snu może zatem odgrywać istotną rolę w rozwoju i stopniu nasilenia bólu w miarę upływu czasu. U pacjentów z przewlekłym bólem objawy bezsenności związane są nie tylko z większą intensywnością bólu, ale także z większą niepełnosprawnością związaną z bólem i częstszym występowaniem objawów depresyjnych (McCracken i Iverson, 2002; Ashworth, Davidson i Espie, 2010). Negatywnie wpływają również na rokowanie (Aili, Nyman, Svartengren i Hillert, 2015).

Ten kierunek wnioskowania przyczynowości ma ważne implikacje kliniczne. Jeśli poprawa snu prowadzi do zmniejszenia bólu, wówczas sen jako potencjalnie modyfikowalne zachowanie może być realnym celem dla interwencji, których celem jest zmniejszenie doświadczanego bólu.

Powyższe przywołane wyniki badań wskazują, że ocena i skuteczne leczenie jednocześnie problemów ze snem i bólu są istotnym kierunkiem w terapii osób doświadczających obu problemów. Główną przeszkodą w leczeniu obu stanów jest to, że wielu klinicystów nie ocenia rutynowo współistniejących z bólem problemów ze snem. Traktują je tylko jako konsekwencję odczuwania bólu lub próbują leczyć bezsenność przy pomocy leków uspokajających i nasennych.

Farmakoterapia ma wskazanie przy bezsenności krótkotrwałej, czyli takiej, która występuje wśród osób zwykle dobrze sypiających, ale u których, z powodu wydarzeń życiowych, stresu lub czynników środowiskowych, pojawił się problem ze snem. W tym przypadku jest wdrażane doraźne stosowanie leków. Leczenie farmakologiczne nie jest jednak wystarczające w przypadku bezsenności przewlekłej, której etiologia wskazuje na kluczową rolę nawyków i przekonań związanych ze snem jako czynników ją utrwalających.

Podstawową metodą leczenia przewlekłej bezsenności, także w przebiegu zespołów bólowych jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I). Umożliwia ona poprawę jakości i wydajności snu poprzez zmniejszenie trudności z zasypianiem oraz skrócenie czasu wybudzeń ze snu w nocy.

W protokole CBT-I są jasno określone interwencje, które należy zastosować. Należą do nich techniki behawioralne, takie jak ograniczenie czasu przebywania w łóżku, kontrola bodźców, przestrzeganie zasad higieny snu i trening relaksacyjny, oraz poznawcze metody restrukturyzacji poznawczej, planowania i kontrolowania poznawczego oraz myślenia paradoksalnego. Techniki poznawcze służą zmianie negatywnych przekonań na temat snu. Trening relaksacyjny ma na celu obniżenie lęku i napięcia związanego z trudnościami z zasypianiem i wybudzeniami w nocy.

Technika ograniczenia czasu w łóżku zakłada skrócenie czasu, który osoba spędza w łóżku, do liczby godzin, które faktycznie przesypia w celu skrócenia płytkiego snu i drzemania. Wzmacnia to zapotrzebowanie na sen i jego głębokość oraz zmniejsza liczbę wybudzeń ze snu w nocy. Poza tym łóżko nie powinno być miejscem wykonywania innych czynności niż spanie i uprawianie seksu. Nie powinniśmy w nim oglądać telewizji, pracować na laptopie lub jeść. Technika kontroli bodźców dotyczy właśnie tego – i niewymuszania snu, czyli kładzenia się do łóżka tylko wtedy, kiedy osoba odczuwa senność.

Jeśli nie jest możliwe wykorzystanie całego protokołu w leczeniu osób doświadczających bólu i zaburzeń snu, można zastosować tylko interwencje podstawowe. Rutynowa ocena snu, na przykład przy pomocy dziennika snu połączonego z dziennikiem bólu, powinna być włączana do protokołów leczenia bólu przewlekłego. Służy ona określeniu indywidualnych związków bólu ze snem, identyfikacji niekorzystnych przekonań i zachowań dokumentuje także osiągnięcie zakładanych efektów terapeutycznych.
 

POLECAMY

Tab. 1. Proponowane aspekty istotne przy tworzeniu połączonego dziennika snu i bólu
Sen Ból
Czas
  • położenie się do łóżka
  • zgaszenie światła
  • czas do zaśnięcia
  • częstość i czas wybudzeń 
  • obudzenie się
  • wstanie z łóżka
  • subiektywna intensywność 
  • lokalizacja
  • rodzaj
  • czynnik wywołujący
  • przyjęte leki
  • niefarmakologiczne sposoby radzenia sobie i ich skuteczność
  • czas trwania bólu
  • subiektywna ocena jakości snu
  • senność po obudzeniu
  • samopoczucie rano


Do interwencji podstawowych należą także techniki behawioralne, nakierowane na wzmacnianie potrzeby i rytmu snu oraz zmniejszanie napięcia psychicznego. Polegają o...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy