Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

26 lipca 2018

NR 10 (Lipiec 2018)

Bezsenność u dzieci
Dlaczego dzieci nie śpią?

0 532

Bezsenność u dzieci jest wbrew pozorom stosunkowo częstym zjawiskiem. Szacuje się, że 20–30% dzieci w wieku 1–3 lat ma problemy z zasypianiem i licznymi wybudzeniami w nocy (Sadeh, 2009), z kolei u 15% dzieci w wieku 4–10 lat rodzice zgłaszają różnego typu opór przed położeniem się spać, a 9–13% nastolatków spełnia kryteria bezsenności przewlekłej (Owens, 2010).

U dzieci, podobnie jak u dorosłych, rozróżnia się bezsenność przewlekłą, krótkotrwałą oraz innego typu. Bezsenność przewlekłą u dzieci według klasyfikacji ICDS3 rozpoznaje się, gdy dziecko (często zgłasza to jego opiekun) ma trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem ciągłości snu, zbyt wcześnie wstaje, stawia opór przed położeniem się spać o określonej godzinie, żeby zasnąć wymaga interwencji opiekuna (kryterium A). Dodatkowo obserwuje się minimum jeden z następujących objawów w trakcie dnia wynikający z problemów ze snem: zmęczenie, pogorszenie koncentracji uwagi i pamięci, pogorszenie funkcjonowania społecznego (w rodzinie, w szkole), zaburzenia nastroju/drażliwość, senność w trakcie dnia, zaburzenia zachowania (nadaktywność, impulsywność, agresja), niezadowolenie ze swojego snu (kryterium B). Zgłaszane objawy nie mogą być wytłumaczone zbyt krótkim czasem przeznaczanym na sen lub warunkami, w jakich dziecko śpi (brak zapewnionej ciszy, odpowiedniego zaciemnienia, wygodnego łóżka) (kryterium C). Zaburzenia snu i wynikające z tego zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia są obserwowane co najmniej trzy razy w tygodniu, przez co najmniej trzy miesiące. Trudności tych nie można wytłumaczyć innymi zaburzeniami snu (ICDS3, 2014).
Powody bezsenności u dzieci mogą być różnorodne – najczęściej obserwowana jest tzw. bezsenność behawioralna, która u dzieci w wieku przedszkolnym może dotyczyć około 10–30%, a w pierwszych latach szkoły około 15% populacji dziecięcej (Owens, 2017). Ogólnie można ją podzielić na związaną z uwarunkowaniem początku snu oraz wynikającą z nieprawidłowego wyznaczania granic przez rodziców (bezsenność z braku dyscypliny). Z kolei u dzieci w wieku szkolnym i u nastolatków częściej obserwuje się, podobnie jak u dorosłych, bezsenność psychofizjologiczną. Bezsenność u dzieci może też być wynikiem pierwotnych zaburzeń snu (zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania w czasie snu), różnych chorób somatycznych (kolka, refluks, dolegliwości bólowe, infekcje, ząbkowanie), psychiatrycznych (zaburzenia lękowe, depresja), neurologicznych (padaczka), a także stosowanych leków i substancji. Dzieci mogą zacząć gorzej spać w okresach osiągania tzw. kamieni milowych, np. gdy dziecko zaczyna chodzić, a także w wyniku procesów rozwoju psychicznego, np. w fazie lęku separacyjnego (dziecko ma problemy z rozstaniem się z rodzicem na noc). Warto również wspomnieć o tzw. chronotypach – dzieci o typie „sowy”, fizjologicznie zasypiają później i w efekcie nie chcą kłaść się spać o ustalonej przez rodziców porze, w przeciwieństwie do chronotypu skowronka. Preferencje te z reguły ustalają się w środkowym dzieciństwie.
Bezsenność behawioralna u dzieci objawia się różnymi trudnościami w zaśnięciu, wydłużonym czasem zasypiania, opóźnianiem godziny położenia się do snu, a nawet znacznym oporem przed snem, przedłużającymi się wybudzeniami w nocy wymagającymi interwencji rodziców. Skutki są negatywne, zły sen wpływa nie tylko na dziecko (rozdrażnienie, pobudzenie psychoruchowe, pogorszenie koncentracji uwagi), ale ma też wpływ na funkcjonowanie całej rodziny.

Przypadek 1

Dwuletnia Ania od urodzenia jest usypiana w łóżku mamy. Przy zasypianiu do czasu zaśnięcia dotyka mamy włosów. Gdy zaśnie, mama przenosi ją do jej łóżeczka. W nocy dziewczynka budzi się wielokrotnie. Wtedy nawołuje mamę lub płacze. Żeby ją uspokoić, mama musi zabierać ją do łóżka. Ostatnio mama jest już tak zmęczona, że nie przenosi już małej i śpi z nią w swoim łóżku całą noc. Jednak i tak Ania budzi się kilkukrotnie i szuka włosów mamy, co budzi mamę. Sytuacja jest stresująca dla całej rodziny. Tata musi spać w innym pokoju, a starszy brat Ani jest zazdrosny. W ciągu dnia Ania jest pobudzona, drażliwa. Czasami spontanicznie drzemie około 16.00.

U Ani można rozpoznać typ bezsenności behawioralnej związany z uwarunkowaniem początku snu, który przejawia się zarówno w trudnościach z zasypianiem wieczorem, ale też w trakcie nocy – po wybudzeniu. Warto wspomnieć, że wybudzenie jest normalnym procesem snu, dziecko może wybudzać się „fizjologicznie” po każdym cyklu snu, który wydłuża się w zależności od wieku – od 50 minut u malutkich dzieci do 
120 minut u nastolatków (np. u dziecka 12-miesięcznego może to być od 4 do 6 wybudzeń w nocy). Po krótkim wybudzeniu dziecko samodzielnie zapada w sen. Zdolność dziecka do samodzielnego usypiania wieczorem i w trakcie nocy po krótkich wybudzeniach kończących cykl snu zwany jest regulacją snu i następuje w pierwszych 6 miesiącach życia (już trzymiesięczne dzieci mogą posiadać tę umiejętność).
W bezsenności behawioralnej proces ten jest zakłócony. Objawia się to nieumiejętnością lub niechęcią dziecka do zasypiania bez towarzyszących specjalnych warunków, wyuczonych przez rodziców, np. u młodszych dzieci przy zasypianiu dziecko jest karmione do zaśnięcia, noszone na rękach, bujane w wózku lub jest usypiane w towarzystwie różnych dźwięków (odgłos lanej wody, wentylatora), bodźców dotykowych (u Ani – dotykanie włosów mamy, głaskanie po ręku rodzica); u starszych dzieci – rodzice usypiają dziecko w swoim łóżku lub mama leży w łóżku dziecka. W przypadku gdy te warunki nie są spełnione, dziecko nie potrafi zasnąć, a gdy wybudzi się w nocy, oczekuje podobnych okoliczności jak przy zasypianiu, o swoim niezadowoleniu informuje rodziców krzykiem, płaczem albo (jeżeli już chodzi) przechodzeniem do łóżka rodziców.

Przypadek 2

Rodzice siedmioletniego Wojtka nigdy nie przestrzegali godzin snu, chłopiec często przesiadywał do późnych godzin wieczornych. Oglądał wtedy bajki albo grał na playstation. Od tego roku chłopiec poszedł do pierwszej klasy i musi wstawać rano o siódmej, rodzice z trudem go budzą. Starają się więc pilnować, by kładł się wcześniej. Wojtek jednak buntuje się przeciwko temu. Często szuka pretekstu, by nie iść spać, a gdy się położy, ciągle wstaje, by pójść do toalety lub napić się, a ostatnio zaczął mówić, że boi się spać w swoim pokoju. W efekcie po wielu negocjacjach zasypia około 23.00 i rano jest niewyspany. W weekendy rodzice pozwalają mu położyć się później i pospać dłużej.


W efekcie dzieci krócej śpią, są niewyspane, w trakcie dnia rozdrażnione, pobudzone, mają problemy z koncentracją uwagi, stwarzają trudności wychowawcze.
Wojtek spełnia kryteria innego typu bezsenności behawioralnej, tzw. bezsenności z braku dyscypliny, która częściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym. Charakteryzuje się tym, że dziecko opóźnia lub odmawia pójścia spać w odpowiednim do tego czasie. Dziecko protestuje przed położeniem się do snu, wydłuża czas zasypiania, wielokrotnie prosząc o coś do picia, kolejną bajkę, pocałunek na dobranoc, wyjście na „siusiu”. Rzadziej tutaj występują problemy z wybudzeniami w nocy. Gdy dziecko już zaśnie, śpi do rana, chociaż oczywiście występują postacie mieszane. U niektórych dzieci ten typ bezsenności może sugerować objawy lękowe – dziecko płacze, wychodzi z pokoju, „bo się boi”. W przeciwieństwie do typowego lęku jest to tylko objaw gry na zwłokę.
Opóźnienie godziny zaśnięcia dziecka skutkuje skróceniem całkowitego czasu snu, dziecko nie śpi wystarczająco długo, rano będzie miało trudności ze wstaniem, w trakcie dnia będzie senne i będzie prezentowało problemy opisane wcześniej.
Z reguły powodem tej bezsenności jest brak konsekwencji i skuteczności w wyznaczaniu granic przez rodziców, rodzice nie przestrzegają godzin położenia się dziecka do snu, ale też wpływa na to temperament dziecka, obecność zachowań opozycyjnych w ciągu dnia, wiek dziecka – dzieci w okresie tzw. buntu dwulatka, warunki, w jakich dziecko śpi.
Warto również wspomnieć o pozornej bezsenności wynikającej z nieadekwatnych do wieku oczekiwań rodziców odnośnie do snu, co skutkuje nadmiernym czasem przeznaczanym na sen. Przykładowo, rodzice dziecka dziewięcioletniego, którego zapotrzebowanie na sen wynosi 10 godzin, kładą je spać na 12 godzin. Efekt jest taki, że dziecko z trudem zasypia, częściej budzi się w nocy, wstaje przed czasem. Przy zbieraniu wywiadu trzeba więc bezwzględnie pytać, o której godzinie dziecko kładzie się do łóżka i o której wstaje, a także jakie są oczekiwania rodziców co do ilości snu.

Przypadek 3

Mikołaj, 10 lat, zgłosił się z mamą, gdyż od 5 miesięcy każdego wieczora, gdy zbliża się pora snu, martwi się, że nie zaśnie. Boi się, że nie będzie spał całą noc, a potem nie poradzi sobie w szkole albo się rozchoruje. Gdy się kładzie do łóżka, cały czas myśli o tym, że musi zasnąć i jeszcze bardziej mu się nie udaje. Z tego powodu czasami mama kładzie się z nim, wtedy chłopiec jest spokojniejszy, szybko zasypia. Gdy jednak mama odmawia, chłopiec wielokrotnie przychodzi i dopytuje, czy mama przyjdzie. Sytuacja pojawiła się, gdy chłopiec przed wyjazdem wakacyjnym z emocji długo w nocy nie mógł zasnąć. Gdy chłopiec już zaśnie, nie wstaje w nocy. Chłopiec należy do dzieci lękliwych.

Bezsenność psychofizjologiczna, bo ten typ dotyczy Mikołaja, częściej właśnie występuje u dzieci w wieku szkolnym i u nastolatków. Charakterystycznym objawem jest lęk dotyczący niemożności zaśnięcia, utrzymania snu i konsekwencji z tego wynikających. Dzieci te często mają dezadaptacyjne przekonania dotyczące snu. Bezsenność psychofizjologiczna u dzieci, podobnie jak u dorosłych, jest oparta na warunkowaniu klasycznym – skojarzenie łóżka z wzbudzeniem. Ten typ bezsenności jest wynikiem czynników predysponujących, takich jak uwarunkowania genetyczne (lękliwość), choroby somatyczne, psychiczne, do których dołączają złe nawyki związane ze snem, brak higieny snu, drzemki w trakcie dnia. Czynnikiem spustowym jest stresująca sytuacja, która utrudnia zaśnięcie.

Diagnoza bezsenności

W prosty sposób diagnozę bezsenności można przeprowadzić, posługując się metodą BEARS (angielski mnemonik: B – bedtime problems, E – excessive daytime sleepiness, A – awekenings during the night, R – regularity of sleep and duration, S – sleep disorder breathing). Zadając pytania odnośnie do trudności z zasypianiem, nadmiernej senności w trakcie dnia, wybudzeń w nocy, regularności i długości snu oraz zaburzeń oddychania w czasie snu, można uzyskać podstawowe informacje o problemie dziecka. Ułatwieniem procesu diagnostycznego są skale i kwestionariusze. W Polsce dostępny jest kwestionariusz nawyków związanych ze snem dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (CSHQ J.A. Owens i wsp. w polskiej adaptacji: Rogala, Walęcka, Wichniak). Innym narzędziem jest skala Sleep Disturbances Scale for Children dostępna jedynie w wersji anglojęzycznej. U nastolatków można posłużyć się Ateńską Skalą Bezsenności, Skala Senności Epworth.
Ważny jest dokładnie zebrany wywiad, który powinien zawierać godziny położenia się do snu i wstania w tygodniu oraz w weekendy, jak rodzice reagują na problem, czy są przestrzegane zasady higieny snu, warto dopytać o warunki, w jakich dziecko zasypia (sypialnia – czy jest ciemno, chłodno, czy dziecko jest samo w pokoju czy z rodzeństwem, czy łóżko jest wygodne), jak wygląda rytm dnia dziecka. Bardzo przydatne jest prowadzenie przez rodzica dziennika snu przez 2 tygodnie, który na wizycie należy wspólnie przeanalizować.
Znacznym utrudnieniem jest fakt, że rzadko dziecko skarży się na problemy ze snem, z reguły opis trudności jest pośredni i wymieszany z oczekiwaniami rodziców odnośnie do snu odpowiedniego do wieku rozwojowego.

Terapia

W leczeniu bezsenności u dzieci stosuje się głównie metody behawioralne. Ich skuteczność wynosi ponad 80% (Meltzer, Mendell 2014). Metody behawioralne mogą być stosowane u dzieci powyżej 6. m.ż. U mniejszych dzieci trzeba pamiętać o zapobieganiu, wykształcając odpowiednie nawyki związane ze snem i stosując zasady higieny snu. Żeby terapia była skuteczna, trzeba opracować z rodzicem szczegółowy plan pracy określający kolejne kroki i cel ostateczny, uwzględniający temperament dziecka i tolerancję rodzica na płacz i protesty dziecka.
Wygaszanie – jest to metoda przeznaczona dla małych dzieci, opiera się na wygaszeniu podtrzymywanych przez ingerencję rodziców nieprawidłowych nawyków i zachowań związanych ze snem, np. oporu przed położeniem się spać, nawoływania rodziców w nocy podczas wybudzeń, potrzeby obecności rodzica przy zasypianiu. Mimo bardzo dużej skuteczności, szybkości i udowodnionego braku negatywnego wpływu na r...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy