Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

29 maja 2018

NR 9 (Maj 2018)

Bezsenne noce, czyli dlaczego senność nie przychodzi?

558

Wśród objawów zgłaszanych przez pacjentów w gabinecie psychologa czy psychoterapeuty często usłyszymy skargi na trudności ze snem. Dla terapeuty ważne są następujące pytania: Kiedy trudności te wymagają szczególnej uwagi terapeutycznej? Kiedy rozpoznajemy bezsenność i jak powinna być ona leczona?

Objawy bezsenności

Studium przypadku

Magda od kilku miesięcy ma problemy ze snem. Polegają one na tym, że kładzie się wieczorem spać, ale pomimo zmęczenia sen nie przychodzi. Często zasypia dopiero po dwóch–trzech godzinach leżenia w łóżku albo wybudza się w nocy po kilku godzinach snu i nie śpi już do rana. Bywają też takie noce, że ma poczucie, że w ogóle nie śpi. Leży w łóżku, a jej głowa przez całą noc „nie chce się wyłączyć”. Ma wrażenie, że słyszy wszystkie dźwięki w otoczeniu, każdy najdrobniejszy szmer. Martwi się, jak przetrwa następny dzień – jak poradzi sobie w pracy i czy nie popełni jakiegoś błędu. Jak to odbije się na jej zdrowiu? Wieczorem odczuwa niepokój, że czarny scenariusz nocy znów się powtórzy.

Magda cierpi na bezsenność. Jest to zaburzenie snu, w którym podstawowym objawem są trudności w zaśnięciu lub przebudzenia w nocy z niemożnością szybkiego powrotu do snu. Trudności te pojawiają się pomimo odpowiednich warunków do spania. Ktoś kładzie się do łóżka, jest jego pora snu, ale sen nie przychodzi. Większość z nas od czasu do czasu doświadcza takich objawów. Żeby jednak mówić o bezsenności jako zaburzeniu, objawy powinny wystąpić co najmniej trzy razy w tygodniu, przynajmniej od trzech miesięcy. Mówimy wówczas o bezsenności przewlekłej. Dotyka ona 
aż 10% naszej populacji. Aby ją rozpoznać, trudnościom ze snem nocnym musi towarzyszyć gorsze samopoczucie za dnia. To zwykle ono skłania pacjentów 
do szukania pomocy u specjalisty. Najczęściej skarżą się oni na zmęczenie, trudności z koncentracją uwagi albo na rozdrażnienie, napięcie, brak energii. Bardzo typowe wśród pacjentów jest martwienie się z powodu trudności ze snem, obawy przed konsekwencjami bezsenności, przewidywanie, że w nocy znów się nie zaśnie.
Jeśli ktoś sypia krótko (poniżej 5–6 godzin), ale dobrze czuje się w ciągu dnia, prawdopodobnie ma tak zwany krótki sen dobowy (będący wariantem normy). Taka sytuacja dotyczy zwłaszcza osób starszych, bo z wiekiem skraca się u nas czas snu.

Początki problemów ze snem

Studium przypadku

Michał od wielu lat boryka się z nawracającymi epizodami bezsenności. Już jako dziecko miewał gorsze noce, zwłaszcza w sytuacji stresu. Nasilona bezsenność wystąpiła u niego w związku z problemami finansowymi. Początkowo wybudzał się wcześnie rano z niepokojem, gonitwą myśli, ale potem trudności ze snem się nasiliły. Wówczas miał wrażenie, że w ogóle nie spał przez kilka dni. Psychiatra rozpoznał wtedy u niego zaburzenia adaptacyjne. Leczenie przeciwdepresyjne pomogło. Bezsenność jednak od czasu do czasu nawraca. Czasem bez uchwytnego dla Michała powodu. Wówczas nasila się u niego lęk, że znów nie będzie w ogóle spał. Ma poczucie, że nie ma kontroli nad swoim snem.

Bezsenność zwykle zaczyna się od konkretnych czynników lub wydarzeń. Ponad trzy czwarte osób z bezsennością potrafi wskazać, jakie sytuacje towarzyszyły pojawieniu się u nich pierwszych bezsennych nocy. Najczęściej są to problemy zdrowotne, wydarzenia w rodzinie, sytuacja w pracy albo zmiana miejsca, warunków spania.
Część pacjentów zgłasza, że już w dzieciństwie mieli problemy ze snem albo że ktoś z ich rodziny także cierpiał na bezsenność. Takie osoby mają więc pewną predyspozycję do bezsenności, choć nie wiadomo, czy dziedziczona jest raczej pewna wrażliwość, reaktywność emocjonalna sprzyjająca wzbudzeniu i problemom ze snem, czy może istnieją geny odpowiedzialne za bezsenność. Może być też tak, że w rodzinie przekazywane są nieprawidłowe nawyki czy przekonania związane ze snem. Jednym z takich przekonań może być oczekiwanie, że do prawidłowego snu konieczna jest absolutna cisza i ciemność. Gdy takie „idealne” warunki nie są spełnione, narasta niepokój, który sprzyja trudnościom ze snem. Innym czynnikiem predysponującym może być zmuszanie dziecka do zbyt wczesnego kładzenia się spać, gdy jego potrzeba snu nie jest jeszcze wystarczająco nasilona, by zasnąć.

Przyczyny bezsenności

Bezsenność przewlekła jest zaburzeniem, w którym podstawowym problemem jest nadmierne wzbudzenie.Występuje ono nie tylko w nocy (utrudniając przyjście senności czy powodując spłycenie snu), ale również w ciągu dnia. W badaniach osób z bezsennością potwierdzono je w różnych pomiarach: napięcia mięśniowego, ciepłoty ciała, akcji serca, tempa metabolizmu, sekrecji katecholamin i kortyzolu, metabolizmu glukozy w strukturach mózgowych.
Podejmując pracę z osobą z bezsennością, należy spróbować ocenić, jakie aktualne czynniki mogą powodować to wzbudzenie. Szczególnie ważna jest ocena pod kątem innych zaburzeń. U około 40–60% stwierdza się współwystępujące zaburzenia psychiczne, najczęściej zaburzenia nastroju lub zaburzenia lękowe, a także nadużywanie substancji psychoaktywnych (zwłaszcza alkoholu, leków uspokajających czy nasennych). Do chorób somatycznych związanych z bezsennością często należą nadczynność tarczycy czy zaburzenia przebiegające z bólem. Warto wykluczyć również inne zaburzenia snu, zwłaszcza zaburzenia rytmu snu i czuwania (na przykład zespół opóźnionej fazy snu), zaburzenia oddychania w trakcie snu czy zespół niespokojnych nóg.
Postrzeganie bezsenności tylko jako objawu danej choroby (na przykład jako objawu depresji) może prowadzić do niepełnego leczenia. O bezsenności wtórnej do danego schorzenia można wnioskować, gdy jej początek zbiega się w czasie z początkiem tego zaburzenia, a przebieg wykazuje związek z czasem trwania i nasileniem innych objawów. Tymczasem w wielu przypadkach bezsenność poprzedza wystąpienie danej choroby lub utrzymuje się pomimo ustąpienia innych objawów. W badaniach wykazano, że leczenie bezsenności wpływa korzystnie na zmniejszenie objawów zaburzeń jej towarzyszących, na przykład poprawę nastroju u pacjentów z depresją, zmniejszenie natężenia bólu u osób z osteoporozą czy poprawę wskaźników immunologicznych u kobiet z rakiem piersi. Oba zaburzenia mogą więc być częściowo od siebie niezależne i mogą też wzajemnie na siebie oddziaływać. Dlatego w najnowszych klasyfikacjach zaburzeń snu (np. w DSM V) zrezygnowano z terminu bezsenność wtórna na rzecz terminu bezsenność współwystępująca z innymi zaburzeniami. Przy takiej bezsenności konieczne jest leczenie obu problemów zdrowotnych.
Według koncepcji Spielmana bezsenność przewlekła jest zaburzeniem o wieloczynnikowej etiologii – konsekwencją działania trzech grup czynników: predysponujących, wyzwalających i utrwalających (Spielman i Glovinsky, 1991). Trójczynnikowy model pozwala wyjaśnić, w jaki sposób bezsenność przygodna i krótkotrwała rozwija się w bezsenność przewlekłą i dlaczego z czasem zaburzenie to może stać się niezależne od pierwotnych przyczyn.

Utrwalanie się bezsenności

Studium przypadku

Magda dobrze pamięta, od czego zaczęły się jej problemy ze snem. Miała intensywny okres w pracy, często siedziała do późna w nocy, aby dokończyć projekty. Pomimo tego, że sytuacja w pracy dawno już ustabilizowała się, Magda nadal ma problemy ze snem. Teraz stresuje się już nie pracą, a bezsennością. Już w ciągu dnia martwi się tym, czy zaśnie w nocy. Próbowała różnych sposobów na zaśnięcie. Zrezygnowała z kawy w ciągu dnia, intensywnie biegała, żeby się zmęczyć, kładła się spać wcześniej, próbowała wyciszać myśli przed snem, głęboko oddychać, stosowała zatyczki do uszu. Działania te, jeśli pomagały, to tylko na chwilę. Magda ma poczucie, że jedyne, co jest skuteczne, to leki nasenne, które przepisał jej lekarz rodzinny. Boi się jednak je stosować z obawy przed uzależnieniem.

Utrzymywanie się bezsenności pomimo ustąpienia jej początkowych przyczyn, czynników wyzwalających tłumaczone jest niewłaściwymi sposobami radzenia sobie czy reagowania na problemy ze snem. Powszechną strategią podejmowaną po bezsennej nocy jest próba nadrobienia brakującego snu poprzez drzemanie w ciągu dnia, wcześniejsze położenie się spać następnej nocy lub odsypianie nad ranem. Działania te mogą pomóc na chwilę poczuć się lepiej, w dalszej perspektywie przyczyniają się jednak do rozregulowania rytmu snu, osłabienia tak zwanego ciśnienia snu. Na przykład, jeśli ktoś po bezsennej nocy ucina sobie drzemkę w ciągu dnia, która zamiast być chwilą odpoczynku, zamienia się w 2–3 godziny spania, to zabiera sobie sen głęboki z kolejnej nocy. Zatem może być mu trudno zasnąć albo wybudzi się po krótkim czasie snu. Podobnie, jeśli ktoś odsypia w weekend, jego gotowość do zaśnięcia opóźnia się. I tak błędne koło bezsenności zaczyna się toczyć. Stopniowo dochodzą tu kolejne czynniki behawioralne i poznawcze (Harvey, 2002), np.: nadmierna koncentracja na śnie, martwienie się z powodu bezsenności, wydłużanie czasu spędzanego w łóżku, nadużywanie leków nasennych, monitowanie zegara w nocy, doznań z ciała, samopoczucia w ciągu dnia...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy