Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

17 maja 2021

NR 27 (Maj 2021)

Zastosowanie psychoterapii psychodynamicznej w kontekście budowania korektywnej relacji

136

Współczesne metaanalizy wyników badań dotyczących psychoterapii wskazują, że tym, co przede wszystkim wiąże się z jej skutecznością, jest nie tyle szkoła psychoterapii i związana z nią technika, a jakość relacji terapeutycznej (Samardzić i Nikolić, 2014).

W raporcie Orlinskego z 2009 r. na temat dobrego modelu psychoterapii psychoanalitycznej możemy przeczytać, iż najsilniejsze dowody na jej skuteczność dotyczą czynnika więzi terapeutycznej, który w wielu badaniach odwołuje się do obecności sojuszu w terapii.

Odnosząc się do danych ilościowych, należałoby zaznaczyć, że psychoterapia psychoanalityczna (psychodynamiczna) nie jest skuteczną formą leczenia w konwencjonalnym znaczeniu tego terminu. Takie stwierdzenie często sprzyja wielu kontrowersjom dotyczącym interpretacji metaanaliz na temat powodzenia tej formy psychoterapii (niejednoznaczność analizowanych zmiennych). Jednakże zachowuje ona znaczenie i skuteczność jako sposób podejścia do drugiej osoby oraz budowania znaczących relacji, dzięki którym następuje zmiana (Frosh, 2011).

Wskazuje to, że relacja i więź są pojęciami nierozerwalnie ze sobą związanymi, kiedy przyglądamy się procesowi leczenia metodą psychoterapii psychodynamicznej. Opisywane w artykule procedury i warunki leczącego kontaktu psychodynamicznego odnosić się będą przede wszystkim do pracy opartej na teoriach relacji z obiektem oraz pracy terapeutycznej ugruntowanej w teorii przywiązania. Klinicyści i badacze, którym bliskie jest podejście psychodynamiczne, podjęli trud naukowych analiz właśnie w tych obszarach teoretycznych, wzbogacając rozważania o kontakcie terapeutycznym w rzetelną i trafną wiedzę.

POLECAMY

Relacja korektywna w leczeniu psychodynamicznym

Psychoterapia psychodynamiczna polega głównie na relacji interpersonalnej między klientem i terapeutą, uznając za ważny czynnik leczący korektywną rolę emocjonalnej więzi klienta z osobą terapeuty (Izydorczyk, 2010). Relacja terapeutyczna jest „niepodobna do żadnej innej” oraz „dostarcza klientowi doświadczenia bycia w relacji, która jest wysoce spójna, przewidywalna, nieoceniająca i skupiona wyłącznie na jego potrzebach” (Caligor, Kernberg i Clarkin 2017, s. 126–127). Chodzi więc przede wszystkim o dostarczenie klientowi doświadczeń reparacyjnych. Dlatego charakter relacji terapeutycznej pozwala na naśladowanie walki lub wysiłku, jaką klient toczy w kontaktach międzyludzkich poza gabinetem, a leczenie zachodzi poprzez fakt, że terapeuta staje się kimś dostępnym dla wypracowania nowej, korektywnej „relacji z obiektem” (czyli nowego uwewnętrznionego doświadczenia ja – inny). Korektywna relacja będzie zachodziła między klientem a terapeutą starającym się (między innymi poprzez analizę przeciwprzeniesienia) nie powielać raniących czy w jakiś sposób ograniczających klienta interakcji (Manetta, Gentile i Gillig, 2011). Wszystko to wynika z głównych założeń koncepcji relacji z obiektem, które uznają, że jakość ukształtowanej w okresie wczesnodziecięcym matrycy społecznych interakcji, czyli najczęściej relacji niemowlęcia z matką, ma znaczący wpływ na rozwój wzorca wzajemnej społecznej wymiany w dorosłości.

Czynnikiem pośredniczącym są tu zinternalizowane, czyli „zapisane” w umyśle, doświadczenia self (siebie) i obiektów (innych) powiązane szczególnym rodzajem afektu. Takie introjekty nie mają najczęściej postaci dokładnego zapisu w pamięci, ale są w pewien sposób zniekształcone pragnieniami, wyobrażeniami, późniejszymi relacjami. Wzorce relacji z obiektami aktywują się szczególnie w procesie leczenia i przenoszone są w sposób pozaświadomy na relację pomiędzy klientem a jego terapeutą. Poprzez odczytywanie zjawiska tzw. przeniesienia i przeciwprzeniesienia terapeuta może rozpoznawać i nazywać pewne zinternalizowane u klienta wzorce relacji ja – inny (Caligor i in., 2017). Zadaniem terapeuty będzie więc przyjmowanie na siebie roli emocjonalnego kontenera – obiektu pomieszczającego, obiektu dostrzegającego stany klienta i odzwierciedlającego je, pomagającego w atmosferze szacunku oraz zaufania nazywać i rozumieć dotychczasowe, zwłaszcza nieadaptacyjne, wzorce interakcji (por. Fonagy, Allison, 2014; Kernberg, 2004; Winnicot, 1965). Jednocześnie terapeuta musi stawiać czoła przeszkodom (oporowi), które ze względu na temperament, wyuczone zachowanie lub konflikt emocjonalny klienta mogą utrudniać proces zmiany.

Podejście terapeutyczne oparte na relacji z obiektem

W podstawowych założeniach podejścia opartego na relacji z obiektem struktura i specyfika dynamiki tej relacji zmienia się. Wbrew pewnym obiegowym opiniom praca psychodynamiczna nie koncentruje się bowiem na jednym, wybranym zestawie interwencji, a raczej pozostaje nieco eklektyczna i dostosowana do potrzeb klienta i stylu samego psychoterapeuty. Kiedy na przykład klient jest w epicentrum osobistego kryzysu lub doświadcza ostrych objawów, terapeuta skupi się raczej na dyskomforcie przeżywanym przez klienta i próbie łagodzenia objawu, niż będzie się sztywno trzymał np. techniki interpretacji. Natomiast kiedy klient funkcjonuje na wyższym poziomie i kiedy sojusz terapeutyczny został ugruntowany, terapeuta będzie się starał korzystać z technik pozwalających klientowi uznać istnienie nieprawidłowości swego funkcjonowania, jednocześnie ułatwiając strategię zmiany (Manetta, 2011).

Terapeuta staje się tutaj wystarczająco dobrym realnym obiektem, który umożliwia klientowi zerwanie więzi ze złymi wewnętrznymi obiektami, ale też pozwalającym scalać dobre i złe aspekty każdej strony relacji (częściowe obrazy self i obiektu), aby klient mógł stworzyć wielowymiarowe, spójne i zintegrowane obrazy siebie i innych (Kernberg, 2004). Rama terapeutyczna ma za zadanie odtwarzać – parafrazując Winnicota (1965) – dość dobre matczyne środowisko po to, aby zintegrować rozproszone self czy wywoływać kontrolowaną regresję, w której klient powraca do okresu niezaspokojonych wczesnych potrzeb czy lęków, by w miarę możliwości wypełnić deficyt, zaakceptować pewien niedostatek i stać się bardziej dojrzałym i samodzielnym (Izydorczyk, 2010).

Klient w nowej konfiguracji relacji z terapeutą uzyskuje szansę na poczucie zrozumienia i doświadczanie „odmienności” zachowania terapeuty w przeciwieństwie do doświadczanego wcześniej: braku podstawowego bezpieczeństwa, braku odzwierciedlenia (sparafrazowania), braku możliwości wyrażenia swoich emocjonalnych stanów i uznania ich autentyczności czy wreszcie braku zdrowych granic. Jednym zdaniem: więź, jaką daje klientowi ta nowa relacja, staje się czynnikiem zdrowienia.

„Przepis” na wystarczająco dobrą relację w terapii

Odpowiedź na pytanie o przepis na wystarczająco dobrą relację w podejściu psychodynamicznym musi być złożona, ale też niejednoznaczna (relatywna). Relacja terapeutyczna pozostaje przecież interakcją zachodzącą dynamicznie między indywidualnymi (różniącymi się od siebie) osobami, zanurzoną zawsze w kontekst, a ten pozostaje możliwy do skontrolowania i ustrukturyzowania jedynie w częściowym zakresie (por. Frosh, 2011).

Charakterystyką relacji w terapii psychodynamicznej jest także dwutorowość jej „dziania się”: zachodzi w warstwie realnej i konfiguracji przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej. Niewątpliwie, rozważając wyznaczniki korektywnej relacji w terapii, należy wziąć po uwagę sposób wprowadzania techniki terapeutycznej, ale też czynniki nieswoiste, leżące tak po stronie osoby terapeuty, jak klienta oraz warunków psychofizycznych, w jakich ich interakcja zachodzi.

Przymierze terapeutyczne

Podstawą procesu terapeutycznego jest zbudowanie przymierza pomiędzy terapeutą a klientem (Gelso, Hayes, 2005). W odniesieniu do psychoterapii w ogóle przymierze rozumiane jest jako aspekt wymiany formalno-emocjonalnej, kiedy to strony zaangażowane w decyzję o rozpoczęciu współpracy ustalają porozumienie co do jej formy, celu i tego, że chcą ten proces realizować wspólnie, a między nimi tworzy się przestrzeń emocjonalnej wymiany – za Bordinem (1994) mówimy wówczas o sojuszu roboczym. W narracji psychodynamicznej wyraźnie wybrzmiewa przymierze terapeutyczne, określane przez Kernberga (2004) jako robocza relacja ustanowiona między terapeutą a tą częścią klienta, która ma zdolność samoobserwacji i wnosi realistyczne oczekiwania względem możliwości uzyskania pomocy. Przymierze to opiera się na wczesnych relacjach z opiekunami godnymi zaufania, dlatego pozwala ono wytworzyć u klienta łagodne, pozytywne przeniesienie. Tak rozumiane przymierze jest częścią i podłożem budowania relacji terapeutycznej. To dzięki niemu następuje rozpoznanie czynników zakłócających czy zaburzających stopień funkcjonowania klienta oraz tworzy się więź klienta i terapeuty (Caligor i in., 2017). Siła przymierza wpływa na proces poszukiwania nieuświadomionych mechanizmów oraz lepszego przyjmowania oddziaływań terapeuty, ponieważ ma znaczenie dla sposobu odbierania terapeutycznych interwencji – im siła przymierza jest większa, tym łatwiej klientowi dostrzegać empatię terapeuty oraz jego życzliwe nastawienie.

Przymierze terapeutyczne rozpoczyna się właściwie jeszcze przed samym leczeniem, jako część oczekiwań klienta dotyczących siły pomagania terapeuty. Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger i Barber (2014) wykazali, że przedterapeutyczne reprezentacje innych mierzone jeszcze zanim klienci poznają swego terapeutę, mogą wyjaśniać nawet do 50% wariancji poziomu przymierza. Inni badacze ukazali także znaczenie czynników wynikających z interpersonalnych cech samych klientów dla siły przymierza terapeutycznego, w tym stylów przywiązania (Bernecker, Levy i Ellison, 2014). Również poziom organizacji osobowości klienta odgrywa tutaj istotną rolę, ponieważ osoby z wyższym poziomem organizacji osobowości są zdolne do budowania trwałego i względnie stabilnego przymierza, zaś klienci o organizacji z poziomu borderline mogą mieć z tym poważne trudności – wówczas ważne jest przede wszystkim rozpoznanie konfliktów relacyjnych poprzez eksplorację negatywnych uczuć klienta do terapeuty i terapii (Kernberg, 2004; Luborsky, 1990). Ponieważ relacja terapeutyczna jest w swej definicji dwustronna, nie dziwi, że także interpersonalne właściwości terapeutów oraz ich postawy wobec relacji również mają znaczenie dla rozwoju przymierza (McCarthy, Zilcha-Mano i Barber, 2019).

Setting

Szczególna relacja, jaka zachodzi między terapeutą a klientem, to relacja z obiektem, możliwa do zrealizowania w ramach określonego settingu – dopiero tę konstelację Kernberg (2004) nazywa relacją psychoterapeutyczną. Psychoterapia psychodynamiczna jest relacją otwartą, co oznacza, że chociaż terapeuci nie odkrywają klientowi swojej biografii i wewnętrznych rozterek, to pozostają gotowi na dzielenie się odczuciami i skojarzeniami powstającymi we wzajemnym spotkaniu w trosce o klienta, który powierzył im zadanie leczenia go. Jednocześnie oczekiwanie jest takie, że tę zasadę otwartości przyjmie sam klient, pozostając szczerym we wnoszeniu materiału, w tym w ujawnianiu uczuć i stanów, jakich doświadcza względem terapeuty i samej sytuacji spotkania. Już moment zgłoszenia się na terapię jest dla wielu potencjalnych klientów silnie odsłaniającym doświadczeniem, w którym otwierają się ze swoim trudem na osobę zupełnie im obcą. Dlatego ważnym zadaniem terapeuty (i etycznym obowiązkiem) jest stworzenie podstaw bezpiecznej bazy dla rozwijania się terapeutycznej relacji, w której kluczowe aspekty to zaufanie, stabilność, poufność.

Psychoedukacja

Badacze współczesnej terapii psychodynamicznej akcentują zasadność wprowadzenia technik psychoedukacyjnych na wczesnym etapie relacji, w fazie diagnozy i ustalania kontraktu, pozwalających klientowi zrozumieć ideę leczenia, jej możliwości i cele – w ten sposób budując otwarty i profesjonalny grunt pod przymierze. Z wprowadzaniem wyraźnych elementów psychoedukacyjnych polemizuje Kernberg i jego współpracownicy (por. Caligor i in., 2017). Uznaje on, że elementy psychoedukacyjne nie są niezbędne, zwłaszcza w terapii osób z wyższego poziomu organizacji osobowości, w czym pozostaje bliższy klasycznej analizie, niemniej i on zaleca zapewnienie klienta o zadaniu terapeuty, jakim jest uważne słuchanie, dążenie do jak najlepszego zrozumienia tego, co klient wnosi, czy wyjaśnienie, że terapeuta nie zawsze będzie mógł udzielić odpowiedzi na pytania klienta.

Neutralność w relacji terapeuta – klient

Dylematem współczesnego podejścia psychodynamicznego w budowaniu relacji terapeutycznej jest kwestia utrzymania technicznej neutralności i zachowania naturalności. Tą pierwszą cechuje zwykle tzw. mała aktywność własna terapeuty, powiązana z koncentracją na eksploracji interakcji, brakiem transparentności dla klienta. W ten sposób terapeuta służy w relacji poprzez swoją powściągliwość względem ujawniania i komunikowania własnych wewnętrznych potrzeb i emocji, do pogłębiania samoświadomości klienta. Niemniej jednak we współczesnym podejściu psychodynamicznym osoba terapeuty nie stanowi już bezosobowego projekcyjnego ekranu. Sama praca nad przeniesieniem nie jest traktowana jako jednostronny akt projekcji klienta na terapeutę, ale jako złożony, interpersonalny proces, w którym analityk odgrywa również czynną rolę (Gelso, 2014). Terapeuta wnosi autentyczność swojej natury i jest to czynnik, zdaniem Gelso, nie do pominięcia. Również w nowszych opracowaniach Kernberga i współpracowników (2017) techniczna neutralność nie jawi się jako wycofanie czy groteskowe utrzymywanie „mimiki Sfinksa”, ale pozwolenie na niestronnicze obserwowanie ścierających się i zmieniających ról self i obiektów w uruchomionej relacji przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej, bez wzmacniania którejkolwiek z nich. Empatyzowanie i troska mają być stale w terapeucie obecne, pomimo powstrzymywania się przed postawą jawnie (ekspresyjnie) wspierającą.

Rozpoznanie tematu relacji konfliktowych

Psychodynamiczna forma psychoterapii wykorzystuje autorefleksję klienta i zdolność do oceny siebie i swoich zachowań, a także relację terapeutyczną, aby eksplorować nieadaptacyjne strategie radzenia sobie i wzorce relacji klienta. W tej pracy pomocą jest rozpoznawanie głównego tematu relacji konfliktowych (Manetta, 2011). Luborsky (1990) rozwinął ten konstrukt (CCRT), podkreślając bardziej eksploracyjne, a mniej interpretacyjne podejście do relacji w terapii, inkorporując w nim i integrując teorie relacji z obiektem i teorię interpersonalną. Celem rozpoznania CCRT jest poprawa funkcjonowania społecznego klienta poprzez uświadamianie tego, co dotychczas było nieświadome. Poszukiwanie CCRT polega na „wyłapywaniu” powtarzanych narracji klienta o problemach i relacjach interpersonalnych.

W terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP) docieranie do głównego tematu relacji konfliktowych osadzone jest mocniej w analizie konfiguracji przeniesieniowo...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy