Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychiatria w psychologii

8 września 2021

NR 29 (Wrzesień 2021)

Zaburzenia hipochondryczne

13

Etymologia określenia hipochondria pochodzi z greckiego słowa hipokhondria, oznaczającego chrząstkę i ma związek ze starożytnym przekonaniem, że wnętrzności klatki piersiowej odpowiadały za smutek, zamartwianie się i melancholię. Zaburzenia hipochondryczne polegają na nadmiernym niepokoju i przekonaniu, że jest się chorym na ciężką chorobę somatyczną (lub ona dopiero się rozwija), a jednocześnie człowiek nie ma objawów fizycznych lub są one minimalne.

Charakterystyczny jest niski próg wzbudzania niepokoju, który pojawia się już przy zwykłych sygnałach płynących z ciała. Większość pacjentów radzi sobie, poszukując otuchy, sprawdzając objawy fizyczne, wykonując określone badania czy zasięgając licznych konsultacji medycznych. Będąc przekonanym o istnieniu poważnej choroby, czuje się niezadowolony z zaprzeczenia jej przez lekarza. 
Częstość występowania w populacji ogólnej określa się nawet do 5%, a największe rozpowszechnienie jest w przedziale wieku między 30.–40. r.ż. Pacjenci z tą dolegliwością bardzo często odwiedzają lekarzy rodzinnych i lekarzy innych specjalności, niebędących psychiatrami, co opóźnia postawienie diagnozy i właściwego leczenia. Zaburzenie to nieraz ma charakter przewlekły i ogranicza prawidłowe funkcjonowanie zawodowe i społeczne. Stanowi również ogromne obciążenie opieki zdrowotnej, zwłaszcza w podstawowym jej zakresie. Dzieje się tak dlatego, że zaburzenia hipochondryczne są diagnozą wykluczenia – najpierw wymagana jest kompleksowa diagnostyka pozwalająca na wykluczenie jakiejkolwiek choroby somatycznej. Poza tym zdarza się, że lekarze ulegają naciskowi pacjenta i zlecają kolejne badania w nadziei, że to go w końcu uspokoi. Również sami pacjenci zwykle korzystają z pomocy w kilku placówkach medycznych, aby zweryfikować brak rozpoznania choroby.

POLECAMY

Przyczyny zaburzeń hipochondrycznych

Zaburzenia hipochondryczne znane są w medycynie od stuleci, ale ich przyczyny nie zostały jeszcze wystarczająco poznane. Kilka czynników predysponuje do rozwoju zaburzenia. Ważnym czynnikiem może być wychowywanie w rodzinie, w której bardzo często omawiane są problemy zdrowotne, rodzice są nadmiernie zaniepokojeni kwestiami zdrowotnymi albo sami doświadczają zaburzeń hipochondrycznych. W takiej sytuacji na zasadzie uczenia się obserwacyjnego zaburzenie może występować częściej. Istotne mogą być wcześniejsze zaburzenia lękowe (np. zaburzenia lękowe uogólnione); nadmiar czasu spędzany na lekturze materiałów dotyczących zdrowia, np. w internecie; historia poważnej choroby w wieku dziecięcym, krzywdzenia lub choroby opiekuna. Czynnikiem usposabiającym mogą być rozmowy z innymi, obejmujące interpretację normalnych doświadczeń ciała jako patologicznych. Hipochondria może pojawiać się również u osób, które doświadczyły poważnego zagrożenia zdrowotnego, a które ostatecznie przyniosło niewielkie skutki.

Inne przyczyny

Aleksytymia jest cechą polegającą na trudnościach w identyfikowaniu, rozróżnianiu, opisywaniu i komunikowaniu stanów emocjonalnych. Towarzyszy temu myślenie zorientowane na zewnątrz, a nie refleksja nad własnymi doświadczeniami. Aleksytymia jest związana z rozpoznawaniem objawów fizjologicznych wzbudzenia emocjonalnego i błędnym przypisywaniu im znaczenia chorobowego. Ruminacje, jako nieadaptacyjna strategia radzenia sobie z przykrymi stanami emocjonalnymi oraz objawami ciała, są kolejnym elementem związanym z zaburzeniami hipochondrycznymi. Wykazano, że trudności w identyfikacji uczuć mogą sprzyjać doświadczaniu subiektywnie niewytłumaczalnych objawów ciała, a te z kolei prowadzą do nadmiernej ruminacji na temat doświadczeń cielesnych i rejestrowania fałszywych alarmów płynących z ciała.
Niewiele jest badań neuroobrazowych, pokazujących funkcjonowanie mózgu w zaburzeniach hipochondrycznych. Jedno z badań wykazało zwiększoną aktywność w obwodach grzbietowo-bocznej kory przedczołowej, prążkowia i lewego wzgórza, któremu towarzyszyła zwiększona aktywacja ciała migdałowatego. Wyniki wskazywały na hipofunkcję regionów zaangażowanych w planowanie i funkcje wykonawcze, przy wzmożonej aktywności regionów związanych ze strachem antycypacyjnym. Badania te jednak są podobne również dla OCD i lęku napadowego, co oznaczałoby wspólne podłoże dla różnych zaburzeń. Nieprawidłowości w specyficznych obszarach (m.in. wyspa, przedni zakręt obręczy) w połączeniu z korą czołową i ośrodkami podkorowymi mogą wpływać na pojawianie się niepokoju o zdrowie, zwiększoną antycypację oraz katastrofalne przeżywanie doświadczeń cielesnych.

Rozwój zaburzenia

Osoby doświadczające zaburzeń hipochondrycznych poszukują pomocy u lekarza pierwszego kontaktu, a nie w psychiatrycznej opiece zdrowotnej – co jest zrozumiałe, gdyż doświadczają objawów somatycznych. Lekarz podejrzewa zaburzenia hipochondryczne, gdy pomimo prawidłowego badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i obrazowych oraz powtarzających się zapewnień co do stanu zdrowia, pacjenci nadal przeżywają poważny niepokój dotyczący choroby. Osoby te często nie mają żadnych objawów somatycznych, a jeśli są, to są one tylko łagodne, a obawy związane ze zdrowiem są wyraźnie nadmierne i nieproporcjonalne. Pacjenci hipochondryczni często nie są zadowoleni z negatywnych wyników badań czy konsultacji. Mają przekonanie, że lekarze albo nie zwrócili wystarczającej uwagi na ich objawy, albo też byli niekompetentni i dlatego nie rozpoznali objawów choroby, która dla nich będzie miała straszne konsekwencje. Ponieważ zaabsorbowanie funkcjonowaniem ciała, wykonywanie badań i konsultacji, poszukiwanie nowych specjalistów zabiera dużo czasu i energii, może też negatywnie wpływać na funkcjonowanie zawodowe i społeczne. Kolejne badania stanowią również ryzyko dla samego pacjenta – opisuje się przypadek mężczyzny, który w ciągu 25 lat miał wykonane 30 tomografii komputerowych oraz 10 rezonansów magnetycznych, przez co jego względne narażenie na raka było 250 razy większe niż w populacji ogólnej.

Badania nad rozwojem zaburzeń hipochondrycznych

Bardzo ciekawą koncepcję rozwoju zaburzenia przedstawiła w br. Arnaez ze współpracownikami. Z ich badań wynika, że połowa osób niemająca objawów klinicznych, doświadczyła w ostatnich trzech miesiącach niepokojących natrętnych myśli dotyczących stanu zdrowia o niewielkim nasileniu. W grupie z objawami klinicznymi częstotliwość niepokojących myśli była wysoka, porównywalna z natręctwami i dotyczyła zapadnięcia na ciężką chorobę. Doświadczenie takich myśli wywołało negatywne emocje i inicjowało zachowania neutralizujące – sprawdzanie ciała oraz uspokajanie. Potwierdza to założenie, że ludzie zawsze coś robią, aby złagodzić dyskomfort związany z natrętnymi myślami niezależnie od ich częstotliwości i dyskomfortu, jaki powodują. 
Badacze ustalili, że istnieje kontinuum między normalnym a klinicznym lękiem o zdrowie, a różnice polegały na częstotliwości niepokojących myśli. Różnica dotyczyła także funkcjonalnych konsekwencji obecności natrętnych myśli, gdyż w grupie z objawami natrętna myśl wytwarzała więcej negatywnych konsekwencji w postaci ingerencji w codzienne życie, negatywnych emocji, dysfunkcyjnych ocen oraz zachowań neutralizujących. Koncepcja ta mówi zatem, że istnieje kontinuum od normalności do patologii; różnica między stanem prawidłowym a klinicznym polega nie tylko na obecności i częstotliwości natrętnych myśli, ale także na sposobie, w jaki ich obecność jest oceniana oraz na podejmowanych strategiach zaradczych. W badaniu tym wykazano również, że związek między częstotliwością natrętnych myśli i objawami hipochondrycznymi był modyfikowany przez nieprzystosowawcze oceny: przecenianie negatywnych konsekwencji doświadczenia choroby oraz ocenę, że posiadanie takiej myśli zwiększy prawdopodobieństwo jej urzeczywistnienia się (fuzja myśli i działania). 
Podobne wyniki uzyskiwane w badaniach OCD pokazują, że oceny dotyczące natrętnych myśli odgrywają rolę również w innych zaburzeniach i wskazują, że są one niezależne od treści myśli, ale związane z natrętnym charakterem niepokojących i niechcianych myśli.
Podsumowując, zgodnie z tą koncepcją osoby cierpiące na zaburzenia hipochondryczne błędnie interpretują normalne lub naturalnie pojawiające się natrętne myśli o problemach medycznych i/lub łagodne objawy i odczucia. Interpretacja ta zwiększa ich lęk o zdrowie i prowadzi do zachowań mających na celu redukcję postrzeganego zagrożenia. W tym ujęciu pierwotnym problemem jest doświadczanie niepokojących i natrętnych myśli dotyczących odczuwanych objawów, które są błędnie interpretowane jako potencjalnie poważne zagrożenie. Niepokojące myśli na temat możliwości choroby są powszechne u ludzi zdrowych, a stają się zaburzeniem w hipochondrii. Stanowi to punkt uchwytu zarówno dla profilaktyki, jak i terapii.

Klasyfikacje

W klasyfikacji ICD-10 zaburzenia hipochondryczne zamieszczono w dziale zaburzeń występujących pod postacią somatyczną (ang. somatoform disorders). 
Najważniejszymi cechami tego zaburzenia są:

  1. trwałe zaabsorbowanie możliwością istnienia jednej lub więcej, poważnych i postępujących chorób somatycznych; 
  2. uporczywy brak akceptacji wyników i porad, a także zapewnień lekarzy, że objawy nie są związane z żadną chorobą ciała. 

Osoba przeżywająca je zgłasza objawy somatyczne i skupia się na nich. Zwykłe doznania cielesne są odbierane jako przykre i nieprawidłowe, a cała uwaga jest skupiona na jednym narządzie lub układzie ciała. Pacjent może dokładnie definiować określone zaburzenie, którego się obawia, choć siła przekonania może być zmienna – stąd zmienność skarg w trakcie kolejnych wizyt. Obawom dotyczącym choroby często towarzyszy lęk i smutek, który może osiągać natężenie uprawniające do rozpoznania dodatkowo innych zaburzeń. Przy pogłębionym wywiadzie często okazuje się, że lęk i smutek są wtórne do objawów hipochondrycznych i wynikają przede wszystkim z przewlekłości zaburzenia i bezsilności wobec objawów.
Najnowsza wersja amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 skupia się na pozytywnych objawach zaburzenia z lękiem o stan zdrowia (DSM-4 skupiało się na braku objawów chorobowych). W porównaniu do DSM-4 zmieniono określenie hipochondrii jako terminu pejoratywnego. Zaburzenia określa się jako „zaburzenia z lękiem przed chorobą” i zwraca uwagę na kilka zasadniczych cech: 

  1. pochłonięcie myślą o byciu ciężko chorym lub takiej możliwości; 
  2. brak lub niewielkie objawy somatyczne; 
  3. stały niepokój i czujność o zdrowie; 
  4. przesadne zachowania związane ze zdrowiem (wizyty, badania) lub ich unikanie; 
  5. pochłonięcie myślami o chorobie trwa co najmniej sześć miesięcy; 
  6. pochłonięcia myślą o chorobie nie można lepiej wyjaśnić innym zaburzeniem psychicznym.

Objawy

Objawy zaburzeń hipochondrycznych obejmują trzy grupy. Pierwszą grupę obejmują przekonania o chorobie; że jest się poważnie chorym i nie jest możliwe odrzucenie tego przekonania dzięki wyjaśnieniom o nieprawdopodobieństwie choroby, prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych lub badań obrazowych. Drugą grupę stanowią obawy przed chorobą lub jej rozwojem, które prowadzą do zwiększonego niepokoju, kiedy pojawia się jakakolwiek informacja dotycząca podatności na chorobę. Trzecią grupę objawów stanowi zatroskanie cielesne, polegające na wzmożonej obserwacji funkcjonowania ciała i jego przejawów, które poddawane są intensywnej kontroli pod kątem zidentyfikowania sygnałów chorobowych. Lęk przed chorobą utrzymuje się mimo braku objawów i innych oznak choroby oraz informacji płynących z wyników badań, a także zapewnień lekarzy. W kontakcie z lekarzem pacjent szuka zapewnienia, że nie ma tego, czego się bardzo obawia. Wgląd w istotę zaburzenia może być różnego stopnia. 
Niektórzy pacjenci są w stanie reflektować, że ich zamartwianie się jest nadmierne, tylko nie są w stanie jego kontrolować. Inni są niezdolni do tego typu zdystansowania się wobec przeżyć. Nieadaptacyjne zachowania obejmują wielokrotne samobadanie; poszukiwanie wsparcia ze strony lekarzy; wysiłki w wykonywaniu licznych badań dodatkowych. W obecnych czasach może mieć również miejsce nieprzystosowawcze korzystanie z informacji w internecie jako formy sprawdzania siebie oraz źródło pocieszenia. Zjawisko to opisano jako „cyberchondria”. 
W zależności od sposobu radzenia sobie z lękiem o stan zdrowia wyróżnia się dwa typy osób:

  • Typ poszukujący pomocy. Pacjenci ci bardzo często korzystają z opieki zdrowotnej, wykonują liczne badania, zmieniają lekarzy, proszą o ponowne konsultacje i zabiegi. U podstaw tej strategii leży nadzieja na zredukowanie lęku po wyjaśnieniu problemu i tak się często dzieje, ale na krótko.
  • Typ unikający pomocy. U podłoża tej strategii jest unikanie konfrontacji z przedmiotem lęku z powodu przekonania, że lekarz lub dodatkowe badania ujawnią i potwierdzą zagrażającą życiu chorobę.

Różnicowanie

Utrzymywanie się stałych dolegliwości somatycznych zmusza do uruchomienia diagnostyki w kierunku choroby somatycznej, której objawy najbardziej odpowiadają zgłaszanym dolegliwościom. Przeżywanie obaw i cierpienia w związku ze schorzeniem somatycznym jest właściwością osobniczą i w tej sprawie ludzie różnią się znacznie. Jednak, jeśli zgłaszanym objawom towarzyszą skrajnie nieprawidłowe myśli, uczucia i zachowanie należy rozważyć możliwość istnienia zaburzeń hipochondrycznych. Może tak się dziać w przypadku stwierdzenia niewielkiego schorzenia somatycznego i jego dramatycznej interpretacji. Po wykluczeniu przyczyn somatycznych dokonuje się różnicowania z zaburzeniami psychicznymi. Zaburzenia hipochondryczne występują zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. W przeciwieństwie do somatyzacji nie ma tutaj występowania rodzinnego.

Zaburzenia lękowe 

W zaburzeniach lękowych często zdarza się, że somatyczne wykładniki lęku są interpretowane jako przejaw choroby somatycznej, jednak po wyjaśnieniu psychologicznego mechanizmu powstawania objawów – pacjent zwykle uspokaja się, czego nie ma w zaburzeniach hipochondrycznych. Pacjenci z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi (GAD) mają nadmierne obawy i strach, który jest obecny w prawie wszystkich dziedzinach życia.

Zaburzenia somatyzacyjne 

Różnicowanie z zaburzeniami somatyzacyjnymi może być trudne. W zaburzeniach hipochondrycznych pacjenci oczekują usunięcia choroby, natomiast w somatyzacyjnych ulgę daje już określenie schorzenia. W zaburzeniach hipochondrycznych uwaga pacjenta jest stale skupiona na jednym lub dwóch objawach ciała, a w somatyzacjach skargi są liczniejsze i bardziej zmienne. W zaburzeniach hipochondrycznych na plan pierwszy wysuwają się przekonania na temat choroby, a w somatyzacyjnych dominują liczne i zmienne objawy ze strony ciała.

Zaburzenia depresyjne, urojeniowe i OCD 

W zaburzeniach depresyjnych podstawowe objawy depresyjne wyprzedzają pojawienie się skarg hipochondrycznych i cały czas występują.
Zaburzenia urojeniowe mają charakterystyczną konsekwencję przekonań oraz ich natężenie nie faluje w czasie, jak w zaburzeniach hipochondrycznych.
W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych mogą pojawiać się natrętne myśli wyrażające obawy przed zachorowaniem w przyszłości. Jednak na ogół obecne są też inne obsesje i kompulsje związane z różnymi obawami. W zaburzeniach hipochondrycznych nie ma typowych kompulsji poza przymusowym poszukiwaniem pociechy, zapewnień i uspokojenia. Nie są one też tak sztywne i schematyczne. Mimo że pacjenci hipochondryczni mogą mieć natrętne myśli związane z chorobą i kompulsywnie sprawdzać ciało w poszukiwaniu objawów, to dotyczy to jedynie tematu zdrowia i choroby, a nie jest obecne w innych dziedzinach życia.

Zaburzenia dysmorficzne 

Zaburzenia dysmorficzne są stanem polegającym na nadmiernej trosce odnośnie wad w wyglądzie fizycznym, które nie są widoczne lub ledwo zauważalne dla innych. Pacjenci ci mogą powtarzać takie zachowania, jak: kontrola ciała czy sprawdzanie w lustrze (np. nastolatki), jednak osoby te nie czują się chore, tylko brzydkie lub nieatrakcyjne. 
Jeśli obraz kliniczny, np. „porażenie”, napady drgawek oraz badania nie odpowiadają żadnemu znanemu w medycynie schorzeniu somatycznemu lub neurologicznemu, można rozpoznać zaburzenia konwersyjne (zaburzenie z czynnościowymi objawami neurologicznymi).

Funkcja objawów

Na ogół oczywiste jest, że osoby zgłaszające się po pomoc oczekują usunięcia dolegliwości lub przynajmniej ich uśmierzenia. Tak z pewnością jest u osób, u których dolegliwości utrzymują się krótko. Warto jednak zwrócić uwagę na możliwą ambiwalencję wobec objawów i leczenia. Milczące założenie, że skoro ktoś zgłasza się po pomoc, to pragnie zmiany i poprawy, pomija możliwość istnienia ambiwalencji. Z badań wynika, że u około połowy pacjentów istnieją drugorzędne korzyści z leczenia i poszukiwania pomocy. 
Osoby cierpiące na zaburzenia hipochondryczne nie doświadczają objawów, aby uzyskać dodatkowe korzyści – jednak z czasem mogą odkryć, że rola chorego takie przynosi. Nie musi tu chodzić o tak wymierne rzeczy, jak zasiłek chorobowy czy renta, ale jak rola pacjenta w systemie rodzinnym. Aby tak się nie działo, warto w procesie pomagania już od początku zająć się ambiwalencją, pytając na przykład o to, co pacjent straci, jeśli leczenie się powiedzie (!). Zajmowanie się ambiwalencją na późniejszych etapach pomagania nie jest już tak efektywne, gdyż sam pacjent lub jego najbliższe otoczenie może stawiać leczącego w roli strażnika dostępu do wtórnych korzyści płynących z chorowania. Biorąc pod uwagę przewlekłość dolegliwości, „choroba” może stać się ważnym elementem tożsamości osoby, częstym tematem rozmów, a także najczęstszym wzorem reakcji na czynniki stresowe.

Leczenie zaburzeń hipochondrycznych

Leczenie zaburzeń hipochondrycznych następuje po postawieniu prawidłowej diagnozy i wykluczeniu innych schorzeń. Jeżeli jest to konieczne, należy wykonać określone badania czy wysłać pacjenta na konsultację do specjalistów. Jednak nadmierne wykonywanie badań pracownianych czy obrazowych nie służy pacjentowi, gdyż ugruntowuje go w przekonaniu, że jego problem jest poważny i nie został jeszcze wystarczająco wyjaśniony. Przenosi też uwagę ze strategii radzenia sobie z niepokojem, na rozwiązywanie problemu w sposób medyczny. Każde dodatkowe badanie daje nadzieję na rozwiązanie problemu, rodzi napięcie oczekiwania na wynik i krótkotrwałą ulgę po wyniku negatywnym. 
Trudnym momentem jest przekierowanie pacjenta do psychiatry lub psychoterapeuty, co powinno się odbyć w taktowny sposób, tak aby pacjent nie poczuł się unieważniony lub porzucony. Można sygnalizować taką możliwość już na wcześniejszych etapach, aby oswoić pacjenta z taką opcją, gdyż wielokrotnie propozycja konsultacji z psychiatrą spotyka się z oburzeniem. Leczenie pacjentów z zaburzeniami hipochondrycznymi jest zadaniem niełatwym i koncentruje się na strategiach radzenia sobie z niepokojem o swoje zdrowie. Podstawową sprawą jest ustanowienie sojuszu terapeutycznego, tak aby pacjenci, omawiając swoje problemy zdrowotne, czuli się komfortowo. Należy uznać obawy pacjentów, unikając konfrontacyjnych stwierdzeń.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna

Psychoterapia jest zasadniczą metodą pomagania w tym zaburzeniu. Psychoterapia poznawczo-behawioralna koncentruje się na rozpoznawaniu dysfunkcyjnych przekonań poznawczych oraz strategiach modyfikacji zachowań. Może się odnosić do nawyków pacjenta nadmiernego monitorowania ciała pod kątem istnienia objawów chorobowych. Elementem terapii CBT jest również edukacja na temat normalnych doświadczeń płynących z ciała i ich wariantów. Szereg badań dowodzi skuteczności tej metody w leczeniu zaburzeń hipochondrycznych. W odróżnieniu od napadów paniki, lęku uogólnionego i fobii wyzwaniem na początku może być to, że wielu pacjentów nie ma świadomości, iż boryka się z lękiem przed chorobą, a nie samą chorobą. Istnieją również badania pokazujące skuteczność terapii poznawczej o...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy