Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychiatria w psychologii

17 stycznia 2022

NR 31 (Styczeń 2022)

Wytyczne do diagnozy zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży

0 761

Do niedawna panowało przekonanie, że zaburzenia osobowości mogą zostać rozpoznane dopiero u pacjentów, którzy ukończyli 18. r.ż. Jednak pogląd ten dotyczył ostatecznego postawienia takiego rozpoznania, nie zaś obserwowania cech i trudności przejawianych przez dzieci i młodzież w okresie rozwojowym.

Dyskusja wokół diagnozy zaburzeń osobowości wśród dzieci i młodzieży

Podstawą dla takiego rozdzielenia cech i predyspozycji od diagnozy zaburzenia osobowości u osób, które nie ukończyły 18. r.ż., było przekonanie, że osobowość w okresie od dzieciństwa do adolescencji ulega ciągłym przemianom, a stabilizacja jej struktury następuje około 30. r.ż., co znalazło swoje zastosowanie w podręcznikach diagnostycznych ICD-10 oraz DSM-IV. Ponadto intensywność zmian w funkcjonowaniu dzieci i młodzieży utrudniała obserwowanie utrzymujących się określonych trudności jednostki w ciągłości występowania określonych objawów, wynoszących min. 2 lata (Caspi i in., 2005). Ponadto pod uwagę brano również stygmatyzujący charakter diagnozy, który mógłby działać jako czynnik dodatkowo demotywujący osoby, wobec których takie rozpoznanie zaburzeń osobowości postawiono.

Obecne wyniki badań wskazują na fakt, że również u dzieci i młodzieży możliwe jest diagnozowanie zaburzeń osobowości, czego przykładem jest diagnoza antyspołecznego zaburzenia osobowości, którego cechy występują u jednostki już w okresie dzieciństwa (Lenkiewicz i in., 2015). Podobnego wniosku dostarczają wyniki badań retrospektywnych pacjentów z postawionym rozpoznaniem zaburzenia osobowości, którzy wskazywali na obserwowanie określonych trudności i cech już w okresie dzieciństwa oraz adolescencji. Jednak trudności dotyczące oceny występowania zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży wynikają z braku dostatecznej liczby badań. Aktualnie nie została utworzona lista kryteriów diagnostycznych zaburzeń osobowości wieku rozwojowego, a nie wszystkie kryteria do diagnozy zaburzeń osobowości u dorosłych mają swoje zastosowanie i przełożenie na specyfikę wieku rozwojowego. Dzieje się tak z podstawowych powodów:

  • Okres rozwojowy jest bardziej dynamiczny niż okres dorosłości pod względem cech, zachowań i postaw, a odnoszenie kryteriów dla dorosłych do diagnozy dzieci i młodzieży może przysporzyć pomyłek diagnostycznych;
  • Charakter kryteriów DSM nie odzwierciedla specyfiki rozwojowej związanej z czasową zmiennością występujących objawów.

Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości

Rozwiązaniem powyższego wydaje się wprowadzony w DSM-V Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości, który można interpretować jako próbę wielowymiarowego definiowania zaburzeń osobowości w sposób ustrukturyzowany. Dla stworzenia tego modelu posłużył Pięcioczynnikowy Model Osobowości Costy i McCrae, mierzący wymiary osobowości, tj. ekstrawersja – introwersja, stabilność emocjonalna – neurotyczność, otwartość na doświadczenie – jej brak, ugodowość – antagonizm, sumienność – nieukierunkowanie (Siuta, 2006). Ponadto w omawianym modelu uwzględniono obszary: empatii, intymności, poczucia własnej tożsamości oraz autonomii (a powyższe cztery dodatkowe kryteria odnoszą się do założeń psychodynamicznych, dopełniając obrazu klinicznego trudności).

Badania nad temperamentem oraz cechami osobowości dzieci i młodzieży umożliwiły zastosowanie kryteriów diagnostycznych DSM-V do diagnozy zaburzeń osobowości u nastoletnich badanych. Wadą jest jednak fakt, że model ten nie uwzględnia specyfiki wieku dorastania, w którym dynamiczny charakter zmian rozwojowych nie musi oznaczać występowania cech, jakie odnosiłyby się do utrwalonego charakteru obserwowanych objawów (Widiger i in., 2009). Zatem obszarami związanymi z kształtowaniem się struktury osobowości są: temperament, proces rozwoju jednostki, rola jej cech odpowiadających charakterystyce jednostki oraz wpływ czynników genetycznych (Westen, Schedler, 2009).

W świetle psychologii rozwojowej dominuje przekonanie, że nieprawidłowości występujące u dzieci i młodzieży w obszarze zdrowia psychicznego wynikają z procesów osadzonych w czasie, związanych z trudnościami poszczególnych faz rozwojowych jednostki. Dlatego też w celu kompleksowego ujęcia problematyki fenomenu występowania zaburzeń osobowości w okresie adolescencji istotne jest odniesienie się do czynników oraz mechanizmów wpływających na kształtowanie się prawidłowej struktury osobowości, określając ramy dla cech, postaw i zachowań odpowiadające normie kulturowej, w której występują.
Tym, co powinniśmy uwzględniać w procesie diagnozy i charakterystyce osoby oraz jej funkcjonowania, jest również znaczenie samego konstruktu teoretycznego, który opisuje mechanizmy warunkujące rozwój zaburzeń osobowości, uwzględniając zarówno czynniki ryzyka (biologiczne, środowiskowe i indywidualne jednostki: temperamentalno-osobowościowe), jak również czynniki intrapsychiczne i ich rolę w procesie rozwoju zaburzenia osobowości. Istotne są czynniki ryzyka rozwoju zaburzeń osobowości, ale również czynniki ochronne – zmienne stanowiące indywidualny system „ochronny”, tj. mocne strony, zasoby, styl radzenia sobie ze stresem, otwartość na doświadczenia, stabilność emocjonalna itp.

Cechy zaburzeń osobowości w wieku rozwojowym przejawiają się utrwalaniem błędnego systemu doświadczania przez jednostkę w obszarze poznawczym, emocjonalnym oraz behawioralnym, jak również jej aktywności interpersonalnej, a nie jedynie pojedynczych kryteriów mających charakter incydentalny lub powtarzany sporadycznie.

POLECAMY

Trudności diagnostyczne

Wyniki badań i obserwacje klinicystów wskazują, że w przypadku wielu pacjentów w wieku rozwojowym, u których stawiane są rozpoznania różnych zaburzeń psychicznych, występują obawy niewpisujące się jedynie w obraz kliniczny rozpoznawanego zaburzenia psychicznego, do których nierzadko należą wspólne cechy czy schematy funkcjonowania, tj. niska motywacja do leczenia, samookaleczenia czy też zachowania ryzykowne. Osoby, u których stawia się konkretne rozpoznania, różnią się również poziomem nasilenia cech, tj. skłonność do przypisywania innym osobom intencji wrogich, wrażliwość na odrzucenie, wykazywanie agresji, trudności w podtrzymywaniu stabilnych związków emocjonalnych, które sugerują rozpoznanie w kierunku zaburzeń osobowości, ale również przysparzają trudności diagnostycznych, sugerując inne zaburzenia związane z okresem adolescencji (kryzys adolescencji jako zjawisko rozwojowe, zaburzenia adaptacyjne, depresję, zaburzenia psychotyczne).

Wskazówki i pytania krytyczne dla psychoterapeutów pomocne w procesie diagnozy zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży

Uwagi do pracy:

  • Analizując rozwój jednostki a kształtowanie się struktury jej osobowości, ważne jest pytanie o wiek, jaki umożliwia postawienie diagnozy zaburzenia osobowości. Niektórzy badacze podkreślają niekompletność i niestałość osobowości adolescenta, jednak pomimo tego faktu istnieje pewne kontinuum cech charakteryzujących jednostkę od około trzeciego roku życia, jak również istnieje ograniczoność struktury osobowości, która wskazuje w niektórych jej obszarach na pewną powtarzalność i nieelastyczność – mowa w tym miejscu o temperamencie jednostki oraz ograniczeniach związanych z oddziaływaniem środowiska na biogram jednostki. Temperament w świetle doniesień z prowadzonych badań stanowi prekursor struktury osobowości oraz jej zaburzeń (Caspi i in., 2005). Niektóre cechy osobowości występujące w okresie dzieciństwa występują również w okresie dorosłości jednostki. Podejściem, które zakłada ciągłość cech struktury osobowości, jest Pięcioczynnikowy Model Osobowości Costy i McCrae.
  • Proszę zwrócić uwagę, że dychotomiczny charakter kryteriów opisanych przez DSM nie odzwierciedla specyfiki rozwojowej oraz czasowej zmienności objawów obserwowanych w okresie rozwojowym.
  • W procesie diagnozy poszukuj cech, postaw oraz zachowań charakterystycznych dla danego okresu rozwojowego (ich obecność niekoniecznie wiąże się z nieprawidłowościami osobowości).
  • Problemy do rozważenia: czy w badaniach dotyczących występowania zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży uwzględniać należy konstrukty teoretyczne dotyczące relacji interpersonalnych badanej jednostki, czy też koncentrować się na kryteriach diagnostycznych? Funkcjonowanie interpersonalne dziecka i adolescenta może być obciążone wieloma trudnościami związanymi z modelowaniem niekorzystnych wzorców zachowań i komunikacji w rodzinie, a także wynikać z niedostatecznie rozwiniętego poziomu umiejętności społecznych, a zatem indywidualnego poziomu zasobów wewnętrznych i zewnętrznych dojrzewającej osobowości, więc niekoniecznie z zaburzenia osobowości.
  • Trudności w interpretowaniu obrazu klinicznego zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży: poszczególne zaburzenia osobowości u dzieci i młodzieży są analogiczne jak w obrazie klinicznym osoby dorosłej (u młodzieży powyżej 14. r.ż.), natomiast u pacjentów poniżej tego progu wiekowego obraz kliniczny przykładowo w rozwoju zaburzenia osobowości borderline przypomina zaburzenia psychotyczne (Lenkiewicz i in., 2015). Występowanie osobowości borderline w okresie adolescencji zwiększa ryzyko pojawienia się trudności adaptacyjnych jednostki oraz rozwoju zachowań przemocowych i samobójczych, wchodzenia w konflikty z prawem i podejmowania zachowań ryzykownych. W obrazie klinicznym antyspołecznego zaburzenia osobowości obserwuje się wyolbrzymione poczucie własnej wartości oraz prezentowanie wyższościowej postawy wobec otoczenia, podatność na znudzenie oraz zapotrzebowanie na silne bodźce, różnorodne i nowe, chłód oraz brak empatii, w tym dręczenie zwierząt, zachowania przestępcze, przemoc wobec osób i zwierząt, nieumiejętność kontrolowania swoich zachowań skutkująca wybuchami złości i prezentowaniem agresji, dopuszczanie się manipulacji i kłamstwa, brak umiejętności ocenienia konsekwencji własnego zachowania, sięganie po używki, odrzucanie autorytetu dorosłych. Proszę pamiętać, że zgodnie z DSM-V wymienione objawy obserwować można u pacjentów poniżej 15. r.ż.

Pułapki diagnostyczne:

  • W procesie diagnozy ważna jest analiza objawów sugerujących nieprawidłowości w kształtującej się strukturze osobowości, w której należy uwzględnić specyfikę okresu rozwojowego. Pułapka polega na tym, że samo występowanie określonego kryterium nie jest wystarczające dla postawienia diagnozy, ponieważ ta sama cecha lub zachowanie może występować w prawidłowo kształtującej się osobowości pod wpływem specyfiki wieku rozwojowego (kłamstwo, manipulacja, zachowania o charakterze aspołecznym, egocentryzm rozwojowy).
  • Istotne jest stwierdzenie, czy określone zachowanie jednostki ma charakter usztywniony, powtarzalny, czy też incydentalny, sporadyczny, który wcale nie musi świadczyć o zaburzeniu osobowości u dziecka/adolescenta, a okres jego utrzymywania się może wynikać z niedostatecznie rozwiniętych mechanizmów radzenia sobie ze stresem, samoregulacją emocji, jednak o innym charakterze niż u pacjentów w wieku dorosłym.
  • Osoby cierpiące na antyspołeczne zaburzenie osobowości, którego cechy niekiedy w sposób widoczny są obserwowane już w okresie średniego dzieciństwa, przejawiają manipulowanie, okłamywanie bliskich, zachowania agresywne, wdając się w konflikty z innymi, nie zważając na bezpieczeństwo własne oraz innych osób. Jednak te same cechy funkcjonowania i zachowania dziecka mogą występować u osób o prawidłowej strukturze osobowości w celu odwrócenia od siebie podejrzeń, uniknięcia kary, testowania granic własnej skuteczności itp. Dzieci wdają się w ...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy