Wspólny głos Zdrowego Dorosłego. Współpraca psychiatry i psychoterapeuty w terapii schematów

Zaburzenia osobowości są jednym z największych wyzwań dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej. Charakteryzują się one między innymi wysokim wskaźnikiem prób samobójczych, występowaniem zachowań autodestrukcyjnych, tendencją do generowania skrajnych reakcji wobec osób udzielających świadczeń zdrowotnych, wysokim odsetkiem przedwczesnej rezygnacji z psychoterapii i leczenia farmakologicznego (ang. drop-out), a także niestosowaniem się do zaleceń terapeutycznych (Skodol i in., 2002; za: Giesen-Bloo i in., 2006; zob. też: Spinhoven i in., 2007; De Salve i in., 2025). W tym kontekście model leczenia, w którym pacjent pozostaje pod opieką dwóch niezależnych specjalistów - psychiatry i psychoterapeuty - może stać się przestrzenią, w której dojdzie do aktywacji dysfunkcjonalnych przekonań, nieadaptacyjnych schematów i powstania systemowych napięć po obu stronach procesu terapeutycznego.

Terapia schematu, jest jednym ze sposobów takiego rozumienia problemów pacjenta, które może ułatwić współpracę specjalistów i zmniejszyć częstość porzuceń leczenia przez pacjenta (Young i in., 2014). Pozwala ona na rozpoznanie podstawowych potrzeb emocjonalnych pacjenta i łączy je z powstaniem wczesnych nieadaptacyjnych schematów wskutek ich niezaspokojenia, co z kolei prowadzi do uruchomienia trybów schematów, czyli zmieniających się z chwili na chwilę nieadaptacyjnych sposobów myślenia, odczuwania i radzenia sobie, dominujących w funkcjonowaniu pacjenta w danym momencie (Young i in., 2014; Arntz i Jacob, 2014; Edwards, 2022).

Koncepcja trybów może stać się narzędziem w rękach zespołu leczącego, pozwalającym zrozumieć głębsze motywacje stojące za problemami z przestrzeganiem zaleceń (ang. adherence). Właściwe zidentyfikowanie aktywnego trybu u pacjenta wymaga jednak wspólnej konceptualizacji przypadku w zespole, co pozwala dostrzec, w jaki sposób ten sam wzorzec osobowościowy przejawia się w specyficzny dla danego kontekstu sposób - inaczej w relacji z lekarzem, a inaczej w procesie psychoterapii. W tym ujęciu podejście do stosowania leków jest interpretowane jako przejaw strategii radzenia sobie. Przykładowo, nagłe odstawienie leków może być reakcją trybu Niezdyscyplinowanego lub Impulsywnego Dziecka, które posiada niską tolerancję na dyskomfort związany z objawami ubocznymi i może dążyć do natychmiastowej ulgi. Z kolei domaganie się leków w nadmiarze, przy jednoczesnej rezygnacji z uczestniczenia w trudnych sesjach psychoterapii, może wynikać z trybu Unikającego lub Odłączonego Obrońcy. Dla tej części osobowości leki stają się sposobem na farmakologiczne odcięcie od przeżywania trudnych emocji. Sytuacja, w której farmakoterapia jest krytykowana przez pacjenta (mimo doboru odpowiednich leków), może wskazywać na uruchomienie się trybu Narzekającego Obrońcy lub Wymagającego Krytyka, który poprzez stawianie nierealistycznych oczekiwań wobec leczenia farmakologicznego utrudnia budowanie konstruktywnej współpracy terapeutycznej.

Trójkąt terapeutyczny - Pacjent, Psychiatra, Psychoterapeuta

W modelu leczenia, w którym psychiatra jest odpowiedzialny za leczenie farmakologiczne, a psychoterapia jest prowadzona przez wykwalifikowanego psychoterapeutę, tworzy się specyficzny układ relacyjny, nazywany „trójkątem terapeutycznym” (Pilowsky i Bellinson, 1995). Aby leczenie było skuteczne, niezbędne jest istnienie trzech silnych relacji: pacjent - psychiatra, pacjent - psychoterapeuta oraz psychiatra - psychoterapeuta. Badania pokazują, że słabość którejkolwiek z tych relacji prowadzi do niestabilności całego systemu. Relacja między profesjonalistami jest często „brakującym ogniwem” skuteczności całego procesu leczenia (Lopiccolo i in., 2005).

W opisanej triadzie nieuchronnie dochodzi do powtórzenia relacji rodzic-dziecko, psychiatra i psychoterapeuta stają się w umyśle pacjenta figurami rodzicielskimi. Z perspektywy terapii schematu można zidentyfikować dwa zasadnicze scenariusze:

1. Scenariusz współpracy: Gdy specjaliści funkcjonują spójnie, komunikują się ze wzajemnym szacunkiem i ustanawiają jasne granice terapeutyczne, pacjent doświadcza korekcyjnego doświadczenia emocjonalnego odpowiadającego bezpiecznemu stylowi przywiązania (Wallin, 2011). Prowadzi to do zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa i osłabienia wczesnych nieadaptacyjnych schematów (Young i in., 2014).
2. Scenariusz zaburzonej relacji: Gdy relacja między specjalistami jest zaburzona (pojawia się rywalizacja, brak szacunku lub deficyty komunikacyjne), pacjent znajduje się w sytuacji sprzyjającej aktywacji jego wczesnych schematów (np. Opuszczenia/Niestabilności więzi, Nieufności/Skrzywdzenia, Deprywacji emocjonalnej). W konsekwencji aktywują się tryby: Uległego Poddanego, Odłączonego Obrońcy, Perfekcjonistycznego Nadmiernego Kontrolera, Oszusta i Manipulatora oraz Poszukiwacza Uwagi, które mogą wpływać negatywnie na skuteczność wzajemnej współpracy i powodzenie leczenia.

W tym ujęciu koordynacja i jakość relacji między psychiatrą a psychoterapeutą nie jest jedynie kwestią organizacyjną, lecz integralnym elementem terapeutycznym, który bezpośrednio oddziałuje na możliwość osiągnięcia trwałej zmiany w funkcjonowaniu pacjenta.

Terapia schematu - pomost do lepszej współpracy specjalistów

Aby współpraca z pacjentem była efektywna, psychiatra nie musi być jednocześnie psychoterapeutą, ale powinien rozumieć model, w jakim pracuje pacjent nad zmianą swoich objawów. Terapia schematu wydaje się być idealną przestrzenią dla zespołu leczącego, prowadzącą do uwspólnienia języka opisu trudności występujących u pacjenta. Podejście to integruje bowiem rozumienie biologicznych uwarunkowań (stanowiących podłoże temperamentu) z wymiarem psychologicznym (kształtującym się w toku doświadczeń i procesów uczenia się), co łącznie składa się na wielowymiarowy obraz osobowości. Stwarza to możliwość nie tylko biologicznego zaopiekowania się zgłaszanymi trudnościami, ale daje także szansę na kompleksowe zrozumienie psychologicznych czynników podtrzymujących jego problemy i pozwala je zmodyfikować.

Niezaspokojone potrzeby pacjenta i powstanie Wczesnych Nieadaptacyjnych Schematów

W centrum koncepcji Younga (Young i in., 2014) leży założenie, że każde dziecko rodzi się z zestawem podstawowych potrzeb emocjonalnych, których zaspokojenie przez opiekunów pozwala na powstanie zdrowych schematów i adekwatne radzenie sobie z wyzwaniami życia.

Nieadaptacyjne schematy powstają, gdy potrzeby są chronicznie niezaspokajane w dzieciństwie, co w połączeniu z unikalnym temperamentem dziecka prowadzi do stanu deprywacji i uruchamia nieadaptacyjne strategie radzenia sobie (Rafaeli i in., 2011).

Young wyróżnił pięć kluczowych grup potrzeb:

1. Bezpieczeństwo i bezpieczne przywiązanie (w tym troska, zrozumienie oraz akceptacja).
2. Autonomia, kompetencja i poczucie własnej tożsamości.
3. Realistyczne granice i samokontrola.
4. Wolność wyrażania własnych potrzeb i emocji.
5. Spontaniczność i zabawa.

W ostatnich latach prowadzone są badania nad znaczeniem potrzeby sprawiedliwości (ang. need for fairness), której niezaspokojenie prowadzi do powstania schematu Niesprawiedliwości (ang. Unfairness), oraz potrzeby spójności (ang. need for self-coherence), której deprywacja prowadzi do pojawienia się schematu Braku Wewnętrznej Spójności (ang. Lack of Coherent Identity) oraz schematu Niezrozumiałego Świata (ang. Incomprehensible World; Arntz i in., 2021).

Zrozumienie niezaspokojonych potrzeb pacjenta i reakcji wynikających z uruchomienia nieadaptacyjnego schematu jest kluczowe dla procesu leczenia. Pacjent ze schematem Opuszczenia będzie reagował negatywnie na spóźnienie lekarza lub odwołanie wizyty, odczuwając lęk i rezygnując z leczenia. Pacjent ze schematem Zależności będzie przerzucał na lekarza odpowiedzialność za jego wyleczenie. Pacjent ze schematem Niedostatecznej Samokontroli może mieć trudności z regularnym przyjmowaniem leków, a pacjent ze schematem Negatywizmu/Pesymizmu może z góry założyć, że leczenie nie przyniesie poprawy, co utrudni motywowanie go do współpracy.

Neurobiologia Schematów

Współczesne neurobiologiczne modele emocji wskazują na istnienie biologicznego podłoża schematów. Dadomo i współpracownicy (2016) łączą koncepcję terapii schematu z badaniami nad pamięcią emocjonalną, podkreślając kluczową rolę ciała migdałowatego oraz jego połączeń z korą przedczołową w procesach utrwalania i modyfikowania śladów pamięciowych. Schematy można zatem rozumieć jako utrwalone wzorce przetwarzania informacji, osadzone w sieciach neuronalnych, odpowiedzialnych za powstawanie reakcji emocjonalnych oraz ich regulację.

W momencie aktywacji schematu dochodzi do intensywnego pobudzenia ciała migdałowatego (zjawisko określane jako „amygdala hijack”), w wyniku czego automatyczne reakcje emocjonalne (w tym lękowe) dominują nad procesami poznawczymi wyższego rzędu (LeDoux, 1996; Orji i Ita, 2024).

Wiele leków psychotropowych oddziałuje na te same struktury neuronalne, które uczestniczą w przetwarzaniu i regulacji emocji, w szczególności na układ limbiczny i korę przedczołową. Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI wykazują zdolność do modulowania reaktywności ciała migdałowatego na bodźce emocjonalne, co można interpretować jako osłabienie intensywności reakcji emocjonalnej towarzyszącej aktywacji schematu (Harmer i in., 2006). Należy jednak zaznaczyć, że (jak zostanie omówione w dalszej części artykułu) tego typu modulacja nie zawsze wywiera jednoznacznie korzystny wpływ na przebieg procesu terapeutycznego.

Schematy i Tryby schematów - cecha a stan

Najważniejszym narzędziem w codziennej współpracy psychiatry i psychoterapeuty jest rozumienie koncepcji trybów schematów (ang. schema modes). O ile schematy są definiowane jako trwałe i stabilne w czasie cechy osobowości (ang. traits), o tyle tryby są stanami przejściowymi (states), w których pacjent znajduje się w danej chwili ich uruchomienia się (Young i in., 2014; Edwards, 2022). Tryby to, metaforycznie rzecz ujmując, „maski”, które pacjent zakłada, aby poradzić sobie z bólem i cierpieniem wynikającym z aktywowanego schematu.

Wyróżniamy trzy główne kategorie trybów:

1. Tryby Dziecięce (związane z odczuwaniem i wyrażaniem emocji podstawowych):
   • Wrażliwe Dziecko: Część osobowości nosząca w sobie ból, lęk, smutek oraz mająca potrzebę więzi. W tym trybie pacjent może zachowywać się jak małe, skrzywdzone dziecko: płakać, wyrażać intensywne cierpienie, obawiać się podjęcia diagnozy psychologicznej i medycznej. Może mówić cicho, wycofywać się z rozmowy, wydawać się przytłoczony ilością uzyskanych od lekarza informacji. Często przerzuca odpowiedzialność na lekarza, poszukując wsparcia, opieki i pokierowania, jednocześnie unikając samodzielnego podejmowania decyzji.
   • Złoszczące się Dziecko: Część osobowości, w której pojawia się złość i frustracja związana z niezaspokojonymi potrzebami, często wyrażana intensywnie i bez poszanowania granic innych osób. W tym trybie pacjent może krzyczeć, ekspresyjnie wyrażać swoje rozczarowanie oraz nagłe potrzeby, domagając się ich zaspokojenia „tu i teraz”. Może okazywać niechęć i pretensje do lekarza, reagować złością nawet na neutralne komunikaty specjalisty oraz przerywać jego wypowiedzi.
   • Impulsywne Dziecko: Część osobowości, która działa pod wpływem chwili, bez uwzględniania konsekwencji i bez zdolności odraczania gratyfikacji. Liczy się przede wszystkim natychmiastowe zaspokojenie potrzeby. W tym trybie pacjent może oczekiwać od lekarza szybkiej, natychmiastowej ulgi w cierpieniu, niecierpliwić się żmudnymi procedurami medycznymi, zaniedbywać badania kontrolne, zapominać o przyjmowaniu odpowiednich dawek leków, sięgać po używki w trakcie leczenia oraz podejmować nagłe zachowania autodestrukcyjne.
   • Niezdyscyplinowane Dziecko: Część osobowości, w której dominują tendencje do unikania wysiłku, obowiązków i ograniczeń, kierująca się zasadą „robię to, na co mam ochotę”. W tym trybie pacjent odkłada wykonywanie badań i innych zaleceń, nieregularnie przyjmuje leki, lekceważy zalecenia dotyczące snu, używek i higieny dnia codziennego, tłumacząc to brakiem czasu, motywacji lub niechęcią do „kontroli” ze strony specjalisty. Może także nieregularnie pojawiać się na wizytach, spóźniać się lub odwoływać je w ostatniej chwili, a w rozmowie próbować przekierowywać temat na kwestie przyjemniejsze, aby uniknąć konfrontacji z konsekwencjami swoich zaniedbań.
   • Tryb Szczęśliwego Dziecka: Część osobowości, w której obecne są radość, ciekawość, spontaniczność i poczucie beztroski. W tym trybie pacjent doświadcza autentycznej przyjemności, łatwiej się bawi, śmieje, pozwala sobie na relaks i korzystanie z czasu wolnego bez poczucia winy. Może z entuzjazmem opowiadać o swoich zainteresowaniach, planach i drobnych przyjemnościach dnia codziennego, chętniej angażować się w aktywności sprzyjające dobrostanowi (np. spotkania towarzyskie, hobby). Emocje radości, ciekawości i satysfakcji są w tym trybie wyraźnie dostępne, co sprzyja budowaniu motywacji do leczenia oraz wzmacnianiu zdrowych schematów i relacji.
      
2. Tryby Krytyczne (powstają pod wpływem sposobu wychowania oraz doświadczeń w relacjach z opiekunami i otoczeniem dziecka):
   • Karzący Krytyk oraz Krytyk Wywołujący Poczucie Winy: Część osobowości, w której dominuje wewnętrzny, surowy głos krytykujący i karzący za błędy oraz wywołujący poczucie winy. W tym trybie pacjent może oskarżać siebie o brak postępów w leczeniu, określać się jako „beznadziejny przypadek”, co zniechęca zarówno jego samego, jak i zespół leczący do kontynuowania procesu terapeutycznego. Może także unieważniać i dewaluować własne cierpienie psychiczne, umniejszać swoje potrzeby emocjonalne, co prowadzi do ograniczenia współpracy ze specjalistami oraz wydłuża lub utrudnia proces zdrowienia.
   • Wymagający Krytyk: Część osobowości, w której obecne są sztywne, nadmiernie wyśrubowane standardy wobec siebie i innych. W tym trybie pacjent nie pozwala sobie na słabsze momenty, unieważnia własne problemy zdrowotne, stawia nierealistyczne oczekiwania sobie, lekarzowi i psychoterapeucie, oczekując szybkich i spektakularnych efektów leczenia. Może z tego powodu przedwcześnie zakończyć terapię lub zrezygnować z dalszego leczenia, gdy przebieg zdrowienia nie spełnia jego wysokich standardów.

3. Tryby Radzenia Sobie (związane ze sposobami przetrwania):
   • Tryby uległości (Uległy Poddany; Bezradny Poddany): Części osobowości, w których pacjent reaguje uległością, biernością i rezygnacją, podporządkowując się innym po to, aby uniknąć odrzucenia lub konfliktu. W tych trybach pacjent zgadza się na każdą propozycję lekarza i psychoterapeuty, dba o ich komfort, nie wyraża własnego zdania ani konstruktywnej opinii na temat leczenia. Oddaje odpowiedzialność za własne zdrowienie specjalistom, polega wyłącznie na ich zdaniu. Może reagować biernością, komunikować brak nadziei na zmianę, przyjmować postawę rezygnacyjną, także po to, by otrzymać wsparcie i opiekę.
   • Tryby unikania (Odłączony Obrońca; Unikający Obrońca; Narzekający Obrońca; Rozzłoszczony Obrońca; Odłączony Samoukoiciel): Części osobowości, w których pojawia się emocjonalne odcięcie i unikanie przeżywania bólu psychicznego. Wiążą się z odczuciem wewnętrznej pustki oraz „wyłączeniem” reakcji emocjonalnych, aby zminimalizować cierpienie lub przekierować uwagę na inne aktywności. W tych trybach pacjent może zgłaszać uczucie pustki, narzekać na prowadzone leczenie, unikać trudnych tematów, minimalizować znaczenie objawów, sięgać po substancje psychoaktywne lub inne formy samouspokajania, które odwracają uwagę od rzeczywistych problemów.
   • Tryby nadkompensacji (Perfekcjonistyczny Nadmierny Kontroler; Paranoiczny Nadmierny Kontroler; Poszukiwacz Uwagi; Samopowiększacz; Oszust i Manipulator; Zastraszenie i Atak; Drapieżnik): Części osobowości, w których pacjent próbuje „przykryć” swoje schematy poprzez kontrolowanie otoczenia, przyjmowanie pozycji siły, skupienie nadmiernej uwagi na sobie lub atakowanie innych. W tych trybach może skrupulatnie rozliczać specjalistę z każdego elementu leczenia, zwracać uwagę na drobne pomyłki, powoływać się na opinie innych specjalistów z tytułami naukowymi i podważać zdanie lekarza prowadzącego. Może sugerować własne rozwiązania terapeutyczne, podkreślać rangę „swojego” lekarza i umiejscowienie gabinetu na tle innych placówek, oszukiwać specjalistę, nie płacić za nieobecność na wizycie, powoływać się na przepisy prawne mimo wcześniej ustalonych zasad współpracy. W skrajnej postaci może wypowiadać komunikaty zastraszające, grożąc rozpowszechnieniem negatywnej opinii o danym specjaliście.

Zdrowy Dorosły jako nadrzędny tryb regulujący

W oparciu o najnowsze badania nad pamięcią roboczą i funkcjami wykonawczymi, które podkreślają ich kluczową rolę w samoregulacji, planowaniu i kontroli zachowania, tryb Zdrowego Dorosłego można rozumieć jako psychologiczny wyraz sprawnie działających procesów wykonawczych integrujących emocje, myśli i działania pacjenta. Jest to część osobowości pełniąca funkcję nadrzędną i zarządczą wobec pozostałych trybów. Zdrowy Dorosły potrafi opiekować się trybami dziecięcymi, negocjować z trybami krytycznymi oraz stawiać granice trybom radzenia sobie, wybierając adaptacyjne sposoby funkcjonowania w codziennym życiu. Pacjenta w tym trybie charakteryzuje zdolność do refleksji nad sobą i innymi oraz utrzymywania spójnego poczucia tożsamości w zgodzie z własnymi wartościami, przekonaniami i motywacjami.

W trybie Zdrowego Dorosłego pacjent jest otwarty na własne emocje, akceptuje siebie w trudnych chwilach i podejmuje decyzje oparte na rzeczywistości, a nie na zniekształceniach wynikających ze schematów. Potrafi stawiać granice i wyrażać swoje potrzeby w sposób asertywny, z zachowaniem szacunku dla innych, bierze odpowiedzialność za swoje działania i ich konsekwencje. W relacjach wykazuje troskę i współczucie, angażuje się w życie społeczne w sposób szczery i otwarty, zachowuje nadzieję oraz zdolność do odnajdywania sensu nawet w obliczu trudności życiowych. Celem oddziaływań psychoterapeutycznych oraz lekarskich jest rozwijanie, wzmacnianie i utrwalanie u pacjenta zdolności do przywoływania tego trybu w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami (Young i in., 2014).

W gabinecie psychiatrycznym pacjent nie zawsze znajduje się w trybie Zdrowego Dorosłego. Częściej funkcjonuje jako Odłączony Obrońca (relacjonuje objawy „na chłodno”), Uległy Poddany (potakuje lekarzowi, mimo że nie zamierza przyjmować leków) lub Złoszczące się Dziecko (żąda leków, krzyczy na personel; Edwards, 2022).

Rola trybu Zdrowego Dorosłego w zespole terapeutycznym

W pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości pragnienie znalezienia przez pacjenta idealnego opiekuna wynika z głębokich, niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych z dzieciństwa - potrzeby bezpiecznej więzi, stabilności, uprawomocnienia, akceptacji i adekwatnych granic.

Jeśli zespół leczący nie rozpozna aktywnych trybów pacjenta i nie zareaguje na nie w sposób odpowiadający jego potrzebom, może dojść do:

1. Nieadekwatnego ograniczonego powtórnego rodzicielstwa. Brak komunikacji między specjalistami sprawia, że pacjent nie otrzymuje spójnego, ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, które stwarzałoby ramy do osłabiania wczesnych nieadaptacyjnych schematów poprzez zaspokajanie podstawowych potrzeb emocjonalnych. Pozostawienie pacjenta ze sprzecznymi komunikatami opiekuńczymi stanowi formę deprywacji, która może aktywować schematy Opuszczenia/Niestabilności więzi oraz Nieufności/Skrzywdzenia, a także wzmocnić przekonanie wynikające ze schematu Deprywacji emocjonalnej, że nikt nie jest w stanie zapewnić mu trwałego wsparcia.
2. Wzmocnienia i odegrania wczesnych schematów. Zespół nieświadomie odtwarza dysfunkcyjne wzorce z rodziny pochodzenia pacjenta, w której opiekunowie byli niespójni, skonfliktowani lub wzajemnie się podważali. Pacjent ponownie doświadcza tego samego rodzaju relacji, które doprowadziły do powstania jego wczesnych nieadaptacyjnych schematów, co sprzyja ich dalszemu utrwalaniu.

Zespół terapeutyczny musi więc funkcjonować w trybie stabilnego Zdrowego Dorosłego, który zapewni pacjentowi spójne i adekwatne do jego potrzeb oddziaływania. Oznacza to, że psychiatra i psychoterapeuta działają jako zintegrowany zespół opiekunów, który:

• Zaspokaja potrzeby trybu Wrażliwego Dziecka: Uprawomocnia i normalizuje emocje pacjenta, okazuje troskę, ciepło i zainteresowanie jego wewnętrznym światem;
• Stawia spójne i przewidywalne granice: Reaguje na tryby radzenia sobie (takie jak Uległy Poddany, Odłączony Obrońca czy Narzekający Obrońca) poprzez ich empatyczne skonfrontowanie i stanowcze ograniczanie destrukcyjnych dla pacjenta zachowań;
• Osłabia tryby krytyczne: Nie ulega narracji Wymagającego lub Karzącego Krytyka, konsekwentnie przeciwstawia się jej i oferuje alternatywną, bardziej współczującą perspektywę;
• Modeluje zdrowe funkcjonowanie: Demonstruje, jak rozwiązywać konflikty, komunikować się z szacunkiem, przyznawać się do błędów i naprawiać relacje - tym samym budując w pacjencie wzorzec jego własnego trybu Zdrowego Dorosłego.

W praktyce może to oznaczać na przykład:

• Modelowanie wzajemnej współpracy: Psychiatra i psychoterapeuta omawiają ze sobą plan leczenia, angażują pacjenta do rozmowy o wspólnych ustaleniach i pokazują, że potrafią działać jako zespół pomimo ewentualnych różnic zdań.
• Stawianie spójnych granic: Kiedy pacjent w trybie Impulsywnego Dziecka odstawia leki, a następnie domaga się natychmiastowej interwencji kryzysowej, obaj specjaliści konsekwentnie stosują empatyczną konfrontację, przypominając o uzgodnionych zasadach i granicach, jednocześnie okazując empatię dla jego cierpienia.
• Uprawomocnienie emocji: Gdy pacjent w trybie Odłączonego Obrońcy twierdzi, że „nic już nie ma sensu” i chce przerwać leczenie, specjaliści rozpoznają i uprawomocniają ukryty pod tym ból oraz lęk trybu Wrażliwego Dziecka. Jednocześnie nie akceptują strategii unikania jako rozwiązania.
• Przeciwstawienie się trybom krytycznym: Kiedy pacjent w trybie Karzącego Krytyka oskarża siebie o „bycie ciężarem dla terapeutów", zespół konsekwentnie zatrzymuje i kwestionuje tę narrację, przypominając o wartości pacjenta i jego prawie do otrzymania pomocy.

Dzięki takiemu postępowaniu pacjent ma szansę na stopniowe zaspokojenie swoich potrzeb emocjonalnych, a następnie osłabienie wczesnych nieadaptacyjnych schematów oraz wzmocnienie lub zbudowanie trybu Zdrowego Dorosłego. Finalnie proces ten pozwala pacjentowi zinternalizować funkcje opiekuńcze zespołu terapeutycznego i przejąć opiekę nad sobą samym (Arntz i in., 2021; Roediger i in., 2021).

Wpływ farmakoterapii na tryby schematów

Leki psychotropowe nie działają w oderwaniu od psychiki pacjenta. Sposób, w jaki zadziałają, zależy od jego struktury osobowości i aktywnych schematów. Jednocześnie same leki mogą zmieniać częstość występowania oraz nasilenie poszczególnych trybów. Ta wzajemna zależność między farmakoterapią a funkcjonowaniem psychologicznym jest kluczowa dla zrozumienia zarówno powodzeń, jak i niepowodzeń leczenia zintegrowanego.

Leki przeciwdepresyjne (SSRI/SNRI) a tryb Odłączonego Obrońcy

Leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) stanowią leczenie pierwszego wyboru w depresji i wielu zaburzeniach lękowych. Ich mechanizm działania polega na zwiększeniu dostępności serotoniny, a w przypadku SNRI także noradrenaliny, w szczelinie synaptycznej, co prowadzi do poprawy nastroju oraz redukcji lęku.

U znacznej grupy pacjentów (szacowanej na 40-60%) stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się jednak ze zjawiskiem spłycenia emocjonalnego (ang. emotional blunting; Goodwin i in., 2017; Read i in., 2014). Objawia się ono zmniejszoną zdolnością do odczuwania emocji pozytywnych oraz obniżoną reaktywnością na bodźce negatywne.

Z perspektywy modelu biomedycznego redukcja intensywności negatywnych emocji jest zjawiskiem pożądanym. W kontekście terapii schematu znaczne spłycenie emocjonalne może jednak nasilać funkcjonowanie w trybie Odłączonego Obrońcy. Proces terapeutyczny wymaga uzyskania dostępu do trybu Wrażliwego Dziecka, często z wykorzystaniem techniki mostu emocjonalnego do przeszłości (ang. affect bridge). Gdy pacjent doświadcza spłycenia emocjonalnego jako efektu ubocznego farmakoterapii, dostęp do materiału emocjonalnego staje się utrudniony, co wzmacnia dysfunkcjonalne mechanizmy radzenia sobie.

Badania prowadzone w Cambridge (Langley i in., 2023) wykazały ponadto, że SSRI, a w szczególności escitalopram, osłabiają efektywność procesów uczenia się przez wzmocnienie (ang. reinforcement learning), co może częściowo tłumaczyć mechanizm obniżonej wrażliwości na bodźce nagradzające i karzące w otoczeniu. W praktyce terapeutycznej oznacza to, że pacjent może być mniej podatny na korekcyjne doświadczenia emocjonalne oferowane w ramach psychoterapii.

Spłycenie emocjonalne jest jednak odwracalnym działaniem niepożądanym, które wymaga reakcji zarówno ze strony pacjenta, jak i zespołu leczącego. Z perspektywy medycznej lekarz może zmodyfikować leczenie, obniżyć dawkę lub włączyć substancję o odmiennym profilu receptorowym (np. bupropion działający na układ noradrenergiczny i dopaminergiczny) albo rozważyć zastosowanie leków multimodalnych (np. wortioksetyna), które statystycznie rzadziej wywołują ten efekt (Fagiolini i in., 2021). Zadaniem psychoterapeuty jest odróżnienie możliwego działania niepożądanego farmakoterapii od psychologicznego mechanizmu trybu Odłączonego Obrońcy.

Benzodiazepiny - chemiczny „Odłączony Samoukoiciel"

Benzodiazepiny są silnymi lekami przeciwlękowymi i przynoszą szybką ulgę w sytuacjach wystąpienia nasilonych reakcji lękowych. Z perspektywy terapii schematu ich długotrwałe lub nawykowe stosowanie może być traktowane jako forma unikania i przejaw trybu Odłączonego Samoukoiciela. Pacjent farmakologicznie „odcina się" od doświadczenia lęku, napięcia czy smutku, zamiast uczyć się regulowania emocji z pozycji Zdrowego Dorosłego. Choć przynosi to krótkoterminową ulgę, długofalowo utrwala dysfunkcjonalne wzorce radzenia sobie z emocjami (Boog i Tibboel, 2023).

Benzodiazepiny wywierają także niekorzystny wpływ na procesy poznawcze i emocjonalne. Badania wskazują, że mogą one zaburzać proces wygaszania lęku, kluczowy mechanizm polegający na uczeniu się, że bodziec lękowy nie stanowi faktycznego zagrożenia (Guina i Merrill, 2018). W terapii ekspozycyjnej pacjent musi doświadczyć lęku w stopniu umożliwiającym zaobserwowanie, że przewidywana katastrofa nie następuje. Dopiero wtedy mózg może przetworzyć to doświadczenie i stopniowo się na nie habituować. Nadmierne farmakologiczne tłumienie reakcji lękowej osłabia ten proces.

Dodatkowo badania eksperymentalne pokazują, że diazepam może zmieniać sposób przetwarzania bodźców emocjonalnych, w tym reakcje na emocjonalne wyrazy twarzy (Murphy i in., 2008). Może to utrudnić pacjentowi zarówno rozpoznawanie własnych stanów emocjonalnych, jak i odczytywanie sygnałów płynących z mimiki i głosu innych osób.

W ujęciu terapii schematu regularne sięganie po benzodiazepiny może stać się automatyczną reakcją na każdy dyskomfort psychiczny (charakterystyczną dla trybu Odłączonego Samoukoiciela), pozbawiając Zdrowego Dorosłego możliwości rozwijania bardziej adaptacyjnych strategii samoregulacji (Boog i Tibboel, 2023).

Strategią wyjścia z tego problemu jest ścisła współpraca specjalistów. Celem medycznym jest redukcja dawek benzodiazepin prowadząca do ich całkowitego odstawienia. Proces ten może wymagać tymczasowego zastosowania innych leków o działaniu przeciwlękowym, które nie uzależniają i nie zaburzają procesów uczenia się (takich jak pregabalina, buspiron czy leki z grupy SSRI). Równolegle do procesu odstawiania leków powinna wzrastać rola oddziaływań psychoterapeutycznych. W miarę jak wpływ farmakoterapii jest redukowany, pacjent stopniowo doświadcza lęku i dyskomfortu, co stwarza warunki do pracy nad samodzielną regulacją emocji. Odpowiedzialność za radzenie sobie z objawami jest wówczas sukcesywnie przenoszona z leków na zasoby pacjenta budowane w terapii. Moment pojawienia się napięcia przestaje być sygnałem do zażycia tabletki (Odłączony Samoukoiciel), a staje się okazją do przejęcia opieki przez Zdrowego Dorosłego i zastosowania technik samoregulacji (np. oddechowych, ugruntowania czy pracy z wyobraźnią). Terapeuta, stosując Ograniczone Powtórne Rodzicielstwo, empatycznie towarzyszy pacjentowi w tym dyskomforcie, wzmacniając jego poczucie sprawczości i zdolność do samodzielnej regulacji emocji.

Stabilizatory nastroju a tryb Złoszczącego się Dziecka

U pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline, u których mogą występować gwałtowne wahania nastroju i impulsywność, leki stabilizujące nastrój (np. lamotrygina, kwas walproinowy) oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina, aripiprazol, olanzapina) mogą pełnić funkcję „zewnętrznego regulatora". Redukcja intensywności trybu Złoszczącego się Dziecka lub Impulsywnego Dziecka bywa niezbędna, aby w ogóle umożliwić prowadzenie pracy terapeutycznej.

Gdy emocje osiągają u pacjenta tak wysoką intensywność, że przekraczają jego aktualne możliwości samoregulacji (np. pojawiają się objawy dysocjacyjne), wpływ technik poznawczych i doświadczeniowych ulega ograniczeniu. Zgodnie z oknem tolerancji emocjonalnej (Siegel, 1999), gdy emocje są zbyt intensywnie przeżywane, skuteczność oddziaływań terapeutycznych ulega osłabieniu lub staje się nieskuteczna, ponieważ mózg ogranicza swoją aktywność do przetwarzania automatycznego (Yerkes i Dodson, 1908; Roediger i in., 2021). Farmakoterapia może wówczas stworzyć „okno terapeutyczne”, obniżając zbyt intensywne pobudzenie i dając przestrzeń do pracy terapeutycznej, w której możliwe staje się budowanie podstaw funkcjonowania w trybie Zdrowego Dorosłego.

Kluczowe znaczenie ma jednak odpowiednie dostosowanie dawki leku. Celem jest redukcja impulsywności przy jednoczesnym zachowaniu dostępu do materiału emocjonalnego. Nadmierna sedacja zablokowałaby bowiem możliwość pracy z trybami emocjonalnymi, w tym z trybem Wrażliwego Dziecka.

Gdy pacjent przyjmujący stabilizatory nastroju (normotymiki, neuroleptyki o działaniu stabilizującym) zgłasza nadmierną sedację, psychoterapeuta może przeprowadzić psychoedukację dotyczącą higieny snu i planowania dnia, na przykład zasugerować wcześniejsze wstawanie w dniu sesji.

W ramach wzmacniania trybu Zdrowego Dorosłego pacjent może być zachęcany do wzięcia odpowiedzialności za swój proces leczenia i zgłoszenia problemu psychiatrze. Lekarz, otrzymując tę informację, może zmodyfikować schemat farmakoterapii, na przykład przesunąć dawkę leku na godziny wieczorne lub zamienić go na inny o mniejszym działaniu sedatywnym (np. aripiprazol, lamotryginę). Celem jest osiągnięcie równowagi, w której lek skutecznie ogranicza impulsywność Złoszczącego się Dziecka, ale nie tłumi dostępu do Wrażliwego Dziecka.

Podsumowanie i wnioski

Współpraca między psychiatrą a psychoterapeutą w ramach modelu terapii schematu stanowi proces znacznie przekraczający wymiar wyłącznie administracyjnej wymiany informacji medycznej. Reprezentuje ona budowanie zintegrowanego środowiska terapeutycznego, pełniącego funkcję swoistej „zewnętrznej kory przedczołowej" dla pacjenta, której nadrzędnym celem jest kształtowanie adekwatnych reakcji emocjonalnych, ustanawianie odpowiednich granic oraz modelowanie zdrowych sposobów funkcjonowania. W tym ujęciu zespół leczący staje się dla pacjenta wspólnym głosem Zdrowego Dorosłego, który łączy dbałość o bezpieczeństwo biologiczne z wrażliwością na jego schematy i tryby, modelując nowe, bardziej adaptacyjne wzorce relacji.

Bibliografia:

1. Arntz, A., i Jacob, G. (2014). Terapia schematów w praktyce. Praca z trybami schematów. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
2. Arntz, A., Rijkeboer, M., Chan, E., Fassbinder, E., Karaosmanoglu, A., Lee, C. W., i Panzeri, M. (2021). Towards a reformulated theory underlying schema therapy: Position paper of an international workgroup. Cognitive Therapy and Research, 45, 1007–1020. https://doi.org/10.1007/s10608-021-10209-5
3. Boog, M., i Tibboel, H. (2023). Automaticity: Schema modes in addiction. Frontiers in Psychiatry, 14, 1158067. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1158067
4. Dadomo, H., Grecucci, A., Giardini, I., Ugolini, E., Carmelita, A., i Panzeri, M. (2016). Schema therapy for emotional dysregulation: Theoretical implication and clinical applications. Frontiers in Psychology, 7, 1987. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01987
5. De Salve, F., Ferrari, A., Bennett, P., Giovanardi, G., Lingiardi, V., i Colli, A. (2025). Dropout from psychotherapy for personality disorders: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy. https://doi.org/10.1002/cpp.70080
6. Edwards, D. J. A. (2022). Using schema modes for case conceptualization in schema therapy: An applied clinical approach. Frontiers in Psychology, 12, 763670. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.763670
7. Fagiolini, A., Florea, I., Loft, H., i Christensen, M. C. (2021). Effectiveness of vortioxetine on emotional blunting in patients with major depressive disorder with inadequate response to SSRI/SNRI treatment. Journal of Affective Disorders, 283, 472–479. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.11.106
8. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., i Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.649
9. Goodwin, G. M., Price, J., De Bodinat, C., i Laredo, J. (2017). Emotional blunting with antidepressant treatments: A survey among depressed patients. Journal of Affective Disorders, 221, 31–35. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.05.048
10. Guina, J., i Merrill, B. (2018). Benzodiazepines I: Upping the care on downers: The evidence of risks, benefits and alternatives. Journal of Clinical Medicine, 7(2), 17. https://doi.org/10.3390/jcm7020017
11. Harmer, C. J., Mackay, C. E., Reid, C. B., Cowen, P. J., i Goodwin, G. M. (2006). Antidepressant drug treatment modifies the neural processing of nonconscious threat cues. Biological Psychiatry, 59(9), 816–820. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.10.015
12. Langley, C., Armand, S., Luo, Q., Savulich, G., Segerberg, T., Søndergaard, A., Pedersen, A., Sjouwerman, R., Ryan, D., Stenbæk, D. S., Knudsen, G. M., i Sahakian, B. J. (2023). Chronic escitalopram in healthy volunteers has specific effects on reinforcement sensitivity: A double-blind, placebo-controlled semi-randomised study. Neuropsychopharmacology, 48, 664–670. https://doi.org/10.1038/s41386-022-01523-x
13. LeDoux, J. E. (1996). The emotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. Simon i Schuster.
14. Lopiccolo, C. J., Taylor, C. E., Clemence, C., i Eisdorfer, C. (2005). Split treatment: A measurement of coordination between psychiatrists. Psychiatry (Edgmont), 2(1), 43–46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21179642/
15. Murphy, S. E., Downham, C., Cowen, P. J., i Harmer, C. J. (2008). Direct effects of diazepam on emotional processing in healthy volunteers. Psychopharmacology, 199(4), 503–513. https://doi.org/10.1007/s00213-008-1082-2
16. Orji, L. C., i Ita, U. A. (2024). Amygdala hijack: Contemporary insights into causes, correlates and consequences. African Journal of Health, Nursing and Midwifery, 7(3), 1–13. https://doi.org/10.52589/AJHNM-KQM0NM27
17. Pilowsky, D., i Bellinson, J. (1995). Psychotherapist, psychiatrist, and patient: A triadic relationship. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5(1), 26–34.
18. Rafaeli, E., Bernstein, D. P., i Young, J. (2011). Psychoterapia skoncentrowana na schematach. Wydawnictwo Zielone Drzewo.
19. Read, J., Cartwright, C., i Gibson, K. (2014). Adverse emotional and interpersonal effects reported by 1829 New Zealanders while taking antidepressants. Psychiatry Research, 216(1), 67–73. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.01.042
20. Roediger, E., Stevens, B. A., i Brockman, R. (2021). Kontekstualna terapia schematów. Integracyjne podejście do zaburzeń osobowości, dysregulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
21. Siegel, D. J. (1999). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. Guilford Press.
22. Skodol, A. E., Gunderson, J. G., McGlashan, T. H., Dyck, I. R., Stout, R. L., Bender, D. S., Grilo, C. M., Shea, M. T., Zanarini, M. C., Morey, L. C., Sanislow, C. A., i Oldham, J. M. (2002). Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159(2), 276–283. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.2.276
23. Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K., i Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: Relation to dropout and outcome. Psychotherapy Research, 17(2), 185–196. https://doi.org/10.1080/10503300600755587
24. Wallin, D. J. (2011). Przywiązanie w psychoterapii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
25. Yerkes, R. M., i Dodson, J. D. (1908). The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459–482.
26. Young, J. E., Klosko, J. S., i Weishaar, M. E. (2014). Terapia schematów: Przewodnik praktyka. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.