Wpływ hormonów na stan emocjonalny i funkcje poznawcze. Analiza trudności neuropsychologicznych u chorych z hiperkortyzolemią

Współczesna wiedza medyczna zmusza nas do zwrócenia uwagi na psychospołeczne i neuropsychiczne aspekty chorób endokrynologicznych. Jednocześnie psycholog w kontakcie z pacjentem prezentującym objawy neuropsychologiczne powinien zachować czujność i mieć na uwadze dwukierunkową zależność między psyche a soma.

Aby mózg mógł prawidłowo analizować i wykorzystywać odbierane informacje, sprawnie zapamiętywać i przeprowadzać operacje umysłowe, a także zachować równowagę emocjonalną, poszczególne elementy układu hormonalnego pracować muszą w sposób niezakłócony. Skutki endokrynopatii w zakresie funkcji poznawczych i emocjonalnych obejmują m.in. pacjentów z zaburzeniami pracy przysadki, tarczycy, przytarczyc, gonad, nadnerczy (Ali, Begum, Reza, 2018). Oznacza to, że do gabinetu psychologicznego lub psychiatrycznego trafić mogą pacjenci, których złe samopoczucie warunkowane jest zaburzeniami hormonalnymi. Przy współistnieniu objawów somatycznych diagnostyka w kierunku chorób układu dokrewnego może okazać się istotna dla postawienia prawidłowego rozpoznania i zastosowanie skutecznego leczenia, także w zakresie oddziaływań psychoterapeutycznych.

Hormony tarczycy

Tarczyca pełni ważną funkcję w rozwoju mózgu już na etapie życia płodowego. Sprawne działanie tego gruczołu warunkuje prawidłowy rozwój intelektualny, a niedobory prowadzą u dzieci do poważnych i trwałych deficytów poznawczych (Calsolaro i in., 2021). W życiu dorosłym zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy wywołują swoiste dolegliwości somatyczne, którym towarzyszą objawy neuropsychiczne. Pacjenci ci zgłaszają skargi m.in. na spowolnienie procesów umysłowych, zaburzenia uwagi, funkcji percepcyjnych, a przede wszystkim łagodne i umiarkowane zaburzenia pamięci. O ile dla chorych z niedoborem hormonów tarczycy bardziej charakterystyczne są stany depresyjne, pacjenci z nadczynnością tarczycy mogą odczuwać wzmożony lęk, niepokój i drażliwość. U pacjentów w podeszłym wieku tyreotoksykoza może naśladować zaburzenia depresyjne, gdzie poza obniżonym nastrojem widoczne są objawy utraty masy ciała, obniżenie napędu psychoruchowego i stany pseudodemencji (Samuels, 2014).

Parathormon

Zaburzenia w sekrecji hormonu wydzielanego przez przytarczyce mogą prowadzić do deficytów w zakresie koncentracji uwagi i wahań nastroju. Parathormon, którego receptory zlokalizowane są także w mózgu, odpowiada za regulację gospodarki mineralnej w organizmie (reguluje poziom wapnia i fosforanów), ale spora grupa chorych doświadcza objawów psychicznych obejmujących szerokie spektrum (depresja, lęk, apatia, objawy psychotyczne oraz łagodne zmiany poznawcze) (Calsolaro, 2021). Także wtórna nadczynność przytarczyc zwykle spowodowana długotrwałym niedoborem witaminy D bądź chorobami nerek skutkuje potencjalnym obniżeniem funkcji poznawczych (Lourida, Thompson-Coon, Dickens, Soni, Kuźma, Kos, 2015). Przewlekłe deficyty witaminy D, w szczególności u osób starszych, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń poznawczych od łagodnych, po znacznie nasilone deficyty (Balion, Griffith, Strifler, Henderson, Patterson, Heckman, 2012). Może to być tłumaczone atrofią komórek hipokampa występującą przy niedoborach witaminy D (Al-Amin, Bradford, Sullivan, Kurniawan, Monn, Han, 2019). Ponieważ hipokamp wiązany jest z konsolidacją śladów pamięciowych, zmniejszenie objętości tej struktury może powodować deficyty w tym zakresie.

Insulina

W naszym mózgu, w niektórych rejonach korowych, a także w hipokampie i podwzgórzu znajdują się receptory insulinowe. Ten wydzielany przez trzustkę hormon pełni w OUN funkcję neuroochronną. Zachwianie równowagi hormonalnej, zwłaszcza przedłużająca się hiperinsulinemia, prowadzi do anomalii białek tau. Skutkuje to zwyrodnieniem neurofibrylarnym, którego ilość koreluje z nasileniem objawów choroby Alzheimera (Chiu, Chen, Cline, 2008).

Hormony płciowe

Zaburzenia w zakresie sekrecji hormonów płciowych wywoływać mogą potencjalne dysfunkcje neuropsychiczne. Działanie wydzielanych u kobiet w jajnikach estrogenów nie ogranicza się do wpływu na II, III i IV-rzędowe cechy płciowe oraz równowagę biochemiczną. Są to także hormony, które pośredniczą w zachowaniu dobrej kondycji emocjonalnej i poznawczej. W fizjologicznych stężeniach mają działanie neuroprotekcyjne; mając swoje liczne receptorowe reprezentacje w hipokampie i korze mózgowej, wspomagają synaptogenezę i rozrost rozgałęzień dendrytycznych, co zapewnia nam sprawną komunikację między neuronami i stanowi bazę dla zachowania dobrej kondycji poznawczej (Barth, Villinger, Sacher, 2015). Zwiększają także przepływ krwi w mózgu, poprawiając jego dotlenienie i odżywienie, pozytywnie wpływają na neuroprzekaźniki mózgowe, w tym serotoninę, która zapewnia nam prawidłowe funkcjonowanie emocjonalne. Wraz z wiekiem i spadkiem produkcji estrogenów obserwuje się wzrost zaburzeń afektywnych oraz zaburzeń poznawczych – od łagodnych do ciężkich, np. choroby otępienne. Uważa się, że substytucja estrogenowa proponowana kobietom w okresie menopauzy może zmniejszać ryzyko demencji, zapobiegając atrofii mózgu związanej ze starzeniem, szczególnie w ważnych obszarach hipokampa i płatów czołowych, które silnie powiązane są z pamięcią i funkcjami wykonawczymi (Maki, 2005).
Badania Marss (Marss, Ferraro, Cross, McMurray, 2013) wykazały, że istnieje zależność między nadmiernie wysokimi lub zbyt niskimi stężeniami hormonów płciowych w organizmie, a poziomami funkcji poznawczych, takimi jak pamięć werbalna i wzrokowa, szybkość przetwarzania, fluencja słowna.

Także męskie hormony płciowe mają wpływ na stan psychiczny. Wydzielany u mężczyzn w jądrach testosteron, poza wpływem na płodność, libido, masę mięśniową, rozkład tkanki tłuszczowej, ton głosu i typ owłosienia, reguluje też nastrój i może mieć znaczenie dla funkcji poznawczych. Jest to efekt obecności licznych receptorów androgenowych zlokalizowanych w hipokampie, ciele migdałowatym i korze mózgu. Testosteron u mężczyzn, podobnie jak estrogen u kobiet, działa neuroprotekcyjnie na wiele sposobów, choćby poprzez swoje działanie przeciwutleniające i poprawę plastyczności synaptycznej w hipokampie (Cai, Li, 2020). Mężczyźni z hipogonadyzmem uzyskiwali wyższe wyniki w skali depresji, wykazywali niższą aktywność i spadek ogólnej jakości życia. Ponadto w porównaniu z grupą kontrolną gorzej wypadali w testach oceniających funkcje wykonawcze, uwagę i sprawność psychomotoryczną (Lasaite, Caponis, Preiksa, Zalaitiene, 2014).

Hormony przysadki

Kolejną grupą chorych, która uzyskuje znacznie niższe wyniki w testach neuropsychologicznych, są pacjenci z nadprodukcją prolaktyny (PRL) (Bala, Łojek, Marchel, 2016). Hiperprolaktynemia może wystąpić jako konsekwencja przyjmowania leków przeciwpsychotycznych (Rizzo, Mana, Serra, Danilowicz, 2020). Jest to najczęstsza przyczyna. W przypadku pacjentów nieleczonych psychiatrycznie odpowiedzialność za to zaburzenie hormonalne ponosi najczęściej gruczolak przysadki tzw. prolactinoma. PRL oprócz regulacji szerokiego zakresu biologicznych mechanizmów związanych z rozrodem może również mieć wpływ na funkcje poznawcze. Obserwowano to zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Depresji i osłabieniu kognitywnemu towarzyszą wiodące objawy hiperprolaktynemii, czyli zaburzenia płodności, mlekotok, utrata masy mineralnej kości (Yao, Song, Gao, 2017).

Gruczolak przysadki może wydzielać także inne hormony, np. hormon wzrostu (GH), który stymuluje wątrobę do produkcji insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1. Wspólnie są odpowiedzialne m.in. za rozwój organizmu, a układ nerwowy ze względu na obecność receptorów dla GH i IGF-1, także podlega wpływowi tych hormonów. GH i IGF-1 biorą udział w neurotransmisji, regulują wzrost i dojrzewanie mózgu, wpływają na procesy związane z uczeniem się i pamięcią. W stężeniach fizjologicznych mają działanie neuroperotekcyjne. IGF-1 zwiększa proliferację nowych neuronów i oligodendrocytów oraz nasila rozwój naczyń krwionośnych w obrębie hipokampa, prawdopodobnie jest też mediatorem procesów antyapoptotycznych. Nadmiar GH i wtórnie IGF-1 prowadzi do szeregu nieprawidłowości w organizmie, znanych pod nazwą akromegalii lub gigantyzmu. U pacjentów z akromegalią występuje obniżona jakość życia (QoL) na skutek objawów choroby, jakimi są m.in. zmiany wyglądu, bóle stawowe (Sievers, Dimopoulou, Pfister, 2009; Mo, Blum, Rosilio, 2014). Konsekwencje aktywnej akromegalii w zakresie zdrowia psychicznego to m.in.: zaburzenia nastroju i upośledzenie funkcji poznawczych (Baranowska-Bik, Zgliczyński 2014).
Zarówno nadmiar, jak i niedobór GH może być szkodliwy. Niskiemu poziomowi hormonu wzrostu towarzyszyć mogą anhedonia, uczucie zmęczenia, drażliwość, wycofanie społeczne, utrata zainteresowań, zaburzenia funkcji poznawczych oraz dysfunkcje seksualne. Związek GH z kondycją psychofizyczną widoczny jest u pacjentów, którym uzupełnia się niedobory hormonu wzrostu. Prowadzi to do znaczącej poprawy stanu psychicznego i normalizacji jakości życia (Mo i in., 2014).

Hiperkortyzolemia

Szczególną grupą pacjentów, których choroba silnie rzutuje na stan poznawczy i emocjonalny, są pacjenci z hiperkortyzolemią. Ich wyjątkowość polega na tym, że choć zespół Cushinga, z którym wiąże się hiperkortyzolemia, występuje statystycznie rzadko, to mechanizm hormonalny jest bardzo podobny do zmian, jakie występują podczas funkcjonowania w przewlekłym stresie. Glikokortykoidy (GKS) są niezbędne do skutecznej odpowiedzi na stres, ale tylko homeostatyczne ich stężenie warunkuje optymalne funkcjonowanie psychiczne. Kortyzol jako główny mediator reakcji stresowej ma w nadmiarze bardzo niekorzystny wpływ zarówno na stan fizyczny, jak i na stan psychiczny ze względu na plejotropowe działanie glikokortykosteroidów (GKS) na centralny układ nerwowy (Katznelson, 2017; Pereira, Tiemensma, Roijn 2010; Starkman, 2013).

Wzmożona sekrecja GKS za pośrednictwem receptorów w hipokampie, korze przedruchowej i ciele migdałowatym naraża te okolice na toksyczne stężenia kortyzolu i może prowadzić do upośledzenia uczenia się i zapamiętywania, a także dysregulacji emocjonalnej (Katznelson, 2017; Forget, Lacroix, Bourdeau, Cohen, 2017, Resmini, Santos, Gomez-Anson, Vives, Pires, Crespo, 2012). Opisywane wyżej struktury mózgu mogą ulegać zmianom neurodegeneracyjnym. Wielu autorów podkreśla silną zależność zwłaszcza między podwyższonym poziomem kortyzolu a uszkodzeniem hipokampa (Katznelson, 2017; Resmini i in., 2012; Rozendaal 2000).

Przyczyną hiperkortyzolemii jest nadmierna aktywność kory nadnerczy. W przypadku przyczyny przysadkowej sekrecja zbyt dużych ilości hormonu adrenokortykotropowego pobudza nadnercza do wydzielania kortyzolu. Do hiperkortyzolemii mogą także prowadzić leki stosowane w terapii innych schorzeń. Jatrogenny ZC rozwinąć się może w trakcie przewlekłej sterydoterapii, w leczeniu chorób dermatologicznych, hematologicznych, reumatologicznych lub nefrologicznych niezależnie od drogi podania GKS (Wilkowska, Nowicki, 2017).

Nadmiar kortyzolu prowadzi m.in. do otyłości, nadciśnienia tętniczego, osłabienia siły mięśniowej, zmian sercowo-naczyniowych i skórnych. Wiąże się także z upośledzonym metabolizmem glukozy, hipercholesterolemią, utratą gęstości kości (Jończyk, 2014). Szacuje się, że ryzyko śmierci osób z chorobą Cushinga jest czterokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej, a połowa nieleczonych chorych umiera w ciągu 5 lat z powodu powikłań hiperkortyzolemii (Jarząb, 2014).

Zespół psychoendokrynny obejmuje w tym schorzeniu zarówno deficyty poznawcze, jak i zaburzenia emocjonalne, w tym poważne ryzyko tendencji samobójczych, które wynosi w tej grupie chorych nawet do 5%. Glikokortykosteroidy powodować mogą retrakcję dendrytyczną komórek hipokampa oraz hamować pobieranie i gospodarkę glukozy w jego strukturach, co zaburza metabolizm jego neuronów. Nadmierne stężenia kortyzolu prowadzą do zwiększenia uwalniania kwasu glutaminowego w strukturach hipokampu oraz ha...