Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

5 lutego 2019

NR 13 (Styczeń 2019)

Terapia neuropsychologiczna w zespołach otępiennych

0 200

Szacuje się, że na całym świecie żyje obecnie 50 mln osób, które mają demencję. Co trzy sekundy u nowej osoby diagnozuje się otępienie wywołane chorobą neurodegeneracyjną. Z uwagi na fakt, że występuje ono najczęściej u osób po 60. roku życia, zalicza się je  do wielkich problemów geriatrycznych, przed którymi stoi światowa medycyna. Jeśli przypuszczenia Międzynarodowej Federacji Stowarzyszeń Alzheimerowych (Alzheimer's Disease International) się spełnią, to w 2050 r. odsetek osób żyjących z demencją powiększy się ponad trzykrotnie do 152 mln osób.

PRZYPADEK. ANNA

Anna ma 70 lat, mieszka samotnie i od roku obserwuje u siebie narastające trudności z pamięcią. Nie pomagają jej suplementy diety, dłuższy sen czy rozwiązywanie krzyżówek. Coraz częściej spostrzega, że pamięć płata jej figle. Ma problemy z przypomnieniem sobie, o czym rozmawiała przed chwilą ze znajomymi. Kiedy po raz trzeci zgubiła klucze, dzieci zamontowały jej szafeczkę, do której teraz regularnie stara się je odwieszać. Wstydzi się tego, że czasami nie pamięta imion wnuków lub dat ich urodzin. Uspokaja wtedy swoich najbliższych, że ludzie w jej wieku już tak mają. Próbuje żartować z brakujących słów, których coraz częściej nie potrafi sobie przypomnieć. Raz nawet zgubiła się w drodze do sklepu, w którym od zawsze robi zakupy – na szczęście znajoma sąsiadka pomogła jej wtedy trafić do domu. Boi się poważnych problemów z pamięcią, które obserwowała u swojej matki, kiedy ta po 75. roku życia przestała ją rozpoznawać. Boi się, że trudności te będą narastać, a ona stanie się ciężarem dla swoich dzieci – i tak już wystarczająco zabieganych. Za namową najbliższych Anna trafia do lekarza geriatry, który skierował ją na bardziej specjalistyczne badania neuropsychologiczne i neuroobrazowe. Dowiedziała się, że przyczyną jej trudności jest choroba Alzheimera na wczesnym etapie zaawansowania.

Powszechnie wiadomo, że otępienie wywołane postępującą chorobą mózgu ma charakter nieodwracalny. Wciąż nie znamy przyczyn wywołujących chorobę Alzheimera i nie potrafimy jej skutecznie wyleczyć, a dostępna farmakoterapia umożliwia w ograniczonym stopniu jedynie łagodzenie przykrych skutków choroby. Czy to jednak oznacza, że nie powinniśmy nic robić? Czy psychologia może takim osobom jak Pani Anna zaproponować coś więcej niż tylko wsparcie diagnostyczne?

Czy rehabilitacja ma jakiś sens?

Zadanie rehabilitacji neuropsychologicznej nie polega jedynie na „naprawieniu” tej funkcji, która nie działa, lub wyeliminowaniu deficytu. Za jej najważniejszy cel uznaje się poprawę funkcjonowania jednostki. Dość dobrze opisują go McKay M. Sohlberg i Catherine A. Mateer. Badaczki te twierdzą, że zadaniem terapii neuropsychologicznej jest zwiększenie umiejętności, wiedzy, przekonań, a także zmiana zachowania lub wykształcenie odpowiednich strategii kompensacyjnych, które poprawią jakiś aspekt niezależnego funkcjonowania jednostki. Innymi słowy, proponowane działania powinny być ukierunkowane na wzmocnienie lub jak najdłuższe zachowanie przez nią samodzielności. Tak rozumiany cel rehabilitacji neuropsychologicznej znajduje swoje odzwierciedlenie w interwencjach niefarmakologicznych proponowanych osobom mającym łagodne zaburzenia poznawcze (MCI, ang. mild cognitive impairment) lub demencję. Dążą one bowiem do jak najdłuższego wspierania ich niezalezności w codziennym funkcjonowaniu. Oddziaływania te są do tego stopnia istotne, że zostały w 2018 r. wymienione przez Amerykańskie Towarzystwo Neurologiczne obok regularnych ćwiczeń fizycznych jako podstawowe rekomendacje terapeutyczne w leczeniu łagodnych zaburzeń poznawczych, czyli na etapie poprzedzającym demencję. Chociaż medycyna nie zna hamulca, który mógłby zatrzymać postęp chorób neurodegeneracyjnych, to liczne badania dowodzą, że regularne oddziaływania neurorehabilitacyjne mogą znacznie spowolnić ich rozwój. Jakie metody zatem stosować?

Modele rehabilitacji neuropsychologicznej

W praktyce klinicznej można wyróżnić trzy główne podejścia do terapii neuropsychologicznej. Pierwszym z nich jest model kompensacyjny (ang. compensatory cognitive training). Polega on na proponowaniu osobie rehabilitowanej alternatywnych metod wykonania określonego działania, którego nie może ona dłużej realizować. Trening ten umożliwia jego odbiorcom zastąpienie nieosiągalnych metod realizacji takimi, które są dla nich dostępne. Terapeuta będzie poszukiwał wraz z osobą rehabilitowaną nowych sposobów wykonywania określonego zadania, bazując na zachowanych przez nią zdolnościach lub możliwych do wykorzystania pomocach zewnętrznych (np. notatkach, indywidualnych słownikach, kalendarzach, piktogramach). Podejście to jest kluczowe w pracy z osobami mającymi demencję i świetnie wpisuje się w zdefiniowane wcześniej działania rehabilitacyjne, ponieważ dąży do jak najdłuższego wspierania ich niezależności. W zależności od nasilenia i profilu zaburzeń poznawczych w różny sposób możemy zdefiniować cel takiej interwencji. Jej przykładem będzie naklejanie na szafkach kuchennych kart przedmiotów, które się w nich znajdują, aby dopomóc osobie z demencją odnalezienie poszukiwanych rzeczy. Przykładem kompensacji deficytów będzie także uczenie osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi metod kategoryzacji lub wizualizacji informacji, które pragną zapamiętać. Co ciekawe, kompensacja jest naturalnym procesem, zachodzącym w prawidłowo starzejącym się mózgu. Na przykład, jak opisuje Ludmiła Zając-Lamparska, badacze odkryli większą aktywację kory przedczołowej u osób starszych podczas wykonywania zadań, które w młodszych grupach wiekowych angażują okolice potyliczne. Te zwyczajowo odpowiadają za przetwarzanie procesów sensorycznych i automatycznych (związanych z uwagą oraz pamięcią operacyjną). Oznacza to, że starzejący się mózg kompensuje sobie trudności w realizacji zadań bazujących na zmysłach czy szybkim przetwarzaniu danych poprzez uruchomienie procesów w większym stopniu kontrolowanych, opartych na strategiach i wewnętrznym modelu działania.
Drugi z omawianych to model rekonstrukcji (ang. cognitive remediation therapy). Jego celem jest poprawa funkcjonowania poznawczego w specyficznych obszarach i przywrócenie „uszkodzonej” zdolności. W tym celu zachęca się chorego do regularnego uczestniczenia w specyficznych treningach poznawczych. Polegają one zwykle na wykonywaniu serii powtarzających się ćwiczeń poznawczych o stopniowo zwiększającym się poziomie trudności. Co prawda, chociaż nie możemy uzyskać w pracy z osobami z demencją remisji zaburzeń poznawczych, nie czyni to tego podejścia bezużytecznym. W jego ramach wykorzystuje się z sukcesem chociażby takie techniki, jak metoda wydłużonych odstępów (ang. spaced retrieval) czy technika bezbłędnego uczenia się (ang. errorless training). Pierwsza z nich zachęca rehabilitowanego do przypominania sobie informacji w coraz dłuższych odstępach czasowych i pozwala osobom nawet z zaawansowanym procesem dementywnym uczyć się nowych rzeczy. Druga polega na zapobieganiu występowania zniekształceń podczas przypominania sobie wyuczonego wcześniej materiału. Model ten wykorzystywany jest również podczas klasycznych treningów pamięci, które stanowią kompilację ćwiczeń wzmacniających określone obszary funkcjonowania poznawczego (zdolności pamięciowe, językowe itp.).
Trzecie podejście nazywane jest modelem holistycznym (ang. comprehensive-holistic neuropsychologic rehabilitation). Zakłada ono, że celem interwencji neuropsychologicznej jest nie tylko wzmocnienie lub znalezienie „obejścia” dla osłabionej zdolności, lecz także długofalowa poprawa jakości życia jednostki. Z tego powodu postuluje on poszerzenie oddziaływań rehabilitacyjnych o elementy terapii środowiskowej, psychoterapii wspierającej, terapii skoncentrowanej na rozwiązaniu czy terapii rodzinnej. Tym samym projektowana interwencja ma być jak najbardziej szeroka. I to podejście znajduje swoje odzwierciedlenie 
w pracy z osobami mającymi demencję. W jego ramach będziemy włączać do procesu osoby trzecie (opiekunów, członków rodziny, przyjaciół), które możemy przeszkolić w zakresie wspierania sprawności rehabilitowanego na co dzień. Wraz z bliskimi pacjenta będziemy przystosowywać bezpośrednie otoczenie osoby z demencją, aby było dla niej jak najbardziej bezpieczne i stymulujące. Co szczególnie ważne, w początkowych stadiach choroby, kiedy chory rozumie, co się z nim dzieje, działania psychologa nie powinny być tylko skupione na wzmocnieniu sprawności poznawczej, lecz także (a może przede wszystkim) na zwiększeniu akceptacji własnego stanu oraz wspieraniu konstruktywnych metod radzenia sobie z napięciem.
Z uwagi na postępujący charakter otępienia w praktyce klinicznej najbardziej sprawdzą się interwencje projektowane w ramach modelu kompensacyjnego oraz holistycznego. Badania naukowe nad skutecznością projektowanych treningów poznawczych dla osób dementywnych w ramach modelu rekonstrukcji przynoszą dość depresyjne wnioski. Podkreśla się bowiem ich krótkotrwały efekt i niską skuteczność w zakresie transferu efektów na nietrenowane zdolności. Podejście to jest jednak wciąż uznawane za wiodące w projektowaniu oddziaływań psychologicznych dla osób z demencją. Czy ich stosunkowo niska trwałość w zakresie hamowania rozwoju choroby powinna nas powstrzymywać przed ich realizacją? Tak, jeśli obiecujemy ćwiczącym spektakularne sukcesy, w tym powrót do zdrowia. Z drugiej strony treningi poznawcze mogą nieść zupełnie inne korzyści dla chorych. Po pierwsze, dają nadzieję, że mają jakikolwiek wpływ na przebieg i rozwój choroby. To poczucie kontroli jest szczególnie ważne dla tych osób, u których zdiagnozowano postępującą chorobę neurodegeneracyjną w początkowym stadium. Po drugie, rehabilitowani często deklarują poprawę sprawności w ramach trenowanego obszaru (np. większą uważność czy przypominanie sobie słów z konkretnego obszaru tematycznego). Po trzecie, treningi grupowe są okazją do spotkania się z osobami w podobnej sytuacji i otrzymania od nich emocjonalnego wsparcia. Po czwarte, seniorzy mający demencję często podkreślają, że traktują ćwiczenia jako pożyteczną zabawę, która wybija ich z monotonii codziennego funkcjonowania, a przez to wzmacnia ich dobre samopoczucie. Czy tylko dlatego, że efekt ćwiczeń nie jest trwały, mamy pozbawiać ich pozostałych korzyści z uczestnictwa w treningu?

Interwencje niefarmakologiczne w psychogeriatrii

W psychogeriatrii istnieje także inny, dość klasyczny podział interwencji niefarmakologicznych, które są rekomendowane dla osób mających demencję. Jedną z nich jest terapia reminiscencyjna. Polega ona na stymulowaniu pamięci długotrwałej chorego poprzez wywoływanie przyjemnych wspomnień z przeszłości za pomocą stymulujących pomocy (tj. fotografii, pamiątek, ulubionych piosenek, prasy, nagrań z czasów młodości). W tym celu konstruuje się również własne pudełka wspomnień (ang. memory box) albo indywidualne albumy zawierające najważniejsze wydarzenia autobiograficzne (ang. memory book). Inną interwencją będzie terapia kognitywna skupiona na pracy z deficytem. Polega ona na wykonywaniu określonych ćwiczeń lub zadań, najczęściej dobieranych indywidualnie przez psychologa, które mają wzmacniać sprawność poznawczą chorego. W podziale tym wyróżnia się także trening orientacji w rzeczywistości. Jego głównym zadaniem jest wzmocnienie orientacji auto- i allopsychicznej (nakierowanej na siebie, czas i miejsce). Realizuje się go poprzez wielokrotne powtarzanie w krótkich odstępach czasu podstawowych informacji biograficznych, o miejscu, w którym się pacjent znajduje, dacie i godzinie. W tym celu umieszcza się także w widocznym dla chorego miejscu kalendarz z dużymi, zrywanymi kartkami oraz elektroniczny zegar. Inną techniką niefarmakologiczną jest terapia walidacyjna. Ma ona odmienny od pozostałych interwencji cel, bowiem skupiona jest na nastroju osoby mającej demencję. Polega ona na akceptacji jej doświadczeń emocjonalnych i uważnym, afirmatywnym słuchaniu, aby poprawić jej samopoczucie i zmniejszyć odczuwany przez nią niepokój. W oddziaływaniach niefarmakologicznych chętnie sięga się także do różnych form terapii zajęciowej. Pozwalają one wprawić chorego w dobry nastrój, zwiększyć jego poczucie sprawczości, a także – w sposób pośredni – zachęcają go do ćwiczenia zdolności, które niedawno utracił lub jeszcze ma zachowane. Ostatnim rodzajem interwencji niefarmakologicznej jest terapia środowiska. Polega ona na zaadoptowaniu najbliższego otoczenia do potrzeb osoby chorej w taki sposób, aby wspierało jej samodzielność przez jak najdłuższy czas. W tym celu dokonuje się drobnych zmian w mieszkaniu – od usunięcia progów, zainstalowania czujników dymu, uchwytów łazienkowych, po mniej oczywiste wykorzystanie fototapet w celach maskujących lub taśm przykuwających uwagę.

Pomysły na ćwiczenia

...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy