Terapia DBT – uważność, ekspozycja, modyfikacja poznawcza i regulacja emocji w pracy z klientem z zaburzeniami osobowości z pogranicza

Uważność

Praktyka uważności rozumiana jest w terapii DBT jako intencjonalny proces obserwowania i opisywania rzeczywistości, a także uczestniczenie w tej rzeczywistości w sposób nieoceniający.

W terapii DBT wyróżniamy następujące podstawowe umiejętności związane z uważnością:

• „Mądry umysł”,
• Umiejętności „Co” (co robimy, kiedy praktykujemy uważność): obserwowanie, opisywanie i uczestniczenie,
• Umiejętności „Jak” (jak praktykujemy uważność): w sposób nieosądzający, skutecznie skupiając się na jednej rzeczy.
   

Przykłady ćwiczenia „Mądrego umysłu” według Marshy M. Linehan

Przed wprowadzeniem ćwiczeń edukujemy klienta, czym jest „mądry umysł”. Możemy posłużyć się w tym celu odniesieniem do „wewnętrznej mądrości”. Poniżej znajduje się tabela, w której dokonano porównania mądrego umysłu z umysłem racjonalnym oraz emocjonalnym. Tabela ta może być stosowana na etapie psychoedukacji oraz podczas terapii odnosząc się do stanów umysłu w danej sytuacji.

Obserwowanie – przykłady ćwiczeń

Wprowadzając obserwowanie, na początku możemy posłużyć się krótkimi, prostymi komunikatami, np.:

• Nasłuchuj dźwięków,
• Śledź swój wdech i wydech,
• Obserwuj w umyśle pierwszą myśl, jaka przyjdzie Ci do głowy,
• Połóż dłoń na swojej drugiej dłoni i obserwuj to doznanie.
   

Możemy także wskazać ćwiczenia, które klient będzie mógł wykonywać pomiędzy sesjami. Staramy się tak dobrać ćwiczenia, żeby angażowały wszystkie zmysły, np.:

• Podczas spaceru obserwuj ruch liści na drzewie poruszanych przez wiatr.
• Obserwuj chmury na niebie.
• Zatrzymaj się, usiądź na ławce w parku i obserwuj to, co się dzieje.
• Obserwuj dźwięki podczas słuchania swojej ulubionej muzyki. Obserwuj każdy dźwięk, każdą pauzę.
• Podczas jedzenia zwróć uwagę na aromat potraw, a podczas gotowania na aromat przypraw.
• Spożyj część posiłku bardzo powoli, zwracając uwagę na smak każdego kęsa.
• Gdy masz ochotę zrobić coś pod wpływem impulsu, obserwuj impulsy do unikania lub zrobienia czegoś.
• Kiedy głaszczesz swojego kota lub psa, zwróć uwagę na wrażenia na skórze.
   

Opisywanie – przykłady ćwiczeń

Ćwiczenie 1
Na początku warto wprowadzić krótkie ćwiczenia, np.:

• Zaobserwuj i opisz pierwszą myśl, jaka przyszła Ci do głowy.
• Obserwuj i opisz wybrany przez Ciebie przedmiot na stoliku.
• Obserwuj dźwięki w tym pomieszczeniu i opisz je.
   

Ćwiczenie 2
Poza sesjami warto zachęcić do rozwijania umiejętności opisywania:
1. Ćwicz opisywanie tego, co widzisz poza sobą, np.:

• Wybierz zwierzę i szczegółowo je opisz.
• Opisz twarz osoby przeżywającej smutek.
• Opisz zachowanie osoby, którą obserwujesz.
   

2. Ćwicz opisywanie myśli i uczuć, np.:

• Opisz swoje myśli, kiedy czujesz daną emocję.
• Opisz to, co czujesz.
   

Uczestniczenie – przykłady ćwiczeń 

1. Ćwicz opisywanie swojego oddechu
W tej części wspólnie z klientem ustalamy, jakie aktywności mógłby podjąć, jakie czynności byłyby możliwe do wykonania w taki sposób, żeby klient czuł, że uczestniczy w nich, że jest zaangażowany. Możemy w gabinecie rozpocząć ćwiczenie uczestniczenia w następujący sposób:

• Ćwiczenie zapisywania alfabetu od Z do A. Odmianą tego ćwiczenia jest pisanie ręką, której klient na co dzień nie używa do tej czynności.
• Ćwiczenie – stawanie się liczbą. Instrukcja: Stań się liczbą kolejnych oddechów. Stań się jednym, gdy policzysz 1, stań się dwoma, gdy policzysz 2 itd.
   

Ćwiczeniami uczestniczenia, które warto zaproponować i w które klienci chętnie się angażują pomiędzy sesjami, są taniec i śpiew.

Przykłady ćwiczenia umiejętności „Jak”

Umiejętności „Jak” dotyczą tego, w jaki sposób obserwujemy, opisujemy oraz uczestniczymy. Należą do nich:

• Przyjmowanie postawy nieosądzającej.
• Skupianie się na jednej rzeczy.
• Bycie skutecznym.
   

Karty pracy dla klienta

Przykład przekazu dla klienta dotyczący przyjmowania postawy nieosądzającej (na podstawie Marsha M. Linehan, Terapia DBT), w formie karty dla klienta:

Przyjmowanie postawy nieosądzającej

• SPOSTRZEGAJ rzeczywistość, ale nie oceniaj jej jako dobrej lub złej.
• AKCEPTUJ każdą chwilę.
• UZNAJ różnicę między tym, co przydatne i szkodliwe, ale nie osądzaj.
• UZNAJ swoje wartości, pragnienia, reakcje, ale nie osądzaj ich.
• Kiedy przyłapiesz się na osądzaniu, nie oceniaj się za to.
   

Przykład przekazu dla klienta dotyczący skupiania się na jednej rzeczy (na podstawie Marsha M. Linehan, Terapia DBT), w formie karty dla klienta:

Skupianie się na jednej rzeczy

• SKUP uwagę na tym, co jest TERAZ. BĄDŹ obecny w tej chwili.
• WYKONUJ JEDNĄ rzecz naraz.
• PORZUĆ to, co Cię rozprasza.
• SKONCENTRUJ umysł.
   

Przykład przekazu dla klienta dotyczący bycia skutecznym (na podstawie Marsha M. Linehan, Terapia DBT), w formie karty dla klienta:

Bycie skutecznym

• BĄDŹ ŚWIADOMY swoich celów i rób to, co jest związane z ich realizacją.
• SKUP SIĘ NA TYM, CO DZIAŁA.
• RÓB to, co POTRZEBNE w danej sytuacji.
• DZIAŁAJ.
   

STUDIUM PRZYPADKU 1

Pani Magda (24 lata, wykształcenie wyższe) zgłosiła się na terapię po zakończeniu trudnej relacji z mężczyzną. Powodem rozstania była kolejna zdrada ze strony partnera. Zgłaszając się na terapię, pani Magda miała silne myśli samobójcze, podejmowała zachowania autodestrukcyjne (samookaleczała swoje ciało), była leczona farmakologicznie.

Klientka wychowała się w pełnej rodzinie, w której ojciec nadużywał alkoholu i nie pracował. Matka utrzymywała rodzinę, pracując całe dnie i „próbując ukryć rodzinny problem”. Pani Magda ma młodszego o osiem lat brata, którym w dzieciństwie często się zajmowała. Z narracji pani Magdy wynikało, że rodzice byli przez większość czasu niedostępni dla swoich dzieci, wspominała także o niedostępności emocjonalnej. Gdy klientka okazywała emocje, były one unieważniane, np. gdy płakała z powodu niepowodzeń szkolnych, to słyszała, że „trzeba być dzielnym i zaradnym i radzić sobie w życiu, a nie użalać się nad sobą”. Potrzeby pani Magdy nie były zaspokajane, poza podstawowymi potrzebami, jak to podkreślał ojciec klientki: „dziecko musi mieć co jeść, w co się ubrać i mieć dach nad głową”.

Pani Magda, jak sama podkreślała, „szybko szukała związku”, bo „chciała, żeby ktoś ją kochał”. Gdy miała 13 lat związała się ze starszym o 5 lat chłopakiem. Związek ten był bardzo burzliwy, trwał rok. Po tym związku były kolejne relacje. Aktualnie klientka zakończyła związek trwający trzy lata, również burzliwy. W relacji tej pojawiały się zdrady zarówno ze strony klientki, jak i jej partnera. Pani Magda nie widziała po rozstaniu sensu dalszego życia, była przekonana, że już nic dobrego jej nie spotka i nic nie ma sensu.

Praca terapeutyczna z klientką

Ze względu na duże ryzyko podjęcia próby samobójczej, w pracy terapeutycznej z panią Magdą wprowadzono elementy terapii DBT. Starano się uważnić emocje związane z trudnym doświadczeniem dla klientki, stwarzając przestrzeń do ich wyrażania. Ważną rolę w procesie terapii odegrały ćwiczenia uważności.

W przypadku pracy z panią Magdą trening umiejętności związanych z uważnością przyniósł następujące efekty:

• Ćwiczenia pozwoliły klientce skupić się na aktualnym życiu, a nie na przeszłości, na której głównie się dotąd koncentrowała.
• Nauczyła się także obserwować swoje emocje bez oceniania ich. Wcześniej klientka miała tendencję do samounieważniania tego, co odczuwa.
• Ćwiczenie uważności wpłynęło korzystnie także na zmniejszenie ilości podejmowania zachowań impulsywnych przez klientkę, również zachowań autodestrukcyjnych.
• Warto podkreślić, że ćwiczenie uważności, także w opinii klientki, miało korzystny wpływ na ograniczenie ryzyka podejmowania prób samobójczych. Według pani Magdy ryzyko podjęcia próby samobójczej było związane z dominacją umysłu emocjonalnego, zatem wprowadzenie „mądrego umysłu” pomogło ograniczyć to ryzyko.
   

Wskazówki dla terapeutów dotyczące stosowania uważności

• Praktykowanie uważności nie dotyczy tylko klientów. Praktycy DBT wymieniają szereg korzyści płynących ze stosowania technik uważności przez terapeutów. Jedną z nich jest zwiększenie efektywności pracy. Warto ćwiczyć uważność samodzielnie, zanim podejmiemy działania w celu rozwijania umiejętności związanych z uważnością u klientów.
• Ćwiczenie uważności jest umiejętnością nauczaną jako jedna z pierwszych. Jest oparciem dla pozostałych technik. W dalszej pracy terapeutycznej odnosimy się do tej umiejętności np. podczas regulacji emocji, ponieważ klient potrzebuje mieć świadomość stanu emocjonalnego, którego doświadcza.
• Kierowanie uwagi na oddech stanowi najbardziej uniwersalne ćwiczenie uważności. Ważne jest dostosowanie czasu trwania ćwiczenia do możliwości klienta (ćwiczenie można wykonać za pomocą kilku oddechów).
   

Ekspozycja

Ekspozycja jest techniką behawioralną związaną z konfrontowaniem się z danym bodźcem (bodźcem, którego klient zwykle unika). Wiele zasad związanych z ekspozycją jest wplecionych w różne umiejętności DBT. W dalszej części przedstawiono wybrane dwa sposoby zastosowania ekspozycji w pracy terapeutycznej z osobami z zaburzeniami osobowości z pogranicza. Pierwszy z nich dotyczy ekspozycji na odczuwane w danej chwili emocje (obserwowanie doznań), a drugi – zastosowania działania przeciwstawnego.

Ekspozycja na odczuwane w danej chwili emocje

Technika ekspozycji na odczuwane w danej chwili emocje bardzo często łączona jest z uważnością; ma także duże znaczenie w uważnianiu emocji klienta. Ponadto wykorzystywana jest także w rozwijaniu umiejętności regulowania emocji.

Ekspozycją na daną emocję możemy posługiwać się w wielu sytuacjach. Poniżej prześledzimy wybrane z nich:

• Kiedy podczas sesji zauważymy bądź klient sygnalizuje odczuwanie danej emocji, zatrzymujemy się na tym, stosując np. następujący komunikat: „Widzę, że to, o czym mówimy, powoduje u ciebie trudne emocje. Czy tak jest? Spróbuj proszę zatrzymać się przy tej emocji i poobserwować ją. Pobądź z nią. Opowiedz mi, jaka ona jest, jak ją odczuwasz”.
• Kiedy omawiamy sytuację trudną z przeszłości, wracanie przez klientów do trudnych doświadczeń przywołuje także trudne emocje, których klienci, broniąc się, unikają. Wówczas możemy zatrzymać się i zastosować komunikat, np.: „Wracanie do trudnych doświadczeń z przeszłości może powodować różne emocje. Jak Ty się czujesz? Zatrzymajmy się tutaj…, poobserwuj swoją emocję i spróbuj z nią pobyć. Opowiedz mi o swoich doznaniach”.
• Na początku i na końcu sesji w mojej praktyce terapeutycznej, pracując z klientami z zaburzeniami osobowości z pogranicza, zwykle na początku sesji pytam, jak się czują i proszę o zatrzymanie i nazwanie stanu, z którym zaczynają spotkanie. Podobne pytania zadaję również na koniec sesji, po podsumowaniu – proszę o zatrzymanie i przyjrzenie się swoim emocjom. Ćwiczenia te są krótkie i związane z powtarzalnością i przewidywalnością, a co najistotniejsze, pozwalają klientom ćwiczyć umiejętność eksponowania się na odczuwane emocje.
   

Przeciwstawne działanie

Przeciwstawne działanie w DBT postrzegane jest jako odmiana metod ekspozycyjnych. Stanowi także ważny element w pracy nad regulacją emocji.

Przeciwstawne działanie w DBT znajduje zastosowanie, gdy odczuwane przez klienta emocje nie pasują do rzeczywistej sytuacji lub nie prowadzą do skutecznego działania. Przeciwstawne działanie z założenia jest działaniem przeciwstawnym do emocjonalnego impulsu.

Działanie przeciwstawne – instrukcja:

• Rozpoznaj swoją emocję, nazwij ją. Określ jej nasilenie na skali od 0 do 100.
• Sprawdź fakty. Czy emocje pasują do sytuacji? Jeśli odpowiedź brzmi: „nie”, przejdź do kolejnych kroków.
• Zwróć uwagę na impulsy do działania. Przyjrzyj się temu, co masz ochotę zrobić, co chcesz powiedzieć.
• Zapytaj „mądrego umysłu”: Czy wyrażenie tej emocji lub działanie pod jej wpływem jest w tej sytuacji skuteczne? Zadaj sobie pytanie: Czy działanie pod wpływem emocji rozwiąże problem? Jeśli odpowiedź brzmi: „nie”, przejdź do kolejnych kroków.
• Podejmij działanie przeciwstawne do impulsów związanych z Twoją emocją, np. jeśli pod wpływem strachu czujesz impuls, żeby wyjść, to postaraj się zostać.
• Staraj się stosować przeciwstawne działanie wystarczająco długo, aby mogło zadziałać. Stosuj je do momentu, aż zauważysz spadek nasilenia emocji.
   

STUDIUM PRZYPADKU 2

Pani Anna (36 lat, wykształcenie wyższe). Klientka zgłosiła się z powodu trudności w relacjach. Zgłaszała trudności zarówno w nawiązywaniu nowych relacji, jak i utrzymywaniu relacji z bliskimi. Klientka z powodu nasilonego lęku unikała miejsc, w których potencjalnie mogłaby poznać nowych ludzi. Zauważała, że odczuwa jednocześnie potrzebę relacji z innymi i silny lęk przed potencjalnym odrzuceniem. U pani Anny pojawiły się również myśli rezygnacyjne i samobójcze, co stało się bezpośrednią przyczyną podjęcia terapii. Od pół roku jest leczona farmakologicznie ze względu na pojawiające się stany depresyjne. Psychiatra zdiagnozował u pani Anny zaburzenie osobowości z pogranicza.

Pani Ania wychowała się w rodzinie wielodzietnej, jako najmłodsze dziecko. Ma cztery siostry. Ojciec nadużywał alkoholu i środków psychoaktywnych. Kiedy klientka miała sześć lat, opuścił rodzinę i zerwał kontakt z córkami. Wychowaniem klientki zajmowała się głównie babcia ze strony matki. Pani Anna wspomina, że dzieciństwo było dla niej bardzo trudnym etapem życia: „ledwo wiązałyśmy koniec z końcem, ciągle czegoś brakowało”. Ze względu na trudną sytuację rodzinną pani Anna starała się nie sprawiać trudności i być samodzielna, wiązało się to także z brakiem mówienia o swoich potrzebach, trudnościach oraz emocjach.

Matka klientki często powtarzała, że: „musisz liczyć na siebie, ludziom nie można ufać”. Przekonanie to wiązało się także z ograniczonym kontaktem z dalszą rodziną. W domu rodzinnym pani Anny bardzo rzadko pojawiali się goście.

Praca terapeutyczna z klientką

Praca terapeutyczna z panią Anną zawierała wiele elementów terapii DBT, głównie: ekspozycje, trening umiejętności interpersonalnych oraz ćwiczenie umiejętności regulacji emocji.

W przypadku pracy z panią Anną wprowadzenie ekspozycji przyniosło następujące efekty:

• Ekspozycja na odczuwane emocje umożliwiła klientce przede wszystkim wyrażenie swoich emocji.
• Wprowadzane podczas sesji ekspozycje na odczuwane emocje zwiększyły tolerancję klientki na odczuwane trudne emocje, które wcześniej tłumiła.
• Dzięki podejmowaniu działań przeciwstawnych pani Anna zaprzestała unikania sytuacji społecznych, co umożliwiło jej nawiązanie relacji społecznych. Dzięki nawiązaniu relacji pani Anna stworzyła swoją sieć wsparcia, co wpłynęło na znaczne zmniejszenie ryzyka podjęcia prób samobójczych.
   

Wskazówki dla terapeutów dotyczące stosowania ekspozycji

• Przed wprowadzeniem ekspozycji warto omówić sens tej techniki, co może korzystnie wpłynąć na motywację klienta.
• W przypadku ekspozycji na odczuwaną emocję podczas sesji wskazana jest delikatność terapeuty i stworzenie przestrzeni dla danej emocji. Klienci wielokrotnie w swojej historii byli karani za okazywanie emocji i często trudnym doświadczeniem jest dla nich okazanie emocji w gabinecie. W pracy terapeutycznej, gdy zauważam te trudności, stosuję następujący komunikat: „Widzę, że jest to trudne dla ciebie. Wiele razy byłeś karany za okazanie swoich emocji i to naturalne, że obawiasz się teraz okazać to, co czujesz. Chcę, żebyś wiedział, że twoje emocje są tutaj mile widziane i dostawiamy dla nich trzecie – symboliczne krzesło w tym gabinecie…”.
• W przypadku wprowadzania przeciwstawnego działania należy wyraźnie podkreślać, że nie zachęcamy do tłumienia emocji.
   

Warto razem z klientem opracować i wspólnie omówić listę działań przeciwstawnych dla danych emocji.

Modyfikacja poznawcza

W terapii DBT w ramach treningu poszczególnych umiejętności istnieje wiele ćwiczeń zawierających modyfikację poznawczą. Mają one na celu pomóc klientom w sprawdzaniu faktów w procesie nadawania znaczenia danej sytuacji. Przykładem jest opisane w części dotyczącej uważności ćwiczenie przyjmowania nieosądzającej postawy. Formalna restrukturyzacja poznawcza odgrywa jednak znacznie mniejszą rolę w terapii DBT niż w terapii CBT (poznawczo-behawioralnej). W dalszej części zaprezentowane zostanie klasyczne narzędzie związane z modyfikacją poznawczą – tabela myśli automatycznych oraz przykład jej zastosowania u pani Magdy i pani Anny.

Tabela myśli automatycznych

Klienci z zaburzeniem osobowości z pogranicza często w swoich codziennych sytuacjach czują się odrzuceni. Analiza wybranych sytuacji pozwala przyjrzeć się temu, czy istnieją inne, alternatywne wyjaśnienia danych sytuacji. W tym celu bardzo pomocna w pracy z osobami z zaburzeniem z pogranicza staje się tabela, w której klient zapisuje codzienne sytuacje powodujące trudne emocje, uwzględniając przy tym automatyczne myśli, które pojawiają się w danej sytuacji. Następnie podczas sesji wspólnie z terapeutą klient próbuje stworzyć myśli alternatywne oraz ocenić, jakie emocje są związane z alternatywnymi myślami.

Wskazówki dla terapeutów dotyczące stosowania modyfikacji poznawczej

Stosując tabelę myśli automatycznych, warto dodać skalowanie emocji, czyli ocenę jej natężenia, np. od 0 do 10 (jak zostało to zaznaczone w tabeli u pani Anny). Pozwoli to zaobserwować zmianę nasilenia danej emocji w zależności od zmiany myśli. 

• Tabela myśli automatycznych nie musi mieć formy tabeli. Część klientów preferuje dokonywanie bardziej rozbudowanych opisów, np. w notatniku bądź w telefonie. Warto wówczas zaznaczyć, na jakie czynniki zwrócić uwagę, jakie elementy monitorujemy. 
• Tabele myśli automatycznych można modyfikować i indywidualizować. W klasycznej wersji znajduje się także kolumna monitorująca zachowanie w danej sytuacji. 
   

Regulacja emocji

Trudności w regulacji emocji powszechnie występują u osób z zaburzeniami osobowości z pogranicza. Ponadto trudności związane z regulacją emocji są ściśle związane z zachowaniami dysfunkcjonalnymi, w tym również podejmowaniem prób samobójczych. W dalszej części przedstawione zostaną ćwiczenia dla klientów związane z umiejętnością rozumienia i nazywania emocji, a także sposoby radzenia sobie w sytuacji odczuwania przez klienta bardzo silnych trudnych emocji. 

Rozumienie i nazywanie emocji

Rozumienie i nazywanie emocji stanowi pierwszy segment modułu dotyczącego regulacji emocji. Dotyczy zarówno zrozumienia natury emocji, jak i rozpoznawania oraz nazywania emocji w codziennym życiu. 

Pomocna w rozpoznawaniu emocji jest umiejętność zaobserwowania i opisania następujących czynników: 

• zdarzenia pobudzającego do emocji,
• interpretacji zdarzenia, które pobudziło do emocji,
• doświadczeń uwrażliwiających (doświadczenia, które zwiększają podatność na reagowanie emocjami),
• doznań związanych z emocją,
• zachowań związanych z wyrażaniem emocji,
• wpływu emocji na inne sfery funkcjonowania.
   

Możemy dopytywać o wymienione czynniki podczas sesji, jak i prosić o monitorowanie wskazanych czynników pomiędzy sesjami.

Poniżej w formie tabeli zebrano wybrane emocje oraz ich funkcje. Materiał ten może posłużyć jako element psychoedukacji – materiał dla klienta. 

Opanowanie skrajnych emocji 

Klienci z zaburzeniami osobowości z pogranicza doświadczają często sytuacji nazywanych przez nich „kryzysem emocjonalnym” lub „załamaniem” stosowanych do tej pory strategii. Stan ten wiąże się z odczuwaniem silnych trudnych emocji. Biorąc pod uwagę, że to właśnie podczas odczuwania silnych i zarazem trudnych emocji ryzyko podjęcia prób samobójczych wzrasta, szczególnie istotne jest opracowanie planu działania w sytuacji odczuwania skrajnych emocji. 

Warto zaznaczyć, że sama znajomość własnych „punktów załamania” jest niezwykle istotną umiejętnością – wiąże się z odebraniem sygnału o potrzebie wprowadzenia umiejętności przetrwania kryzysu. 

Poniżej w formie tabeli zebrana została procedura stosowana w terapii DBT w celu opanowania skrajnych emocji i umożliwiająca przetrwanie kryzysu – tabela 6. 

Korzyści dla terapii wynikające z wprowadzenia regulacji emocji oraz wpływ regulacji emocji na zmniejszenie ryzyka podejmowania prób samobójczych

Zarówno w terapii pani Magdy, jak i pani Anny regulacja emocji stanowiła ważny element terapii. Dzięki zastosowaniu regulacji emocji osiągnięto następujące korzyści: 

• Nazwanie przeżywanych emocji przez klientów i zatrzymanie przy nich pozwoliło je uważnić. Wpłynęło to korzystnie na modyfikację przekonania o „byciu nieważnym” i chęć dalszego życia.
• Wprowadzenie sposobów radzenia sobie w przypadku skrajnych emocji znacznie zmniejszyło ryzyko podjęcia prób samobójczych.
   

Wskazówki dla terapeutów dotyczące umiejętności regulacji emocji

• Wprowadzenie ćwiczeń związanych z regulacją emocji warto poprzedzić psychoedukacją dotyczącą emocji. U osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza często występują deficyty w tym obszarze. 
• U klientów, którzy mają trudności z nazwaniem emocji, możemy zapytać: „Jak odczuwasz ten stan w ciele, opowiedz o tym”. W praktyce terapeutycznej na etapie, w którym klienci mają trudności z nazwaniem emocji, proszę o próbę stworzenia metafory obrazującej ten stan. Przykładowo, jedna z klientek odczuwająca smutek oraz lęk opowiedziała o nich w następujący sposób: „Czuję, jakby przez moją klatkę piersiową przepływał ocean, zimny i zalewający, tak że boję się, ponieważ nie mogę tego zatrzymać”.

Tabela 1. Porównanie stanów umysłu

Tabela 2. Tabela myśli automatycznych i formułowanie myśli alternatywnych

Tabela 3. Przykład zapisu w tabeli myśli automatycznych u pani Magdy

Tabela 4. Przykład zapisu w tabeli myśli automatycznych u pani Anny

Tabela 5. Podstawowe funkcje emocji

Źródło: opracowano na podstawie Marsha M. Linehan, Terapia DBT.

Tabela 6. Procedura DBT w przypadku wystąpienia kryzysu

Podsumowanie

Obserwując korzyści płynące z wprowadzenia elementów terapii DBT w pracy terapeutycznej z osobami z zaburzeniami osobowości z pogranicza, uważam, że warto wzbogacić swój warsztat pracy o narzędzia, które ta terapia proponuje. Jednocześnie trzeba pamiętać o tym, co również podkreśla terapia DBT, a mianowicie o zadbaniu o dobrą relację terapeutyczną, która umożliwi efektywne korzystanie z dobrodziejstw terapii DBT.

Terapia DBT składa się z filarów i każdy z nich jest bardzo ważny (terapia indywidualna, trening umiejętności, coaching telefoniczny, zespół konsultacyjny i, jeśli to możliwe, Family Connections). Terapeuta wprowadzający metody DBT do swojej pracy nie prowadzi terapii DBT w pełnym jej rozumieniu i nie jest wówczas terapeutą DBT, bo terapia DBT to cały złożony program, a nie pojedyncze interwencje. 

Bibliografia:

1. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.
2. Linehan M.M., Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Podręcznik terapeuty, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016.
3. Linehan M.M., Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Materiały i ćwiczenia dla pacjentów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016. 
4. Popiel A., Pargłowska E., Podstawowe założenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej, „Wiadomości Psychiatryczne” 1(7), 2004, 71–74.
5. Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Paradygmat, Warszawa 2008.