KIK bywa jedną z pierwszych technik, których terapeuta uczy się w sposób formalny, ale jej dobre stosowanie wymaga znacznie więcej niż zapamiętania trzech kroków. Potrzebna jest uważność na moment, w którym obrona się pojawia, umiejętność odróżnienia obserwacji od interpretacji, zdolność nazwania obrony bez oceny moralnej oraz jasne pokazanie jej konsekwencji dla celu, z którym pacjent zgłasza się po pomoc. Dlatego w tym materiale szczególny nacisk położony jest na język interwencji, precyzję kliniczną i rozumienie funkcji każdego elementu sekwencji.

Karta pracy prowadzi czytelnika od definicji KIK-u, przez opis struktury interwencji, odróżnienie jej od innych form pracy z oporem, aż po kryteria jakości, typowe błędy i przykłady kliniczne. Zawarte w niej ćwiczenia mają pomóc w przeniesieniu wiedzy teoretycznej na praktykę: w mapowaniu obrony, formułowaniu własnej sekwencji KIK, sprawdzaniu jej jakości, przygotowaniu fragmentu pracy do superwizji oraz ćwiczeniu interwencji w odgrywaniu ról.

Materiał nie jest zamkniętą instrukcją ani gotowym scenariuszem terapii. Ma raczej służyć jako pomoc w rozwijaniu klinicznego myślenia i terapeutycznego języka. Zachęca do ćwiczenia tego, co w ISTDP podstawowe: patrzenia na proces pacjenta sekunda po sekundzie, odróżniania zdrowej części pacjenta od działania obron, rozumienia kosztów tych obron oraz budowania świadomego przymierza terapeutycznego.

Można korzystać z tej karty indywidualnie, w parach ćwiczeniowych, podczas zajęć szkoleniowych albo w przygotowaniu do superwizji. Najbardziej użyteczna będzie wtedy, gdy zostanie połączona z konkretnym materiałem klinicznym: nagraniem sesji, transkryptem, zapamiętanym fragmentem rozmowy lub odgrywaną scenką. Jej celem jest nie tylko pomóc terapeucie „powiedzieć właściwe zdanie”, lecz przede wszystkim zrozumieć, dlaczego dana interwencja jest potrzebna, w jakim momencie ją zastosować i jak sprawdzić, czy rzeczywiście pomaga pacjentowi zobaczyć własny mechanizm obronny.

Mamy nadzieję, że materiał ten będzie praktycznym wsparciem w nauce KIK-u, nie jako techniki stosowanej mechanicznie, lecz jako precyzyjnego, życzliwego i uczciwego sposobu pomagania pacjentowi w dostrzeżeniu tego, co oddziela go od uczuć, bliskości, własnych pragnień i możliwości skorzystania z terapii.

1. Definicja operacyjna

KIK to trzyelementowa sekwencja interwencji terapeutycznych w ISTDP, stosowana wobec obrony pacjenta widocznej w gabinecie: Konfrontacja: skierowanie uwagi pacjenta – wskazanie pacjentowi, w którym momencie, w odpowiedzi na co i w jaki sposób w gabinecie sięgnął po obronę. Identyfikacja: nazwanie obrony i tego, co pacjent robi, sięgając po nią. Klaryfikacja: pokazanie kosztu obrony – jak ona blokuje cel, dla którego pacjent przyszedł na terapię.

Cel funkcjonalny: uważnienie pacjenta wobec własnego mechanizmu obronnego. Pacjent uznaje, rozumie i akceptuje funkcję, jaką pełni dany mechanizm obronny. W ten sposób kształtuje się nowa świadomość u pacjenta, na bazie której pacjent może podjąć decyzję o porzuceniu obrony i dotarciu do uczuć, tęsknot i pragnień, które mechanizm obronny blokuje.

Faza terapii: KIK ma najintensywniejsze zastosowanie w fazie początkowej, w pracy z obronami frontowymi. Jest narzędziem budowania świadomej części przymierza terapeutycznego.

Postawa terapeuty: aktywna, uważna, troskliwa, naukowo uczciwa. Terapeuta obserwuje pacjenta sekunda po sekundzie. Patrzy oczami pełnymi szacunku, nie oceny (z miłością, troską, precyzją i naukową uczciwością...).

2. Struktura sekwencji KIK

Krok 1. Konfrontacja

Pytanie operacyjne: Czy pacjent zauważa, co właśnie zrobił w odpowiedzi na moje pytanie/na ten temat/na to zmobilizowane u niego uczucie?

Forma językowa:

• Zauważam, że gdy Pani/Pan...
• Czy Pani/Pan zdaje sobie z tego sprawę?
• Czy widzi Pani/Pan, że...?

Krok 2. Identyfikacja

Pytanie operacyjne: Co konkretnie pacjent robi, sięgając po tę obronę? Jak ona wygląda na poziomie zachowania w gabinecie?

Forma językowa:

• W momencie, gdy mówi mi Pani/Pan o swoim sukcesie, to automatycznie odwraca Pani/Pan wzrok ode mnie i wycofuje się z kontaktu wzrokowego ze mną, z bliskości emocjonalnej ze mną…
• W momencie, gdy mówi mi Pani/Pan o swoim cierpieniu, że… (podajemy słowa pacjenta), to automatycznie uśmiecha się Pani/Pan…
• W momencie, gdy mówi mi Pani/Pan o tym, co było ważne dla Pani/Pana, to automatycznie staje się Pani/Pan ogólnikowa/-y. Mówi Pani/Pan „tak jakoś”, „jak zawsze”, „tradycyjnie”…

Krok 3. Klaryfikacja

Pytanie operacyjne: Jaki konkretny koszt ponosi pacjent, sięgając po tę obronę? Jak to blokuje cel, z którym tu przyszedł?

Forma językowa:

• W konsekwencji ja nie będę mogła/mógł być pomocna/pomocny dla Pani/Pana.
• Robiąc to, uniemożliwia Pani/Pan sobie otrzymanie pomocy.
• W ten sposób pozostaje Pani/Pan sama/sam z tym, co Panią/Pana boli, ze swoim cierpieniem.

3. KIK a inne interwencje. Co warto rozróżnić?

Interwencja	Funkcja	Kiedy stosujemy
KIK	Uważnienie pacjenta wobec konkretnej obrony i jej kosztu. Rozwijanie obserwującego i uważnego ego pacjenta	Faza początkowa, opór niski lub umiarkowany, obrony frontowe
Wyzwanie (challenge)	Mobilizacja zdrowej części przeciw egosyntonicznej obronie	Po pełnym KIK-u, gdy pacjent rozpoznaje obronę, ale nadal po nią sięga
Zderzenie czołowe (HOC)	Skonfrontowanie pacjenta z konsekwencjami trwania w obronie wobec terapii	Przy wysokim oporze, po wcześniejszych KIK-ach i wyzwaniach
Klaryfikacja sama w sobie	Pokazanie skutku obrony	Element KIK-u, nieużywana jako interwencja samodzielna
Rekapitulacja/podsumowanie	Łączenie ze sobą wszystkich informacji dotyczących uczuć lęku i obron (trójkąt konfliktu), a także ludzi w przeszłości, teraźniejszości i relacji w gabinecie – uczenie pacjenta rozpoznawania swoich wzorców zachowań i rozumienia związku przyczynowo-skutkowego między dawnymi traumami a obecnymi problemami	Podsumowania po przełamaniach, po odblokowaniach, regulacyjnie (zbyt wysoki poziom lęku), na otwarcie i zakończenie sesji

4. Kryteria jakości KIK-u

KIK uznajemy za poprawnie przeprowadzony, gdy kierowany jest wobec widocznej na pierwszym planie konkretnej, dominującej obrony, gdy obecne są trzy jego składowe w postaci konfrontacji, identyfikacji i klaryfikacji, gdy dotyczy tego, co dzieje się i jest obserwowane w relacji z terapeutą tu i teraz (a nie w odniesieniu do teorii i używając intelektualizacji), gdy terapeuta sprawdza, czy i w jakim stopniu pacjent zrozumiał KIK. Ważne jest również to, aby język, którym operuje KIK, był wolny od oceny moralnej i/lub krytyki (byłaby ona bowiem wówczas wyrazem stawania po stronie patologicznego superego pacjenta) a jego brzmienie stanowiło zaproszenie do refleksji. Poprawnie przeprowadzony KIK powinien kończyć się aktywizacją zdrowej części pacjenta.

Kryteria pozytywne Wszystkie trzy kroki sekwencji są obecne i występują kolejno po sobie (K → I → K). Każdy krok dotyczy obserwacji w gabinecie („tu i teraz” w kontakcie z terapeutą), niewnioskowania o przeszłości pacjenta. Klaryfikacja wiąże obronę z celem, dla którego pacjent przyszedł na terapię. Język jest wolny od oceny moralnej i krytyki. Terapeuta sprawdza zrozumienie pacjenta po sekwencji („Jak Pani/Pan rozumie moje słowa?”). Sekwencja kończy się aktywizacją zdrowej części pacjenta.

 

Kryteria negatywne. Czego unikamy? Konfrontacja i identyfikacja bez klaryfikacji. Pacjent słyszy ocenę, a nie zaproszenie do refleksji. Mieszanie obron frontowych z piwnicznymi w jednej sekwencji. Kierowanie KIK-u na obronę drugorzędną, gdy obrona dominująca jest widoczna. Powtarzanie KIK-u bez sprawdzania, czy pacjent rozumie. Wchodzenie terapeuty w nieświadome przymierze z patologicznym superego pacjenta przez język oceniający. Tłumaczenie pacjentowi obrony przez teorię ISTDP (intelektualizowanie) zamiast przez to, co konkretnie ten pacjent w tym momencie i z tym terapeutą robi w gabinecie (czyli zamiast przez to, co wydarza się w T).

5. Najczęstsze błędy i ryzyka

Ryzyko 1. Niepełny KIK

Terapeuta zatrzymuje się na konfrontacji i identyfikacji, pomija klaryfikację.

Skutek: pacjent słyszy diagnozę/ocenę zachowania, nie powód, dla którego ma je zmieniać. Lęk i opór u pacjenta rosną. Powstaje konflikt interpersonalny (między terapeutą a pacjentem) zamiast intrapsychicznego (pacjenta z pacjentem – między jego „zdrową” i „niezdrową” częścią).

Ryzyko 2. Mieszanie poziomów obron

Terapeuta w jednej sekwencji adresuje obronę frontową (np. odwracanie wzroku) i obronę piwniczną (np. autosabotaż).

Skutek: pacjent się gubi. Pracujemy z obroną dominującą tak długo, aż pacjent zdecyduje się ją porzucić, czyli aż stanie się ona bardziej egodystoniczna i ulegnie zatrzymaniu.

Ryzyko 3. Postawa oceniająca

Terapeuta używa języka, który brzmi dla pacjenta jak osąd. „Pan się broni”, „Znowu Pan ucieka”, „Znowu Pan to robi”.

Skutek: pacjent słyszy głos własnego patologicznego superego i wycofuje się z przymierza.

Ryzyko 4. Brak sprawdzenia zrozumienia

Terapeuta przeprowadza sekwencję KIK i przechodzi dalej.

Skutek: bez pytania „Czy Pani/Pan rozumie?” nie wiemy, czy pacjent jest z nami, czy tylko formalnie się zgadza, a wewnętrznie jest poza relacją lub zaczyna się podporządkowywać.

Ryzyko 5. Pomylenie KIK-u z wyzwaniem

KIK jest narzędziem uważnienia, czyli uznania, zrozumienia i zaakceptowania przez pacjenta funkcji, jaką pełni dany mechanizm obronny. Wyzwanie (challenge) jest narzędziem mobilizacji zdrowej części przeciw obronie.

Skutek: wyzwanie zastosowane przed KIK-iem, gdy pacjent jeszcze nie rozpoznaje obrony, jest doświadczane jako napaść.

6. Przykłady kliniczne

Modele transkryptów ilustrujące zastosowanie KIK-u w pracy z obronami frontowymi: odwracaniem wzroku, ogólnikowością, galopowaniem, uśmiechem przy cierpieniu oraz biernością i bezradnością.

Przykład A. KIK na obronę odwracania wzroku

Sesja 1. Początek

[Pacjentka, pierwsza konsultacja, siedzi naprzeciwko, mówi ze wzrokiem wbitym w podłogę]

T: Dzień dobry. Jaki jest Pani problem, Pani zdaniem?

P: Cały czas czuję się gorsza od innych, nieważna, chociaż bardzo się staram. Przez to boję się ludzi i kontaktu z nimi [pacjentka mówi ze wzrokiem wbitym w podłogę].

T.: Zatrzymam Panią. Dobrze? [Konfrontacja].

P: Tak.

T: Zauważam, że gdy ja do Pani mówię, patrzy Pani na mnie. W momencie, kiedy ja zapytałam Panią o Pani problem i zaczęła Pani mówić mi o tym, że cały czas czuje się Pani gorsza od innych i przez to boi się Pani kontaktu z ludźmi, to automatycznie wycofała się Pani z kontaktu wzrokowego ze mną. Czy Pani zdaje sobie z tego sprawę? [Identyfikacja].

P: Tak, ja tak mam właśnie, praktycznie od zawsze, odkąd pamiętam, nie patrzę ludziom w oczy, gdy mówię o sobie.

T: Słyszę, że jest to nawykowe, że nie robi Pani tego celowo. Mówię tylko, że kiedy tutaj dzisiaj opowiada mi Pani o tym, że czuje się Pani gorsza i boi relacji z innymi, to rośnie w Pani lęk. W konsekwencji odwraca Pani wzrok ode mnie i wycofuje się z kontaktu wzrokowego ze mną, z bliskości ze mną. Nie widzi mnie Pani, jakbym była poza gabinetem. Odsuwa mnie Pani od siebie [Klaryfikacja].

T: I pozostaje Pani sama ze swoim problemem, lękiem i odwróconym wzrokiem. W konsekwencji ja nie będę mogła być pomocna dla Pani [klaryfikacja]. A zakładam, że przyszła tu Pani, by rozwiązać swój problem z moją pomocą i wsparciem [aktywacja „zdrowej” części].

P: Tak, chcę pomocy. Nie chcę cały czas czuć się gorsza.

T: Czyli jest w Pani część, na bazie której uznała Pani, że zasługuje na pomoc, by zrozumieć siebie i swoje problemy z poczuciem własnej wartości i lękiem przed kontaktem z ludźmi. To Pani zdrowa część. Sięgając po nią, chce Pani razem ze mną przyjrzeć się swoim problemom, swojemu cierpieniu, z troską, miłością i precyzją. Kiedy na bazie tej „zdrowej” części zaczyna Pani opowiadać mi o swoim problemie, to natychmiast, automatycznie sięga Pani po odwrócenie wzroku i dystansuje się. To jest Pani „niezdrowa” część. W pewien sposób wyprasza mnie Pani z gabinetu, z naszej relacji. Robiąc to, uniemożliwia Pani sobie otrzymanie pomocy ode mnie. Czy Pani mnie rozumie? [separacja „zdrowej” części pacjenta – ego od jej patologicznego superego].

P: Tak, chyba tak. Ale nie umiem inaczej, całe życie tak robię. Już tak nie chcę, to okropne.

T: Zatem jeśli chce Pani mojej pomocy, proszę włożyć wysiłek dla siebie samej i pozostać ze mną w kontakcie wzrokowym wtedy, gdy mówi mi Pani o swoim problemie.

P: Postaram się.

T: Postara się Pani, bo zrozumiała Pani, dlaczego to jest ważne, czy dlatego że ja o to proszę?

P: Dlatego, że zobaczyłam, jak to jest ważne. Że odwracając wzrok, cały czas będę się bała. I będę sama. A tego naprawdę już nie chcę.

Przykład B. KIK na obronę ogólnikowości

Sesja 1. Początek

[Sesja konsultacyjna, pacjentka siedzi naprzeciwko, mówi o swoim problemie w ogólny sposób].

T: Jaki jest Pani problem Pani zdaniem?

P: Moim kłopotem jest to, że jestem wykorzystywana [Pacjentka mówi o swoim cierpieniu w ogólny sposób].

T: Może Pani podać przykład takiej sytuacji? [Terapeutka zachęca pacjentkę do porzucenia obrony ogólności na rzecz bycia precyzyjną].

P: Najczęściej dzieje się to w kontakcie z moją współlokatorką, ona zawsze mnie wykorzystuje [Pacjentka nadal pozostaje ogólna, używa określeń: „najczęściej”, „ona zawsze”].

T: Zatrzymam panią [Konfrontacja].

P: Tak.

T: Czy zauważa Pani, że opisuje Pani swój problem w bardzo ogólny sposób? Mówi Pani „najczęściej”, „zawsze” [Identyfikacja]. Przez to i Pani, i ja nie możemy zrozumieć Pani problemu w precyzyjny sposób [Klaryfikacja].

P: Tak, wiem, mówiła mi to już Pani wcześniej. Przypuszczam, że to jest dla mnie codzienność, że mam te problemy ze współlokatorką [Pacjentka najwyraźniej jest zadowolona z utrzymywania obrony].

T: Rozumiem, że te problemy występują u pani codziennie. Ale jeśli chcemy zrozumieć Panią z precyzją, a po to się tu spotykamy, potrzebujemy dokładnego przykładu sytuacji, w której doświadczyła Pani swojego problemu w kontakcie ze współlokatorką. Proszę opisać jedną konkretną sytuację, w której doświadczyła Pani swojego problemu w interakcji ze współlokatorką: kiedy, co powiedziała współlokatorka, co pani powiedziała, jaki był tego efekt. Jakby opisywała Pani tę sytuację „okiem kamery” – kadr po kadrze. [terapeuta naciska na porzucenie przez pacjentkę obrony ogólnikowości].

P: Zazwyczaj moja współlokatorka wykorzystuje mnie do sprzątania. To jest dla niej typowe. Ona robi to ciągle [pacjentka nadal pozostaje ogólna]. Nie znoszę tego, bo ma to związek z moją matką, która zawsze…

T: Zatrzymam panią [Konfrontacja]. Nadal mówi Pani w ogólnikowy sposób. Mówi Pani, że zazwyczaj to się dzieje ze współlokatorką, że jest to typowe, że dzieje się ciągle [identyfikacja]. Jestem pewna, że kiedy Pani mi to mówi, to jest Pani przekonana, że przekazuje mi Pani konkretny i jasny opis swojego problemu w relacji ze współlokatorką. Tymczasem podaje Pani sobie i mnie pewną ogólną zasadę, a to nie to samo, co dokładne przyglądanie się Pani problemom ze współlokatorką w jednej konkretnej sytuacji, np. w jednej konkretnej sytuacji z zeszłego tygodnia.

Nie mając dostępu do precyzyjnego opisu sytuacji, nie będziemy mogły tu Pani zrozumieć z naukową uczciwością i w konsekwencji ja nie będę mogła Pani pomóc w precyzyjny sposób [Klaryfikacja]. Mnie nie ma w Pani życiu i jeśli opowie mi Pani o ogólnej powtarzającej się zasadzie, to będę mogła Panią zrozumieć jedynie w powierzchowny sposób i bardzo ogólnie [cd. Klaryfikacja]. A przecież przyszła tu Pani w oparciu o swoją „zdrową” część, z pragnieniem zrozumienia siebie w precyzyjny i uczciwy sposób [Terapeuta oddziela ego pacjentki od patologicznego superego]. Czy mnie Pani rozumie?

P: Tak, teraz jak Pani to mówi, to tak. Zrozumiałam, że będąc ogólną, nie pozwalam sobie i Pani zrozumieć siebie w dokładny i precyzyjny sposób

Przykład C. KIK na obronę galopowania

Sesja 2. Początek

[Pacjent na drugiej sesji, mówi w pośpiechu, oddycha szczytem klatki piersiowej, wdech na wdechu, słowa nakładają się na siebie].

T: Dzień dobry. Co uznał Pan za ważne dla siebie z naszej ostatniej sesji, w kontekście Pana funkcjonowania i zgłoszonego problemu?

P: Zobaczyłem, że póki sięgam po krytyczne i unieważniające oczy mojej matki, to nie traktuję siebie poważnie, z troską i miłością, tylko unieważniam własne pragnienia, tęsknoty i marzenia. To było bardzo smutne.

T: Czy w okresie, kiedy się nie widzieliśmy, zauważył Pan tę zależność? Może Pan podać jeden konkretny przykład takiej sytuacji?

P: Tak, to nawet sytuacja z tego tygodnia, z poniedziałku. Ostatnio w pracy za wzorcowe wykonanie projektu i to przed terminem dostałem wysoką premię. Pomyślałem sobie, że wykorzystam te środki na wyjazd do Londynu, bo zawsze o tym marzyłem. Już nawet sprawdziłem wszystko, ułożyłem plan wyjazdu...

T: Zatrzymam Pana. Dobrze? [Konfrontacja].

P: Tak.

T: Czy zauważa Pan, że Pan galopuje, mówiąc? [Konfrontacja, Identyfikacja]

P: A tak. Nawet zabrakło mi powietrza [Pacjent wzdycha].

P: Ale ja zawsze tak mówię.

T: Słyszę, że jest to dla Pana normalne. Jeśli chce Pan mojej pomocy, być zrozumianym z troską, miłością, precyzją i uczciwie, proszę postarać się mówić wolniej. Widzę też, że nie zdaje sobie Pan sprawy, jak samoniszczące jest kontynuowanie tego pośpiechu i galopowania. Przyszedł Pan tutaj przecież na bazie swojej troskliwej zdrowej części, żeby zrozumieć siebie z troską, miłością, uczciwością i precyzją [Klaryfikacja].

P: Mówię szybko, żeby zdążyć powiedzieć jak najwięcej.

T: Kiedy Pan mówi, że chce mi wszystko opowiedzieć w galopujący sposób, to ja mogę tylko powtórzyć, że będziemy pracować wolniej [Klaryfikacja]. Kiedy Pan galopuje, to ja nie mogę zrozumieć Pana w precyzyjny i dokładny sposób, na jaki Pan zasługuje. Mogę zrozumieć Pana jedynie w powierzchowny i ogólny sposób [Klaryfikacja]. Jeśli chce Pan mojej pomocy, być zrozumianym z troską, miłością, precyzją i uczciwie, proszę postarać się mówić wolniej. Czy mnie Pan rozumie?

P: Rozumiem, ale ja zawsze tak mówię. Nie wiem, czy uda mi się inaczej [Dewaluacja własnych umiejętności jako kolejna obrona w sekwencji].

T: Proszę się zatrzymać i przestać dewaluować siebie, podważając własne umiejętności mówienia wolniej. Czy Pan mnie rozumie? Każdy, Pan także, potrafi włożyć wysiłek i mówić wolniej. Zgodzi się Pan ze mną?

P: No tak, postaram się mówić wolniej.

Przykład D. KIK na obronę uśmiechu, gdy pacjent mówi o swoim cierpieniu

Sesja 1. Środek

[Pacjent, czterdziestoletni mężczyzna, mówi o doświadczeniach z dzieciństwa. Mówiąc o tym, lekko się uśmiecha, kąciki ust idą w górę].

T: Czy może Pan opowiedzieć mi, co działo się w Pana domu, kiedy ojciec wracał wieczorami z pracy?

P: [uśmiecha się lekko] Wiadomo, jak to było. Krzyczał, czasami uderzył mnie albo brata, mama płakała w kuchni. Normalka.

T: Zatrzymam Pana. Dobrze? [Konfrontacja].

P: Tak.

T: Zauważam, że gdy opowiada mi Pan o tym, co działo się w Pana domu wieczorami, że ojciec krzyczał, uderzał Pana albo brata, że mama płakała w kuchni, na Pana twarzy pojawia się uśmiech. Czy Pan to widzi? [Konfrontacja, Identyfikacja].

P: [uśmiech znika, pojawia się zaskoczenie] Naprawdę? Nie wiedziałem.

T: Tak. Kiedy mówi Pan o przemocy, którą Pan jako dziecko przeżywał w domu, na Pana twarzy pojawia się uśmiech. Nazwał Pan to słowem „normalka”. W ten sposób, uśmiechając się i nazywając przemoc „normalką”, trzyma Pan z dala od siebie to, co tam się działo. Trzyma Pan z dala ból tego dziecka, którym Pan był [Klaryfikacja].

T: I dopóki trzyma Pan tego małego chłopca z dala od siebie uśmiechem, dopóty ja nie mogę być z Panem przy nim. Nie mogę mu i Panu towarzyszyć. A Pan przyszedł, żeby zrozumieć, dlaczego dzisiaj, jako dorosły, ma Pan trudność z bliskością, z czuciem siebie. To dziecko z Pana domu jest częścią tej odpowiedzi. Ale póki uśmiecha się Pan, gdy o nim opowiada, my razem nie możemy się do niego dostać. Czy Pan mnie rozumie? [Klaryfikacja].

P: [długa pauza, oczy zachodzą łzami, dłonie zaciskają się na oparciu fotela] Rozumiem. Tak, rozumiem.

Przykład E. KIK na obrony bierności i bezradności

Początek sesji

[Pacjentka, trzydziestopięcioletnia kobieta, po dwóch spotkaniach konsultacyjnych, podczas których uczyła się zauważać, uważnie obserwować i precyzyjnie rozpoznawać objawy lęku oraz regulować go w zdrowy sposób].

T: Co uznała Pani za ważne na ostatniej sesji w kontekście Pani funkcjonowania?

P: Ważne dla mnie było zrozumieć, kiedy jestem w lęku i dlaczego.

T: Proszę podać konkretny przykład sytuacji, kiedy zauważyła Pani swój lęk i jego objawy [Pacjentka podaje przykłady objawów lęku].

T: W jaki nowy, „zdrowy” sposób regulowała Pani swój lęk?

P: Nie miałam na to czasu, wszystko mnie tak przytłaczało, z niczym nie nadążałam… [Pacjentka automatycznie sięga po obrony bierności i bezradności].

T: Zatrzymam Panią, dobrze? [Konfrontacja].

P: Tak, oczywiście.

T: Czy dobrze rozumiem, że mówi Pani, że ważne było dla Pani zrozumienie, kiedy jest Pani w lęku i dlaczego, jednak nie skorzystała Pani ze swojej pracy na poprzedniej sesji, aby zadbać o siebie i aktywnie ukoić swój lęk. Pozostała Pani bierna wobec swojego lęku i swoich uczuć [Identyfikacja].

P: Nie wiedziałam, jak to zrobić szybko i sprawnie, tyle się działo, nie dawałam rady. Cały czas ktoś ode mnie coś chciał… [Pacjentka dalej pozostaje bierna i bezradna].

T: Czy zauważa Pani, że sięga Pani po bierność tak, jak robił to Pani ojciec? [Konfrontacja, Identyfikacja]. Przychodzi Pani tu nieszczęśliwa, w depresji. Pomagam Pani w dostrzeganiu swojego lęku i jego regulowaniu, pomagam wejrzeć w Pani uczucia. Po czym znowu pomiędzy sesjami popada Pani w bierność, prawda?

P: Tak.

T: Czy Pani rozumie, że zaniechanie troski o siebie w momencie, gdy dostrzega Pani swój lęk, jest autodestrukcyjne? Sięgając po bierność, pozbawia Pani siebie okazji do tego, aby z miłością, precyzją i troską zrozumieć swoje uczucia [Klaryfikacja]. Przychodzi tu Pani w oparciu o swoją „zdrową” część, która rozumie, że tylko Pani potrafi zawalczyć o realizację swoich pragnień i tęsknot, że tylko Pani może zdecydować, co jest dla niej ważne [nacisk na tęsknoty pacjentki]. Tymczasem w momencie, kiedy mogłaby Pani zaopiekować się sobą z czułością i uczciwością, porzuca Pani siebie na rzecz bierności i bezradności, myśląc „Nie jestem na tyle ważna, by zająć się swoim lękiem; nie umiem opiekować się swoimi bolesnymi i nieprzyjemnymi uczuciami” [Klaryfikacja]. Czy naprawdę chce Pani kontynuować taką niezdrową krzywdzącą strategię? [nacisk na wolę pacjentki].

P: Nie, nie chcę. Chcę zawalczyć o moje marzenia, pragnienia…

Po lekturze przykładów warto przejść do ćwiczeń własnych, aby zastosować KIK do własnej praktyki klinicznej.

7. Ćwiczenia własne

Karta służy do pracy własnej oraz do przygotowania fragmentu na superwizję. Wpisujemy z pamięci lub na podstawie konkretnego nagrania sesji.

Ćwiczenie 1. Mapowanie obrony Przywołujemy konkretny moment z sesji, w którym pacjent sięgnął po obronę frontową. Pacjent (skrót, inicjały, podstawowy kontekst): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Sesja numer i moment (np. Sesja 3, 17 minuta): ...................................................................................................................................................... Pytanie/temat/uczucie, na które pacjent zareagował obroną: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Co pacjent zrobił ciałem, głosem, wzrokiem, oddechem (konkret obserwacyjny): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Nazwa obrony (jak ją zidentyfikuję językiem klinicznym): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Czy to obrona frontowa, czy piwniczna: ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Ćwiczenie 2. Sformułowanie KIK-u Na podstawie momentu opisanego w ćwiczeniu 1. układamy własną sekwencję KIK. Moja konfrontacja (jak wskażę pacjentowi moment i działanie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Moja identyfikacja (jak nazwę obronę i co pacjent przez nią robi): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Moja klaryfikacja (jaki koszt obrony pokażę i jak ją zwiążę/połączę z celem terapii): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Moje pytanie sprawdzające zrozumienie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Ćwiczenie 3. Aktywacja zdrowej części Po sekwencji KIK pacjent może sięgnąć po zdrową część albo po kolejną obronę. Przygotowujemy się na oba warianty. Jak zaproszę pacjenta do sięgnięcia po „zdrową” część po klaryfikacji: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Co usłyszę od pacjenta, jeśli sięgnie po „zdrową” część (przewidywany sygnał): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Jaka kolejna obrona może się pojawić, jeśli pacjent jej nie wybierze: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Jak zareaguję na tę kolejną obronę: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Ćwiczenie 4. Ocena własnej interwencji Sprawdzamy własną interwencję wobec następujących kryteriów: ☐ Obecne są wszystkie trzy kroki, w odpowiedniej kolejności. ☐ Konfrontacja dotyczy obserwacji w gabinecie, nie wnioskowania. ☐ Identyfikacja nazywa obronę bez oceny moralnej. ☐ Klaryfikacja wiąże obronę z celem, dla którego pacjent przyszedł na terapię. ☐ Język jest wolny od krytyki. ☐ Sekwencja kończy się sprawdzeniem zrozumienia. ☐ Sekwencja zaprasza zdrową część pacjenta do działania. ☐ Adresuję obronę dominującą, nie drugorzędną. ☐ Nie mieszam obron frontowych z piwnicznymi. Ćwiczenie 5. Roleplay w parze Ćwiczenie do pracy w parze terapeutycznej (peer practice) lub na grupie superwizyjnej. Przebieg: Osoba A wciela się w pacjenta sięgającego po jedną z obron frontowych z poniższej listy. Osoba B (terapeuta) prowadzi krótką sesję, około 8–10 min, do momentu pełnej sekwencji KIK. Po sekwencji robimy przerwę. A i B opisują, co się działo w ciele i w relacji. Następnie wracamy do nagrania lub odtwarzamy z pamięci, identyfikujemy momenty K, I i K. Sprawdzamy wobec listy kryteriów jakości. Zamieniamy się rolami. Lista obron frontowych do roleplay’u: Odwracanie wzroku w momencie mówienia o sobie. Galopowanie, mówienie szybkim potokiem słów. Uśmiech przy mówieniu o własnym cierpieniu. Uogólnianie („Jak to w życiu”, „Normalka”, „Wszyscy tak mają”). Intelektualizacja, mówienie o uczuciach w trzeciej osobie. Pytanie zwrotne do terapeuty („A pani jak myśli?”). Zaprzeczenie pierwsze („Nic nie czuję”). Wycofanie się w ciszę. Dewaluowanie własnych zasobów („Nie wiem, czy umiem inaczej”). Bagatelizacja przeszłości („To było dawno”).

8. Notatki z superwizji

Miejsce na własne uwagi, sformułowania, które chcemy zapamiętać, oraz na komentarze superwizora.

Sformułowania, które chcę wbudować na stałe w swój język terapeutyczny:

......................................................................................................................................................

Obrony, z którymi mam największą trudność klinicznie (i co konkretnie jest trudne):

......................................................................................................................................................

Komentarze superwizora do mojego KIK-u (nagranie, transkrypt, opis):

......................................................................................................................................................

BIBLIOGRAFIA:

1. Abbass A. (2015/2024). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Seven Leaves Press. / Dotrzeć poprzez opór, Wydawnictwo Harmonia.
2. ten Have-de Labije J., Neborsky R. (2012/2017). Mastering Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: A Roadmap to the Unconscious. Karnac./ Intensywna krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna dla praktyków, Wydawnictwo Harmonia.
3. Notatki z zajęć CORE ISTDP, Centrum ISTDP (2020–2026), superwizorzy: Josette ten Have-de Labije, John Rathauser, Joanna Duchniewicz, Kees Cornelissen, Przemysław Duchniewicz, Mark Stein, Robert Neborsky, Allan Abbass.