Specyfika psychoterapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży w kontekście diagnozy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

OCD, czyli zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, jest czwartym pod względem częstości występowania zaburzeniem u dzieci i dorosłych. W zakresie epidemiologii występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w populacji określa się na 2% (Kalra i Swedo, 2009). Należy jednak zwrócić uwagę, że w przypadku występowania w rodzinie zaburzeń o tym charakterze ich częstotliwość wzrasta do 9,2%. Zależność tę potwierdza także poziom prawdopodobieństwa zachorowania na OCD u bliźniąt monozygotycznych (szacowane na około 53–87%). Powyższy związek wskazuje na czynniki genetyczne jako istotnie zwiększające ryzyko zachorowania. Ważne jest więc, aby uwzględnić je w wywiadzie przeprowadzanym z rodzicami dziecka. Około 50% osób zapadających na OCD choruje już w dzieciństwie, często są to epizody (Bryńska, 2007). O ile jednak w przypadku osób dorosłych proporcje płci rozkładają się równomiernie, o tyle wśród dzieci obserwuje się przewagę zachorowań u chłopców. W praktyce częściej obserwuje się wystąpienie obsesji przed kompulsjami. 

W związku z powyższym stosunkowo często pojawia się konieczność pracy z OCD w praktyce gabinetowej. W przypadku dzieci i młodzieży – oprócz pracy z pacjentem – należy uwzględnić także system rodzinny. W terapii wykorzystuje się wywiad oraz sesję dla rodziców, której zadaniem jest pomoc w zrozumieniu, z czym zmaga się dziecko, jak racjonalnie okazywać mu wsparcie i jednocześnie nie wzmacniać objawów. Często rolą terapeuty jest także normalizacja występującego u rodziców przerażenia, które może mieć znaczenie dla przebiegu sesji. 

Według klasyfikacji ICD-10 zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne rozpoznajemy, gdy zostaną spełnione następujące kryteria (te same w przypadku dzieci i osób dorosłych):

1. Myśli natrętne (obsesje) bądź czynności natrętne (kompulsje) lub oba objawy są obecne przez większość dni w czasie ostatnich 2 tygodni.
2. Myśli natrętne (myśli, idee, wyobrażenia) i czynności natrętne (działania) charakteryzują się następującymi cechami, z których wszystkie muszą być obecne:

1. Objawy są postrzegane jako powstające w umyśle pacjenta, nie jako narzucone z zewnątrz. 
2. Powtarzają się i są odczuwane jako nieprzyjemne; co najmniej jeden objaw (myśl lub czynność natrętna) postrzegany jest jako nadmierny lub pozbawiony sensu.
3. Pacjent próbuje przeciwstawić się objawom (opór przeciwstawiany długo trwającym myślom lub czynnościom natrętnym może być minimalny). Pacjent nie jest w stanie przeciwstawić się co najmniej jednej myśli bądź czynności natrętnej.
4. Doświadczanie myśli natrętnych lub wykonywanie czynności natrętnych postrzegane jest jako nieprzyjemne (należy zróżnicować z chwilową ulgą odczuwaną w odniesieniu do napięcia lub lęku).
    

3. Myśli i/lub czynności natrętne wywołują zdenerwowanie lub wpływają negatywnie na indywidualne lub społeczne funkcjonowanie pacjenta, zazwyczaj powodują, że chory traci z ich powodu dużo czasu. 
4. Myśli lub czynności natrętne nie są wynikiem innych zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia lub zaburzenia afektywne.

W paradygmacie poznawczo-behawioralnym podstawową techniką pracy z OCD jest ekspozycja. Można tu wskazać przede wszystkim terapię behawioralną ekspozycyjną (E/PR – eskpozycja z powstrzymaniem reakcji). 

A. Popiel, E. Pragłowska jako cele techniki ekspozycji podają (Popiel, Pragłowska, 2008):

• zmniejszenie intensywności lęku,
• ograniczenie unikania jako strategii behawioralnej podtrzymującej zaburzenie lękowe,
• modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących samej emocji lęku, jego trwania (np. że nigdy nie ustąpi lub będzie narastał w nieskończoność) i szkodliwości. 

Technika ekspozycji ma za zadanie doprowadzić do habituacji lęku, czyli jego wygaszenia. W OCD nie dochodzi do habituacji ze względu na unikanie lub inne strategie (rytuały),  które podejmują pacjenci, aby nie doświadczać trudnych dla nich przeżyć, nieprzyjemnych emocji (na czele z lękiem) oraz potencjalnej katastrofy lub porażki. Takie podejście prowadzi do narastania lęku oraz poczucia braku kompetencji i skuteczności w sytuacjach trudnych. Dwuetapowa teoria lęku Mowrera (1960) wyjaśnia ten mechanizm. W zaburzeniach lękowych u pacjenta pojawia się skojarzenie danej sytuacji z nieprzyjemnym bodźcem lękowym (warunkowanie klasyczne), natomiast doświadczenie chwilowej ulgi, gdy nie doświadcza się nieprzyjemnej sytuacji, wzmacnia mechanizm unikania (warunkowanie instrumentalne). Zadaniem terapeuty jest więc przekonanie pacjenta do podjęcia trudu zmiany zachowania i zmierzenia się z bodźcem lękotwórczym. 

Ekspozycja jest próbą konfrontacji z bodźcem w kontrolowanych, bardziej bezpiecznych w pojęciu pacjenta warunkach, na początku z towarzyszeniem terapeuty. Istotnym czynnikiem jest czas potrzebny do tego, aby pacjent skonfrontował się z lękiem i mógł zaobserwować zjawisko habituacji. Często u podstaw unikania znajdują się błędne przekonania pacjenta dotyczące przeżywania stresu lub lęku (np. przekonanie, że jest to niebezpieczne dla zdrowia, a więc należy się przed takimi emocjami chronić). 

Terapię ekspozycyjną (E/PR), której kluczowym założeniem jest powstrzymanie reakcji w momencie pojawienia się lękotwórczego bodźca, można opisać następująco: 
 

Podstawowe pojęcia z zakresu terapii ekspozycyjnej (Bryńska)

Istnieją dwa podstawowe rodzaje ekspozycji: in vivo, czyli dotycząca sytuacji w realnym, codziennym życiu, oraz ekspozycja wyobrażeniowa (pacjent wyobraża sobie bodziec lękotwórczy, np. wyobrażenie dotykania kosza, a następnie przyrządzania posiłku, śmierć ukochanej osoby w wypadku samochodowym). Ekspozycja wyobrażeniowa może być wstępem do ekspozycji rzeczywistej. Znajduje także zastosowanie, gdy nie ma możliwości odtworzenia bodźca wyzwalającego czynności natrętne. Oczywiście podstawowym założeniem jest powstrzymanie czynności i rytuałów natrętnych. 

W praktyce można stosować także tzw. gradację ekspozycji – ekspozycja na najsilniejszy, aprobowany przez chorego bodziec i stopniowe zwiększanie jego nasilenia w trakcie kolejnych sesji  (np. dotykanie podeszwy buta najpierw jednym palcem, potem kolejnymi, całą dłonią; można ustalić także czas dotykania, a następnie go wydłużać). Innym rodzajem jest także ekspozycja zanurzająca, intensywnie eksponująca pacjenta na bodźce wywołujące niepokój, np. dotykanie podeszwy buta, a następnie dotykanie twarzy. 

Jednym z najbardziej znanych protokołów do wykorzystania w pracy z osobami z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest protokół Intensywnej Ekspozycji z Powstrzymaniem Reakcji Franklin i Foa z 2014 r. Program terapeutyczny obejmuje 15 spotkań po trzy godziny albo minimum trzy sesje w ciągu tygodnia. Planowany czas terapii wynosi trzy tygodnie. 

Program podzielony jest na cztery fazy: 
Faza I. Wywiad i planowanie terapii
Faza II. Intensywna Ekspozycja z Powstrzymaniem Reakcji 
Faza III. Wizyta w domu
Faza IV. Zapobieganie nawrotom 

Postępowanie psychoterapeutyczne w przypadku dzieci (Rebe-Jabłońska, 2007) powinno obejmować:

1. Zdefiniowanie problemu w kontekście medycznym, umożliwiające pacjentowi widzenie zaburzenia jako choroby, a nie jako „złego przyzwyczajenia czy też zachowania”.
2. Rutynowe nadanie chorobie „brzydkiego przezwiska”, ułatwiające eksternalizację objawów, dzięki czemu dziecko może ją traktować jako „wroga”, przeciwko któremu jest toczona „wojna” przy wsparciu technik behawioralnych; u adolescentów zastosowanie tej metody zależy od stopnia ich dojrzałości.
3. Wdrożenie procedur związanych z ekspozycją i powstrzymaniem reakcji, stanowiących najistotniejszą część leczenia.
4. Negocjowanie z pacjentem rodzaju ekspozycji oraz sposobów powstrzymania reakcji, co pozwala na lepszą współpracę oraz szybszą poprawę.
5. Zastosowanie innych technik terapeutycznych, takich jak: poznawcze, wpływające na poziom lęku, oparte na warunkowaniu sprawczym, czyli wdrażanie terapii rodzinnej w przypadkach rodziny dysfunkcyjnej.
6. Włączenie w proces terapeutyczny, zwłaszcza w procedury behawioralne, najbliższego otoczenia pacjenta.
7. Rozważenie wskazań do stosowania farmakoterapii. 

W zakresie pracy z zaburzeniami dzieci i młodzieży z OCD istnieje przydatne narzędzie opracowane przez zespół J. Placentini, A. Langley, T. Roblek – Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży 8–17 lat, która składa się z dwóch części – podręcznika terapeuty i podręcznika pacjenta. Zawierają one kompleksowy program pracy podzielony na 12 sesji. Dla dzieci młodszych dostępna jest Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego małego dziecka  autorstwa   Abbe Marrs Garcia, Jennifer B. Freeman. 

Gabrysia, lat 10

Zgłoszona przez rodziców, którzy zaobserwowali u dziewczynki przesadnie częste mycie rąk, długie rytuały kąpieli, „ochronę” własnego łóżka w zakresie dotykania go przez innych, siadania na nim, położenia jakichkolwiek przedmiotów, niechęci do wychodzenia z domu. 

Przeprowadzony wywiad wskazał, że wcześniej dziewczynka wykazywała silną niechęć w kierunku zmian, były one dla niej trudne i stresujące (np. zmiana wystroju pokoju, wchodzenie w nowe sytuacje), wykazywała lęki o charakterze separacyjnym, miała trudności ze snem, lękowo reagowała na informacje o wypadkach i zachorowaniach, które pojawiały się na przykład w programach informacyjnych (w związku z czym rodzice zaprzestali oglądania tego typu programów przy dziecku). Dziewczynka ma siostrę, która była postrzegana przez nią jako ta, która niedostatecznie przestrzega higieny, co prowadziło do ograniczenia wspólnych zabaw, nacisków na siostrę w zakresie mycia. 

W historii rodziny – mama z napadami paniki (po terapii), określająca siebie jako osobę lękową, podobny rys – według opinii mamy – babcia dziewczynki, ojciec bardzo ceniący porządek i ład, przykładający dużą wagę do organizacji domu. 

Początkiem choroby był duży remont w domu, a zaraz potem wybuch epidemii COVID-19.

Według listy myśli natrętnych CY-BOCS:

1. Myśli natrętne związane z zanieczyszczeniem (niepokój związany z brudem, zarazkami, chorobami).
2. Myśli natrętne somatyczne (nadmierny niepokój związany z możliwością zachorowania).

Według listy czynności natrętnych CY-BOCS:

1. Czynności natrętne związane z myciem lub czyszczeniem.
2. Rytuały z włączaniem innych osób (zadawanie rodzicowi tego samego pytania w celu uzyskania odpowiedzi).
    

Poznawczo zaburzenie dziewczynki można przedstawić następująco: 
 

Poznawczy model OCD

W pracy z Gabrysią stosowano terapię ekspozycyjną (E/PR).
Przykładowe  zastosowane ekspozycje:

1. Dotykanie różnych elementów określanych jako brudne: piasku, ziemi, kisielu, podeszwy buta.
   Powstrzymanie reakcji mycia rąk.
2. Zabawa na dworze, a potem zabawa w pokoju. 
   Powstrzymanie reakcji mycia rąk.
3. Kładzenie różnych elementów na łóżku dziewczynki: kurtki, maskotek, torebki mamy.
4. Siadanie różnych osób z rodziny na łóżku dziewczynki. 3, 4 – Powstrzymanie reakcji przebierania pościeli.
5. Dotknięcie klamki ręką. Powstrzymanie reakcji: otwieranie łokciem, mycie rąk.
6. Wchodzenie po kąpieli do różnych pomieszczeń w domu (salonu, bawialni, kuchni, sypialni rodziców). Powstrzymanie reakcji pójścia prosto do łóżka po kąpieli.
7. Zabawa zabawkami siostry.

Klaudia, lat 12

Dziewczynka zgłoszona przez rodziców, których zaniepokoiły wielokrotne zapytania córki, czy nie zmienia się w kogoś innego. W późniejszym wywiadzie okazało się, że obsesyjne myśli/obrazy nastolatki dotyczą także sfery związanej z seksualnością, czynnościami wielokrotnego sprawdzania oraz powtarzaniem. 

Dziewczynka o rysie perfekcjonistycznym: najlepsza uczennica biorąca udział w licznych konkursach przedmiotowych i zajęciach dodatkowych, zwracająca bardzo dużą uwagę na wygląd zewnętrzny, bardzo dbająca o porządek w pokoju, niezwykle przejmująca się krytycznymi opiniami na swój temat (starająca się zaspokajać oczekiwania innych). Dom rodzinny dziewczynki funkcjonujący według reguł i rytuałów (wszystko ma w nim swój czas i miejsce), bardzo duża troska rodziców, ze strony ojca nawet znamiona nadopiekuńczości. Brak chorób psychicznych w wywiadzie rodzinnym. Klaudia ma starszego brata – obecnie dorosłego, o zupełnie innym charakterze (spokojny, dobrze radzący sobie ze stresem, niezależny od opinii innych). 

Jako czynnik wyzwalający dziewczynka podaje nocowanie u koleżanki, gdzie oglądała film o przemianach ludzi w innych. Po pewnym czasie zaczęły się w jej głowie pojawiać myśli o takim właśnie charakterze. 
Według listy myśli natrętnych CY-BOCS:

1. Myśli natrętne o tematyce seksualnej.
2. Myśli magiczne/przesądy, zabobony (obawa przed zamianą w inną osobę).

Według listy czynności natrętnych CY-BOCS:

1. Czynności natrętne związane ze sprawdzaniem (np. wielokrotne sprawdzanie, czy nie uciekł chomik, sprawdzanie zamknięcia drzwi do pokoju).
2. Czynności natrętne związane ze sprawdzaniem.
3. Rytuały z włączaniem innych osób (zadawanie rodzicowi tego samego pytania w celu uzyskania odpowiedzi).

W trakcie pracy z dziewczynką odkryto przekonania dotyczące wyolbrzymionej odpowiedzialności, które według Salkovskisa są niemal patognomiczne dla pacjentów z OCD. Klaudia prezentowała również szereg treści poznawczych związanych z przekonaniami o możliwości kontrolowania myśli, dotyczącymi przeceniania zagrożenia i nietolerancji niepewności. U dziewczynki zaczęła się pojawiać obniżona samoocena, która zwiększała podatność na intruzje. Według Liotti obniżona samoocena skutkuje dążeniem do perfekcjonizmu. Natomiast pojawienie się myśli natrętnych interpretowane było przez pacjentkę jako zagrożenie pozytywnego obrazu siebie.

Koncepcja poznawcza OCD według Salkovsisa ([za:] A. Bryńska)
 

Przykładowe zastosowane ekspozycje:

1. Powtarzanie słów związanych z seksem i rozwojem seksualnym, np. stosunek, dziwka, seks. 
2. Rozmowa na tematy związane z seksualnością.
3. Ekspozycja wyobrażeniowa zamiany w inną osobę.
4. Ekspozycja wyobrażeniowa zamiany w potwora.
5. Ekspozycja wyobrażeniowa: mama mnie nie poznaje.
6. Wyjście z pokoju bez sprawdzenia zamknięcia klatki chomika.
7. Wyjście z pokoju bez sprawdzenia zamknięcia drzwi.

Dzieci cierpiące na OCD trafiają stosunkowo często do gabinetów psychologów i psychoterapeutów. W pracy z młodszymi pacjentami ważnym aspektem jest dobra psychoedukacja, ponieważ przekazywane treści mogą być dla nich stosunkowo skomplikowane. Anita Bryńska jako przykład psychoedukacji skierowanej do dzieci pokazuje komiks. Ważne, aby młodzi pacjenci rozumieli istotę zaburzenia oraz metodę pracy – jest to istotny czynnik w przypadku konieczności podejmowania trudnych wyzwań. 

Jak wspomniano, nie da się więc przeprowadzić terapii dziecka bez współpracy i zaangażowania ze strony jego najbliższego otoczenia.  Jednym z istotnych czynników, skutecznie obniżających poziom lęku jest psychoedukacja, która pozwala zrozumieć mechanizm zaburzenia oraz wprowadzić normalizację, czyli wzbudzić przekonanie, że problem OCD dotyczy około 2% populacji. Dobra relacja terapeutyczna pozwala na zaufanie terapeucie podczas podejmowania ekspozycji z powstrzymywaniem reakcji, zarówno w gabinecie oraz w życiu codziennym. Ostatnim elementem terapii jest profilaktyka zapobiegania nawrotom, mająca za zadanie zminimalizować powtórne zachorowanie i wyposażyć dziecko w narzędzia rozpoznawania negatywnych objawów i przeciwstawiania się im na wczesnym etapie. 

Bibliografia:

1. Bryńska A., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007.
2. Foa E., Yadin E, Lichner T. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Terapia ekspozycji i powstrzymania reakcji, GWP, Gdańsk 2016.
3. ICD-10. International Classification of Diseases. X edition. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. 10 edycja. World Health Organisation, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vessalius, Kraków 1998.
4. Jeśka M. Narzędzia do oceny pomiarów zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (zastosowanie, właściwości, wady i zalety). Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny Review of Clinical Neuropsychiatry VOL. 4 (NR 3)/2012.
5. Kendall P., Terapia dzieci i młodzieży. Procedury poznawczo-behawioralne.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obsessive Compulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. London: NICE; 2005.
7. Piacentini J., Langely A., Roblek T. Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży 8–17 lat. Podręcznik, GWP, Sopot 2018.
8. Piacentini J., Langely A, Roblek T. Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży 8–17 lat. Poradnik pacjenta, GWP, Sopot 2018.
9. Rabe-Jabłońska J., Diagnoza i leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. „Psychiatria” 2007. Tom 4, nr 4.