Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

4 września 2020

NR 23 (Wrzesień 2020)

Sojusz terapeutyczny a wyniki psychoterapii z perspektywy teorii przywiązania

18

Pomimo wielu lat badań w dziedzinie psychoterapii i potwierdzenia jej skuteczności wciąż nie jesteśmy w stanie jednoznacznie wyjaśnić, jak i dlaczego większość interwencji terapeutycznych powoduje zmianę. Liczne badania prowadzone w ostatnich dziesięcioleciach wskazują, iż większość podejść psychoterapeutycznych ma w przybliżeniu podobny efekt. Są osoby, które korzystają bardziej z określonej struktury i kierunku podejścia poznawczego, podczas gdy dla innych korzystniejsza jest nieustrukturyzowana analiza oraz nadawanie sensu naszym doświadczeniom, oferowane przez podejścia psychodynamiczne oraz egzystencjalne.

Podstawowy czynnik leczący

Liczni badacze przypuszczają, że wszystkie podejścia w psychoterapii muszą posiadać jakiś wspólny element i to właśnie on jest głównym czynnikiem leczącym. Dane uzyskane z metaanaliz wskazują, że wspólnym mianownikiem jest „relacja terapeutyczna”. Związek emocjonalny i dobra współpraca pomiędzy klientem a terapeutą, zwane również sojuszem terapeutycznym, stanowią silny predyktor poprawy stanu klienta, nawet w przypadku podejść, które nie akcentują czynników relacyjnych. Na relację terapeutyczną składają się empatia, ciepło, poczucie nadziei i ekspresywność emocjonalna terapeuty oraz wzajemne dopasowanie tych elementów między osobą leczącą a leczoną. 

Powyższe dane są niezwykle istotną wskazówką dla osób profesjonalnie zajmujących się psychoterapią – to, co się dzieje pomiędzy klientem a psychoterapeutą, wykracza poza zwykłą rozmowę. Relacja terapeutyczna ma prawdopodobnie bardziej pierwotne rozwojowo znaczenie. Można ją porównać do związku, jaki istnieje pomiędzy matką a dzieckiem, dzięki któremu dziecko ma możliwość pokonania licznych trudności rozwojowych i nabycia wszelkich umiejętności, aby stać się dorosłą, zdrową osobą – ta relacja nazywana jest przywiązaniem. Zgodnie z powyższą analogią, którą opisuje teoria przywiązania brytyjskiego psychoanalityka Johna Bowlby’ego, terapia daje szansę sięgnięcia wstecz i naprawienia najwcześniejszych emocjonalnych więzi, a przez to skorygowanie ich szkodliwego wpływu na doświadczane w życiu obecnym stany psychiczne.

W latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku Bowlby, łącząc teorię ewolucji z psychoanalizą, stworzył zupełnie nowe podejście, które opisywało więź matki z dzieckiem i jej wpływ na późniejsze życie każdego człowieka. Związek matki z niemowlęciem nie opiera się wyłącznie na poszukiwaniu przez dziecko pokarmu, ale jest przede wszystkim motywowany wrodzoną potrzebą bezpieczeństwa, którą posiada każdy człowiek. Ewolucyjnie niemowlę poszukuje bliskości starszego i mądrzejszego opiekuna, który ochroni je przed niebezpieczeństwami podczas długiego okresu dzieciństwa. Figury przywiązania – zazwyczaj jedno lub oboje rodziców stają się tzw. bezpieczną bazą, z której młody człowiek wychodzi, by badać świat, i do której wraca, kiedy poczuje się zagrożony. Bowlby uważał, że jeśli uda nam się zrozumieć relację rodzica z dzieckiem i sposób, w jaki się do siebie odnoszą, będziemy w stanie zrozumieć, co się dzieje w pokoju terapeutycznym pomiędzy klientem a terapeutą. Teoria przywiązania czerpie z psychoanalizy, czyli przede wszystkim z teorii relacji z obiektem, jest odnoszona do badań nad wczesnodziecięcym rozwojem, łączy w sobie elementy teorii ewolucji, psychologii, psychiatrii i neuronauki. Podkreśla fakt, iż tworzenie intymnych emocjonalnych więzi pomiędzy ludźmi ma podstawowe znaczenie dla rozwoju jednostki i pełni funkcję biologiczną. W układzie nerwowym przechowywane są reprezentacje self (siebie), obiektu (osób znaczących) i ich wzajemnych relacji. Zgodnie z teorią przywiązania więź psychiczna to zakorzenione w biologii relacje między dzieckiem a opiekunem, które mają zagwarantować bezpieczeństwo, ochronę i przetrwanie. W procesie rozwoju fizyczna pępowina zostaje zastąpiona psychiczną potrzebą uczucia bliskości z matką. Z punktu widzenia teorii ewolucji samodzielność po urodzeniu kończy się na gadach. Już pisklęta ptaków wymagają opieki dorosłych osobników. Mały człowiek długo wymaga opieki – bez tego jego szanse przeżycia są bliskie zeru. Dzięki opiekunowi dziecko otrzymuje nie tylko pokarm, ale również poczucie bezpieczeństwa, uczucia i ciepło, które wyrażają się w uwadze i zainteresowaniu matki. Jakość więzi przechowywana jest przez młodego człowieka w postaci schematów umysłowych (w psychoanalizie nazywanych obiektami wewnętrznymi) i na ich podstawie formułowane są oczekiwania dotyczące tego, jak inni powinni się wobec niego zachowywać. 

POLECAMY

Bezpieczne miejsce

Niezwykle ważnym pojęciem w tej koncepcji jest „bezpieczna baza” – rozumiana jako wystarczająco przyjazna atmosfera zapewniona przez opiekuna, dzięki której dziecko może się rozwijać i eksplorować świat. Kiedy pojawia się zagrożenie, malec wraca do opiekuna, aby się uspokoić. Kiedy niebezpieczeństwo mija, może wznowić zabawę i badanie świata. Posiadanie bezpiecznej bazy pozwala nam wypuszczać się na szerokie wody. Jednym z głównych pojęć w teorii Bowlby’ego jest mentalizacja, która wiąże się ze zdolnością rozumienia własnych stanów umysłowych oraz stanów innych osób (rozumiem, co się ze mną w tej chwili dzieje – wiem, co myślę i co czuję, potrafię sobie również wyobrazić, co myślą i czują inni ludzie w danej sytuacji). Umiejętność ta jest istotnym osiągnięciem rozwojowym i ma swój początek w relacji utworzonej z ważnym opiekunem. Zdolność rozumienia siebie i innych zależy w dużym stopniu od tego, czy nasze stany umysłowe były odpowiednio rozumiane i odzwierciedlane przez naszych opiekunów w okresie niemowlęcym.

Wzorce, poprzez które spostrzegamy relacje

Współczesne badania w obrębie teorii przywiązania wskazują, że wczesne interakcje z opiekunami mogą w ogromnym stopniu wpływać na nasze przekonania o nas samych, oczekiwania w stosunku do innych, sposób, w jaki przetwarzamy informacje, radzimy sobie ze stresem w dorosłości. Dzieci wystarczająco wrażliwych i uważnych matek rozwijają tzw. bezpieczny wzorzec przywiązania – uczą się akceptować i wyrażać nieprzyjemne emocje, prosić innych o wsparcie i ufać swojej umiejętności radzenia sobie ze stresem. Osoby tego typu dają swoim partnerom kredyt zaufania i czują się bezpiecznie w związkach. 
Dzieci niepewnych i nadwrażliwych opiekunów, bojących się tego, co niesie ze sobą życie, rozwijają lękowy wzorzec przywiązania. Doświadczają dużo lęku i przeżywają silny stres, nawet w obliczu najmniejszych oznak separacji ze strony figury przywiązania. Unikają bezpośredniego kontaktu z ludźmi, często nie zależy im na tworzeniu jakichkolwiek bliskich związków z innymi ludźmi. 

Z kolei matki doświadczane jako surowe i chłodne emocjonalnie wytwarzają unikowy styl przywiązania u niemowląt. Tego typu osoby tłumią swoje emocje i radzą sobie ze stresem samotnie. W końcu dzieci znęcających się opiekunów rozwijają zdezorganizowany styl przywiązania, przełączają się pomiędzy unikającym i lękowym stylem radzenia sobie, angażując się często w dziwaczne zachowania, nierzadko związane z autoagresją. 

Wzorce przywiązania mogą się utrwalać w postaci destrukcyjnych obszarów ludzkiej osobowości, zniekształcając sposób, w jaki dana osoba doświadcza świata oraz jak wchodzi w relacje z innymi.
Psycholog Mario Mikulincer, jeden z pionierów współczesnej teorii przywiązania, w serii eksperymentów prowadzonych w okresie dwudziestu lat odkrył, że osoby prezentujące lękowy styl przywiązania charakteryzują się niższym poczuciem własnej wartości i łatwo zostają przytłoczone negatywnymi emocjami. Mają również tendencję do nadmiernej koncentracji na zagrożeniach oraz wątpią w swoją zdolność poradzenia sobie z nimi. Z tego względu, będąc w związku, chcą się niejako „zlać” z partnerem, aby ten ciągle zapewniał im bezpieczeństwo. Jeśli ta potrzeba nie jest ciągle zaspokajana (co realnie okazuje się niemożliwe), stają się podejrzliwe, zazdrosne, a następnie rozłoszczone w poczuciu bycia porzucanym.

Osoby lękowe potrzebują ciągłego „połączenia”, osoby o unikowym stylu przywiązania potrzebują dystansu i kontroli. Odcinają się od emocji (zarówno pozytywnych, jak i negatywnych), wycofują z konfliktów i boją się intymności. Chronią poczucie własnej wartości poprzez przekonanie o swojej sile i niezależności. Ceną za to są często chłodne, zdystansowane i powierzchowne relacje. Badania wskazują jednak, że w obliczu kryzysu tego typu mechanizmy pozostawiają ich całkowicie bezbronnymi.

Dobra relacja wpływa na zmianę stylu przywiązania

Zarówno lękowy, jak i ambiwalentny styl przywiązania wiążą się z wyższym ryzykiem zaburzeń lękowych, depresją, samotnością, zaburzeniami odżywiania, uzależnieniem od alkoholu i substancji psychoaktywnych oraz wrogością. Jak wskazują teoretycy przywiązania, tego typu problemy można leczyć poprzez nowy, zdrowy związek – a taki właśnie oferuje relacja terapeutyczna. Terapeuta staje się tymczasową figurą przywiązania, pełniąc funkcję opiekuńczej matki, naprawiając straty i brak zaufania, przywracając poczucie bezpieczeństwa i wpajając dwie kluczowe umiejętności, które są źródłem normalnego dzieciństwa: regulację emocji oraz zdolność do zdrowej intymności. 

Dr Margrethe Halvorsen z Uniwersytetu w Oslo w niezwykle ciekawych badaniach dotyczących analizy procesu terapeutycznego pięćdziesięciu par „terapeuta – klient” poszukiwała czynników, które przyczyniają się do efektywności terapii. W powyższych badaniach odkryto bardzo ciekawy wzorzec zachodzący pomiędzy klientem a psychoterapeutą, który zdaniem badaczy jest analogiczny do inter­akcji, jaka zachodzi pomiędzy matką a dzieckiem. W pierwszym etapie klient obwinia sam siebie, doświadczając ogromnego poczucia winy – terapeuta uznaje i potwierdza te trudne emocje, jednak od razu je odsuwa, nadając im znaczenie mechanizmu przetrwania, którego klient używa, kiedy był dzieckiem, by chronić się przed traumą. Jednocześnie podkreśla, że ten typ funkcjonowania utrudnia mu życie jako osobie dorosłej. Terapeuta delikatnie, ale stanowczo odrzuca tendencje klienta do obwiniania się i nienawiści do siebie. W efekcie zmienia znaczenie myśli i uczuć z nieakceptowalnych na takie, które są ludzkie i zrozumiałe. Terapeuta powraca do najtrudniejszych wspomnień klienta, co powtarza się nawet kilkaset razy w trakcie terapii, próbując wzbudzić w kliencie współczucie do samego siebie i przeciwstawiać się jego bezlitosnej samokrytyce.

Właśnie ten wzorzec: empatyzowanie – przeformułowanie – usuwanie poczucia winy i wstydu wygląda jak lustrzana faza odzwierciedlania (mirroring) i kojenia (soothing) pomiędzy matką i niemowlęciem. Peter Fonagy podkreśla, że wzmocniona refleksja matki stanowi kluczowy element rozwijania przez dziecko poczucia kontroli emocjonalnej. Poczucie lęku stanowi dla dziecka niepokojącą mieszankę zmian fizycznych, pomysłów oraz zachowań – to matka, odzwierciedlając te uczucia, układa je w bardziej zrozumiałą treść, dzięki temu dziecko wie, co czuje. Nie rozumiemy znaczenia naszych wewnętrznych doświadczeń, dopóki nie zostaną one uzewnętrznione lub odegrane na twarzach i w reakcjach naszych opiekunów. 

Matka nie tylko odzwierciedla emocjonalny ból dziecka, ale także je uspokaja. Kołysząc dziecko w ramionach lub mówiąc spokojnym głosem, powstrzymuje łzy. Nieszczęście dziecka jest przenoszone na matkę – „metabolizowane” i oddane dziecku w zmienionej, mniej intensywnej formie. 

W ten sam sposób terapeuta pomaga klientowi zasymilować najbardziej bolesne uczucia. Poprzez naukę tolerowania negatywnych stanów klient może rozwinąć sprężystość psychiczną w odpowiedzi na trudne wewnętrzne doświadczenia. Terapeuta jako dobry obiekt rodzicielski „metabolizuje” cierpienie klienta, nadając mu sens i znaczenie, przez co zamienia najtrudniejsze uczucia w coś, co może zostać zaakceptowane i tolerowane. 

Ostatecznie wspólna regulacja emocji pomiędzy matką i dzieckiem czy terapeutą i klientem prowadzi do opanowania i samoregulacji. Mikulincer twierdzi, że dzieje się to poprzez internalizację obiektu opiekuńczego (opiekuna). Jego głos i postawa stają się częścią nas i kiedy doświadczamy czegoś trudnego, podnosimy się, używając tych samych słów, których używał nasz opiekun, aby nas uspokoić, kiedy byliśmy dziećmi. Wsparcie, asekuracja, przewodnictwo i zachęta dbającej i zaangażowanej figury opiekuńczej pozwala dziecku lepiej radzić sobie z niepowodzeniami, wytrzymać w kontynuacji działania pomimo przeszkód oraz hamować inne impulsy i dystraktory. W ten sposób dzieci rozwijają swoją tolerancję na negatywne emocje i opanowują cenne umiejętności radzenia sobie z problemami na własną rękę.

Psychoterapia jako związek z istotnym obiektem

Bardzo podobny proces zachodzi podczas psychoterapii. Po pewnym czasie klienci internalizują ciepło i zrozumienie ze strony terapeuty, zamieniając je w wewnętrzne źródło, z którego można czerpać siłę i wsparcie. Nowy współczujący głos pojawia się w życiu, uciszając ten, który poddaje nasze działania ciągłej krytyce – echo wcześniejszych figur przywiązania. Tego typu zmiana nie następuje jednak łatwo. Praca terapeuty, pełniącego rolę bezpiecznej bazy, polega na przeprowadzeniu klienta przez nieznane obszary, pomagając mu pozostać pełnym nadziei w obliczu bólu, smutku, złości, lęku, strachu i rozpaczy. Dobry psychoterapeuta podświadomie dostosowuje się do stanów wewnętrznych, których klient może nawet nie być świadomy. Dzieje się to przede wszystkim bez słów. Zgodnie z badaniami Allana Schora z Uniwersytetu Kalifornijskiego zmiana w terapii następuje nie poprzez intelektualny poziom komunikacji, a w niedostrzegalny sposób poprzez nieuświadomioną rozmowę dwóch mózgów i dwóch ciał. Na długo przed rozwojem mowy matka i dziecko komunikują się poprzez niewerbalne sygnały, takie jak wyraz twarzy, ton głosu, gesty i dotyk oraz wzajemne spojrzenia. Wrażliwa matka w sposób ciągły „odczytuje” stany emocjonalne dziecka i reaguje na nie odpowiednio własnym ciałem. Ten rodzaj bezsłownej komunikacji zostaje zarejestrowany i przetworzony przez prawą półkulę mózgu niemowlęcia, kształtując sieci neuronalne, które zaangażowane są w przetwarzanie emocji i reakcje na stres. Pozawerbalne komunikaty matki zostają zakodowane w postaci ukrytych, nieświadomych strategii radzenia sobie, które w późniejszym życiu ulegają aktywacji w celu regulacji własnych emocji. 

W analogiczny sposób można rozumieć proces terapii, w którym terapeuta podświadomie dostraja się do niewypowiedzianych emocji, stanów wewnętrznych, których często klient nie jest nawet świadomy. Minuta po minucie, podczas sesji, terapeuta dostosowuje swój język ciała w odpowiedzi na wewnętrzne stany swojego klienta. Podczas tego rodzaju komunikacji obie strony (terapeuta i klient) wpływają na siebie i synchronizują się nawzajem. Z czasem ten rodzaj wzajemnej komunikacji opartej na przywiązaniu powoduje strukturalną zmianę w sieciach neuronowych prawej półkuli mózgu, zmieniając zapisane schematy i tworząc bardziej elastyczne i adaptacyjne wzorce radzenia sobie. 

Silne Ja – stabilne Ja

...