Proces terapeutyczny osób żyjących z HIV z wykorzystaniem technik metody L.I.F.T.

Metody terapii

Nie ulega wątpliwościom, że od momentu wyizolowania i zidentyfikowania wirusa do dziś nauka i medycyna poczyniły ogromne postępy w zakresie profilaktyki i leczenia zakażeń HIV. Dziś HIV to choroba przewlekła, która nie odbiera lat życia. Osoby żyjące z HIV, które przyjmują regularnie odpowiednie leki antyretrowirusowe, mają niewykrywalną wiremię, czyli są niezkaźne – nie można się od nich zakazić HIV.

Aspektem, który nadal pozostaje aktualny i wymagający szczególnego zainteresowania, jest zdrowie psychiczne osób zakażonych. Choć medycyna poszła naprzód i mamy dziś skuteczne leczenie HIV, to społecznie wciąż funkcjonuje stereotypowe podejście do zakażenia. Wciąż wiele osób nie rozróżnia HIV i AIDS, a choroba stereotypowo jest kojarzona ze śmiercią, narkomanią czy pracą seksualną. Natomiast w tej chwili medycyna jest na etapie dążenia do całkowitego wyeliminowania AIDS jako choroby, która dzięki skutecznemu leczeniu HIV nie musi się w ogóle rozwinąć. Ilość wirusa (wiremia) w organizmach osób żyjących z HIV, skutecznie leczonych lekami antyretrowirusowymi obniża się do bardzo niskich wartości, niższych niż granica wykrywalności czułych metod diagnostycznych.

Dzięki temu ludzie żyjący z HIV, przyjmujący regularnie leki, nie chorują na AIDS, choroba nie ujmuje im lat życia. Kolejną korzyścią, jaką daje skuteczna terapia antyretrowirusowa i bardzo niski poziom wiremii jest możliwość zapobiegania przenoszeniu zakażenia na innych poprzez seks, a także z matki na dziecko. Osoby zakażone, które przyjmują leki antyretrowirusowe zgodnie z zaleceniami lekarza i utrzymują niski („niewykrywalny”) poziom wiremii we krwi, nie stwarzają ryzyka przeniesienia zakażenia na niezakażonych HIV partnerów i partnerki seksualne. Natomiast jeśli kobieta żyjąca z HIV przyjmuje leki antyretrowirusowe zgodnie z zaleceniami lekarza w czasie ciąży i porodu, a po urodzeniu podają je dziecku przez 4–6 tygodni od przyjścia na świat, to ryzyko zakażenia dziecka spada poniżej 1%.

POLECAMY

Związek zaburzeń psychicznych z obecnością HIV – badania

Mimo postępu medycznego wielu naukowców wskazuje jednak, że w świetle aktualnej wiedzy i obecnych doniesień naukowych psychoterapia powinna stanowić nieodłączny element terapii zakażenia HIV, zwłaszcza w jego wstępnej fazie, tuż po postawieniu rozpoznania (Freeman et al., 2005). Konieczność ta jest stale podkreślana ze względu na znaczny – i niezmniejszający się na przestrzeni lat – odsetek współwystępujących z zakażeniem HIV chorób i zaburzeń psychicznych (Riemen et al., 2019). W toku licznych badań udowodniono, że osoby zakażone HIV wykazują większą zapadalność na choroby psychiczne niż populacja ogólna. Warto tu jednak podkreślić, że większość badań pokazuje bezpośredni wpływ stygmatyzacji, autostygmatyzacji i wykluczenia społecznego na zdrowie psychiczne osób żyjących z HIV. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych, w którym udział wzięło ponad 2800 osób zakażonych HIV, depresję rozpoznano u 36% badanych, a uogólnione zaburzenia lękowe u 15,8% (Bing et al., 2001) w porównaniu do – odpowiednio – 6,7% i 2,1% w populacji ogólnej (Riemen et al., 2019). Z kolei kanadyjscy badacze wykazali, że z problemami natury psychicznej zmaga się nawet 41% zakażonych HIV w porównaniu do 22% populacji ogólnej (Kendall et al., 2014). Odsetek osób wykazujących cechy zaburzeń depresyjnych w grupie zakażonych HIV waha się w zależności od badanej populacji i może osiągać nawet 59–61% (Bhatia at al., 2014, Niu et al., 2016).

Biorąc pod uwagę powyższe statystyki, z łatwością można stwierdzić, że zaburzenia depresyjne i lękowe stanowią jedne z najpoważniejszych problemów natury psychiatrycznej w grupie osób zakażonych HIV. W populacji tej obserwuje się również znacząco podwyższoną zapadalność na zespół stresu pourazowego, kształtującą się na poziomie 10–74% (Beckerman et al., 2010; Neigh et al., 2016; Sherr et al., 2011; Tsao et al.,  2004; 192: 111–118) w porównaniu do populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych, w której odsetek ten wynosi około 8% (Hartzler et al., 2017). Osoby zakażone HIV częściej zmagają się również z uzależnieniem i problematycznym zażywaniem substancji, które może dotykać 21–71% tej populacji (Gaynes et al., 2008; Hartzler et al., 2017).

W grupie osób zakażonych HIV oceniano również częstość występowania myśli, tendencji i prób samobójczych oraz zachowań autodestruktywnych. Wykazano, że wśród tych osób samobójstwa stanowią przyczynę 9,4% zgonów. Myśli samobójcze deklarowało 26,9% badanych, 22,2% wykazywało tendencje do ich realizacji, a około 20% dokonywało samookaleczenia (Catalan et al., 2011). Uwzględniając powyższe statystyki, głównym postulatem badaczy stało się wprowadzenie opieki psychiatrycznej i psychologicznej jako standardu w procesie leczenia infekcji HIV.

Predylekcja osób zakażonych HIV do współwystępowania zaburzeń i chorób psychicznych jest wypadkową wielu czynników. Do najważniejszych zalicza się (Hong et al., 2015; Kaul et al., 2006):

  • indywidualne predyspozycje osób zakażonych,
  • strukturę społeczną ich otoczenia,
  • wsparcie bliskich osób,
  • czynniki biologiczne (m.in. bezpośredni wpływ protein wirusa oraz aktywowanych przez niego cytokin na komórki ośrodkowego układu nerwowego), które mogą prowadzić do:
  • zaburzeń depresyjnych,
  • ośrodkowego zaburzenia neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (Byakwaga et al., 2014; Byakwaga et al., 2015; Martinez et al., 2014).

Naukowcy wskazują również, że szczególną formą wsparcia i opieki terapeutycznej należy objąć osoby żyjące z HIV, należące do konkretnych grup społecznych. Populacje kluczowe są szczególnie często narażone na występowanie zaburzeń psychicznych ze względu na doświadczaną dyskryminację, stygmatyzację i stres mniejszościowy. Zaliczają się do nich mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM), kobiety transpłciowe, osoby pracujące seksualnie, osoby nadużywające narkotyków oraz mniejszości etniczne i rasowe (Bird et al., 2001; Bogart et al., 2011; Dale et al., 2016).

Psychoterapia osób żyjących z HIV

Najczęstsze problemy natury psychologicznej i psychiatrycznej, z jakimi zmagają się osoby zakażone HIV, to przede wszystkim zaburzenia depresyjne i lękowe oraz zespół stresu pourazowego (PTSD). Jednakże badacze wskazują również, że wyjątkowo istotnym elementem psychoterapii osób zakażonych HIV są aspekty emocjonalne choroby.

Zakażenie HIV – początek procesu terapeutycznego

W początkowych fazach procesu terapeutycznego, zwłaszcza w krótkim czasie po otrzymaniu potwierdzenia dodatniego wyniku testu w kierunku zakażenia HIV, pacjentom towarzyszy szok, w którego następstwie pojawiać się mogą brak akceptacji diagnozy i jej wyparcie (Collins et al., 2006). Mimo że rozmowa podczas badania w kierunku HIV powinna być prowadzona w warunkach gwarantujących poczucie bezpieczeństwa i poufność, bez obecności osób trzecich (innych pacjentów, innych osób należących do personelu medycznego) nie jest to ogólnie panujący standard. Wynik testu powinien być przekazany pacjentowi bez zbędnej zwłoki, w atmosferze komfortu i możliwości oswojenia się z wiadomością, jeśli jest on dodatni.

Punkty konsultacyjno-diagnostyczne, które są specjalnie stworzonymi placówkami, gdzie test na HIV można wykonać bezpłatnie i anonimowo z uwzględnieniem wszystkich okołotestowych standardów, wciąż są w mniejszości, jeśli chodzi o procent wszystkich wykrywanych zakażeń HIV. Większość wyników dodatnich pochodzi z placówek, które nie prowadzą poradnictwa okołotestowego. I tak w 2021 r. było to 76,6% wszystkich zgłoszeń. Jest to sytuacja bardzo niekorzystna, która wymaga podjęcia działań ze strony wszystkich osób współpracujących przy monitorowaniu sytuacji epidemiologicznej HIV/AIDS w Polsce. Chodzi tu przede wszystkim o brak wiedzy dotyczącej dróg zakażenia HIV, która ogranicza możliwość odpowiedniego prowadzenia profilaktyki HIV w naszym kraju.

Z punktu widzenia procesu terapeutycznego oznacza to, że z dużym prawdopodobieństwem osoba, która trafia na terapię odebrała dodatni wynik i została pozostawiona sama sobie. W związku z tym to ważny wątek, który należy uwzględnić już na poziomie wywiadu terapeutycznego. Otrzymanie wyniku dodatniego jest zawsze dużym wstrząsem, nawet jeśli wcześniej osoba dopuszczała myśli o możliwym zakażeniu, jednak zazwyczaj pozostaje cień nadziei, że może uda się go uniknąć. Natomiast informacja o zakażeniu już tę nadzieję odbiera (Gładysz, Knysz, 2014).

Życie z HIV

Niepokój i lęk, a często także ataki paniki mogą być spowodowane samotnością i wykluczeniem społecznym z powodu zakażenia, odrzucenia w sferze seksualnej oraz obawami przed transmisją wirusa i reakcją partnera/partnerki lub innych osób na wiadomość o zakażeniu. Emocjami, które również często towarzyszą osobom zakażonym HIV, są złość, frustracja i poczucie winy, których następstwem mogą być myśli i tendencje autodestruktywne (Chippindale et al., 2001). Ze względu na niską świadomość w społeczeństwie i wiele mitów narosłych wokół HIV oraz AIDS wśród osób zakażonych powszechne są także obawy dotyczące rokowania i leczenia oraz potencjalnych następstw infekcji i ryzyka transmisji wirusa (Chippindale et al., 2001).

Istotnym aspektem terapeutycznym w grupie osób zakażonych HIV są zaburzenia funkcji seksualnych. W skali Mell-Krat (kwestionariusz służący do oceny jakości życia seksualnego i czynników na nią wpływających) osoby zakażone HIV osiągały wyniki oscylujące poniżej średniej w populacji ogólnej, co sugeruje występowanie problemów w sferze seksualnej w tej grupie ankietowanych (Kowalczyk et al., 2009). Przedstawioną hipotezę o zwiększonej częstości występowania dysfunkcji seksualnych potwierdzają dane z literatury światowej – wśród problemów seksualnych dotyczących osób zakażonych wirusem HIV najczęściej wymienia się zaburzenia erekcji, spadek libido, przedwczesną lub opóźnioną ejakulację, zaburzenia osiągania orgazmu, priapizm czy dyspareunię (Lue et al., 2004). Szacuje się, że średnio połowa populacji osób zakażonych HIV posiada takie zaburzenia. Liczby te są znacznie większe niż obserwowane w ogólnej populacji u osób w tym samym wieku (Kowalczyk et al., 2009). Przyczyny zaburzeń seksualnych w tej grupie chorych są prawdopodobnie wieloczynnikowe – natury czynnościowej, neurologicznej, polekowej, hormonalnej oraz psychicznej (Kowalczyk et al., 2009).

Problemy dotykające sfery zdrowia psychicznego i seksualnego, poza oczywistym faktem znaczącego obniżania jakości życia osób zakażonych HIV, mogą ograniczać również ich motywację do poszukiwania terapii i opieki zdrowotnej, pogarszać i przyczyniać się do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich oraz zwiększenia śmiertelności w tej grupie chorych (Cook et al., 2004). W związku z tym wsparcie terapeutyczne osób żyjących z HIV musi być wielowymiarowe i zależne od doświadczanych przez nie trudności w sferze psychicznej i społecznej. Kluczowy jest tu dobrze przeprowadzony wywiad.

Pracując z osobą żyjącą z HIV, należy się przygotować, że cele psychoterapii zazwyczaj wykraczają poza obszary bezpośrednio związane z samą chorobą. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi już w części konsultacyjnej na:

  • doświadczanie dyskryminacji i stygmatyzacji z powodu zakażenia,
  • poziom odczuwanego stresu w związku z HIV,
  • poziom odczuwanego lęku w związku z HIV,
  • zdrowie seksualne,
  • jakość życia seksualnego,
  • wsparcie w budowaniu umiejętności radzenia sobie z innymi problemami, jak np.: rasizm, homofobia czy stres mniejszościowy (Chippindale et al., 2001).

Obszerne przeglądy systematyczne i metaanalizy pokazują, że osoby zakażone HIV mogą odnieść potencjalne korzyści z szeregu interwencji psychologicznych i behawioralnych (Sherr et a., 2011; Sikkema et al., 2015; van Luenen et al., 2018). Badania pogłębiające temat zdrowia psychicznego wśród osób zakażonych HIV analizują zarówno oddziaływania farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne oraz psychospołeczne. Wskazują na skuteczność:

  • terapii poznawczo-behawioralnej,
  • terapii interpersonalnej,
  • terapii grupowej,
  • dialogu motywacyjnego,
  • terapii skoncentrowanej na strategiach radzenia sobie ze stresem,
  • medytacji,
  • psychoedukacji,
  • interwencji i terapii systemowej.

Udowodniono, że inicjatywy te mają pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne osób zakażonych HIV, zmniejszając u nich nasilenie objawów depresyjnych i lękowych oraz poprawiając jakość życia i samopoczucie (Remien et al., 2019).

Wyzwania terapeutyczne

Osoba żyjąca z HIV to w obszarze zdrowia psychicznego złożoność wyzwań terapeutycznych. Specjaliści polecają, żeby na początku procesu nie koncentrować się na wyborze konkretnego kierunku terapii, ponieważ może to stanowić nie lada wyzwanie, zwłaszcza – paradoksalnie – w przypadku osób zakażonych HIV, które sumiennie stosują się do założeń terapii antyretrowirusowej i u których niekontrolowany przebieg choroby nie jest głównym problemem klinicznym (Moitra et al., 2020). Nadrzędnym celem procesu terapeutycznego jest dążenie do poprawy jakości życia osoby, ale w przypadku osób żyjących z HIV czasami łatwiej jest pracować blokowo, czyli:
BLOK 1 – ułatwienie przestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących terapii antyretrowirusowej,
BLOK 2 – terapia uzależnień – jeśli jest taka potrzeba,
BLOK 3 – leczenie depresji – jeśli występuje,
BLOK 4 – leczenie zaburzeń lękowych – jeśli występuje,
BLOK 5 – leczenie PTSD – jeśli występuje,
BLOK 6 – terapia zaburzeń funkcji seksualnych – jeśli występuje.
Takie indywidualne podejście terapeutyczne i obranie adekwatnych, wynikających z niego metod psychoterapeutycznych ma swoją potwierdzoną skuteczność. W szerokiej perspektywie w psychoterapii osób zakażonych HIV jako szczególnie skuteczne wskazuje się interwencje z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej, zwłaszcza w obliczu współwystępowania z nimi depresji lub zaburzeń lękowych (Sherr et al., 2011; Clucas et al., 2011; Collins et al., 2006). Zalicza się do nich poznawczo-behawioralne strategie radzenia sobie ze stresem i traumą, m.in. technikę L.I.F.T (Living in the Face of Trauma) oraz techniki związane z koncepcją mindfulness.

Technika L.I.F.T.

L.I.F.T. stanowi technikę terapeutyczną należącą do kręgu interwencji poznawczo-behawioralnych, która opiera się na założeniach terapii grupowej. Została stworzona z myślą o osobach zakażonych HIV i zmagających się z zespołem stresu pourazowego (PTSD), które w dzieciństwie doświadczyły nadużyć seksualnych, a jej nadrzędnym celem jest wykształcenie lub poprawa posiadanych umiejętności radzenia sobie z objawami PTSD. Psychologowie i badacze z Nowego Jorku, pomysłodawcy metody L.I.F.T., zaproponowali uczestnikom terapii cykl 15 spotkań grupowych (osobnych dla kobiet i dla mężczyzn) odbywających się raz w tygodniu. Program sesji skupiał się wokół psychoedukacji, nauki zastosowania umiejętności adaptacyjnych skoncentrowanych na problemie i towarzyszących mu emocjach oraz na umożliwieniu grupowego przepracowania traumy (Waldron et al., 2021).

Nabyte przez uczestników terapii umiejętności obejmowały metody poznawczo-behawioralne, takie jak restrukturyzacja poznawcza, komunikacja i poprawa procesu podejmowania decyzji, a także techniki skoncentrowane na przeżytej traumie, m.in. dzielenie się doświadczeniami traumy z innymi oraz praca z emocjami i zachowaniami wspólnymi dla osób żyjących z HIV, które doświadczyły wykorzystania seksualnego (Puffer et al., 2011). W przeprowadzonych badaniach udowodniono, że zaproponowana przez naukowców z Nowego Jorku metoda L.I.F.T. wykazała się skutecznością w zakresie redukcji i łagodzenia objawów stresu pourazowego, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn, w grupie kobiet przyczyniając się jednocześnie do poprawy ich samopoczucia psychicznego (Sikkema et al., 2007; Puffer et al., 2011).

Aktywacja behawioralna

Postulowanym podejściem psychoterapeutycznym z obszaru terapii behawioralnej, z którego można odnieść potencjalne korzyści w grupie osób zakażonych HIV, jest aktywacja behawioralna (Hopko et al., 2003; Kanter et al., 2009). Opiera się ona na teorii, która zakłada m.in., że depresj...