Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 maja 2018

NR 9 (Maj 2018)

O moich trudnościach w pracy z osobami uzależnionymi

0 434

Czy pomagam pacjentom na tyle skutecznie, aby „stawali po swojej stronie”, a nie „po stronie swojej destrukcji”?
Przypominam sobie stwierdzenie wypowiedziane przez mojego superwizora, że wszyscy pacjenci z uzależnieniami mają podstawową trudność w redukcji stresu i napięcia. Trudność ta w sposób bezpośredni przekłada się na odczuwanie głodu substancji i/lub zachowania, od którego są uzależnieni. Po latach pracy odkryłam, że pacjenci uzależnieni – oczywiście nie tylko oni – mają również swoistą skłonność do budowania napięcia w swoim otoczeniu. Moją trudnością było – i nadal jest – towarzyszenie im w tym i jednoczesne monitorowanie swojego napięcia.

Zaakceptowanie, że w mojej pracy są rzeczy ważniejsze niż mówienie prawdy

Pamiętam, jak trudno było mi przyjąć tę formułę, kiedy wypowiedział ją jeden z moich wykładowców w czasie zdobywania przeze mnie kwalifikacji do zawodu terapeuty. Z jednej strony wprowadziła mnie ona w inny/nowy świat, gdzie nie uznaje się mówienia prawdy jako wartości nadrzędnej i absolutnej, z drugiej strony wzbudzała lęk i niepewność o to, czy będę miała dostęp do tego czegoś – „ważniejszego niż prawda” – w pracy z pacjentem. Czy będę umiała się powstrzymać przed użyciem „mojej prawdy konfrontacyjnej”, czyli – mówiąc wprost – czy uda mi się pohamować moją agresję w pracy z pacjentem?
Myślę, że stawianie sobie granicy w pracy z pacjentem uzależnionym było dla mnie dużym wyzwaniem. Zdawałam sobie sprawę, że manipulowanie prawdą, czyli kłamanie, jest najbardziej powszechnym mechanizmem obronnym osób zmagających się z problemem uzależnienia. Z drugiej strony miałam świadomość, że sposób myślenia osoby uzależnionej jest uwarunkowany przez mechanizm iluzji oraz zaprzeczeń i w związku z tym myśli ona, że cierpi w życiu nie przez te zachowania, od których jest uzależniona. W tym sensie bardzo kuszące było dla mnie konfrontowanie pacjenta z zasadą rzeczywistości, czyli – mówiąc najprościej – „wyzwalanie/wyprowadzanie go z cierpienia”. Tak samo proste, jak i naiwne.
Dodatkowo, nie pomagała mi definicja trzeźwości psychicznej, w której określano trzeźwość jako „pełen i adekwatny kontakt z rzeczywistością taką, jaką ona jest”. Mój imperatyw w myśleniu: „pacjent ma trzeźwieć” (co uznawałam za główną wartość w pracy z osobami uzależnionymi) otwierał furtkę do dyrektywnej formy pracy z pacjentem, a jednocześnie był sposobem na radzenie sobie z moim lękiem i niepewnością jako początkującej terapeutki.
Pamiętam z tego okresu moje zachowanie wobec pacjentki, które uznałam za swój mały sukces. Osoba ta usprawiedliwiała swoją dwukrotną nieobecność na grupach terapeutycznych, które odbywały się w ośrodku, twierdząc, że nie mogła przyjść, bo miała w tym czasie dwa pogrzeby w rodzinie (dzień po dniu, wieczorem). Mimo że cisnęło mi się na usta: „trudno w to uwierzyć”, to jednak udało mi się powstrzymać od komentarza na ten temat i przyjąć jej usprawiedliwienie zwięzłym „OK”.
Niewątpliwie pomogło mi również to, co uświadomiłam sobie podczas mojej własnej psychoterapii i co mnie zawstydzało, a mianowicie – mówiąc językiem potocznym – „ile agresji własnej podhaczałam pod prawdy, które głosiłam”. Pamiętam, jak bardzo zaskoczył mnie swego czasu pewien pacjent uzależniony od grania, który przyszedł do ośrodka po skończonej terapii. Utrzymywał abstynencję od hazardu dwa lata, ale nie potrafił przestać kłamać i z tego powodu chciał wznowić terapię. W sytuacji pobudzającej jego stres i napięcie łatwiej mu było „automatycznie skłamać”, aby poczuć chwilową ulgę. Nie lubił tego u siebie i chciał to zmienić. Wtedy w sposób bardzo dojmujący uświadomiłam sobie, jak silne jest to uwarunkowanie.

Praca nad własnym napięciem podczas terapii z pacjentem

Przypominam sobie stwierdzenie wypowiedziane przez mojego superwizora, że wszyscy pacjenci z uzależnieniami mają podstawową trudność w redukcji stresu i napięcia. A także, że owa trudność w sposób bezpośredni przekłada się na odczuwanie głodu substancji i/lub zachowania, od którego są uzależnieni. Po latach pracy odkryłam, że pacjenci uzależnieni – oczywiście nie tylko oni – mają również swoistą skłonność do budowania napięcia w swoim otoczeniu i moją trudnością było – i nadal jest – towarzyszenie im w tym i jednoczesne monitorowanie swojego napięcia.
Kontrakt terapeutyczny w ośrodku chroni mnie przed zachowaniami aktywnie agresywnymi ze strony pacjentów, czyli rzadko muszę znosić napięcie na skutek takich zachowań. Najczęściej zbieram dużo złości od pacjentów, którzy przychodzą do ośrodka nie ze swojej woli, będąc zmuszani do terapii przez
bliskich/pracodawców/instytucje. Często obserwuję pewne wysublimowane formy budowania napięcia. Widoczne są one na przykład w czasie grupowej pracy nad mechanizmami uzależnienia (podczas czytania prac pisemnych). Pamiętam, jak trudno było mi wysłuchać do końca wypowiedzi pacjenta uzależnionego od seksu, który podczas czytania swojej pracy robił kilkusekundowe pauzy. Nie mogłam poradzić sobie ze swoim napięciem. Podobną trudność mam, słuchając wypowiedzi pacjentów uzależnionych od grania. W przypadku tych osób budowanie napięcia obecne jest na przykład w bardzo szczegółowym opisie sytuacji i intonowaniu głosu, które powoduje u mnie, ale również u innych uczestników grupy, wrażenie takie, jak podczas słuchania/oglądania „filmu akcji”. Czasami w takich sytuacjach przestaję oddychać. W pracach pacjentów uzależnionych od grania często ujawnia się również „splątanie czasu”, które przejawia się w tym, że pacjent opisuje swoją przeszłość w dwóch czasach, czasie przeszłym i teraźniejszym. Moment, w którym pacjent przechodzi z obrazowania rzeczywistości w czasie przeszłym na obrazowanie rzeczywistości w czasie teraźniejszym, utrwala we mnie wrażenie, „jakby” rzeczy trudne/ważne/dramatyczne dla niego działy się teraz i moje napięcie wówczas zazwyczaj rośnie.
Najwięcej lęku wzbudzają we mnie pacjenci uzależnieni od alkoholu o antyspołecznym zaburzeniu osobowości. Takie osoby często trafiają na terapię do ośrodka na skutek tego, że MOPR warunkuje udzielenie im pomocy finansowej od podjęcia przez te osoby terapii uzależnień, dlatego zazwyczaj na wstępie „zbieram od nich” dużo złości z tego właśnie powodu. Pamiętam sytuację, gdy jako początkująca terapeutka siedziałam pierwszy raz z pacjentem o takich trudnościach w gabinecie i ile mojego napięcia pobudzała moja fantazja na temat: „wszystko może się zdarzyć”. Zamiast skupić się na tym, co on do mnie mówi, koncentrowałam się na tym, kto z nas siedzi bliżej drzwi wyjściowych i czy uda mi się odpowiednio szybko wybiec w razie realnego zagrożenia z jego z strony. Gdy przynosił na sesje różne przedmioty, przychodziło mi na myśl, że zrobił to po to, aby mnie nimi uderzyć. Pewnego razu, gdy wyciągnął maskotkę, miałam fantazję, że w środku są jakieś materiały wybuchowe. Gdy lepiej zaczęłam radzić sobie ze swoim lękiem, przestaliśmy odtwarzać „zastraszanie/bycie zastraszonym” w relacji terapeutycznej. Teraz odczuwam mniej lęku w kontakcie z takimi pacjentami i jestem w stanie pracować z nimi w modelu akceptacja/konfrontacja.

Monitorowanie skłonności pacjenta do rywalizacji i „nieprzyjmowanie jego zaproszeń” do tego typu korelacji

W związku z podstawową trudnością osób uzależnionych co do konstruktywnej/wysiłkowej redukcji stresu i napięcia zalecam im takie działania, które miałyby trzy cechy: były autonomiczne, pozbawione rywalizacji i były dla nich wartością. Wiadomo, że emocje, które wiążą się z rywalizacją, bardzo podnoszą napięcie. Z moich obserwacji wynika, że największą trudność w rezygnacji z rywalizacji mają pacjenci uzależnieni od grania. Chociaż znają zalecenia dla „zdrowiejących hazardzistów”, trudno jest im z takiego postępowania zrezygnować. Nawet jeśli unikają sportów zespołowych i/lub bycia świadkiem takich rozgrywek, to rywalizują sami ze sobą.
Jeśli uprawiają sport, to jednocześnie używają różnych gadżetów do mierzenia parametrów. Jeżdżą na rowerze ze stoperem, biegają z różnymi aplikacjami do pomiarów itp. Czasami pacjenci, którzy pracują w grupach terapeutycznych mieszanych, gdzie są np. osoby uzależnione od grania i uzależnione od picia, rywalizują między sobą z pozycji, „który nałóg jest lepszy”, i zazwyczaj pacjenci uzależnieni od alkoholu, porównując się z pacjentami uzależnionymi od grania (na polu finansowym), dochodzą 
do konstatacji, że „alkoholizm jest tańszy niż hazard”. Z kolei pacjenci uzależnieni od grania, podkreślając, że „hazard jest nałogiem solisty”, podkreślają swoją „samowystarczalność” w opozycji do tych, którzy potrzebowali towarzystwa 
do picia. Przykłady z praktyki można by mnoży

Z praktyki gabinetu

Co w relacji terapeutycznej przeżywam jako „zaproszenie do rywalizacji”? Uwidoczni to przykład: pacjent powołuje się na wypowiedź innego terapeuty na jego temat, a jakoś wiąże się to z moją wypowiedzią. Albo: pacjent po moim komunikacie powołuje się na jakąś ważną dla niego osobę i mówi: „mój przyjaciel też mi to mówił”. Czasami pacjenci utrzymują kontakt w terapii indywidualnej z dwoma terapeutami i niejako „rozgrywają” pomiędzy nimi. Jeśli pracują nad sobą w programie ośrodka, to sprzyja temu sytuacja, możliwości „rozgrywania” między terapeutą indywidualnym, grupowym a lekarzem psychiatrą. Im bardziej monitoruję własne skłonności do rywalizacji, tym łatwiej mi jest nie przyjmować zaproszeń do takich korelacji.

Wyprowadzenie pacjenta z przekonania, że jest „czarną owcą” w rodzinie

Dotyczy to głównie pacjentów uzależnionych od substancji i zachowań, którzy przychodzą na terapię leczenia uzależnienia na skutek namowy lub ultimatum ze strony członków ich rodzin. Przeżywają dojmujące poczucie winy z powodu swoich zachowań, mają przeświadczenie o swojej wyłącznej odpowiedzialności za destrukcję czy dysfunkcję w rodzinie.
Dużą trudność sprawia mi wypracowanie z nimi współzależnego myślenia o rzeczywistości w takim sensie, że są w stanie uznać, że destrukcję w rodzinie nie tworzyli sami, ale ją współtworzyli z innymi członkami, i że nie są jedynymi osobami odpowiedzialnymi za tę sytuację – są współodpowiedzialni z innymi.
Szczególnie trudne jest to wówczas, gdy pozostali członkowie rodziny nie chcą współpracować w rozwiązywaniu problemu w rodzinie, np. przez konsultację ze specjalistą i/lub podjęcie terapii własnej, i/lub bagatelizują swoje uzależnienie od nikotyny/leków. Zaś z perspektywy samego pacjenta często trudność ta wiąże się z tym, że żyjąc w swojej rodzinie pierwotnej utrwalił schematyczną, sztywną rolę „kozła ofiarnego”, z którą to rolą uzależniony „jako czarna owca” integralnie współgra na poziomie jego przeżywania świata. Z innej perspektywy – pacjent często nie ma nawyku badania swojego pola odpowiedzialności. Zazwyczaj najtrudniejsze z perspektywy emocjonalnej jest poczucie winy u pacjenta, które powstało na skutek uświadomienia sobie różnych form krzywdzenia dzieci. Obserwuję, jak trudno im przypisać choć część odpowiedzialności za to innym, dorosłym członkom rodziny, w sensie uświadomienia sobie ważnej współzależności: „tak, ja krzywdziłem, ale inni mi na to pozwalali”...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy