Nadużywanie leków a stany lękowe i rytm snu – studium przypadku

Psychiatria w psychologii

Zaburzenia lękowe należą do najbardziej rozpowszechnionych problemów związanych ze zdrowiem psychicznym na całym świecie (Bourne, 2011). Prawdopodobnie co czwarta osoba dorosła będzie cierpiała na zaburzenie lękowe w jakimś okresie swojego życia (Bourne, 2011) i niestety jedynie niewielka część z nich podda się leczeniu.

Pacjenci zgłaszający w wywiadzie zarówno zaburzenia lękowe, jak i uzależnienie od substancji – w tym często uzależnienie od leków nasennych czy uspokajających – z kolei stanowią liczącą się podgrupę populacji pacjentów psychiatrycznych, którzy często zgłaszają się do poradni zdrowia psychicznego czy na oddział psychiatryczny (Błachut i in., 2013). Niniejszy tekst ma na celu wskazanie na potrzebę dokładnej, poszerzonej diagnozy psychologicznej pacjenta zgłaszającego się z problematyką nadużywania leków (w tym szczególnie leków o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym i nasennym – często z grupy benzodiazepin) ze współwystępującym zaburzeniem lękowym i zaburzeniami snu; w sposób szczególny będzie zwracana uwaga na częste osobowościowe podłoże problemu.

POLECAMY

Zarys problemu

Pacjenci nadużywający leków, zgłaszający zaburzenia lękowe i zaburzenia snu to grupa pacjentów odnosząca zazwyczaj niewielkie korzyści ze standardowego modelu leczenia (por. Gabbard, 2009). Istotnym problemem jest współwystępowanie zaburzeń, które w typowych warunkach wymagają zastosowania odmiennych metod terapeutycznych. Przyjmuje się, że leczeniem z wyboru dla zaburzeń lękowych jest terapia poznawczo-behawioralna, dla zaburzeń snu – oddziaływania behawioralne, w dalszej kolejności leczenie farmakologiczne. Leczenie uzależnienia od leków (w tym benzodiazepin) wymaga jednak prowadzenia przez lekarza i częstej ścisłej kontroli nad procesem odstawiania substancji. Niestety, wskazania w zakresie algorytmów odstawiania benzodiazepin nie są powszechnie stosowane w polskich warunkach (por. Grottthus i in., 2004; Bieńkowski i in., 2019). Z perspektywy psychologa brakuje wskazań dotyczących oddziaływań psychoterapeutycznych dla osób uzależnionych od benzodiazepin; na ogół proponuje się konceptualizacje pacjenta uzależnionego od tej substancji jako osoby uzależnionej od narkotyków (Gabbard, 2009). Z doświadczeń autora w polskich warunkach codziennością jest stopniowe obniżanie dawki leków i wprowadzanie zamienników (takich oddziaływań najczęściej dokonuje się w warunkach szpitala psychiatrycznego); czasami proponowana jest terapia uzależnień przeprowadzana w zamkniętych ośrodkach. Brakuje jednak uwrażliwienia na psychologiczne podłoże problemów – w tym w szczególności częste osobowościowe mechanizmy podtrzymujące uzależnienie. Zaburzenie lękowe, jeżeli leczone w sposób farmakologiczny, traktuje się zazwyczaj jako skutek uzależnienia od substancji i rzadko proponuje się terapię dedykowaną dla tego zaburzenia (osobną kwestią pozostaje pytanie, czy niezmodyfikowane oddziaływania poznawczo-behawioralne w przypadku pacjentów z uzależnieniem od leków i zaburzeniem lękowym będą w wystarczającym stopniu skuteczne). Reasumując, występowanie u pacjenta tak złożonego obrazu psychopatologicznego wymaga pogłębienia diagnozy celem ustalenia prawdopodobnej etiologii, czynników podtrzymujących zaburzenie i zaplanowanie skutecznego, zazwyczaj długoterminowego leczenia.

Uzależnienie od leków w grupie pacjentów lękowych oraz pacjentów z problemami ze snem

Wśród leków często nadużywanych przez pacjentów są te należące do grupy benzodiazepin, stosowane najczęściej przy silnych stanach lękowych oraz problemach ze snem. Zalecany czas stosowania terapii lekami z tej grupy to 6 do 8 tygodni (Czernikiewicz, 2002). Działają one uspokajająco, przeciwdrgawkowo i miorelaksacyjnie. Benzodiazepiny zastąpiły wcześniejszą grupę o podobnym działaniu – barbiturany, które dawały poważne, nieraz zagrażające życiu skutki uboczne. Same benzodiazepiny nie są jednak pozbawione zagrożeń związanych z potencjalnym uzależnieniem oraz wystąpieniem działań niepożądanych. Ich stosowanie powinno być krótkotrwałe, ograniczone do ściśle określonych problemów, a lekarz powinien poinformować o potencjalnym uzależniającym charakterze substancji. Najczęściej stosowanymi lekami z tej grupy są:

  • alprazolam,
  • klonazepam,
  • diazepam,
  • lorazepam.

Powszechne kliniczne zastosowanie benzodiazepin przedstawia poniższa tabela 1.

Tab. 1. Kliniczne zastosowanie benzodiazepin 

Wyszczególnienie dolegliwości
  • zaburzenia lękowe: lęk paniczny, zaburzenie lękowe uogólnione, fobie (społeczne, proste), zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne;
  • bezsenność;
  • lęk związany z chorobami somatycznymi: układu krążenia, przewodu pokarmowego, zaburzenia występujące pod postacią somatyczną;
  • zaburzenia drgawkowe;
  • odtruwanie od alkoholu i innych substancji;
  • agitacja lub lęk w przebiegu innych zaburzeń psychicznych: ostrej manii, zaburzeń psychotycznych, depresji, zaburzeń kontroli impulsów, katatonii lub mutyzmu

Źródło: opracowanie za: Grotthus i in., 2004.

Mimo wyraźnych wskazań dla lekarzy dotyczących ostrożnego stosowania leków z grupy benzodiazepin (por. Czernikiewicz, 2002; Bieńkowski i in., 2019), ze względu na skuteczność i dość szeroki zakres zastosowania benzodiazepiny często są przepisywane osobom z bardzo różnymi problemami psychologicznymi, szczególnie tam, gdzie dotychczasowe leczenie nie przyniosło efektu. Choć same leki stosowane samodzielnie są stosunkowo bezpieczne, zatrucie nimi jest jednak możliwe w związku z przyjmowaniem jednocześnie innych środków wpływających na obwodowy układ nerwowy (OUN), głównie innych leków nasennych i uspokajających, neuroleptyków, leków przeciwpadaczkowych, antyhistaminowych czy alkoholu. Przewlekłe stosowanie benzodiazepin może powodować zjawisko tolerancji, zależności fizycznej od substancji oraz występowanie objawów abstynencyjnych, co może skutkować rozwinięciem się pełnoobjawowego uzależnienia.

Nadużywanie, tolerancja, nałóg – różnicowanie

Z perspektywy psychologa diagnosty istotne jest odróżnienie nadużywania substancji, zależności fizycznej, tolerancji, zespołu abstynencyjnego oraz właściwego nałogu.

Nadużywanie to stosowanie leków w sposób inny niż zamierzony przez lekarza, który lek przepisał. Te z grupy BZD są bardzo często nadużywane ze względu na swoje silnie uspokajające działanie, co może pełnić istotną rolę u osób z nieprawidłowymi cechami osobowości, o słabej tolerancji frustracji i lęku, w znacznym stopniu wyizolowanych społecznie. Leki z grupy BZD mogą również być stosowane u osób dodatkowo uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych – celem uzyskania dodatkowego „efektu”.

Przykład kliniczny

Pacjentka po stracie męża w wypadku zażywała przepisany przez lekarza psychiatrę klonazepam ze względu na silne stany lękowe. Często budziła się w nocy, odczuwała stały niepokój, do jej świadomości wdzierały się przerażające ją samą wizje – wyobrażenia wypadku, jak i niechciane myśli dotyczące samotności, obaw przed przyszłością. Pacjentka po raz pierwszy leczyła się psychiatrycznie, wcześniej nie korzystała z pomocy psychologicznej. Samą siebie opisywała jako stabilną psychicznie, żartowała nawet, że przez otoczenie bywa odbierana jako sztywna, przewidywalna i mało szalona. Początkowo efekty leczenia były zadowalające: pacjenta szybko odczuła poprawę i myślała, że wszystko zmierza ku dobremu. Po pogrzebie męża szybko wróciła do pracy i codziennych obowiązków, podtrzymywała wcześniejsze przyjaźnie. Stopniowo zauważyła jednak, że czuje narastający mimowolny niepokój, gdy zbliżał się wieczór, zaczęła więc zażywać dodatkową dawkę leku, nie ustalając tego z lekarzem. Niedługo potem każdego wieczoru odczuwała przymus zażycia substancji celem wprowadzenia się w dobry psychiczny stan. Będąc pod wpływem leku i patrząc na zdjęcie męża, nie odczuwała intensywnego bólu ani tęsknoty. Niezauważenie jednak pacjentka zaczęła unikać każdych trudniejszych dla niej uczuć – zdarzyło się, że po kłótni z matką czy z dziećmi pacjentka intensywnie szukała tabletki, nie rozumiejąc, co przeżywa i czemu chce od tego uciec. Po rozmowie z lekarzem, w 6. tygodniu leczenia przyznała się do stosowania leku niezgodnie z dawkowaniem i po rozmowie postanowiła odbyć konsultację psychologiczną, by omówić własne emocjonalne trudności.

Zależność fizyczna jest fizjologicznym procesem będącym adaptacją OUN do danej substancji psychoaktywnej. Nagłe odstawienie wywołuje wystąpienie zespołu abstynencyjnego (zespołu odstawienia) – jest to grupa objawów. Sam zespół abstynencyjny jest ograniczony w czasie, zależny od typu substancji oraz od dawki. Zależność fizyczna wiąże się zazwyczaj ze zjawiskiem tolerancji – sytuacją, w której celem uzyskania tych samych efektów konieczne jest zwiększanie przyjmowanej dawki. Zależność fizyczna nie musi koniecznie oznaczać nałogu.

Nałóg oznacza psychiczny i fizyczny stan, który wiąże się ze zmianami zachowania, podporządkowaniem codzienności zdobywaniem i przyjmowaniem substancji. Substancję chce się stosować ciągle lub okresowo celem doświadczenia jej wpływu na psychikę, a niekiedy po to, by uniknąć przykrych objawów towarzyszących jej braku.

Przykład kliniczny II

Przewlekłe, wieloletnie stosowanie leków z grupy benzodiazepin u pacjentki X (42 lata) spełniało wszystkie kryteria nałogowego stosowania. Pacjentka dwukrotnie podejmowała próby leczenia uzależnienia w ośrodkach zamkniętych, za każdym razem uzyskując tymczasową, krótkotrwałą poprawę, by po większych życiowych zawirowaniach ponownie sięgać po substancje psychoaktywne – w tym inne narkotyki. Pacjentka leczyła się psychiatrycznie od 20. roku życia, miała wielu partnerów życiowych, jej życie cechowało się znacznym stopniem nieprzewidywalności. W przeszłości była ofiarą przemocy fizycznej i seksualnej. Pogłębiona diagnostyka psychologiczna dokonana w szpitalu, w którym znalazła się po nadużyciu substancji psychoaktywnych, wskazała na widoczne cechy osobowości borderline. Tuż przed przyjęciem na oddział psychiatryczny celem pozyskania substancji pacjentka jeździła po różnych miastach w Polsce, prosiła znajomych o recepty – gdy nie dostawała tego, co chciała, groziła samobójstwem. Jednocześnie coraz bardziej się izolowała społecznie. W kontaktach z lekarzami wyolbrzymiała swoje trudności lękowe celem pozyskania kolejnych dawek leku. Dalsze leczenie pacjentki zalecone przez personel szpitalu obejmowało intensywną psychoterapię w warunkach szpitalnych oraz psychoedukację w zakresie problematyki osobowości.

Psychologiczny obraz osoby uzależnionej od leków z występującymi zaburzeniami lękowymi

Występowanie tzw. podwójnej diagnozy jest ważnym prognostykiem skuteczności leczenia (zazwyczaj oznacza pogłębione problemy, które nie reagują na standardowe, niemodyfikowane metody oddziaływań terapeutycznych) (Błachut i in., 2013). Wśród osób uzależnionych od leków wyróżniono kilka wzorców zachowań mających na celu zdobywanie substancji. Zachowania te gromadzi tabela 2.

Tab. 2. Zachowania pacjentów poszukujących leków 

Rodzaje zachowań Opis zachowania
Eskalacja używania za zgodą lekarza lub na własną rękę pacjent stopniowo zwiększa dawki stosowanych leków z grupy BZD, ze względu na zjawisko tolerancji; czasami jest to skutek nieprzepisywania leków w wystarczającej ilości, m.in. z powodu lęku przed wystąpieniem uzależnienia (!)
Poszukiwanie leków zachowania roszczeniowe i manipulacyjne pacjenta celem uzyskania pożądanych leków; chorzy czasami opisują objawy, które nie występują, lub wyolbrzymiają istniejące, „gubią” recepty, w skrajnym przypadkach – pojawiają się próby przekupstwa i groźby
„Zakupy u doktorów” odwiedzanie dwóch lub większej liczby lekarzy celem otrzymania większej ilości leków; jest to zazwyczaj zachowanie trudne do wykrycia, szczególnie w większych miejscowościach oraz przy rozpowszechnieniu telemedycyny
Błaganie celem zdobycia leków silniejszych lub większych dawek pacjenci przez prezentowanie swojego nieszczęścia wywierają nacisk na lekarza, co może wpłynąć na początkową odmowę

Źródło: opracowanie za: Parran, 1997.

Przykład kliniczny III

Pacjentka hospitalizowana z powodu uzależnienia od leków z grupy „Z” (był to trzeci pobyt na tym samym oddziale) mrugała znacząco do lekarza prowadzącego, prosząc o jakieś „skuteczne leki”. Pacjentka znana była personelowi oddziału ze swoich trudnych, manipulacyjnych zachowań, dzieleniu pacjentów, tworzenia różnego rodzaju intryg, w których zawsze okazywała się ofiarą złośliwości innych. W zespole trwała intensywna debata na temat zasadności leczenia pacjentki, która deklarowała zamiary samobójcze i zdawała się być krytyczna wobec swojego uzależnienia, jednocześnie prezentując zaprzeczające temu zachowania.

Występowanie podwójnej diagnozy jest zjawiskiem interaktywnym, w którym osoba z zaburzeniem psychicznym jest w grupie wysokiego ryzyka rozwoju uzależnienia, a osoba uzależniona jest w grupie wysokiego ryzyka rozwoju zaburzenia psychicznego (Parran, 1997). Ze względu na tę trudność często niezwykle trudno ocenić, co było pierwsze: uzależnienie czy zaburzenie, np. lękowe. W swej publikacji M. Błachut i in. (2013) podają, że współwystępowanie zaburzeń psychicznych i używania środków psychoaktywnych (w tym leków) może cechować się rozmaitymi zależnościami:

  • Zaburzenie psychiczne jest powodem sięgania po środki psychoaktywne w celu tzw. samoleczenia.
  • Przyjmowanie substancji psychoaktywnych powoduje powstawanie zespołów psychopatologicznych i może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń.
  • Współwystępujące zaburzenia są pierwotne, bez związku przyczynowego.
  • Istnieją niespecyficzne czynniki genetyczne oraz inne uwarunkowania biologiczne, społeczne, które leżą u podstaw obu zaburzeń.

Niezależnie od ustalenia, co było pierwsze, pacjenci uzależnieni od leków przejawiają podobne trudności w zakresie regulacji afektu, efektywnej samoobsługi, znajdowania satysfakcjonujących relacji interpersonalnych czy podtrzymywania poczucia własnej wartości (Lingiardi i McWilliams, 2019, s. 330). W pracach psychiatrycznych znajdziemy na ogół informacje o częstości współwystępowania zaburzeń psychicznych z uzależnieniem od leków, brakuje w nich jednak głębszego obrazu zależności między osobowością jednostki, stosowanymi mechanizmami obronnymi a typem preferowanej substancji. Najczęstsze diagnozy współwystępujące z uzależnieniem od leków, głównie BZD, są (Błachut i in., 2013; Bieńkowski i in., 2019):

  • nieprawidłowa osobowość (głównie zaburzenie osobowości borderline oraz antyspołeczne zaburzenie osobowości);
  • inne aktywne uzależnienie (opioidy, alkohol);
  • lęk napadowy;
  • depresja i inne zaburzenia afektywne.

W literaturze przedmiotu przyjmuje się, że najczęściej przyjmowanie substancji psychoaktywnych pełni funkcję regulującą nastrój, co wskazuje na dominującą rolę zaburzeń afektywnych w wywoływaniu/podtrzymywaniu uzależnienia (por. Lingiardi, McWilliams, 2019; Gabbard, 2009). Podkreśla się tu również rolę zaburzeń osobowości – doświadczenie kliniczne wskazuje na występowanie współuzależnienia w szerokim zakresie zaburzeń osobowości, nie tylko zaburzeń osobowości typu borderline czy zaburzeń osobowości antyspołecznej (Bieńkowski i in., 2019).

Subiektywne doświadczenia osób nadużywających leków z zaburzeniem lękowym

Jak wskazują autorzy opracowania PDM-2 (Lingiardi, McWilliams, 2019), osoby uzależnione od leków szukają ratunku przed trudnymi dla nich stanami afektywnymi; o rodzaju substancji na ogół decydują odczuwane emocje. Poprzez zastosowanie leków z grupy benzodiazepin zazwyczaj przezwyciężają poczucie izolacji oraz dają poczucie bliskości i wspólnoty (por. dalej w opisie przypadku).

Przykład kliniczny IV

Pacjentka X przez wiele lat tworzyła krótkotrwałe, intensywne związki z mężczyznami, które szybko kończyły się rozczarowaniem i rozstaniem. W stanach między jednym związkiem a drugim pacjentka popadała w uzależnienie od leków nasennych i uspokajających, co pozwalało jej unikać nieznośnych dla niej afektów samotności i poczucia zagubienia. Zażywanie substancji w jej przeżyciu dawało poczucie spokoju, błogości i ukojenia kojarzonego z bliskim kontaktem z kochającym partnerem. Diagnostyka psychiatryczna pacjentki wskazywała na nawracające zaburzenia depresyjne oraz zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane. Diagnostyka psychologiczna poszerzyła obraz o cechy histrioniczne pacjentki.

Pod względem wzorców poznawczych przejawianych przez osoby uzależnione, na pierwszy plan wysuwają się liczne racjonalizacje i zaprzeczanie, które uprawomocniają uzależnienie. U osób z zaburzeniami lękowymi może stać to w jawnym kontraście do zgłaszanych jednocześnie lęków dotyczących przyszłości czy samotności. Wydaje się, że u wielu pacjentów lęk silnie odczuwany w całym życiu, w tajemniczy sposób nie pokrywa się z realną i rzeczywistą obawą o zdrowie i własne życie (por. Lingiardi, McWilliams, 2019, s. 331).

Przykład kliniczny V

Pacjent Z o wyraźnym rysie hipochondrycznym zażywał leki z grupy benzodiazepin od dwóch lat, często popijając je alkoholem oraz stosując inne substancje psychoaktywne (m.in. opioidy). W przeszłości leczył się z uzależnienia od alkoholu, obecnie, jak twierdził, „pił jedynie okazjonalnie”. Na co dzień obawiał się zachorowania na nowotwór, poddawał się częstym kontrolom lekarskim, jednak jego działania autodestrukcyjne – zażywanie substancji w dużych ilościach, stosowanie alkoholu – nie budziły obaw o obecny i przyszły stan zdrowia. Pacjent po krótkim pobycie w oddziale psychiatrycznym wypisał się na własne żądanie.

Osoby uzależnione od leków, podobnie jak z innymi uzależnieniami, mogą być podatne na stany wściekłości, wewnętrznego chaosu. Ich relacje mogą być niestabilne, niegodne zaufania lub rozczarowujące. Zazwyczaj osoby uzależnione postrzegają się jako bezradne wobec swojego otoczenia i swojego życia, a zachowania uzależniające to nieraz jedyna sfera, w której odczuwają kontrolę. Ze względu na liczne deficyty emocjonalne osoby uzależnione mogą mieć bardzo silne pragnienia uwagi i miłości występujące z silnym zaprzeczeniem takich potrzeb (każda ocena osobowości i jej struktury powinna obejmować realny wpływ skutków zażywanych substancji na osobowościowe wzorce jednostki).

Studium przypadku

Niniejszy opis przypadku zawiera wywiad i dane z obserwacji pacjentki uzależnionej od leków, leczonej wcześniej na zaburzenia lękowe, z wtórnym zaburzeniem snu.

Informacje wstępne i kontekst zgłoszenia

Pani X zgłosiła się na przyjęcie do oddziału psychiatrycznego w związku z chęcią podjęcia detoksykacji od benzodiazepin. Bezpośrednio przed przyjęciem pacjentka spowodowała kolizję samochodową, w której szczęśliwie nikt nie ucierpiał. Pacjentka wcześniej leczyła się z powodu uzależnienia od BZD – pierwszy raz 3 lata temu, po wyjściu ze szpitala uczestniczyła w terapii odwykowej w prywatnym ośrodku. Za każdym razem wracała do nałogu. Uczestniczyła również w psychoterapii indywidualnej przez ok. rok. Pacjentka przyznała, że nadużywa BZD od 7 lat, w momencie przyjęcia do szpitala deklarowała zażywanie 4–5 tabletek zomirenu, apo-zolpinu 1–5 tabletek oraz 1 tabletki trittico CR 75. 

Początkowo, jak twierdziła, leki zażywane były z powodu bezsenności oraz dużego poziomu stresu w codziennym życiu i występowania stanów lękowych (lęk napadowy), później w celu „znieczulenia” – uniknięcia trudnych przeżyć związanych z aktualną sytuacją życiową. Pacjentka w momencie przyjęcia skarżyła się na bezsenność, zmęczenie, trudności w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami, obniżony nastrój, myśli rezygnacyjne, drażliwość. Znajdowała się w znacznym kryzysie emocjonalnym związanym z rozstaniem z partnerem oraz z trudnościami w ułożeniu sobie samodzielnego życia. Pacjentka przyznała się do podjęcia próby samobójczej 3 lata temu, którą chciała zrealizować przez naduży...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy