Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

2 października 2017

NR 3 (Maj 2017)

Mutyzm wybiórczy
moda, epidemia czy błąd diagnostyczny?

0 384

Po modzie na autyzm przyszła moda na mutyzm selektywny. Nie jest on odkryciem ostatnich lat, choć współcześnie obserwuje się natężenie problemu. Kryteria rozpoznawania mutyzmu wybiórczego, którymi dysponujemy, są niejednoznaczne, płynne, w efekcie – można popełniać błędy diagnostyczne, które prowadzą do zawyżania statystyk.
 

O mutyzmie wybiórczym pisali już wcześniej Reutowa (1971), Zaleski (1992, 2012), Herzyk (1992), Kołakowski, Liwska, Wolańczyk (1996), ale ich prace bywają – niestety – przemilczane (por. Ołdakowska-Żyłka, Gąbczewska-Różycka, 2017). Kryteria rozpoznawania mutyzmu wybiórczego są nieostre, można więc popełniać błędy diagnostyczne, które nieuchronnie prowadzą do mylnych statystyk. Powstało lobby („oficjalne” i „podziemne”) działające na rzecz popularyzowania tego zaburzenia. Stanowi ono barierę komunikacyjną, która daje podstawę do ustalenia stopnia niepełnosprawności, z czego mogą powstać pewne korzyści. W sumie „moda na mutyzm” to kolejny przejaw medykalizacji życia społecznego, nadmiernego psychologizowania i „kultury terapii”, o których to zjawiskach pisze Nowakowski (2015). Moda ta rozwija się dzięki naszej skłonności do mało krytycznego przyjmowania „nowinek” pochodzących z Zachodu, przy jednoczesnym niedocenianiu własnych osiągnięć. Jak trafnie zauważył Tischner (2008), Polacy to taki dziwny naród, który poszukuje autorytetów daleko, a nie zauważa tych blisko siebie.

Mutyzm w kulturze – filmy o mutyzmie

Persona w reż. Bergmana i Fortepian w reż. Campion to dwa arcydzieła filmowe, które w sposób niezamierzony wyjaśniają istotę mutyzmu i sposobu radzenia sobie z nim. Obie bohaterki filmowe zaniemówiły w różnym wieku, a przyczyny ich milczenia były złożone. Nie wynikało ono bynajmniej z lęku, lecz świadczyło o determinacji i sile ducha. Milczące kobiety panowały nad otoczeniem i swobodnie nim manipulowały. Ale znalazł się zdeterminowany mężczyzna, który za pomocą niekonwencjonalnej metody dotarł do jednej filmowej bohaterki i wydobył ją z otchłani milczenia. Druga kobieta nie przemówiła do końca filmu, mimo zaangażowania opiekunki znajdującej się na skraju wyczerpania nerwowego.

Studium przypadku

Chłopiec rozpoczął uprawianie indywidualnej dyscypliny sportowej w wieku 7 lat. Rodzice uprzedzili trenera, że nie mówi poza domem. W jego opinii chłopiec był miły, sympatyczny, skoncentrowany, posłuszny, bardzo utalentowany ruchowo. W czasie treningu milczał, ale utrzymywał kontakt wzrokowy i mimiczny oraz wykonywał wszystkie ćwiczenia. Chłopiec „niemowa” początkowo szokował inne dzieci, które przyzwyczaiły się do dziwnego zachowania kolegi, podziwiały za talent i odnoszone sukcesy w sporcie. Na treningi przyprowadzała go matka (ojciec dużo pracował), z którą miał bardzo bliski kontakt. Zapewniała ona, że syn mówi w domu, w co wątpił trener. Otrzymał on jednak od matki nagranie wypowiedzi dziecka, które ujawniło jego elokwencję i miły głos. Trener wprowadził chłopca w dobry nastrój, a następnie odtworzył zarejestrowaną wypowiedź. Kiedy chłopiec usłyszał siebie, zareagował wściekłością.

Trenerowi bardzo zależało na rozwoju chłopca, gdyż taki talent zdarza się rzadko. Próbował nawiązać z nim kontakt słowny na wiele sposobów. Odwiedził go w domu, gdzie nie doszło między nimi do rozmowy. Próbował komunikować się za pomocą SMS-ów, ale była to komunikacja zbyt wolna, niedostosowana do dynamiki treningu. Po trzech latach współpracy trener uznał, że brak komunikacji słownej uniemożliwia dalszy rozwój młodego sportowca, który spotykał się co dwa tygodnie z psychologiem. Rodzice twierdzili, że szukają efektywnej pomocy, ale nie ma odpowiednich specjalistów. Nie skorzystali jednak z pojawiającej się możliwości fachowej konsultacji.

Trener postanowił zawrzeć z zawodnikiem kontrakt, że zrobi z niego wspaniałego zawodnika, pod warunkiem że ten zacznie z nim rozmawiać. Dał mu i rodzicom tydzień do namysłu. Nie zareagowali. Sfrustrowany trener postanowił rozstać się z zawodnikiem po trzyletniej, intensywnej współpracy dającej nadzieję na odniesienie sukcesów. Reakcją chłopca była złość, a nie płacz. Matka tłumaczyła zachowanie syna lękiem, którego trener nigdy nie wyczuł. Wręcz przeciwnie, doświadczał raczej uporu. Obecnie chłopiec jest pod opieką innego trenera, a jego poziom sportowy drastycznie obniżył się. Nadal milczy poza domem, a rodzice szukają – podobno – pomocy, aby to zmienić. Mają pretensję do trenera o to, że nie trenuje nadal ich syna.

 

Rzeczywisty mutyzm jest uznawany za trudne do wyleczenia zaburzenie, wystawiające przez długi  czas na najwyższą próbę cierpliwość terapeuty i osób wspierających.  

 

Istota i rodzaje mutyzmu

Zaleski (2012) zalicza mutyzm do logoneuroz i wyjaśnia, że dotyczy osób wcześniej mówiących. Innymi słowy, mutyzm polega na odmowie mówienia mimo posiadanych umiejętności językowych. Jest więc zaburzeniem motywacji (Tarkowski 2016, 2017), czyli pierwszego etapu programowania wypowiedzi, gdzie pojawia się konflikt podstawowy: mówić – milczeć. Hayden (za: Kołakowski A. i współaut. 1996, s. 240) wyróżnił cztery rodzaje mutyzmu:

  1. symbiotyczny – jako wynik bardzo silnej więzi dziecka z rodzicami (głównie matką), nad którymi sprawuje kontrolę,
  2. fobiczny – występujący u dzieci bojących się własnego głosu, przeżywających natręctwa,
  3. reaktywny – stanowiący reakcję na traumatyczne wydarzenia,
  4. bierno-agresywny – kiedy milczenie jest bronią oraz manifestacją wrogości.

Ponadto można wyróżnić mutyzm wybiórczy:

  • samoistny, kiedy występuje jedynie długotrwałe milczenie,
  • niesamoistny, gdy temu milczeniu towarzyszą dodatkowe zaburzenia, takie jak: moczenie nocne, zanieczyszczanie się, zaburzenia pokarmowe, nadpobudliwość psychoruchowa, tiki (Kołakowski i współaut., 1996).

 

Tab. 1. Cechy charakterystyczne dzieci mutystycznych (M), nieśmiałych (N), lękliwych (L) i biernych (B)
M   N L B

    nieśmiałość 
    wrażliwość
    niedojrzałość emocjonalna
    upór 
    manipulowanie otoczeniem
    agresja
    wycofywanie się

    małomówność 
    bojaźliwość
    niepewność 
    nieufność 
    niekontaktowość
    bierność
    wrażliwość
    nieśmiałość
    niepewność 
    uległość
    zażenowanie
    zahamowanie 
    niepokój 
    małomówność

    małomówność
    nieśmiałość
    lękliwość
    zahamowanie
    cichość 
    powolność
    brak inicjatywy

 

Badania Bystrzanowskiej (2016) wskazały, że tylko 27% przebadanych dzieci z mutyzmem nie ma innych zaburzeń. Cohan (2008) podaje, że około 20–30% spośród nich ma dodatkowe zaburzenia mowy. Gensthaler i współaut. (2016) donoszą, że u badanych dzieci z mutyzmem występowały: lęk separacyjny (45%), zachowania opozycyjno-buntownicze (22%), uogólnione zaburzenia lękowe (6%), depresja 12%. Według danych Gensthalera i współaut. (2016), wykazują one cechy zahamowania behawioralnego.

Epidemiologia mutyzmu

Mutyzm wybiórczy występuje rzadko, a jego statystyki są niepewne. W Polsce frekwencja wynosi 0,02% w populacji dzieci i młodzieży oraz 0,2% wśród dzieci leczonych psychiatrycznie (Kołakowski A. i współaut., 1996). Pojawia się on najczęściej między 3. a 12. rokiem życia, a dwa szczytowe okresy przypadają na wiek 3 lat (rozpoczęcie przedszkola) i 6–7 lat (pójście do szkoły) – Wong P., 2010. Czas jego trwania wynosi zwykle kilka miesięcy do 2 lat, a bywa że 2–12 lat, średnio 8 lat. Wskaźniki występowania mutyzmu u dzieci na świecie wahają się w przedziale od 0,18% w Szwecji (Kopp S., Gillberg C., 1997) do 1,9% w Finlandii (Kumpulainen K. i współaut., 1998). W Stanach Zjednoczonych wynosiła 0,71% (Bergman R. i współaut., 2002), a w Izraelu 0,76% (Elizur Y., Perednik R., 2003). Mogą to być wartości niedoszacowane ze względu na wciąż niedostateczny stan wiedzy na temat tego zaburzenia (Cunningham C. E. i współaut., 2006; Schwartz R. H. i współaut., 2006; Lescano C. M., 2008). Proporcje występowania mutyzmu selektywnego u dziewcząt i chłopców kształtują się w przedziale od 2,6:1 do 1,5:1 (Garcia A. i współaut., 2004).

Lękowe podłoże mutyzmu jest silnie akcentowane (Ołdakowska-Żyłka, Grąbczewska-Różycka, 2017), ale nie wyjaśnia się jego patomechanizmu. Chyba nie chodzi tu o lęk – cechę, ponieważ dzieci z mutyzmem demonstrują skrajne zachowania: od wycofujących się do bardzo ekspansywnych (Kołakowski i współaut., 1996). Ponadto, dzieci lękliwe mówią, a logofobia jest źródłem jąkania, które – na szczęście – nie przekształca się w mutyzm. Szukanie dla niego genetycznego lub biologicznego podłoża (Skoczek, 2016; Ołdakowska-Żyłka, Grąbczewska-Różycka, 2017) jest nieuzasadnione w świetle kontrowersyjnych wyników skromnych badań. Doszukiwanie się jedynie w lęku przyczyny mutyzmu wybiórczego jest znacznym uproszczeniem, gdyż jego etiologia jest wieloczynnikowa (Hua A., Major N., 2016; Tarkowski, 2017).

 

Problem etiologii mutyzmu 
Teorie dotyczące przyczyn mutyzmu można podzielić na:

  • jednoczynnikowe – podkreślające podstawowe znaczenie lęku;
  • wieloczynnikowe – zakładające powiązanie czynników predysponujących  (np. mrukowatość rodzinna), wyzwalających (np. urazy, konflikty, odrzucenie) i utrwalających (np. przemoc, akceptowanie milczenia).

 

Oto podstawowe pytania w terapii: 

–    Jaką funkcję pełni milczenie?
–    Jakie są domniemane jego przyczyny?
–    Jaki jest jego odbiór?

 

Terapeuta mutyzmu ma w zasadzie do dyspozycji trzy strategie postępowania:

1)    milczenie w odpowiedzi na milczenie,
2)    mówienie w odpowiedzi na milczenie,
3)    skłanianie do mówienia.

Strategie te zostały przedstawione w wspomnianych filmach: Persona i Fortepian.
W leczeniu mutyzmu wybiórczego stosuje się przeważnie terapię behawioralną, analityczną oraz rodzin (Wong P., 2010).

 

Diagnoza różnicowa mutyzmu

W praktyce odróżnianie dzieci z mutyzmem, nieśmiałych, lękliwych i biernych jest bardzo trudne, jeśli w ogóle możliwe – ze względu na zbieżność ich cech i zachowań.

Dzieci mutystyczne bywają nieśmiałe, ale tylko niektóre dzieci nieśmiałe uparcie milczą. Twierdzi się, że mutyzm jest jednostką zaburzenia, zaś nieśmiałość jest cechą charakteru. Jest to rozróżnienie czysto teoretyczne, gdyż zachowanie dzieci mutystycznych oraz dzieci nieśmiałych jest bardzo podobne. Ponadto, zostały podjęte próby uznania nieśmiałości za jedno z kryterium rozpoznania lęku społecznego (Nowakowski, 2015).

Mutyzm należy odróżnić od fobii przedszkolnej i szkolnej, które polegają na niechęci uczęszczania do określonych instytucji z powodu znacznego niepokoju wywołanego samą myślą o pójściu do nich. Wyzwala ona u dziecka szereg symptomów fizycznych, szczególnie w czasie śniadania, takie jak: ból brzucha, wymioty, biegunka, brak apetytu, które znikają, gdy zostaje ono pozostawione w domu. Symptomy te mogą towarzyszyć także mutyzmowi wybiórczemu. Diagnozując go, zupełnie pomija się problem dojrzałości przedszkolnej lub szkolnej. Być może przedłużające się milczenie (ponad miesiąc) jest dowodem braku gotowości do komunikowania się, małych umiejętności komunikacyjnych lub wyrazem niskich umiejętności społecznych. Wiele dzieci potrzebuje dłuższego okresu adaptacji do instytucji edukacyjnej, n...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy