Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

29 września 2017

NR 1 (Styczeń 2017)

Mutyzm wybiórczy
gdy lęk nie pozwala mówić

0 349

Mutyzm wybiórczy, zwany także selektywnym (selective mutism), jest zaburzeniem wieku dziecięcego, które objawia się niemożnością mówienia w niektórych sytuacjach społecznych. Oznacza to, że w życiu dziecka dotkniętego tym zaburzeniem istnieją okoliczności, w których nie jest w stanie wydobyć z siebie głosu, pomimo świadomości, że się tego od niego oczekuje. W innych sytuacjach może mówić swobodnie i adekwatnie do swojego wieku, o ile ma zapewnione poczucie bezpieczeństwa.

Dzieci z mutyzmem wybiórczym najczęściej są w stanie rozmawiać w domu z najbliższymi, zaś milczą np. w przedszkolu, szkole czy sklepie oraz w stosunku do osób spoza zaufanego grona (Camposano, 2011). Podłożem milczenia jest bardzo silny i niemożliwy do samodzielnego przezwyciężenia lęk, który bardzo często powoduje, że wiele sfer harmonijnego rozwoju jest zagrożonych. Funkcjonowanie społeczne milczącego dziecka jest obarczone szczególnymi trudnościami, ponieważ często ciężko jest mu nawiązywać i utrzymywać znajomości, mimo że bardzo pragnie mieć przyjaciół i swobodnie spędzać z nimi czas.

Intensywny lęk blokuje dziecko przed zgłaszaniem i realizowaniem swoich potrzeb, zarówno tych podstawowych (np. jedzenie, picie, toaleta poza domem), jak również wyższych (np. rozwijanie pasji, nawiązywanie przyjaźni, usamodzielnianie się). Z powodu lęku dziecko może nie mieć szansy na wykorzystanie swojego potencjału, co może mocno podważyć jego wiarę w siebie oraz poczucie własnej wartości i autonomii (Ołdakowska-Żyłka, 2015).
Lęk i milczenie mają także negatywny wpływ na funkcjonowanie emocjonalnej sfery dziecka. Codzienne, niekiedy wielogodzinne tkwienie w napięciu w szkole lub w przedszkolu wywołuje ogromną frustrację i konieczność rozładowania jej w środowisku zapewniającym poczucie bezpieczeństwa, czyli najczęściej w domu. Mechanizm ten tłumaczy dwoistą naturę dzieci z mutyzmem wybiórczym. Niekiedy mówi się o nich, że mają dwa oblicza: cichego, posłusznego ucznia oraz rozbrykanego, władczego i walczącego o dominację domownika. Często, brak stabilności w sferze emocji i zachowania staje się źródłem dużego stresu, zarówno dla samego dziecka, jak również dla jego rodziny (Grąbczewska-Różycka, 2015).

Częstość występowania mutyzmu wybiórczego jest relatywnie niska i według szacunków wynosi 0,71% wśród dzieci w wieku szkolnym (Bergman, Piacentini, McCraken, 2002), z przewagą dziewczynek w proporcji od 1,5:1 do 2,1:1 (Kristensen, 2002). Jednakże, wziąwszy pod uwagę stopień szkodliwości tego zaburzenia, który narusza harmonię większości sfer życia dziecka i jego rodziny, należy poświęcać mu baczną uwagę i umiejętnie postępować z osobami, które zmagają się z trudnościami wynikającymi z mutyzmu.

Mutyzm wybiórczy w klasyfikacjach diagnostycznych

W obecnie obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) mutyzm wybiórczy został scharakteryzowany za pomocą następujących kryteriów diagnostycznych:

  1. Ekspresja i rozumienie języka oceniane według standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka.
  2. Możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.
  3. Czas trwania wybiórczego mutyzmu przekracza cztery tygodnie (z wyłączeniem pierwszego miesiąca pobytu w nowej placówce).
  4. Nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwoju.
  5. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.

O ile kryteria diagnostyczne wydają się dość klarowne, o tyle diagnoza różnicowa budzi wśród specjalistów wątpliwości, ponieważ rzadko zdarzają się przypadki, gdy osoba cierpi wyłącznie na mutyzm wybiórczy. Zazwyczaj towarzyszą mu także inne zaburzenia lub tylko niektóre ich objawy. Wówczas należy zweryfikować, w jakim stopniu za występowanie danych objawów odpowiadają jednostki diagnostyczne brane pod uwagę w procesie diagnozy. Klasyfikacja DSM-5 wyklucza diagnozę mutyzmu wybiórczego, o ile objawy można celniej wytłumaczyć zaburzeniami komunikacji, całościowymi zaburzeniami rozwoju lub innymi zaburzeniami psychotycznymi (Oerbeck, Manassis, Overgaard, Kristensen, 2016).

Klasyfikacja ICD-10 plasuje mutyzm wybiórczy wśród zaburzeń funkcjonowania społecznego rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym. Jak czytamy w opisie: „Wspólną cechą tej heterogennej grupy zaburzeń są zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w okresie rozwoju. W odróżnieniu od całościowych zaburzeń rozwojowych nie występuje tu konstytucjonalnie uwarunkowana niezdolność do interakcji społecznych ani deficyty w zakresie wszystkich sfer funkcjonowania. W wielu przypadkach podstawową rolę w etiologii odgrywają poważne nieprawidłowości i niedostatki otoczenia społecznego dziecka” (WHO, 2008).

Jednakże specjaliści obecnie zajmujący się tym zaburzeniem zgodnie twierdzą, że jest ono spowodowane czynnikami genetycznymi, które decydują o wrażliwości układu nerwowego. Badania Black i Uhde (1995) dostarczyły dowodów na wysoki stopień współwystępowania mutyzmu wybiórczego i zaburzeń lękowych w rodzinach milczących dzieci. Przykładowo, wśród 45 dzieci skierowanych na terapię z powodu mutyzmu wybiórczego 18% ich matek, 9% ich ojców i 18% ich rodzeństwa także w przeszłości zmagało się z tym zaburzeniem. Małomówność została odnotowana u 51% ojców i 44% matek. Dzieci z mutyzmem wybiórczym charakteryzują się temperamentem zahamowanym, czyli takim, który sprawia, że dziecko jest raczej wycofane i bojaźliwe. Dzieje się to za sprawą nadmiernej wrażliwości ciała migdałowatego, struktury mózgowej odpowiedzialnej za wykrywanie zagrożeń w otoczeniu oraz uruchamianie reakcji „walcz-lub-uciekaj”.

Na poparcie tezy o biologicznych uwarunkowaniach mutyzmu wybiórczego można podać inny sposób umiejscowienia tego zaburzenia w klasyfikacji diagnostycznej Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5th Ed., DSM-5). Kryteria diagnostyczne są bardzo zbliżone do tych w ICD-10, jednak w ramach DSM-5 mutyzm wybiórczy (312.23) został zawarty wśród zaburzeń lękowych (APA, 2013), na których podłoże składa się kombinacja czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych (Yates, 2016). Innymi słowy, dziecko rodzi się z pewnymi predyspozycjami, które najprawdopodobniej w zetknięciu z niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi ujawniają objaw w postaci wybiórczego milczenia.

Autorzy najnowszej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11), której wydanie jest planowane na rok 2018, podążają za uregulowaniami zawartymi w DSM-5. Zakłada ona zmianę terminu elective mutism na selective mutism oraz zawarcie tego zaburzenia w rozdziale poświęconym zaburzeniom lękowym (Oerbeck, Manassis, Overgaard, Kristensen, 2016).

Opublikowanie ICD-11 przyczyni się do szerzenia świadomości, że czynnikiem dominującym w procesie kształtowania się mutyzmu wybiórczego, tak jak w przypadku wielu innych zaburzeń lękowych, jest czynnik biologiczny, a nie jak sugeruje opis z ICD-10, otoczenie społeczne dziecka. Rozgraniczenie to ma szczególne znaczenie dla rodziców i najbliższych opiekunów milczących dzieci, którzy bardzo często niesłusznie upatrują w swoim postępowaniu głównych przyczyn milczenia dziecka. Pamiętajmy, że jako specjaliści współpracujący także z rodzinami dzieci dotkniętych rozmaitymi zaburzeniami, mamy za zadanie wspierać ich w rodzicielskiej roli oraz zdejmować z nich nieuzasadnione poczucie winy za trudności, których doświadcza dziecko (Ołdakowska-Żyłka, Grąbczewska-Różycka, 2016).

Mutyzm wybiórczy i trudności współwystępujące

Kryteria diagnostyczne w klarowny sposób określają objawy świadczące o występowaniu mutyzmu wybiórczego. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że w praktyce dzieci zmagające się z tym zaburzeniem przejawiają także szereg innych trudności, a tzw. „czysty mutyzm” występuje raczej rzadko.

Badania pokazują, że dzieci z mutyzmem wybiórczym często zmagają się z trudnościami w uczeniu się, które są wtórne do innych zaburzeń. Wśród nich znajdują się m.in. zaburzenia i opóźnienia rozwoju mowy i języka (częstotliwość występowania waha się od 30% do 65%), małej i dużej motoryki, a także trudności z koncentracją. Jednakże specyfika nieprawidłowości językowych współwystępujących z mutyzmem selektywnym wymaga głębszych badań. Nie jest do końca jasne, czy trudności z pragmatyką językową tych dzieci ujawniają się także poza sytuacjami trudnymi, w których milczą, a także w jakim zakresie deficyty te dotyczą ekspresji, a w jakim odbioru przekazu językowego (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Mogą też pojawiać się trudności z wypróżnianiem, oddawaniem moczu czy czyszczeniem nosa. Odsetek dzieci cierpiących na moczenie mimowolne waha się od 4% do 42% (Viana, Beidel, Rabian, 2009). 

Duży odsetek dzieci z mutyzmem selektywnym przejawia trudności w zakresie wrażliwości czuciowej oraz integracji sensorycznej, co może świadczyć o dodatkowej, specyficznej cesze tych dzieci (Okrzasa, 2015). Elisa Shipon-Blum (2011) szacuje, że u około 1/3 z nich diagnozuje się nieprawidłowości właśnie w tym zakresie. Ponadto odnotowuje się także deficyty motoryczne, występujące zarówno samodzielnie, jak i wraz z zaburzeniami językowymi. Częstotliwość występowania zaburzeń motorycznych wynosi od 18% do 65%. Co więcej, deficyty w koordynacji oralno-motorycznej wystąpiły wśród dwóch par bliźniąt cierpiących na mutyzm wybiórczy. Najczęściej współwystępujące zaburzenia mowy ograniczają się do zaburzeń artykulacji (Kristensen, 2002). Wśród dzieci z mutyzmem wybiórczym odnotowuje się także deficyty z zakresu koncentracji uwagi, co w pewnym zakresie może odpowiadać za niedostatecznie prawidłowe funkcjonowanie w szkole, zarówno w aspekcie edukacyjnym, jak i społecznym (Kristensen, 2002).

Dzieci z mutyzmem wybiórczym prawie zawsze cierpią na współwystępujące zaburzenia lękowe, co skłania wielu badaczy do wniosku, że zaburzenie to można zaliczać do spektrum dziecięcych zaburzeń lękowych (Chavira, Shipon-Blum, Hitchcock, Cohan, Stein, 2007).

Jak odróżnić mutyzm wybiórczy od nieśmiałości i zaburzeń lękowych?

Zaklasyfikowanie mutyzmu wybiórczego do zaburzeń lękowych w znacznym stopniu przyczynia się do obalania wysoce krzywdzącego mitu, według którego dzieci milczą, ponieważ są uparte, złośliwe lub chcą coś wymusić (Ołdakowska-Żyłka, 2015). Dzieci z mutyzmem wybiórczym, tak jak inne dzieci lękowe, milczą, ponieważ się boją i nie są w stanie wydobyć z siebie głosu, gdy nie czują się wystarczająco bezpiecznie, tzn. ich system nerwowy zbyt często i zbyt długo działa w stanie podwyższonej gotowości (Cohen, 2015).

Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że mutyzm wybiórczy to po prostu ekstremalna nieśmiałość, jednak istnienie wybiórczości w milczeniu jest główną cechą różnicującą....

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy