Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

27 lipca 2018

NR 10 (Lipiec 2018)

Mutyzm wybiórczy u dzieci

0 388

Problem mutyzmu z punktu widzenia lekarza jest bardzo złożony, ze względu na trudności podczas leczenia wynikające z tego, że nie istnieją wytyczne do terapii, a pacjent nie odzywa się do terapeuty. Z tego względu niezwykle ważne jest rozpoczęcie leczenia od razu po zaobserwowaniu objawów zaburzenia. Jakie są przyczyny, symptomy i możliwości terapii mutyzmu?

Co to jest mutyzm?

Mutyzm wybiórczy (selektywny) jest stosunkowo rzadkim zjawiskiem klinicznym. Charakteryzuje się tym, że dziecko odmawia mówienia w pewnych określonych sytuacjach (np. w przedszkolu lub w szkole, wobec rówieśników i nauczycieli), podczas gdy w innych sytuacjach (np. w domu w stosunku do rodziców i rodzeństwa) dziecko wypowiada się swobodnie. Taka sytuacja występuje pomimo braku uszkodzeń mózgowych ośrodków mowy i przy prawidłowym jej rozumieniu.
Jako zaburzenie mutyzm wybiórczy dotyczy najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym. Przypadki wśród dorosłych są rzadkie, co może mieć związek z tym, że dorosłym łatwiej jest kontrolować otaczające ich środowisko, jednak podobny objaw w postaci zahamowania mowy może towarzyszyć osobom dorosłym podczas przeżywania lęku związanego z sytuacjami społecznymi (Sharp, Sherman, Gross, 2007).
Zaburzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1877 r. przez Adolfa Kussmaula, niemieckiego lekarza i naukowca, jako „aphasia voluntaria”, co można rozumieć jako brak słownego porozumiewania się (lub ograniczenie wypowiedzi) będący decyzją pacjenta. Terminu „elective mutism” użył po raz pierwszy szwajcarski psychiatra Moritz Tramer w 1934 r. w opisie przypadku 8-letniego chłopca. Taka nazwa sugerowała, że nieodzywanie się jest świadomym wyborem dziecka i ma charakter opozycyjny lub manipulacyjny. W 1994 r. w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-IV) wprowadzono termin „mutyzm selektywny”, zauważając możliwość, że dziecko milczy nie w sposób celowy i zamierzony, ale reaguje niemówieniem w odpowiedzi na zagrażającą sytuację lub środowisko. Oryginalny termin „elektywny” jest nadal używany w klasyfikacji diagnostycznej dominującej w Europie, w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 opracowanej przez WHO, obowiązującej od roku 1992. W związku z tym w piśmiennictwie używane są wymiennie dwa angielskie określenia: „selective mutism” i „elective mutism”. Obecnie zaburzenie uwzględniono w klasyfikacji ICD-10 i DSM 5.

KRYTERIA ICD-10

Zgodnie z ICD-10, do postawienia diagnozymuszą być spełnione następujące kryteria:

  • ekspresja i rozumienie języka oceniane według standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka; oznacza to, że poziom rozumienia mowy jest prawidłowy i wystarczający do społecznego komunikowania się; jednocześnie pozawerbalne formy komunikowania, takie jak gestykulacja czy tworzenie nieartykułowanych dźwięków, są zachowane,
  • możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których mówienie jest od dziecka oczekiwane (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach,
  • czas trwania zaburzenia przekracza 4 tygodnie,
  • nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwojowych,
  • zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego, wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beisert, 2012).

 

KRYTERIA DSM V

Według DSM V kryteria kwalifikacji zakłócenia jako mutyzm wybiórczy są następujące:

  • konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach,
  • zakłócenie wpływa na osiągnięcia szkolne lub zawodowe albo na komunikację społeczną,
  • zakłócenie utrzymuje się przez co najmniej miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca uczęszczania do szkoły),
  • niemożność mówienia nie jest spowodowana brakiem wiedzy lub znajomości języka mówionego, wymaganego w danej sytuacji społecznej,
  • zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzenia komunikacji [np. zaburzenia płynności o początku w dzieciństwie (jąkania się)] i nie występuje ono wyłącznie w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego (Gałecki, Święcicki, 2015).

Kryteria te są w dużym stopniu porównywalne. Pomimo że fenomen mutyzmu wybiórczego opisano ponad sto lat temu, nadal pozostaje on zjawiskiem nie w pełni zrozumiałym, a badacze interesują się nim szczególnie intensywnie od ostatnich trzydziestu lat (Viana, Beidel, Rabian, 2009).
Mutyzm wybiórczy jest schorzeniem występującym rzadko. Uważa się, że rozpowszechnienie zaburzenia ma wartość wyraźnie poniżej 1% populacji dziecięcej. Wartości podawane w różnych badaniach mogą być zaniżone, ponieważ dzieci mutystyczne najczęściej nie sprawiają kłopotów wychowawczych i długo są postrzegane jako niesprawiające problemów. Rozpowszechnienie może być nieco wyższe w pierwszych latach szkolnych i może wykazywać znaczne zróżnicowanie regionalne lub kulturowe. Badania sugerują częstsze występowanie mutyzmu wybiórczego u dziewczynek (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012).

Przyczyny mutyzmu

Nie istnieje jedna zidentyfikowana przyczyna mutyzmu wybiórczego, nie istnieje także kompleksowa i jednolita teoria o etiologii, proponowane są natomiast różne jej modele teoretyczne. Rozwój zaburzenia prawdopodobnie zależy od wzajemnego oddziaływania różnych czynników biologicznych i środowiskowych oraz indywidualnych predyspozycji dziecka (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Wśród czynników biologicznych wymienia się organiczne uszkodzenie mózgu, najczęściej okołoporodowe, opóźniony, dysharmonijny rozwój psychoruchowy, zaburzenia rozwoju mowy, a także współistnienie podatności na zranienie z urazem psychicznym, szczególnie w okresie rozwoju mowy (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012). Predyspozycje genetyczne zostały uznane za czynnik rozwoju mutyzmu, ponieważ liczne badania stwierdzały, że rodzice dzieci mutystycznych często spełniali kryteria zaburzeń lękowych (Viana, Beidel, Rabian, 2009), czyli jednych z najbardziej powszechnych zaburzeń psychicznych w populacji zarówno dziecięcej, jak i wśród dorosłych. Potwierdzono, że mutyzm i zaburzenia lękowe występują w rodzinach dzieci mutystycznych z nieproporcjonalnie dużą częstością (Black, Uhde, 1995). Uważa się także, że czynniki neurobiologiczne mogą być zaangażowane w rozwój mutyzmu. U dzieci mutystycznych opisano deficyty w zakresie słuchu i trudności wynikające z nieprawidłowego rozwoju w postaci dysfunkcji rozwoju psychomotorycznego – zaburzenia motoryki dużej i małej (Kristensen, 2002). Odnotowano także wyższą częstość drobnych anomalii fizycznych w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród czynników związanych ze środowiskiem i rodziną bierze się pod uwagę wychowywanie się w rodzinie dwujęzycznej, pobyt w obcym kraju, strukturę rodziny, sposób traktowania dziecka i relacje między dzieckiem a rodzicami. Rodziny dzieci mutystycznych opisywane są często jako konfliktowe i unikające kontaktów społecznych (Remschmidt, 2001). Ich relacje z osobami spoza rodziny nacechowane są ostrożnością, natomiast pomiędzy sobą komunikują się w sposób ubogi, często poprzez wypowiedzi monosylabiczne (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012), czego konsekwencją może być słaba stymulacja rozwoju mowy. Sposób wychowania dzieci w tych rodzinach cechuje się wysokim poziomem kontroli i stawiania wymagań. Same dzieci opisują swoich rodziców jako mniej ciepłych i akceptujących w porównaniu z rówieśnikami (Alyanak, Kılınçaslana, Harmancı, Demirkayab, Yurtbaya, Vehid, 2013).
Można wnioskować, że pojawienie się objawów może być uzależnione od wspólnego oddziaływania genów i środowiska (to znaczy skłonność niektórych rodziców do wycofywania się i samotnictwa wzmacnia zachowania dzieci, które ograniczają swoje kontakty społeczne). Istnieją dane przemawiające za tym, że wychowywanie się w rodzinie dwujęzycznej i imigracja mogą stanowić ważne zmienne w rozwoju mutyzmu wybiórczego (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Wychowywanie się w obcym kraju i pochodne tej sytuacji, takie jak przystosowanie się do nowych warunków życia, konieczność nauki drugiego języka, potencjalne odrzucenie przez rówieśników zasługują na dalszą ocenę w badaniach. Część badaczy łączy doświadczenie stresującego wydarzenia z pojawieniem się zaburzenia, wymienia się tutaj nowe otoczenie (początek nauki w szkole, hospitalizacja), narodziny młodszego rodzeństwa, śmierć w rodzinie, odrzucenie przez rodziców, różne formy przemocy wobec dzieci (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012), nie zawsze jednak traumatyczna sytuacja poprzedzała bezpośrednio wystąpienie objawów (Black, Uhde, 1995, Kumpulainen, 1998).

Obraz kliniczny

Najbardziej charakterystyczną cechą chorującego dziecka jest, oczywiście, wybiórczość wypowiedzi. Pacjent milczy tylko w pewnych szczególnych warunkach społecznych, podczas gdy w innym otoczeniu komunikuje się werbalnie bez skrępowania. Na obraz chorującego dziecka poza cechami wymienionymi w kryteriach składają się także specyficzna postawa ciała i zachowanie. Najczęściej dziecko trzyma głowę pochyloną, ramiona przygięte do przodu, kręgosłup pozostaje wyprostowany, a mięśnie kończyn napięte. Dziecko nie okazuje emocji na twarzy, nie podtrzymuje kontaktu wzrokowego, ale obserwuje otoczenie. Odnośnie zachowania najczęściej opisuje się bierność i wycofanie się z relacji społecznych z zahamowaniem aktywności ruchowej poza domem rodzinnym. Najczęściej w domu styl bycia dzieci ulega zmianie. Są aktywne i rozmowne, potrafią też sprawiać trudności wychowawcze – zachowywać się w sposób nieprzyjemny, agresywny lub manipulujący otoczeniem. Znacznie rzadziej dziecko nie rozmawia z rodziną lub wybranymi jej członkami. Pacjenci najczęściej opisują samych siebie jako mniej pewnych siebie, mniej dojrzałych, mniej niezależnych od rówieśników, posiadających mniejszą motywację w uzyskiwaniu osiągnięć szkolnych (Remschmidt, 2001).    
Kryteria diagnostyczne nie uwzględniają wieku dziecka, jednak z doświadczenia klinicznego wynika, że mutyzm wybiórczy objawia się najczęściej pomiędzy 3. a 6. r.ż., co odpowiada momentowi rozpoczęcia nauki w przedszkolu i w szkole. W tym okresie najczęściej mutyzm ma charakter przejściowy i ustępuje samoistnie. Niejednokrotnie obserwowano znaczne opóźnienie pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów a udaniem się do lekarza – zwykle leczenia rozpoczynano kilka lat od zachorowania (Schwartz, Freedy, Sheridan, 2006). Objawy mogą pozostać niezauważone do czasu, aż dziecko rozpocznie naukę w szkole podstawowej. Jednym z powodów może być fakt, że objawy nie są widoczne w domu; w takiej sytuacji dziecko jest kierowane do lekarza przez szkołę. Objawy mogą być także niezauważone przez nauczycieli i pracowników szkoły, ponieważ dzieci mutystyczne bywają postrzegane jako nieśmiałe i mogą nie zwracać większej uwagi nauczycieli. Pozostawienie dziecka bez pomocy w tym okresie skutkuje pojawieniem się z upływem czasu dodatkowych trudności, np. odrzucenia przez rówieśników, niewystarczających umiejętności społecznych, brak odpowiedniego rozwoju kompetencji językowych (Cunningham, McHolm, Boyle 2006; Kumpulainen, 1998). Z czasem objawy mogą się nasilać, a towarzyszące zaburzenia i powikłania mogą być coraz poważniejsze. Sytuację mogą utrudniać współistniejące zaburzenia, takie jak zaburzenia lękowe czy nadpobudliwość psychoruchowa. Obserwuje się także depresję, moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia jedzenia i tiki. Szybkie zdiagnozowanie dziecka i, co się z tym wiąże, wcześniejsze udzielenie mu specjalistycznej pomocy może zapobiec lub ograniczyć powikłania (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Pomimo że częste są samoistne remisje głównego objawu mutyzmu, to bez wdrożenia interwencji będą utrzymywać się objawy lęku społecznego, a komunikacja werbalna nie będzie na tym samym poziomie co u rówieśników. Mowa w sytuacjach społecznych będzie używana rzadziej niż przez rówieśników.
U około 30% dzieci objawy ustępują w czasie nauki w szkole podstawowej. Rokowanie jest tym lepsze, im młodsze było dziecko w momencie pojawienia się objawów i im krótszy był czas ich trwania do włączenia oddziaływań terapeutycznych. Czynniki ryzyka złego rokowania tobrak współpracy ze strony rodziców, nieprawidłowe funkcjonowanie rodziny, choroba psychiatryczna rodziców i trudne warunki rodzinne, współistnienie innych dolegliwości psychiatrycznych u pacjenta (Alyanak, Kılınçaslana, Harmancı, Demirkayab, Yurtbaya, Vehid, 2013).

Leczenie dziecka z mutyzmem

Dziecku potrzebna jest specjalistyczna pomoc – zespół terapeutyczny składający się z psychiatry i psychologa (terapeuty indywidualnego i czasami terapeutów rodzinnych). Leczenie jest trudne; konieczna jest intensywna praca, częste sesje i konsultacje specjalistów. Sytuacji nie ułatwia fakt, że pacjent nie odzywa się do terapeuty, który musi zastosować unikalne strategie lecznicze. Nie zostały stworzone wytyczne leczenia, dlatego dla każdego pacjenta z mutyzmem należy przygotować indywidualny plan p...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy