Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

8 września 2021

NR 29 (Wrzesień 2021)

Leczenie bólowych dolegliwości seksualnych – pochwicy lub dyspareunii

10

Dyspareunia i pochwica to terminy odnoszące się do bólu odczuwanego przez kobiety w czasie współżycia. Dyspareunia to dyskomfort w czasie samego współżycia, pochwica to dotkliwy, przewlekły i nawracający ból wejścia do pochwy oraz skurcz mięśni wokół pochwy, często uniemożliwiający współżycie.

W praktyce trudno przyporządkować objawy pacjentki do konkretnej jednostki, ponieważ odczucia kobiety zmieniają się naprzemiennie na przestrzeni czasu. Jednak bez względu na to, jak sklasyfikujemy objawy kobiety, podstawą pracy fizjoterapeuty jest niesienie pomocy i ulżenie w bólu miednicy mniejszej. Warto uzupełnić terapię o współpracę z psychologiem, seksuologiem, psychiatrą, dietetykiem czy trenerem.

POLECAMY

Przyczyny wystąpienia problemu

Rozpoczęciem każdego spotkania z pacjentem jest obszerny wywiad. Chociaż praca fizjoterapeuty opiera się głównie na pracy manualnej, w przypadku tej grupy pacjentek rozmowa jest niezwykle ważna (zwłaszcza ta pierwsza, ponieważ od niej zależy, czy pacjentka nam zaufa, czy nie). Podczas wywiadu pacjentka opowiada o swoich dolegliwościach, trybie życia, rodzaju pracy, sposobie odżywiania, przebytych/obecnych chorobach, operacjach itp. W pierwszej kolejności ważne jest, aby ustalić pierwotną przyczynę dolegliwości. Czy mają na to wpływ obecne warunki, środowisko, tryb życia, czy są to głęboko zakorzenione traumy z dzieciństwa, wykorzystania seksualne, zaburzenia psychiczne. Czym więcej mamy na ten temat wątpliwości, tym szybciej powinniśmy skierować pacjentkę do psychologa, seksuologa czy psychiatry. Pacjentki zwykle, gdy tylko nam zaufają, chętnie słuchają rad i wskazówek. Pamiętajmy, aby polecana przez nas osoba była obeznana z tematem, nie wszyscy terapeuci są przeszkoleni do pracy z tego typu dolegliwościami.
Ponadto niezwykle ważne, aby zwrócić uwagę na poziom stresu towarzyszący kobiecie w ciągu dnia oraz sposobu radzenia sobie z jego rozładowaniem. O ile coraz częściej jesteśmy świadomi wysokiej dawki adrenaliny w naszym życiu, o tyle rzadko pacjentki dbają i zwracają uwagę na to, aby dbać o relaks, odpoczynek, którego brak może przekładać się na niesatysfakcjonujące życie seksualne. Podczas rozmowy z pacjentką, jeśli jest ona na to gotowa i chce nam o tym opowiedzieć, pytam o to, jak wygląda współżycie, co nasila objawy, co je łagodzi. Pytania pozornie oczywiste często pozwalają pacjentce zrozumieć problem, znaleźć pewne zależności między sposobem myślenia, kondycją psychiczną, fizyczną a codziennym trybem życia. Według moich obserwacji partnerzy zwykle wykazują bardzo wspierającą postawę, jednak ze względu na niewystarczającą wiedzę i edukację para zazwyczaj nie wie, jak poradzić sobie z problemem. Mianem wulwodynii określa się przewlekłe dolegliwości bólowe zlokalizowane w obrębie sromu, występujące bez uchwytnej przyczyny i widocznych zmian skórno-śluzówkowych. Ból ma najczęściej charakter pieczenia, kłucia, mrowienia i może występować samoistnie lub pod wpływem normalnie niebolesnych bodźców, jak np. dotyk czy badanie ginekologiczne. Choroba dotyka zazwyczaj kobiety młode i aktywne seksualnie, powodując znaczne obniżenie ogólnej jakości życia i problemy we współżyciu płciowym. Wyróżnia się dwa podtypy choroby: wulwodynię właściwą oraz westybulodynię. Patofizjologia tego schorzenia wciąż pozostaje niejasna. 
Wśród możliwych przyczyn rozważa się przewlekły stan zapalny, zaburzenia immunologiczne, zaburzenia kurczliwości mięśni dna miednicy. Wśród kobiet chorych na wulwodynię stwierdzono częstsze niż w ogólnej populacji występowanie przewlekłej kandydiazy pochwy i sromu, nawracających infekcji dróg moczowych, a także innych przewlekłych zespołów bólowych i alergicznych chorób skóry. Rozpoznanie wulwodynii opiera się głównie na dokładnie zebranym wywiadzie oraz stwierdzeniu nieobecności uchwytnych zmian na sromie w badaniu fizykalnym. Kryteria rozpoznania zostały zaproponowane w 1987 r. przez Friedricha. W leczeniu kobiet chorych na wulwodynię stosuje się metody farmakologiczne, takie jak podawanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, gabapentyny lub pregabaliny, miejscowo pięcioprocentową lidokainę, wspomagająco rehabilitację mięśni dna miednicy, biofeedback i terapię behawioralną. Ważne jest także leczenie współistniejących infekcji sromu i pochwy oraz unikanie czynników mogących nasilać dolegliwości. W przypadkach oporności na leczenie należy rozważyć procedury inwazyjne, jak blokadę nerwu sromowego lub westybulektomię chirurgiczną czy laserową. Z moich obserwacji wynika, że czynnikiem towarzyszącym lub rozpoczynającym pojawienie się problemu jest przewlekła infekcja intymna, antykoncepcja (która może wpłynąć na poziom estrogenów w organizmie), problemy napięciowe w obszarze jamy brzusznej (endometrioza, bolesna menstruacja, blizny), zaburzenia jelitowe, zaparcia, dysfunkcje spojenia łonowego, kości ogonowej czy pęcherz nadreaktywny, wynikający z nadmiernie napiętych mięśni dna miednicy. Organizm człowieka to całość. Wiele procesów toczących się w naszym organizmie wpływa na siebie, zwłaszcza jeśli dane struktury leżą w sąsiedztwie, jak pęcherz, macica i odbytnica.

Jak wygląda praca fizjoterapeuty uroginekologicznego w przypadku pacjentek z bólami miednicy mniejszej?

Fizjoterapia w gabinecie to przede wszystkim praca manualna. Rozpoczyna się od badania, które na podstawie wywiadu powinno dostarczyć informacji, jaką wykonać terapię, skąd pochodzi problem i która część ciała pacjenta jest najbardziej dotknięta problemem. Zwykle terapii poddawany jest układ przepon (terapia pierwszego żebra, górnego otworu klatki piersiowej, przepony). Ponadto istotną kwestią jest zbalansowanie napięć w całym organizmie, biorąc pod uwagę obecne samopoczucie pacjenta, jego codzienne wyzwania i przebyte wypadki, choroby czy zabiegi. Ponadto bardzo często jama brzuszna poddawana jest terapii wisceralnej. Wykorzystanie tych technik usprawnia krążenie w tej partii ciała i poprawia drenaż. Ptozy narządów, zastoje w obszarze brzucha mocno obciążają podbrzusze, a tym samym miednicę mniejszą. 
Dodatkowo niezwykle ważne jest sprawdzenie wszystkich przyczepów mięśni dna miednicy, czyli spojenia łonowego oraz kości ogonowej, których dysfunkcje, 
np. w czasie porodu lub upadku, mogą znacząco wpływać na realizację powierzonej im funkcji. Kolejnymi przyczepami mięśni dna miednicy są guzy kulszowe (twarde punkty, na których siedzimy). Ważne, aby w czasie leczenia poddać terapii kanał zasłonowy (zawiera naczynia i nerwy zasłonowe) oraz zwrócić uwagę na funkcjonowanie gruczołów Skenego i Bartholina, które leżą przy wejściu do pochwy i odpowiadają za jej nawilżenie.
Istotne jest, aby sprawdzić stan kręgosłupa, posiłkując się badaniami obrazowymi, ponieważ protruzje mogą powodować ucisk na segmenty krzyżowe i blokować zaopatrzenie nerwowe. Biorąc pod uwagę powyższe wskazówki, ważne jest, aby podejść holistycznie i indywidualnie do pracy z pacjentem. Spotkania u fizjoterapeuty są znacznie dłuższe niż wizyty lekarskie (trwają od 45 do 60 minut), dzięki czemu spędzamy wspólnie więcej czasu i naturalne są długie rozmowy poruszające różne tematy. Dzięki temu możemy bardziej poznać pacjentkę i lepiej zrozumieć jej problem.

Badanie per vaginum

Podczas terapii w gabinecie przeprowadzane jest badanie per vaginum w celu oceny siły, wytrzymałości i napięcia tkanek miękkich. Dzięki temu możliwe jest poinstruowanie pacjentek, jak powinny napinać i oddychać w czasie ćwiczeń, aby kolumna ciśnień pracowała prawidłowo i stwierdzić, w czym tkwi problem. Podczas badania od razu wyłapywane są nieprawidłowości i można pacjentce wskazać, jak oddychać, jak napinać mięśnie dna miednicy, czy je rozluźniać, na podstawie tego, jak wykonuje to dotychczas. Jest to możliwe podczas badania per vaginum, ponieważ kobiety same często nie wiedzą, czy je napinają i jak.
Badanie umożliwia również wstępne rozluźnienie mięśni dna miednicy i naukę auto-relaksacji w domu (prawidłowy oddech, umiejętność świadomego rozluźnienia mięśni dna miednicy). Masaż krocza może być wykonywany przez pacjentkę samodzielnie lub również jako wstęp do współżycia przez partnera. Masaż krocza polega na manualnym rozluźnieniu wejścia do pochwy oraz tkanek wokół. Podczas pracy w gabinecie zwykle pacjentka poznaje położenie i anatomię mięśni dna miednicy na modelu, dzięki czemu autoterapia staje się prostsza do wykonania.

Praca pacjentki w domu

Biofeedback – mięśnie dna miednicy. Aby umieć zrelaksować mięśnie dna miednicy i nad nimi zapanować, pacjentka musi poznać ich położenie i budowę. W tym celu niezwykle przydatne są modele miednicy, rysunki i wizualizacje, które analizujemy w gabinecie. Ponadto ważne jest, aby w domu pacjentka sama pooglądała swoje miejsca intymne (przydatne jest użycie lusterka). Podczas próby napięcia i rozluźnienia mięśni dna miednicy warto zaobserwować nasze ciało i zmianę zachodzącą w miejscach intymnych. Pacjentka podczas sesji w gabinecie poznaje, jak zbudowana jest miednica i mięśnie dna miednicy – gdzie się przyczepiają i jak pracują. Zwraca uwagę na takie kwestie, jak:

  • Uwolnienie od napięcia każdego dnia. Często kobiety mimowolnie zaciskają w ciągu dnia mięśnie dna miednicy, ubierają mocno obciskające ubrania, co utrudnia rozluźnienie.
  • Prawidłowa postawa. Ważne jest, aby skorygować pozycję miednicy, dzięki czemu praca narządów miednicy będzie zoptymalizowana, poprawie ulegnie krążenie i drenaż, co znacząco wpływa na kondycję mięśni dna miednicy. Równie ważne jest, aby zwrócić uwagę na obraz całego ciała: pozycję stóp, kolan, klatki piersiowej i kręgosłupa.
  • Sport. Niedobór aktywności fizycznej. W dzisiejszych czasach młode kobiety bardzo dużo siedzą (w pracy, w drodze do i z pracy), do tego osiem godzin snu i pozostaje bardzo mało codziennego ruchu. Istotne jest, żeby aktywność, którą podejmie kobieta, była dla niej przyjemna i atrakcyjna. Ważne jest, aby zadbać zarówno o stretching, jak i wysiłek aerobowy, który w znaczący sposób pobudza krążenie. Dobrym wyborem będą takie zajęcia, jak: stretching, pilates, basen, nording walking czy bieganie. Aktywności o bardzo wysokiej intensywności, powodujące duże napięcia w jamie brzusznej, czy z wykorzystaniem dużych obciążeń mogą nasilać objawy. Jednak pamiętajmy, że każdy z nas jest inny, to, co większości nie pomaga, może być dla kogoś innego świetnym rozwiązaniem.
  • Ćwiczenia oddechowe: oddychaj pełną parą! Podczas terapii zawsze tłumaczę pacjentkom pracę kolumny ciśnień, co jest niesamowicie ważne w celu regulowania zaburzonego ciśnienia w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Prawidłowa praca naszego ciała to następująca po sobie praca przepon: górnego otworu klatki piersiowej, przepony i przepony moczowo-płciowej. Balans zapewnia równowagę ciśnień, prawidłową pracę jelit, drenaż jamy brzusznej i miednicy mniejszej, oraz pomaga radzić sobie z napięciem w obszarze mięśni dna miednicy. Ważne jest, aby znaleźć każdego dnia chwilę na relaks: oddychanie, relaksację (może to być krótka przerwa w pracy, spacer lub relaksująca kąpiel). Dobór czynności jest dowolny, ważne, aby było to systematyczne i dla pacjentki komfortowe. Prawidłowy oddech to równomierny oddech do klatki piersiowej i brzucha, uwzględniający pracę przepon i mięśni dna miednicy.
  • Mobilizacja, automasaż. Podczas kolejnych sesji terapeutycznych pokazuję pacjentkom (oraz zachęcam do kontynuacji w domu) ćwiczenia rozluźniające bolesne miejsca w ciele. Przydatnym gadżetem może być roler lub piłeczka tenisowa. Masaż powięzi obejmuje pośladki, kręgosłup, stopy, ramiona.
  • Urządzenia wspomagające terapię. Wspomożeniem terapii na miarę XXI wieku są dodatkowe gadżety, które uzupełniają sesje terapeutyczne oraz samodzielną...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy