Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

27 lipca 2018

NR 10 (Lipiec 2018)

Dziecko afatyczne
współpraca psychologa i logopedy

Diagnozowanie i terapia dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji odbywa się głównie na pograniczu psychologii i logopedii. Logopeda jest przygotowany do oceny mowy i sprawności językowej, a psycholog odpowiada za prawidłową ocenę rozwoju psychoruchowego, w tym inteligencji, pamięci, emocji, uwagi i funkcji percepcyjnych. Autorka skupia się na zadaniach i roli psychologa oraz podkreśla konieczność jego ścisłej współpracy z logopedą.

Diagnoza – błędy i ich przyczyny

Dziecko afatyczne trafia do specjalistów z powodu zaburzenia rozwoju mowy i języka. Jest to zwykle główny, choć często nie jedyny powód skierowania dziecka do specjalisty. Deficyt mowy i sprawności językowej jest w różnym stopniu widoczny i nie zawsze ujawnia się jako pierwszoplanowy. Z różnych powodów dziecko z tym zaburzeniem może mieć trudności, np. w relacjach społecznych i uczeniu się różnych czynności, czasem nawet związanych z samoobsługą. Nierzadko u dzieci z zaburzeniem językowym, czasem nawet u tych w wieku szkolnym, deficyt językowy jest „zamaskowany”. Jak twierdzi Agnieszka Maryniak, dziecko z zaburzeniem językowym może uzyskiwać następujące, mylne lub nie w pełni adekwatne diagnozy, takie jak: niedojrzałość emocjonalna, zaburzenia uwagi, ADHD, zachowania opozycyjno-buntownicze, zaburzenia ze spektrum autyzmu, obniżona sprawność intelektualna, zaburzenia emocjonalne, depresja (zwykle u dzieci starszych), trudności w nawiązywaniu satysfakcjonujących relacji społecznych. Wymienione zaburzenia mogą współwystępować z niedokształceniem mowy o typie afazji, ale w tym przypadku nie są głównym problemem dziecka, który powinien być zauważony, zdiagnozowany po to, by postępowanie w szkole i terapia były prawidłowe.
Co może być przyczyną tego rodzaju błędów diagnostycznych popełnianych wobec dzieci i młodzieży z deficytem językowym? U wszystkich omawianych tu dzieci obok objawów specyficznych, związanych z mową (deficyt podstawowy), występują objawy niespecyficzne, towarzyszące zaburzeniom. Niejednokrotnie potrzeba czasu i dużej wnikliwości diagnostycznej, by rozstrzygnąć, jaki jest główny problem dziecka.
Warto zauważyć, że spośród interesujących psychologię rozwojową i psychologa – praktyka funkcji psychicznych – mowa jest funkcją bardziej od wielu innych uzewnętrznioną. Obserwując dziecko, próbujemy, lepiej lub gorzej zarejestrować, jak i co mówi. Zauważmy też, że zwykle na podstawie werbalnej aktywności dziecka psycholog ocenia wiele innych, bardziej uwewnętrznionych funkcji poznawczych, takich jak np. pamięć, myślenie pojęciowe, inteligencja. Od dawna uznawana jest w psychologii prawidłowość, że umiejętność definiowania słów jest dobrym miernikiem intelektu.

POLECAMY

Uwarunkowania diagnozy psychologicznej dziecka z niedokształceniem mowy

U dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji mamy sytuację szczególną. Brak lub ograniczenia w zakresie mowy czynnej oraz w różnym stopniu nasilone deficyty mowy biernej stawiają psychologa wobec konieczności odmiennego podejścia do sposobu zbierania informacji o możliwościach poznawczych dziecka. Psycholog staje wobec potrzeby wykorzystania innych niż zwykle metod badania, a przede wszystkim musi być ostrożny w sposobie interpretowania wyników badania. Powinien też pamiętać, jak ważną metodą badania jest obserwacja dziecka w różnych sytuacjach zabawowych i zadaniowych, co jest możliwe nawet w gabinecie (jeśli z powodów logistycznych lub innych niemożliwa jest obserwacja dziecka w jego naturalnym środowisku). Tę metodę wykorzystuje też doświadczony logopeda, co powinno ułatwiać wymianę spostrzeżeń i wniosków w zespole.

Wykorzystanie opisu i analizy mowy

Badający dziecko afatyczne psycholog nie może pominąć opisu i analizy mowy, języka i ogólnej zdolność komunikacji dziecka z otoczeniem społecznym (objawów specyficznych). W tym obszarze diagnozy psycholog potrzebuje pomocy logopedy – jego wiedzy oraz umiejętnego wykorzystania narzędzi służących do oceny czynności mowy i podsystemów języka. Logopeda rejestruje, opisuje i analizuje zjawiska występujące w mowie i języku dziecka po to, by wspólnie z psychologiem opisać i zrozumieć objawy zakłócenia lub zaburzenia ich rozwoju. Zawsze wtedy opieramy się na wiedzy o czynnościach mowy, oceniamy bierny i czynny aspekt mowy, analizując rozumienie i mowę czynną (tzw. produkcję) w odniesieniu do podstawowych podsystemów języka: fonetyczno-fonologicznego, leksykalno-semantycznego, morfologiczno-składniowego. Opis w taki sposób przeanalizowanych objawów w połączeniu z danymi z badań i obserwacji psychologicznych, pozwala nam ustalić, czy u skierowanego do nas dziecka mamy faktycznie do czynienia z niedokształceniem mowy o typie afazji.

Ocena funkcji poznawczych dziecka

Psycholog musi brać pod uwagę, że ocenę funkcji poznawczych oraz poszczególnych obszarów rozwoju psychoruchowego i emocjonalnego dziecka należy prowadzić głównie za pomocą prób i testów niewerbalnych oraz różnorodnych i ukierunkowanych obserwacji jego zachowań i umiejętności. Ważnym źródłem informacji powinien być wywiad z rodzicami (opiekunami) dziecka. Umiejętności werbalne dziecka afatycznego nie są wystarczającą reprezentacją jego myślenia, spostrzegania i zapamiętywania, o których psycholog powinien wnioskować na podstawie zadań w jak najmniejszym stopniu wymagających użycia i rozumienia słów i zdań.

Badanie dziecka poniżej 4. roku życia

Postawienie diagnozy niedokształcenia mowy o typie afazji jest trudne u dzieci poniżej 4. r.ż.; w wielu przypadkach bezpieczniej byłoby mówić o ryzyku tego zaburzenia. Ta ostrożność w diagnozowaniu dotyczy obu wspomnianych zakresów diagnozy (logopedycznej i psychologicznej). Rejestrując poważne opóźnienie rozwoju mowy, logopeda ma nierzadko wątpliwości, czy to jest tylko tzw. proste opóźnienie, czy głębsze zaburzenie. Sytuacja braku słów, zdań w mowie czynnej może w wyniku skoku rozwojowego znacząco się zmienić, dziecko zaczyna mówić zdaniami i pozostają głównie np. trudności artykulacyjne. Próbujemy określić niektóre wyznaczniki głębszego zaburzenia rozwoju mowy u dziecka do 4. r.ż., ale nie jest to tematem tego artykułu. Psycholog w przypadku małego dziecka skupia się głównie na ocenie jakościowej. Wyznacza profil rozwoju poszczególnych funkcji psychomotorycznych. U dziecka z niedokszałceniem mowy o typie afazji spodziewamy się dysharmonii rozwojowych, ale z doświadczenia wiemy, że nie ma jednakowego i bardzo typowego ich wzorca. Wiąże się to z wewnętrznym zróżnicowaniem grupy dzieci z n.m. o typie afazji; głównie z tym, czy w większym stopniu zaburzona jest mowa czynna, czy bierna i jakie są objawy niespecyficzne. Psycholog musi mieć na uwadze to, że zaburzony rozwój językowy powoduje inny przebieg rozwoju umiejętności poznawczych dziecka. Musi też pamiętać, że jeśli jako przyczynę n.m. o typie afazji przyjmuje się dysfunkcje w pracy centralnego układu nerwowego, mają one również wpływ na inne funkcje psychiczne u dziecka. Jeśli zakładamy, iż nieprawidłowości w zakresie funkcji poznawczych, emocjonalno-motywacyjnych oraz społecznych są uwarunkowane podstawowym deficytem, jakim jest zaburzony rozwój mowy, określamy je mianem niespecyficznych objawów niedokształcenia mowy o typie afazji.

Diagnoza dziecka starszego

Badanie dziecka starszego (powyżej 5. r.ż.) jest zwykle łatwiejsze. Spotkanie z takim dzieckiem może trwać dłużej, możemy już oczekiwać uczestniczenia dziecka w sytuacjach zadaniowych, a nie tylko kierowanej zabawie i wplatanym w nią umiejętnie próbom badania. Rozwój mowy dziecka zdrowego najbardziej intensywnie przebiega w okresie pierwszych lat życia. Jeśli w wieku późniejszym rejestrujemy poważne deficyty sprawności językowej, możemy z większą pewnością formułować wnioski. Psycholog może skorzystać z większej liczby narzędzi diagnostycznych, ale wnioskowanie na podstawie wyników badania, podobnie, jak u małego dziecka, wymaga ich zrozumienia i ostrożności w interpretacji. Ważne jest zespołowe ocenianie umiejętności dziecka, bo każdy ze specjalistów rejestruje tylko niewielki wycinek aktywności dziecka, a wyniki uzyskane nawet z użyciem standaryzowanych i normalizowanych narzędzi też mogą być narażone na błędy jakościowe. Istotne są wnioski z obserwacji nauczycieli i rodziców; mogą one zmienić lub modyfikować całość oceny dziecka. Podkreślamy zawsze konieczność interdyscyplinarnej diagnozy z udziałem audiologa, foniatry, neurologa lub psychiatry. Ma to związek z tym, że diagnoza n.m. o typie afazji jest diagnozą przez wykluczenie innych zaburzeń, takich jak niedosłuch, autyzm czy niepełnosprawność intelektualna. Psycholog i logopeda też powinni dążyć do porozumienia i współpracy z neurologiem, mimo że metody ich pracy i język opisu zaburzeń są różne. W kontekście współpracy z neurologiem, sytuacja diagnostyczna jest o tyle trudna, że nie znamy etiopatogenezy zaburzenia. Nie mamy do czynienia z jednoznacznym czynnikiem uszkadzającym mózg w obszarach odpowiedzialnych za mowę i język, wiemy jednak, że podłożem głębokich i przez całe życie utrzymujących się ograniczeń w komunikacji werbalnej, pamięci i uczeniu się są, jak wspomniałam, nieprawidłowości w pracy OUN.

Opis i ocena zaburzeń niespecyficznych

Etiologia niedokształcenia mowy o typie afazji nie jest jasna. W krajach głównie anglojęzycznych są prowadzone badania na ten temat, których wyniki nie są jednoznaczne. Jedna z przyjmowanych hipotez wiąże przyczyny zaburzenia z wolniejszym przetwarzaniem informacji przez ośrodkowy układ nerwowy. Twórcy pojęcia SLI (Specyfic Language Impairtment) zakładają, że zaburzenie nie wiąże się z uszkodzeniem o charakterze neurologicznym, równocześnie jednak w tym podejściu wskazuje się na przyczyny o charakterze genetycznym, związane np. z nietypową budową struktur kory mózgowej. Wolniejsze przetwarzanie informacji przez OUN ma również związek ze sposobem reagowania, odbioru bodźców, z indywidualną wrażliwością i temperamentem dziecka.
Jak już wspomniano, u dzieci z niedokształceniem mowy występują też niespecyficzne objawy opisywanego zaburzenia. Ich rejestrowanie, opisanie i zrozumienie leży również w zakresie wiedzy i praktyki z zakresu psychologii, którą posługują się zarówno logopeda, jak i pedagog.
U większości dzieci równolegle do deficytów mowy obserwujemy uwarunkowane dysfunkcją OUN zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, a co za tym idzie – emocji i zachowań społecznych. Często są to objawy nadpobudliwości, nadruchliwości, emocjonalna labilność i znaczące zróżnicowanie sposobu zachowania w różnych środowiskach (np. przedszkole – dom). Niektóre dzieci wykazują obniżony napęd do działania, są powolne, męczliwe, apatyczne. U dzieci nadwrażliwych obserwujemy podwyższony poziom lęku, tendencje do unikania kontaktu i izolowania się, również labilność emocji. Dodatkowym, wtórnym, a bardzo istotnym czynnikiem rzutującym na emocjonalno-społeczne funkcjonowanie dziecka, pogłębianie się rozchwiania emocjonalnego i u...