Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 kwietnia 2019

NR 14 (Marzec 2019)

Dlaczego jeszcze nie śpisz? - Zespół opóźnionej fazy snu i czuwania u nastolatków

0 225

Zespół opóźnionej fazy snu i czuwania (DSWPD, ang. delayed sleep – wake phase disorder) jest najczęściej występującą postacią zaburzeń rytmu okołodobowego. Szczególnie często jest obserwowany u młodzieży. Według badań AASM (American Academy of Sleep Medicine) z 2014 r. występuje u 7–16% nastolatków.

15-letni Kacper zgłosił się do poradni zaburzeń snu z rodzicami, z powodu bezsenności. Rodzice twierdzą, że Kacper ma problemy z zaśnięciem, zasypia około godziny 3.00, potem ma trudności z obudzeniem rano, ostatnio nawet odmawia wstania do szkoły. W ciągu dnia jest zmęczony, śpiący, ma problemy z koncentracją uwagi, gorzej się uczy. Według rodziców syn zawsze był typem „sowy”, jednak od dwóch lat problemy nasiliły się. Gdy są wakacje, kładzie się spać o 4.00 i wstaje o 13.00 i wtedy funkcjonuje dobrze.


Zaburzenia rytmu okołodobowego to przewlekle utrzymujące się lub nawracające zaburzenia snu pod postacią nadmiernej senności i/lub bezsenności spowodowane zmianami w obrębie rytmu okołodobowego lub brakiem synchronizacji między endogennym rytmem okołodobowym a porami snu i czuwania narzuconymi przez warunki zewnętrzne, czynniki społeczne lub zawodowe, co powoduje istotny dyskomfort i upośledzenie funkcjonowania człowieka (DSMV, 2014).

Do tej grupy zaburzeń zalicza się właśnie DSWPD. Upraszczając tę definicję, DSWPD to utrzymujące się trudności w zaśnięciu i wstawaniu w „normalnym” czasie. Problem dotyczy godzin snu, a nie jego jakości. Gdy pozwoli się dziecku spać w swoim rytmie, znikają takie trudności, jak: „bezsenność”, uczucie zmęczenia, senność w trakcie dnia, niemożność obudzenia się rano. Etiologia tego zespołu nie jest do końca poznana, z pewnością jednak ma podłoże neurobiologiczne. Udowodniono również pozytywny wywiad rodzinny u 40% osób z tym zaburzeniem (Sack i wsp., 2007).

W DSWPD godzina zasypiania i budzenia zostają przesunięte o więcej niż dwie godziny w porównaniu z rytmem dobowym rówieśników. Adolescenci z tym zaburzeniem najczęściej odczuwają senność po północy (między 2.00 a 6.00 rano), opóźniają więc godzinę położenia się spać, trudno ich obudzić rano, wyspani czują się po godz. 10.00. Zmuszeni do porannej pobudki przejawiają nasiloną senność w trakcie dnia, problemy z koncentracją uwagi i nauką, rozdrażnienie, obniżenie nastroju. Problem znika, o ile pozwoli się nastolatkom funkcjonować w swoim rytmie, czyli kłaść się po godz. 24.00 i spać do godz. 11.00–12.00, np. w wakacje. W czasie roku szkolnego jednak skutkuje to częstymi spóźnieniami lub w ogóle odmową wstawania do szkoły, ale również trudnością uczestniczenia w porannych, atrakcyjnych dla nastolatka aktywnościach, czym można różnicować objawy DSWPD z wynikającym z różnych przyczyn unikaniem szkoły (np. z powodu zaburzeń lękowych). Zjawisko tzw. drugiego wiatru (czasu wzmożonej czujności przed snem) u nastolatków z DSWPD przypada w typowych dla większości młodzieży godzinach zasypiania, a okres największej senności w czasie, gdy powinni wstawać do szkoły. W związku z tym zasypianie i wstawanie jest dla osób z DSWPD niewyobrażalnie trudne i spotyka się z dużym oporem.

Nastolatek z tym zaburzeniem często w dzieciństwie jest chronotypem „sowy”, czyli wykazuje preferencje do późnego funkcjonowania i długiego spania rano (naturalne różnice w chronotypach ujawniają się już w środkowym dzieciństwie – „sowy”, które późno się kładą i długo śpią, oraz „skowronki” – wcześnie chodzą spać i wstają wcześnie rano).

Zaburzenie nie powinno być mylone z fizjologicznym opóźnieniem godziny snu u nastolatków. W okresie dojrzewania następuje bowiem przesunięcie czasu snu i budzenia rano o ok. dwie godziny. Wynika to z naturalnego w tym wieku opóźnionego początku wzrostu wydzielania melatoniny w ciemności, tzw. DLMO (ang. dim light melatonin onset) oraz zmian hormonalnych. Dla nastolatków charakterystyczna jest też fizjologiczna skłonność do obniżonego stanu czuwania w ciągu dnia. Warto tutaj wspomnieć, że z uwagi na ten proces, aby nastolatek dobrze funkcjonował w szkole, pora rozpoczęcia lekcji powinna być przesunięta na godz. 9.00. Początek zajęć o godz. 8.00 powoduje, że nastolatki w efekcie cierpią na chroniczne niewyspanie (Owens, 2014).

DSWPD trzeba różnicować z innymi zaburzeniami snu (bezsennością, zespołem niespokojnym nóg), zaburzeniami psychicznymi (depresją, chorobą dwubiegunową, zaburzeniami lękowymi), używaniem substancji psychoaktywnych.

Większość nastolatków z tym zaburzeniem trafia do psychologa lub psychiatry z powodu „unikania” szkoły z podejrzeniem zaburzeń lękowych lub opozycyjnych albo w celu diagnozy zaburzeń koncentracji i uwagi, tymczasem problem tkwi gdzie indziej.
 

Cechy nastolatka z DSWPD
Stale kładzie się spać po 24.00
Nie ma problemów z utrzymaniem ciągłości snu, jeżeli zaśnie o „swojej” godzinie, raczej nie budzi się w nocy
Nie jest w stanie zasnąć wcześniej, wtedy długo męczy się w łóżku i często się budzi
Skarży się na bezsenność, która „znika” w wakacje, gdy już nie jest zobligowany do kładzenia się spać wcześnie, by „być wyspanym” następnego dnia
Z ogromnym trudem wstaje rano, w ciągu dnia jest stale zmęczony, rozdrażniony z powodu przewlekłego niewyspania, śpi w ciągu dnia


Ostatnio coraz większy problem stanowi podtyp tzw. wywołany DSWPD u nastolatków. Jest on  spowodowany zamierzonym przesuwaniem godziny snu wynikającym z trudności w zakończeniu surfowania w internecie, oglądania seriali czy korzystania z portali społecznościowych, które ożywają w nocy. Często problem też wynika z uzależnienia od internetu, gier komputerowych itp. Aktywność społeczna jest istotnym czynnikiem regulującym rytm dobowy. Dodatkowym elementem jest nadmierna ekspozycja na światło przed snem – szczególnie tzw. światło niebieskie emitowane przez ekrany LED (komputer, tablet, telefon, telewizor) blokuje wyrzut melatoniny. Światłoczułe komórki siatkówki zawierające melanopsynę najsilniej reagują na światło niebieskie o długości fali 480 nm (Brainard i wsp., 2001).

Ponadto, młodzież chętnie sięga po napoje zawierające kofeinę, szczególnie po południu. Oferta różnych napojów pobudzających jest w tej chwili na rynku stosunkowo bogata i nie ma żadnych ograniczeń ich sprzedaży nastolatkom. Warto wspomnieć o dużych partiach nauki, nastolatek często „zawala” noce, żeby przygotować się do kolejnej klasówki, a adrenalina wynikająca ze stresu utrudnia zaśnięcie. Dzieci w tym wieku są coraz bardziej poza kontrolą rodzicielską, trudno jest rodzicom wyegzekwować odpowiednie nawyki związane ze snem, często rodzic dawno śpi, gdy nastolatek aktywnie prowadzi życie „w sieci”.
Dodatkowo, rytm ulega desynchronizacji, bo próbując wypocząć, nastolatek „odsypia” w weekendy. Znaczne różnice między godzinami snu w tygodniu i w weekendy nasilają problem. Kolejny czynnik wzmacniający „błędne koło” jest taki, że śpiąc długo w dzień, nastolatek nie jest eksponowany na jasne światło rano, co opóźnia wyrzut melatoniny wieczorem i powoduje dalsze przesuwanie rytmu (Touitou i wsp., 2014).

Studium przypadku

Maja 14 lat, zgłosiła się do lekarza z powodu unikania szkoły. Od pewnego czasu uczy się gorzej, rodzice stale prowadzą z nią „walki”, by położyła się spać o normalnej porze, jednak ona zasypia po północy. Nim zaśnie, czas spędza, korzystając z komputera, głównie z mediów społecznościowych. W dzieciństwie nie miała problemów ze snem, chociaż zawsze wolała kłaść się później. Rano nie chce wstać, denerwuje się na rodziców. W weekendy śpi do godz. 12.00–13.00.

 

Cechy nastolatka z wywołanym DSWPD
Stale kładzie się spać po godz. 24.00, do tej godziny korzysta z komputera, smartfonu
W wywiadzie zaburzenia lękowe lub nastroju, lub choroby somatyczne
Czasami zdarza mu się zasnąć wcześniej
Sam nie skarży się na bezsenność, głównie wnoszą to rodzice
Wstanie rano wymaga interwencji rodzica, czasami przebiega nad wyraz dramatycznie – polewanie wodą, ściąganie kołdry niewiele dają
Nieudana próba wprowadzenia prostych zasad terapii – kładzenie się spać o tej samej godzinie, zakaz drzemek, korzystania z komputera/smartfonu

 

Proces diagnostyczny DSWPD, oprócz dokładnego wywiadu, powinien obejmować również prowadzenie przez dwa tygodnie Chronobiologicznego Dziennika Snu (dostępny w Standardach Leczenia Zaburzeń Rytmu Okołodobowego Snu i Czuwania). Wygodny, ale niestety dostępny jedynie w wersji anglojęzycznej, jest Children’s Chronotype Questionnaire (CCTQ) (Werner, 2009). Proste pytania skierowane do rodzica dotyczą informacji, kiedy dziecko idzie spać w dni wolne od szkoły, gdy samo może zdecydować o godzinie położenia się spać, w których godzinach dziecko najlepiej funkcjonuje poznawczo (o której godzinie Twoje dziecko najlepiej napisałoby test), o której godzinie dziecko czuje się senne wieczorem.

Prostą metodą badania jest aktygrafia, gdzie przy pomocy małego urządzenia umieszczonego na nadgarstku lub stopie mierzy się nasilenie aktywności ruchowej i poddaje analizie komputerowej. Dostarcza to informacje odnośnie rytmu snu i czuwania, czasu snu, efektywności snu, zdarzeń ruchowych podczas snu, ale też aktywności i ...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy