Według danych Komendy Głównej Policji co roku w Polsce w wyniku zamachów samobójczych ginie ponad 5 tys. ludzi. Aż 85% tej grupy stanowią mężczyźni. Wśród mężczyzn postanawiających odebrać sobie życie najczęściej są rozwiedzeni, często uzależnieni od alkoholu, a także bezrobotni. Charakterystyka tej grupy nie zmienia się od kilku lat. Samobójstwo dotyka silnie także osoby starsze, powyżej 60. roku życia [1].
Z kolei według danych NFZ udzielane jest rokrocznie około 630 tys. świadczeń klientom z powodu depresji. Najczęściej są to osoby w wieku 55–64 lat. W grupie cierpiących z powodu depresji i korzystających z leczenia farmakologicznego aż 73% stanowią kobiety. Mężczyźni drastycznie rzadziej są leczeni z powodu depresji niż kobiety. W Polsce w grupie mężczyzn odsetek osób leczonych z rozpoznaniem depresji wynosił 77-100 tys. [2].
Przy omawianiu rozpoznania depresji u mężczyzn coraz częściej podnosi się znaczenie faktu, że przeżywanie przez mężczyzn smutku, bezsilności czy lęku jest mniej akceptowane niż u kobiet, natomiast jest większe przyzwolenie społeczne na okazywanie przez mężczyzn złości, agresji czy korzystanie z alkoholu w ramach uśmierzania emocji. W diagnozie depresji u mężczyzn ważne jest istnienie objawów atypowych czy tzw. masek behawioralnych, które utrudniają rozpoznanie.
Różnice w diagnostyce epizodu depresji według ICD-11 i depresji u mężczyzn na podstawie Skali Gotlandzkiej
Według ICD-11 objawami epizodu depresji są [3]:
- obniżenie nastroju,
- zmniejszenie energii i aktywności,
- zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe,
- zmniejszona zdolność do czerpania przyjemności, zainteresowania,
- obniżenie koncentracji,
- zmęczenie,
- zaburzenia snu,
- utrata apetytu lub zwiększony apetyt,
- obniżenie poczucia wartości,
- znaczne odczuwanie smutku i poczucia winy,
- utrata lub obniżenie libido,
- myśli i próby samobójcze.
Objawy depresji u mężczyzn nie zostały objęte oddzielną kategorią w ICD-11. Gotlandzka Skala Męskiej Depresji (Gotland Male Depression Scale-GMDS) wyszczególnia następujące objawy depresji u mężczyzn:
- agresja,
- zachowania typu acting-out,
- impulsywność,
- drażliwość,
- niezdecydowanie,
- cechy antyspołeczne,
- skłonność do uzależnienia,
- zachowania samobójcze.
Nie możemy jednak zakładać, że mężczyźni chorują tylko na atypowe postacie zaburzeń depresyjnych. W przypadku występowania depresji klasycznej u mężczyzny należy pamiętać, że może mieć ona nieco odmienny obraz kliniczny.
Mniej widoczne może być obniżenie nastroju, a raczej na pierwszy plan mogą wysuwać się objawy związane z zaburzeniami popędu, ponieważ mężczyźni w depresji mniej zgłaszają objawy związane z odczuwaniem smutku, beznadziejności czy bezradności [4].
Wśród objawów epizodu depresji u mężczyzn może występować poczucie lęku bądź pobudzenia ruchowego. Zaburzenia nastroju mogą być maskowane przez takie objawy, jak: rozdrażnienie, nadużywanie alkoholu, narastanie już poprzednio występujących fobii lub natręctw albo przez dolegliwości hipochondryczne. Maski takie są częstą postacią depresji wśród mężczyzn, u których pojawiają się również objawy dyssocjalne. Pojawiające się inne objawy atypowe depresji to nadmierne:
- senność,
- jedzenie,
- masa ciała,
- libido,
- nadaktywność/pobudzenie,
- wrażliwość na odrzucenie,
- stany ekstremalnego zmęczenia.
U mężczyzn wyraźniejsze są zazwyczaj objawy somatyzacyjne, z jednoczesnym zobojętnieniem emocjonalnym, anhedonią oraz zahamowaniem lub pobudzeniem psychoruchowym.
Typowymi maskami behawioralnymi mogą być:
- wybuchy gniewu,
- tłumiona niechęć wobec otoczenia,
- pracoholizm,
- zamykanie się przed rodziną,
- trudności w nawiązywaniu głębszych kontaktów z żoną/partnerką,
- przemoc fizyczna wobec członków rodziny,
- obrażanie się na wszystkich, ponury nastrój, milczenie,
- kompulsywne podejście do seksu,
- korzystanie z przygodnego seksu lub z agencji towarzyskich,
- romanse pozamałżeńskie jako sposób złagodzenia cierpienia spowodowanego depresją,
- dolegliwości somatyczne łącznie z wczesnym stadium choroby serca,
- działanie na szkodę własnej kariery zawodowej,
- mobbing wobec współpracowników,
- wypalenie zawodowe,
- częsta zmiana pracy,
- wyładowywanie negatywnych emocji przez zachowania buntownicze i antyspołeczne,
- bierność w reagowaniu na zdarzenia życiowe,
- nadużywanie alkoholu lub innych substancji,
- cyberseks, pornografia internetowa,
- lęk o zdrowie, hipochondria.
Receptą na obniżenie nastroju u mężczyzny często jest nadużywanie alkoholu. Depresja może być zarówno przyczyną uzależnienia od alkoholu, jak i powikłaniem alkoholizmu. Ryzyko związane ze współwystępowaniem depresji męskiej oraz uzależnienia powoduje zmniejszenie efektywności terapii, mniejszą motywację, zwiększenie częstości zachowań agresywnych oraz samobójstw.
Depresja występuje nawet trzy-cztery razy częściej u osób uzależnionych w porównaniu z osobami bez cech uzależnienia [5].
Wykazano, że u 17% badanych uzależnionych od alkoholu występowały klasyczne objawy depresji i aż 39% spełniało kryteria depresji męskiej (ocena Gotlandzką Skalą Męskiej Depresji) [6].
Wyniki badania Rol i Chodkiewicz z 2015 r. pokazały, że impulsywność poznawcza okazała się najsilniejszym predyktorem depresji w grupie mężczyzn uzależnionych od alkoholu [7].
Diagnostyka depresji (Gotland Male Depression Scale – GMDS i The Male Depression Risk Scale)
Z uwagi na to, że objawy depresji u mężczyzn przedstawiają zmieniony obraz kliniczny w porównaniu do epizodu depresji klasycznej, zostały opracowane narzędzia diagnostyczne dostosowane do „męskiej depresji”.
Najczęściej jest używana Gotlandzka Skala Męskiej Depresji (Gotland Male Depression Scale – GMDS) Wolfganga Rutza z 1995 r. Skala ta ocenia między innymi takie objawy, jak: poziom zestresowania, próg odporności na stres, rozdrażnienie, frustrację, agresywność, impulsywność, uczucie pustki, wypalenia, użalanie się nad sobą, poczucie bycia żałosnym oraz skłonność do nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych. Narzędzie Rutza jest 13-punktową skalą oceniającą samopoczucie i zachowanie badanego w ciągu ostatniego miesiąca. Skala składa się z dwóch podskal: dystresu oraz depresji. Każdy objaw jest oceniany podobnie jak w Kwestionariuszu Depresji Becka od 0 do 3, przy czym 0 oznacza odpowiedź „całkowicie nieprawdziwe”, 1 – „trochę prawdziwe”, 2 – „prawdziwe”, 3 – „całkowicie prawdziwe”. Wyniki w przedziale 13-26 oznaczają możliwą depresję, natomiast powyżej 27 depresję [8, 9].
Drugą często stosowaną skalą do oceny depresji u mężczyzn jest The Male Depression Risk Scale (MDRS-22) autorstwa Rice’a i wsp. W skali tej wyodrębnione zostały cechy charakterystyczne dla męskiej depresji, takie jak: tłumienie emocji, używanie alkoholu i narkotyków, manifestowanie złości i agresji, objawy somatyczne oraz podejmowanie zachowań ryzykownych [10–11].
Opisywany obraz depresji męskiej często przypomina cechy związane z zaburzeniem osobowości typu dyssocjalnego, co bywa przyczyną błędów diagnostycznych i terapeutycznych.
W zaburzeniach osobowości wzór zachowań jest stabilny, sztywny, przejawiający się w myśleniu, afekcie, funkcjonowaniu społecznym oraz kontroli impulsów, natomiast w depresji męskiej zachowania antyspołeczne nie są charakterystyczne dla stałego funkcjonowania danej osoby. Wykazano, że najbardziej rozpowszechnione w depresji męskiej są antyspołeczne zaburzenia osobowości, co wyjaśniałoby odmienny obraz kliniczny depresji. Pozostaje pod znakiem zapytania, czy rzeczywiście u kobiet o wiele częstsza jest diagnoza depresji niż u mężczyzn, skoro nie wiemy, jak często zaburzenie to jest właściwie zdiagnozowane u mężczyzn. Jeszcze do niedawna uważano, że ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych wśród kobiet (20–25%) jest dwa razy większe niż u mężczyzn (7–12%) [12].
Przyczyny depresji u mężczyzn
Mężczyźni wydają się wrażliwsi od kobiet na przeciwności życiowe, szczególnie jeżeli dotyczą one sfery zawodowej [13]. Ryzyko wystąpienia depresji okazuje się większe wśród samotnych mężczyzn w porównaniu z samotnymi kobietami, niezależnie od przyczyn samotności (separacja, rozwód, śmierć współmałżonka) [14]. Choroby somatyczne i trudności w godzeniu się z obniżoną sprawnością fizyczną czy seksualną jest kolejnym powodem depresji.
Ryzyko depresji jest niższe, o ile istnieje sieć wsparcia społecznego. Jest to kluczowy czynnik ochronny [15]. Dużą wagę w ryzyku depresji spełnił aspekt religijny czy duchowy [16].
Dla rozwoju depresji u mężczyzn bardzo istotne znaczenie mają wzorce społeczno-kulturowe. Wśród wymagań stawianych mężczyznom w naszym kręgu kulturowym znajdują się przede wszystkim zaradność, siła czy zdolność do walki. Okazywanie smutku jest traktowane jako oznaka słabości i nieradzenia sobie [17].
Mężczyźni w porównaniu z kobietami mają mniejszą umiejętność właściwego rozpoznawania własnych emocji, jak również emocji doświadczanych przez drugą osobę. Jedyna emocja, z której wyrażaniem i identyfikacją nie mają trudności, to gniew, którego okazywanie przez mężczyznę nie spotyka się ze społeczną dezaprobatą. Wraz z problemem identyfikacji emocji idzie w parze trudność z ich werbalizacją oraz wydobywaniem z pamięci wspomnień pozytywnych, zgodnych z tymi emocjami [18].
Zaburzenia seksualne w przebiegu depresji u mężczyzn
Dysfunkcje seksualne dotyczą około 70% osób z rozpoznaniem depresji i mogą być zarówno przyczyną tej choroby, jak i jej skutkiem, a także konsekwencją przyjmowania leków przeciwdepresyjnych [19].
Problemy seksualne, takie jak zaburzenia erekcji, spadek libido czy zaburzenia orgazmu, przyczyniają się do obniżenia samooceny, braku pewności siebie, pogorszenia nastroju, problemów w relacjach partnerskich, poczucia beznadziei. Może prowadzić to do depresji, a efektem pogorszenia stanu psychicznego jest z kolei pogłębienie się problemów dotyczących życia seksualnego. Sytuacja staje się klasycznym błędnym kołem i nie wiadomo później, czy dysfunkcje seksualne są objawem depresji, czy źródłem depresji były zaburzenia erekcji. Obniżenie pożądania oraz zaburzenia erekcji i wytrysku mogą pojawić się na skutek przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Dlatego tak ważne jest edukowanie klienta, że dysfunkcja seksualna jest częścią depresji, a libido powróci po zakończeniu leczenia.
Wyniki wieloletniego, amerykańskiego badania epidemiologicznego Massachusetts Male Aging Study (MMAS) [20] wskazują, że u mężczyzn z rozpoznaną depresją prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń erekcji jest prawie dwukrotnie większe niż u ich rówieśników bez depresji. Badanie MMAS dotyczyło procesów starzenia się zachodzących w organizmie mężczyzny i objęło kohortę 1265 osób w wieku 40–70 lat. Udokumentowano, że u mężczyzn z depresją najczęściej pojawiającymi się problemami seksualnymi są: zmniejszenie libido, osłabienie erekcji i ograniczenie aktywności seksualnej.
Według różnych szacunków środki przeciwdepresyjne wywołują zaburzenia wzwodu u 5–80% przyjmujących je klientów. Wśród leków stosowanych w leczeniu depresji działania niepożądane w zakresie funkcji seksualnych najczęściej dotyczą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które regulując poziom neuroprzekaźników w mózgu, mogą jednocześnie obniżać wrażliwość na bodźce seksualne [21].
Samobójstwo w przebiegu męskiej depresji
Przyczyną śmierci 15% chorych z zaburzeniami depresyjnymi jest zamach samobójczy. Liczba podejmowanych prób samobójczych wśród chorych z objawami depresji według różnych danych wynosi aż 32–64%. Badania pokazują, że kobiety częściej podejmują próby samobójcze, ale w przypadku mężczyzn odsetek skutecznych samobójstw wynosi 85%. Wyższy wskaźnik samobójstw dokonanych może być związany z faktem, że mężczyźni wybierają bardziej drastyczne metody samobójstwa, takie jak np. skok z wysokości, użycie broni palnej czy powieszenie.
Statystyki policyjne wskazują, że najpowszechniejszą metodą samobójstwa w Polsce jest powieszenie – około 65% wszystkich zamachów samobójczych dokonanych [1]. Mężczyźni są mniej skłonni do korzystania ze specjalistycznej pomocy. Mają problem z proszeniem o pomoc i przyznaniem się do problemów, a w związku z nasileniem impulsywności i agresji podczas epizodu depresji łatwiej decydują się na zachowania autoagresywne czy próby samobójcze.
Czynniki wysokiego ryzyka w samobójstwie na podstawie statystyk policyjnych:
- płeć męska,
- wiek > 55 lat,
- niedawna utrata bliskiej osoby (separacja, rozwód, śmierć),
- zwiększona impulsywność i wrogość,
- ważne rocznice w życiu osobistym (urodziny, rocznice ślubu),
- samobójstwo lub zaburzenia afektywne w rodzinie,
- bezrobocie lub trudności finansowe, zwłaszcza gdy prowadzą do znacznego spadku poziomu życia,
- próba samobójcza w przeszłości,
- planowanie próby samobójczej.
Psychoterapia i inne formy pomocy
W terapii depresji u mężczyzn trudność stanowią ekspresja uczuć, współpraca i pogłębianie introspekcji. Część mężczyzn uważa terapię za sposób „niemęski” radzenia sobie z problemami, przez co uważają terapię za mało odpowiednią dla nich i mało skuteczną. Najlepsze efekty w depresji u mężczyzn przynosi terapia poznawczo-behawioralna [21] z uwagi na aspekt zmiany behawioralnej.
Przebieg terapii poznawczo-behawioralnej
Celem strategicznym terapii jest zmniejszenie u klienta nasilenia objawów depresji poprzez:
- poprawę nastroju i funkcjonowania w efekcie zastosowania technik aktywizacji behawioralnej (np. spacery, sport, relaksacje, techniki uważności);
- rozpoznawanie i werbalizację stanów emocjonalnych (prowadzenie dzienniczka emocji);
- akceptację i zrozumienie emocji – psychoedukacja, w ramach której emocje są normalizowane, wprowadzenie modelu Ellisa A-B-C, tj. obserwowanie wpływu myśli automatycznych na emocje i reakcje fizjologiczne. Korzystanie z technik ACT, np. oddzielanie części „mówiącej” człowieka od „słyszącej”. Wykorzystanie dyfuzji poprzez zauważenie, że np. „Zdaję sobie z tego sprawę, że myślę o tym, że jestem złym człowiekiem” – nabycie umiejętności wchodzenia w stan dyfuzji pozwala wychodzić z oceniającego i krytycznego sposobu myślenia;
- rozpoznawanie i modyfikację zniekształceń poznawczych – identyfikacja myślenia dychotomicznego, wyolbrzymiania, uogólniania, katastrofizowania jako dysfunkcji poznawczych, zwiększających natężenie negatywizmu i depresyjnych skutków emocjonalnych – nauczenie klienta rozpoznawania błędów poznawczych i ich „uzdrawiania” poprzez skupienie na faktach;
- wychwytywanie myśli automatycznych i tworzenie myśli alternatywnych (np. „Jestem słaby”, „Jestem do niczego” na tworzenie myśli odzwierciedlających fakty: „Czuję się słabo, bo cierpię na depresję”, „Jestem do niczego jest myśleniem uogólniającym i nie opisuje mnie sprawiedliwie”;
- modyfikowanie rdzennych przekonań, np. „Jestem gorszy”, „Nie dam sobie rady”, „Inni sobie radzą”, „Faceci muszą być twardzi”. Szukanie źródła przekonania (rodzinne, kulturowe, społeczne), wad i zalet przekonania, funkcji przekonania i skutków w życiu klienta w teraźniejszości. W końcu modyfikowanie przekonania na bardziej adaptacyjne i nienarzucone przez innych;
- regulację gniewu (stosowanie blokad w regulacji wyrażania złości, np. przez myślenie o konsekwencji wybuchu gniewu, rozpoznawanie czynników wyzwalających gniew, analizowanie zachowań, działań i reakcji swoich i innych ludzi w sytuacjach wyzwalających gniew, badanie przekonań wpływających na nasz sąd i ocenę czynników wyzwalających gniew oraz naszą reakcję i blokady;
- stosowanie technik problem solving do rozwiązywania bieżących problemów klienta (np. dzielenie czynności lub obowiązków na krótkie etapy i pozwalanie sobie na odpoczynek lub nagradzającą czynność pomiędzy etapami pracy);
- komunikowanie swoich potrzeb.
Inne preferowane przez mężczyzn formy pomocy, nie zawsze zdrowe (za: Mahalik, Rochlen, 2006):
- rozmowa z przyjacielem, bliską osobą,
- bierność, czekanie, aż objawy przejdą same,
- odwracanie uwagi (zajmowanie się różnymi sprawami, słuchanie radia, gry komputerowe, internet),
- rozmowa z partnerem,
- trening, ćwiczenia fizyczne,
- modlitwa,
- konsultacja lekarska,
- szukanie informacji w internecie,
- poświęcanie się pracy,
- picie alkoholu.
Bibliografia
- Winkler, D., Pjrek, E., Kasper, S. Anger attacks in depression – evidence for a male depressive syndrome. Psychother Psychosom 2005; 74: 303-7.
- Kessler, R. C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J., Anthony, J.C. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(4): 313-21.
- Zierau, F., Bille, A., Rutz, W., Bech, P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorder. Nordic J Psychiatry 2002; 56: 265-71.
- Rol, P., Chodkiewicz J. Objawy atypowej depresji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu – rola agresywności, impulsywności i bólu psychicznego. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2015; 24: 199-20.
- Walinder, J., Rutz, W. Male depression and suicide. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (2): 21-4.
- Rutz, W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacol 1999;14 (3): 27-33.
- Magovcevic, M. M., Addis, M.E. The Masculine Depression Scale: Development and Psychometric Evaluation. Psychol Men Masculin 2008; 9: 117-32.
- Rice, SM, Fallon, BJ, Aucote, HM, Möller-Leimkühler, AM. Development and preliminary validation of the depression risk scale: Furthering the assessment of depression in man. J Affect Disord 2013; 151(3): 950-8.
- Maji S. Society and ‘good woman’: A critical review of gender difference in depression. Int J Soc Psychiatry 2018; 64: 396-405.
- Assari S., Lankarani M.M. Association Between Stressful Life Events and Depression; Intersection of Race and Gender. J Racial Ethn Health Disparities 2016; 3: 349–356.
- Bulloch, A.G.M., Williams, J.V.A., Lavorato, D.H. i wsp. The depression and marital status relationship is modified by both age and gender. J Affect Disord 2017; 223: 65–68.
- Zadravec Šedivy, N., Podlogar, T., Kerr D. C. R. i wsp. Community social support as a protective factor against suicide: A gender-specific ecological study of 75 regions of 23 European countries. Health Place 2017; 48: 40-46.
- Kralovec, K., Kunrath, S., Fartacek C. i wsp. The Gender-Specific Associations Between Religion/Spirituality and Suicide Risk in a Sample of Austrian Psychiatric Inpatients. Suicide Life Threat Behav 2018; 48: 281–293.
- Jobson, L., Miskon, N., Dalgleish, T. i wsp. Impact of culture on autobiographical life structure in depression. British Journal of Clinical Psychology 2018; 57: 382–396.
- Talarowska, M., Florkowski, A., Zboralski, K. i wsp. Differences in the course of depressive disorders among women and men measured by MMPI-2. Psychiatry Pol 2010; 44: 319–328.
- Casper, R. C., Redmond, D. E., Katz, M. M., et al. Somatic symptoms in primary affective disorder. Presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42 (11): 1098–1104, indexed in Pubmed: 3863548.
- Feldman, H. A., Goldstein, I., Hatzichristou, D. G., Krane, R. J, McKinlay, J. B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 Jan; 151(1): 54-61.
- Clayton, A. H., Montejo, A. L. Major depressive disorder, antidepressants, and sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 6: 33–37, indexed in Pubmed: 16848675.
- Olafson, M., Zarin, D. A. (2001). Is genderafactoipsychiatris’ evaluation and treatment of patients with major depression?. Journal of Affective Disorders, 63, 149-157.
- Mosiołek, A., Depresje atypowe – depresja u mężczyzn. „Psychiatria po dyplomie” 2016 (06).
- https://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-samobojcze
- https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-depresja, ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics; version 2/2022.