Depresja u mężczyzn po 50. roku życia – myśli i próby samobójcze. Diagnostyka i psychoterapia

Psychiatria w psychologii

Patrząc na dysproporcję występującą w leczeniu depresji u mężczyzn przy jednoczesnej ośmiokrotnie wyższej statystyce samobójstw w stosunku do kobiet, możemy zastanawiać się, dlaczego tak jest. Na temat tzw. męskiej depresji powstało wiele hipotez. Czy winny jest tylko stereotyp silnego wzorca męskiego, według którego mężczyzna nie okazuje emocji, czy też problemem jest atypowość objawów depresji u mężczyzn?

Według danych Komendy Głównej Policji co roku w Polsce w wyniku zamachów samobójczych ginie ponad 5 tys. ludzi. Aż 85% tej grupy stanowią mężczyźni. Wśród mężczyzn postanawiających odebrać sobie życie najczęściej są rozwiedzeni, często uzależnieni od alkoholu, a także bezrobotni. Charakterystyka tej grupy nie zmienia się od kilku lat. Samobójstwo dotyka silnie także osoby starsze, powyżej 60. roku życia [1].

Z kolei według danych NFZ udzielane jest rokrocznie około 630 tys. świadczeń klientom z powodu depresji. Najczęściej są to osoby w wieku 55–64 lat. W grupie cierpiących z powodu depresji i korzystających z leczenia farmakologicznego aż 73% stanowią kobiety. Mężczyźni drastycznie rzadziej są leczeni z powodu depresji niż kobiety. W Polsce w grupie mężczyzn odsetek osób leczonych z rozpoznaniem depresji wynosił 77-100 tys. [2].

Przy omawianiu rozpoznania depresji u mężczyzn coraz częściej podnosi się znaczenie faktu, że przeżywanie przez mężczyzn smutku, bezsilności czy lęku jest mniej akceptowane niż u kobiet, natomiast jest większe przyzwolenie społeczne na okazywanie przez mężczyzn złości, agresji czy korzystanie z alkoholu w ramach uśmierzania emocji. W diagnozie depresji u mężczyzn ważne jest istnienie objawów atypowych czy tzw. masek behawioralnych, które utrudniają rozpoznanie.

Różnice w diagnostyce epizodu depresji według ICD-11 i depresji u mężczyzn na podstawie Skali Gotlandzkiej

Według ICD-11 objawami epizodu depresji są [3]:

  • obniżenie nastroju,
  • zmniejszenie energii i aktywności,
  • zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe,
  • zmniejszona zdolność do czerpania przyjemności, zainteresowania,
  • obniżenie koncentracji,
  • zmęczenie,
  • zaburzenia snu,
  • utrata apetytu lub zwiększony apetyt,
  • obniżenie poczucia wartości,
  • znaczne odczuwanie smutku i poczucia winy,
  • utrata lub obniżenie libido,
  • myśli i próby samobójcze.

Objawy depresji u mężczyzn nie zostały objęte oddzielną kategorią w ICD-11. Gotlandzka Skala Męskiej Depresji (Gotland Male Depression Scale-GMDS) wyszczególnia następujące objawy depresji u mężczyzn:

  • agresja,
  • zachowania typu acting-out,
  • impulsywność,
  • drażliwość,
  • niezdecydowanie,
  • cechy antyspołeczne,
  • skłonność do uzależnienia,
  • zachowania samobójcze.

Nie możemy jednak zakładać, że mężczyźni chorują tylko na atypowe postacie zaburzeń depresyjnych. W przypadku występowania depresji klasycznej u mężczyzny należy pamiętać, że może mieć ona nieco odmienny obraz kliniczny.

Mniej widoczne może być obniżenie nastroju, a raczej na pierwszy plan mogą wysuwać się objawy związane z zaburzeniami popędu, ponieważ mężczyźni w depresji mniej zgłaszają objawy związane z odczuwaniem smutku, beznadziejności czy bezradności [4].

Wśród objawów epizodu depresji u mężczyzn może występować poczucie lęku bądź pobudzenia ruchowego. Zaburzenia nastroju mogą być maskowane przez takie objawy, jak: rozdrażnienie, nadużywanie alkoholu, narastanie już poprzednio występujących fobii lub natręctw albo przez dolegliwości hipochondryczne. Maski takie są częstą postacią depresji wśród mężczyzn, u których pojawiają się również objawy dyssocjalne. Pojawiające się inne objawy atypowe depresji to nadmierne:

  • senność,
  • jedzenie,
  • masa ciała,
  • libido,
  • nadaktywność/pobudzenie,
  • wrażliwość na odrzucenie,
  • stany ekstremalnego zmęczenia.

U mężczyzn wyraźniejsze są zazwyczaj objawy somatyzacyjne, z jednoczesnym zobojętnieniem emocjonalnym, anhedonią oraz zahamowaniem lub pobudzeniem psychoruchowym.

Typowymi maskami behawioralnymi mogą być:

  • wybuchy gniewu,
  • tłumiona niechęć wobec otoczenia,
  • pracoholizm,
  • zamykanie się przed rodziną,
  • trudności w nawiązywaniu głębszych kontaktów z żoną/partnerką,
  • przemoc fizyczna wobec członków rodziny,
  • obrażanie się na wszystkich, ponury nastrój, milczenie,
  • kompulsywne podejście do seksu,
  • korzystanie z przygodnego seksu lub z agencji towarzyskich,
  • romanse pozamałżeńskie jako sposób złagodzenia cierpienia spowodowanego depresją,
  • dolegliwości somatyczne łącznie z wczesnym stadium choroby serca,
  • działanie na szkodę własnej kariery zawodowej,
  • mobbing wobec współpracowników,
  • wypalenie zawodowe,
  • częsta zmiana pracy,
  • wyładowywanie negatywnych emocji przez zachowania buntownicze i antyspołeczne,
  • bierność w reagowaniu na zdarzenia życiowe,
  • nadużywanie alkoholu lub innych substancji,
  • cyberseks, pornografia internetowa,
  • lęk o zdrowie, hipochondria.

Receptą na obniżenie nastroju u mężczyzny często jest nadużywanie alkoholu. Depresja może być zarówno przyczyną uzależnienia od alkoholu, jak i powikłaniem alkoholizmu. Ryzyko związane ze współwystępowaniem depresji męskiej oraz uzależnienia powoduje zmniejszenie efektywności terapii, mniejszą motywację, zwiększenie częstości zachowań agresywnych oraz samobójstw.

Depresja występuje nawet trzy-cztery razy częściej u osób uzależnionych w porównaniu z osobami bez cech uzależnienia [5].

Wykazano, że u 17% badanych uzależnionych od alkoholu występowały klasyczne objawy depresji i aż 39% spełniało kryteria depresji męskiej (ocena Gotlandzką Skalą Męskiej Depresji) [6].

Wyniki badania Rol i Chodkiewicz z 2015 r. pokazały, że impulsywność poznawcza okazała się najsilniejszym predyktorem depresji w grupie mężczyzn uzależnionych od alkoholu [7].

Diagnostyka depresji (Gotland Male Depression Scale – GMDS i The Male Depression Risk Scale)

Z uwagi na to, że objawy depresji u mężczyzn przedstawiają zmieniony obraz kliniczny w porównaniu do epizodu depresji klasycznej, zostały opracowane narzędzia diagnostyczne dostosowane do „męskiej depresji”.

Najczęściej jest używana Gotlandzka Skala Męskiej Depresji (Gotland Male Depression Scale – GMDS) Wolfganga Rutza z 1995 r. Skala ta ocenia między innymi takie objawy, jak: poziom zestresowania, próg odporności na stres, rozdrażnienie, frustrację, agresywność, impulsywność, uczucie pustki, wypalenia, użalanie się nad sobą, poczucie bycia żałosnym oraz skłonność do nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych. Narzędzie Rutza jest 13-punktową skalą oceniającą samopoczucie i zachowanie badanego w ciągu ostatniego miesiąca. Skala składa się z dwóch podskal: dystresu oraz depresji. Każdy objaw jest oceniany podobnie jak w Kwestionariuszu Depresji Becka od 0 do 3, przy czym 0 oznacza odpowiedź „całkowicie nieprawdziwe”, 1 – „trochę prawdziwe”, 2 – „prawdziwe”, 3 – „całkowicie prawdziwe”. Wyniki w przedziale 13-26 oznaczają możliwą depresję, natomiast powyżej 27 depresję [8, 9].

Drugą często stosowaną skalą do oceny depresji u mężczyzn jest The Male Depression Risk Scale (MDRS-22) autorstwa Rice’a i wsp. W skali tej wyodrębnione zostały cechy charakterystyczne dla męskiej depresji, takie jak: tłumienie emocji, używanie alkoholu i narkotyków, manifestowanie złości i agresji, objawy somatyczne oraz podejmowanie zachowań ryzykownych [10–11].

Opisywany obraz depresji męskiej często przypomina cechy związane z zaburzeniem osobowości typu dyssocjalnego, co bywa przyczyną błędów diagnostycznych i terapeutycznych.

W zaburzeniach osobowości wzór zachowań jest stabilny, sztywny, przejawiający się w myśleniu, afekcie, funkcjonowaniu społecznym oraz kontroli impulsów, natomiast w depresji męskiej zachowania antyspołeczne nie są charakterystyczne dla stałego funkcjonowania danej osoby. Wykazano, że najbardziej rozpowszechnione w depresji męskiej są antyspołeczne zaburzenia osobowości, co wyjaśniałoby odmienny obraz kliniczny depresji. Pozostaje pod znakiem zapytania, czy rzeczywiście u kobiet o wiele częstsza jest diagnoza depresji niż u mężczyzn, skoro nie wiemy, jak często zaburzenie to jest właściwie zdiagnozowane u mężczyzn. Jeszcze do niedawna uważano, że ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych wśród kobiet (20–25%) jest dwa razy większe niż u mężczyzn (7–12%) [12].

Przyczyny depresji u mężczyzn

Mężczyźni wydają się wrażliwsi od kobiet na przeciwności życiowe, szczególnie jeżeli dotyczą one sfery zawodowej [13]. Ryzyko wystąpienia depresji okazuje się większe wśród samotnych mężczyzn w porównaniu z samotnymi kobietami, niezależnie od przyczyn samotności (separacja, rozwód, śmierć współmałżonka) [14]. Choroby somatyczne i trudności w godzeniu się z obniżoną sprawnością fizyczną czy seksualną jest kolejnym powodem depresji.

Ryzyko depresji jest niższe, o ile istnieje sieć wsparcia społecznego. Jest to kluczowy czynnik ochronny [15]. Dużą wagę w ryzyku depresji spełnił aspekt religijny czy duchowy [16].

Dla rozwoju depresji u mężczyzn bardzo istotne znaczenie mają wzorce społeczno-kulturowe. Wśród wymagań stawianych mężczyznom w naszym kręgu kulturowym znajdują się przede wszystkim zaradność, siła czy zdolność do walki. Okazywanie smutku jest traktowane jako oznaka słabości i nieradzenia sobie [17].

Mężczyźni w porównaniu z kobietami mają mniejszą umiejętność właściwego rozpoznawania własnych emocji, jak również emocji doświadczanych przez drugą osobę. Jedyna emocja, z której wyrażaniem i identyfikacją nie mają trudności, to gniew, którego okazywanie przez mężczyznę nie spotyka się ze społeczną dezaprobatą. Wraz z problemem identyfikacji emocji idzie w parze trudność z ich werbalizacją oraz wydobywaniem z pamięci wspomnień pozytywnych, zgodnych z tymi emocjami [18].

Zaburzenia seksualne w przebiegu depresji u mężczyzn

Dysfunkcje seksualne dotyczą około 70% osób z rozpoznaniem depresji i mogą być zarówno przyczyną tej choroby, jak i jej skutkiem, a także konsekwencją przyjmowania leków przeciwdepresyjnych [19].

Problemy seksualne, takie jak zaburzenia erekcji, spadek libido czy zaburzenia orgazmu, przyczyniają się do obniżenia samooceny, braku pewności siebie, pogorszenia nastroju, problemów w relacjach partnerskich, poczucia beznadziei. Może prowadzić to do depresji, a efektem pogorszenia stanu psychicznego jest z kolei pogłębienie się problemów dotyczących życia seksualnego. Sytuacja staje się klasycznym błędnym kołem i nie wiadomo później, czy dysfunkcje seksualne są objawem depresji, czy źródłem depresji były zaburzenia erekcji. Obniżenie pożądania oraz zaburzenia erekcji i wytrysku mogą pojawić się na skutek przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Dlatego tak ważne jest edukowanie klienta, że dysfunkcja seksualna jest częścią depresji, a libido powróci po zakończeniu leczenia.

Wyniki wieloletniego, amerykańskiego badania epidemiologicznego Massachusetts Male Aging Study (MMAS) [20] wskazują, że u mężczyzn z rozpoznaną depresją prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń erekcji jest prawie dwukrotnie większe niż u ich rówieśników bez depresji. Badanie MMAS dotyczyło procesów starzenia się zachodzących w organizmie mężczyzny i objęło kohortę 1265 osób w wieku 40–70 lat. Udokumentowano, że u mężczyzn z depresją najczęściej pojawiającymi się problemami seksualnymi są: zmniejszenie libido, osłabienie erekcji i ograniczenie aktywności seksualnej.

Według różnych szacunków środki przeciwdepresyjne wywołują zaburzenia wzwodu u 5–80% przyjmujących je klientów. Wśród leków stosowanych w leczeniu depresji działania niepożądane w zakresie funkcji seksualnych najczęściej dotyczą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które regulując poziom neuroprzekaźników w mózgu, mogą jednocześnie obniżać wrażliwość na bodźce seksualne [21].

Samobójstwo w przebiegu męskiej depresji

Przyczyną śmierci 15% chorych z zaburzeniami depresyjnymi jest zamach samobójczy. Liczba podejmowanych prób samobójczych wśród chorych z objawami depresji według różnych danych wynosi aż 32–64%. Badania pokazują, że kobiety częściej podejmują próby samobójcze, ale w przypadku mężczyzn odsetek skutecznych samobójstw wynosi 85%. Wyższy wskaźnik samobójstw dokonanych może być związany z faktem, że mężczyźni wybierają bardziej drastyczne metody samobójstwa, takie jak np. skok z wysokości, użycie broni palnej czy powieszenie.

Statystyki policyjne wskazują, że najpowszechniejszą metodą samobójstwa w Polsce jest powieszenie – około 65% wszystkich zamachów samobójczych dokonanych [1]. Mężczyźni są mniej skłonni do korzystania ze specjalistycznej pomocy. Mają problem z proszeniem o pomoc i przyznaniem się do problemów, a w związku z nasileniem impulsywności i agresji podczas epizodu depresji łatwiej decydują się na zachowania autoagresywne czy próby samobójcze.

Czynniki wysokiego ryzyka w samobójstwie na podstawie statystyk policyjnych:

  • płeć męska,
  • wiek > 55 lat,
  • niedawna utrata bliskiej osoby (separacja, rozwód, śmierć),
  • zwiększona impulsywność i wrogość,
  • ważne rocznice w życiu osobistym (urodziny, rocznice ślubu),
  • samobójstwo lub zaburzenia afektywne w rodzinie,
  • bezrobocie lub trudności finansowe, zwłaszcza gdy prowadzą do znacznego spadku poziomu życia,
  • próba samobójcza w przeszłości,
  • planowanie próby samobójczej.

Psychoterapia i inne formy pomocy

W terapii depresji u mężczyzn trudność stanowią ekspresja uczuć, współpraca i pogłębianie introspekcji. Część mężczyzn uważa terapię za sposób „niemęski” radzenia sobie z problemami, przez co uważają terapię za mało odpowiednią dla nich i mało skuteczną. Najlepsze efekty w depresji u mężczyzn przynosi terapia poznawczo-behawioralna [21] z uwagi na aspekt zmiany behawioralnej.

Przebieg terapii poznawczo-behawioralnej

Celem strategicznym terapii jest zmniejszenie u klienta nasilenia objawów depresji poprzez:

  • poprawę nastroju i funkcjonowania w efekcie zastosowania technik aktywizacji behawioralnej (np. spacery, sport, relaksacje, techniki uważności);
  • rozpoznawanie i werbalizację stanów emocjonalnych (prowadzenie dzienniczka emocji);
  • akceptację i zrozumienie emocji – psychoedukacja, w ramach której emocje są normalizowane, wprowadzenie modelu Ellisa A-B-C, tj. obserwowanie wpływu myśli automatycznych na emocje i reakcje fizjologiczne. Korzystanie z technik ACT, np. oddzielanie części „mówiącej” człowieka od „słyszącej”. Wykorzystanie dyfuzji poprzez zauważenie, że np. „Zdaję sobie z tego sprawę, że myślę o tym, że jestem złym człowiekiem” – nabycie umiejętności wchodzenia w stan dyfuzji pozwala wychodzić z oceniającego i krytycznego sposobu myślenia;
  • rozpoznawanie i modyfikację zniekształceń poznawczych – identyfikacja myślenia dychotomicznego, wyolbrzymiania, uogólniania, katastrofizowania jako dysfunkcji poznawczych, zwiększających natężenie negatywizmu i depresyjnych skutków emocjonalnych – nauczenie klienta rozpoznawania błędów poznawczych i ich „uzdrawiania” poprzez skupienie na faktach;
  • wychwytywanie myśli automatycznych i tworzenie myśli alternatywnych (np. „Jestem słaby”, „Jestem do niczego” na tworzenie myśli odzwierciedlających fakty: „Czuję się słabo, bo cierpię na depresję”, „Jestem do niczego jest myśleniem uogólniającym i nie opisuje mnie sprawiedliwie”;
  • modyfikowanie rdzennych przekonań, np. „Jestem gorszy”, „Nie dam sobie rady”, „Inni sobie radzą”, „Faceci muszą być twardzi”. Szukanie źródła przekonania (rodzinne, kulturowe, społeczne), wad i zalet przekonania, funkcji przekonania i skutków w życiu klienta w teraźniejszości. W końcu modyfikowanie przekonania na bardziej adaptacyjne i nienarzucone przez innych;
  • regulację gniewu (stosowanie blokad w regulacji wyrażania złości, np. przez myślenie o konsekwencji wybuchu gniewu, rozpoznawanie czynników wyzwalających gniew, analizowanie zachowań, działań i reakcji swoich i innych ludzi w sytuacjach wyzwalających gniew, badanie przekonań wpływających na nasz sąd i ocenę czynników wyzwalających gniew oraz naszą reakcję i blokady;
  • stosowanie technik problem solving do rozwiązywania bieżących problemów klienta (np. dzielenie czynności lub obowiązków na krótkie etapy i pozwalanie sobie na odpoczynek lub nagradzającą czynność pomiędzy etapami pracy);
  • komunikowanie swoich potrzeb.

Inne preferowane przez mężczyzn formy pomocy, nie zawsze zdrowe (za: Mahalik, Rochlen, 2006):

  • rozmowa z przyjacielem, bliską osobą,
  • bierność, czekanie, aż objawy przejdą same,
  • odwracanie uwagi (zajmowanie się różnymi sprawami, słuchanie radia, gry komputerowe, internet),
  • rozmowa z partnerem,
  • trening, ćwiczenia fizyczne,
  • modlitwa,
  • konsultacja lekarska,
  • szukanie informacji w internecie,
  • poświęcanie się pracy,
  • picie alkoholu.

Bibliografia

  1. Winkler, D., Pjrek, E., Kasper, S. Anger attacks in depression – evidence for a male depressive syndrome. Psychother Psychosom 2005; 74: 303-7.
  2. Kessler, R. C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J., Anthony, J.C. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(4): 313-21.
  3. Zierau, F., Bille, A., Rutz, W., Bech, P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorder. Nordic J Psychiatry 2002; 56: 265-71.
  4. Rol, P., Chodkiewicz J. Objawy atypowej depresji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu – rola agresywności, impulsywności i bólu psychicznego. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2015; 24: 199-20.
  5. Walinder, J., Rutz, W. Male depression and suicide. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (2): 21-4.
  6. Rutz, W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacol 1999;14 (3): 27-33.
  7. Magovcevic, M. M., Addis, M.E. The Masculine Depression Scale: Development and Psychometric Evaluation. Psychol Men Masculin 2008; 9: 117-32.
  8. Rice, SM, Fallon, BJ, Aucote, HM, Möller-Leimkühler, AM. Development and preliminary validation of the depression risk scale: Furthering the assessment of depression in man. J Affect Disord 2013; 151(3): 950-8.
  9. Maji S. Society and ‘good woman’: A critical review of gender difference in depression. Int J Soc Psychiatry 2018; 64: 396-405.
  10. Assari S., Lankarani M.M. Association Between Stressful Life Events and Depression; Intersection of Race and Gender. J Racial Ethn Health Disparities 2016; 3: 349–356.
  11. Bulloch, A.G.M., Williams, J.V.A., Lavorato, D.H. i wsp. The depression and marital status relationship is modified by both age and gender. J Affect Disord 2017; 223: 65–68.
  12. Zadravec Šedivy, N., Podlogar, T., Kerr D. C. R. i wsp. Community social support as a protective factor against suicide: A gender-specific ecological study of 75 regions of 23 European countries. Health Place 2017; 48: 40-46.
  13. Kralovec, K., Kunrath, S., Fartacek C. i wsp. The Gender-Specific Associations Between Religion/Spirituality and Suicide Risk in a Sample of Austrian Psychiatric Inpatients. Suicide Life Threat Behav 2018; 48: 281–293.
  14. Jobson, L., Miskon, N., Dalgleish, T. i wsp. Impact of culture on autobiographical life structure in depression. British Journal of Clinical Psychology 2018; 57: 382–396.
  15. Talarowska, M., Florkowski, A., Zboralski, K. i wsp. Differences in the course of depressive disorders among women and men measured by MMPI-2. Psychiatry Pol 2010; 44: 319–328.
  16. Casper, R. C., Redmond, D. E., Katz, M. M., et al. Somatic symptoms in primary affective disorder. Presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42 (11): 1098–1104, indexed in Pubmed: 3863548.
  17. Feldman, H. A., Goldstein, I., Hatzichristou, D. G., Krane, R. J, McKinlay, J. B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 Jan; 151(1): 54-61.
  18. Clayton, A. H., Montejo, A. L. Major depressive disorder, antidepressants, and sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 6: 33–37, indexed in Pubmed: 16848675.
  19. Olafson, M., Zarin, D. A. (2001). Is genderafactoipsychiatris’ evaluation and treatment of patients with major depression?. Journal of Affective Disorders, 63, 149-157.
  20. Mosiołek, A., Depresje atypowe – depresja u mężczyzn. „Psychiatria po dyplomie” 2016 (06).
  21. https://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-samobojcze
  22. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-depresja, ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics; version 2/2022.

Przypisy