Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 września 2017

NR 1 (Styczeń 2017)

Czy klient może być bardziej zaburzony, niż nam się na początku wydaje?
Objawy, czyli wierzchołek góry lodowej

0 32

Lęk i strach są naturalnymi reakcjami naszego organizmu wobec poczucia zagrożenia i realnego niebezpieczeństwa. Granica między „zdrowym lękiem” a zaburzeniem lękowym dotyczy nasilenia lęku, wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz cierpienia z nim związanego. Obszarem niebezpieczeństwa w zaburzeniach lękowych mogą być: własne ciało (w napadach paniki), codzienne wydarzenia (lęk uogólniony), inni ludzie (fobia społeczna) czy własne myśli w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

W wyniku spostrzeżenia zagrożenia i dokonania pierwotnej oceny poznawczej wzbudzona zostaje część współczulna autonomicznego układu nerwowego. Te biologiczne mechanizmy zapewniły nam przetrwanie dzięki mobilizacji organizmu do walki, ucieczki lub zastygnięcia w bezruchu. Granica między „zdrowym lękiem” a zaburzeniem lękowym dotyczy nasilenia i częstotliwości występowania lęku, wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz cierpienia z nim związanego. Wyróżnia się następujące obszary niebezpieczne w zaburzeniach lękowych: własne ciało, tak jak ma to miejsce w napadach paniki, sytuacji z życia codziennego (lęk uogólniony), inni ludzie (fobia społeczna) oraz własne myśli w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Popiel, Pragłowska, 2008). W trakcie terapii często okazuje się, że pacjenci poza jednym dominującym zaburzeniem lękowym doświadczają również innych. To właśnie ta grupa osób stanowi największe wyzwanie terapeutyczne. Precyzyjna diagnoza wymaga uwzględnienia wielu czynników predysponujących do rozwoju zaburzeń lękowych. Warto zwrócić uwagę na rolę temperamentu. Badania (Dragan i wsp., 2016) wskazują na rolę reaktywności emocjonalnej i negatywnych wydarzeń życiowych w kształtowaniu zaburzeń lękowych. Wczesne stresogenne doświadczenia oraz zaburzenia więzi emocjonalnej z opiekunami stanowią predyspozycję do reagowania nasilonym lękiem oraz rozwojem zaburzeń lękowych. Na poziomie biologicznym predyspozycja ta jest związana z trudnością w obniżaniu pobudzenia układu współczulnego, a na poziomie poznawczym do interpretowania objawów fizjologicznych, doznań, myśli czy wyobrażeń w sposób katastroficzny (Holas, 2015). Poznawcze teorie lęku zwracają uwagę na zakłócenia w przetwarzaniu informacji jako czynniku predysponującym i podtrzymującym występowanie zaburzeń lękowych. Zakłócenie polega z jednej strony na koncentracji na zagrożeniu, a z drugiej – na niedocenianiu możliwości poradzenia sobie z nim, czyli na uruchomieniu schematów związanych z zagrożeniem (Wells, 2010).

Diagnoza

Diagnoza poprzedzająca terapię w podejściu poznawczo-behawioralnym składa się z dwóch etapów.

  • Etapem pierwszym jest diagnoza nozologiczna, czyli odpowiedź na pytanie, z jakimi objawami zgłasza się pacjent, od kiedy one trwają oraz jak duże jest ich nasilenie. Na tym etapie niezbędne jest korzystanie z obowiązujących kryteriów diagnostycznych według ICD-10 lub obowiązującego w USA DSM-5. Diagnoza może być uzupełniona o diagnozę osobowości. W przypadku zaburzeń lękowych często współwystępującym zaburzeniem osobowości jest osobowość unikająca oraz zależna (Friborg i wsp.). Zarówno zaburzenia osobowości tego typu, jak i występowanie cech osobowości niespełniających kryteriów diagnostycznych zaburzenia jest ważnym czynnikiem wpływającym na przebieg terapii. 
  • Etap drugi to tworzenie konceptualizacji problemów pacjenta, czyli wyjaśnienie jego problemów w języku teorii. Konceptualizacja jest niczym dynamicznie tworząca się mapa, którą tworzą pacjent oraz terapeuta, przyglądając się obecnym problemom oraz ich genezie w odniesieniu do przeszłości. „Mapa” jest podstawą w rozumieniu, planowaniu oddziaływań terapeutycznych oraz weryfikacji stawianych wspólnie hipotez (Popiel, Pragłowska). Konceptualizacja tworzona jest już od pierwszego spotkania terapeuty z pacjentem, równolegle do procesu diagnostycznego. Bez konceptualizacji leczenie odbywałoby się na zasadzie losowego doboru technik. Byłoby „błądzeniem we mgle”, jak i rezultaty pomocy psychologicznej byłyby mgliste i bardziej wynikające z losowych okoliczności, co na pewno nie wpływałoby pozytywnie na poczucie skuteczności pacjenta, jak i na samą relację terapeutyczną. Konceptualizacja jest jednocześnie warunkiem, jak i metodą leczenia, która trwa przez cały okres przebiegu terapii. 

W przypadku pacjentów cierpiących na więcej niż jedno zaburzenie lękowe konceptualizacja umożliwia wybranie z pacjentem, który obszar sprawia aktualnie największe cierpienie, lub w przypadku kiedy współwystępowanie innych zaburzeń lękowych staje się jasne w trakcie trwania terapii, zweryfikowanie aktualnych celów i obszarów do pracy. Istotnym elementem terapii jest ocena za pomocą inwentarzy nasilenia objawów lękowych. Pozwala ona unaocznić zmiany zachodzące w nasileniu objawów oraz wychwytywać momenty zwrotne.

W przypadku pacjentów cierpiących na więcej niż jedno zaburzenie lękowe konceptualizacja umożliwia wybranie z pacjentem, który obszar sprawia aktualnie największe cierpienie.

Poniżej przedstawiamy studium przypadku pacjentki z agorafobią z napadami paniki, klaustrofobią oraz lękiem uogólnionym – sformułowane w oparciu o wybrane elementy formularza konceptualizacji (J. Beck).

Informacje ogólne do studium przypadku

Pacjentka, lat 28, wykształcenie wyższe, pracuje na stanowisku księgowej w szpitalu. Od dwóch lat mężatka. Posiada dwoje rodzeństwa – 2 lata młodszego brata oraz 5 lat młodszą siostrę. Pacjentka zgłosiła się z powodu napadów paniki. Opisuje, że lęk pojawił się około trzy lata temu, po tym gdy trafiła do szpitala z podejrzeniem zawału. Od tamtego czasu przyjmuje Mozarin oraz okazjonalnie uspokajające leki ziołowe. Kilkakrotnie zażyła Xanax, jednak obawia się, że się od niego uzależni. Pacjentka dwukrotnie korzystała z pomocy psychologicznej w charakterze interwencyjnym, gdy zmarła jej koleżanka z pracy, oraz przed ślubem.

 

Typowe automatyczne myśli, emocje i zachowania w tych sytuacjach:

  • Sytuacja: jazda windą - Myśli: „Lęk mnie zaraz dopadnie” - Emocje: panika, lęk, niepokój - Zachowanie: kontroluje oddychanie i wysiada jak szybko jest to możliwe.
  • Sytuacja: jazda metrem - Myśli: „Nie będę mogła wysiąść, jestem w pułapce” - Emocje: panika, lęk - Zachowanie: oddycha głęboko.

 

Problem zgłaszany przy przyjęciu

Pacjentka zgłasza powtarzające się średnio dwa razy w tygodniu napady paniki, które pojawiały się w podczas podróżowania poza miejsce zamieszkania, zarówno samochodem, jak i środkami komunikacji miejskiej, a także w większych skupiskach ludzi. Zgłosiła także,...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy