ChAD zwykle zaczyna się przed 40. rokiem życia (najczęściej obserwowany przedział wieku to 28–35 lat). Wyodrębnia się dwie podgrupy choroby: z wczesnym początkiem (przed 30. rokiem życia), w której pojawiają się typowe zespoły depresyjne i maniakalne, oraz rzadsze postacie z późnym początkiem (po 40. roku życia), które charakteryzuje występowanie typowych faz depresyjnych oraz zespołów hipomaniakalnych (Bilikiewicz, 1998).
Bardzo częstym zjawiskiem jest współwystępowanie choroby afektywnej dwubiegunowej z innymi zaburzeniami, w tym także z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych czy uzależnieniami behawioralnymi. Szacuje się, że u około 25% osób uzależnionych od alkoholu i 50% osób uzależnionych od narkotyków występuje również depresja (Grant, 2005). Substancja psychoaktywna może być używana w tym przypadku jako sztuczny regulator nastroju, który bardzo często w przeświadczeniu klienta urasta do rangi leku redukującego objawy innych zaburzeń. Niestety, takie samoleczenie dla wielu kończy się uzależnieniem.
Choroba afektywna dwubiegunowa i uzależnienie mogą współwystępować w różnych „konstelacjach”, mogą mieć różne następstwo czasowe i przyczynowo-skutkowe. Pierwotna depresja może być czynnikiem ryzyka uzależnienia, uzależnienie natomiast może poprzedzać występowanie depresji; oba zjawiska mogą występować jednocześnie, co więcej, nadużywanie alkoholu może być wynikiem wspomnianego już samoleczenia klienta.
Zależność pomiędzy chorobą afektywną dwubiegunową a uzależnieniem jest bardzo ważnym i częstym zjawiskiem, zdaje się jednak, że niezbyt często rozważanym przez specjalistów pracujących z osobami uzależnionymi. Występuje tu bowiem wiele trudności pojawiających się zarówno na etapie diagnozowania klienta, jak i organizacji procesu terapeutycznego. Aby usystematyzować pewne informacje, warto zacząć od początku, czyli od etapu diagnozy.
Etap diagnozy
Tak jak w innych przypadkach podwójnej diagnozy, tak i przy współwystępowaniu ChAD i uzależnienia wiele trudności występuje już na samym początku, kiedy klient poddawany jest diagnozie. Zbyt późne wykrycie objawów i postawienie diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej może spowodować bardzo poważne konsekwencje kliniczne, w tym opóźnienie rozpoczęcia farmakoterapii czy zwiększoną dynamikę nawrotów w przyszłości. Kwestie diagnozy tak naprawdę można opisać z kilku perspektyw, w zależności od tego, z jakim specjalistą klient nawiązuje pierwszy kontakt. Mam tu na myśli np. lekarza psychiatrę, lekarza rodzinnego czy terapeutę uzależnień. Trudności diagnostyczne wynikające ze zróżnicowanego obrazu klinicznego, przebiegu czy objawów choroby oraz idące z tym w parze niewystarczające rozpowszechnienie wiedzy na temat kryteriów rozpoznawania zaburzeń z kręgu ChAD mogą nastręczać wiele trudności, szczególnie dla osób specjalizujących się w różnych obszarach pomocy.
Ogólnie rzecz biorąc, terapeuta uzależnień zajmujący się pomocą w tym właśnie obszarze nie jest powołany do wstępnego rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej. Klienci z ChAD, u których objawy te są dobrze widoczne, zwykle przyjmowani są do placówek psychiatrycznych, a nie ośrodków leczenia uzależnień. Nie zwalnia to jednak terapeuty uzależnień z obowiązku posiadania przynajmniej podstawowej wiedzy na temat zaburzenia, adekwatnej interwencji i skierowania klienta do specjalisty w dziedzinie psychiatrii. Tym, co powinno zwrócić uwagę i ewentualnie sygnalizować występowanie ChAD już przy pierwszym kontakcie, jest tendencja klienta do nieadekwatnych uniesień, oznaki okresowego, wspaniałego nastroju i nadużywanie przy tym alkoholu, generowanie nowych, często mało realnych pomysłów czy sam sposób komunikacji. Klient mówiący w sposób gwałtowny, skaczący z tematu na temat może w ten sposób przejawiać oznaki manii. Z drugiej strony, w przypadku klientów wycofanych, przygnębionych, przejawiających objawy depresyjne warto dopytać o występowanie w przeszłości okresów charakterystycznych dla zachowań maniakalnych.
Uzależnienie od substancji psychoaktywnych może maskować objawy zaburzenia nastroju. Ponadto klienci często są bezkrytyczni wobec objawów maniakalnych/hipomaniakalnych, nie interpretując ich występowania w kategoriach chorobowych. Zadaniem terapeuty uzależnień jest zatem w miarę możliwości poszerzenie wywiadu wstępnego o informacje od rodziny i bliskich klienta oraz ocena, na ile obserwowane objawy afektywne mają charakter endogenny, a w jakim stopniu zostały nasilone czy wręcz wyindukowane przez substancję psychoaktywną.
Kluczowa komplikacja diagnostyczna w przypadku osoby z ChAD i jednocześnie uzależnionej od substancji psychoaktywnych polega na tym, że zarówno objawy intoksykacji, jak i detoksykacji obejmują swym zasięgiem zakłócenia nastroju. Dysforia może być wywołana np. przyjmowaniem alkoholu, innych substancji działających depresyjnie czy być efektem odstawienia środków pobudzających. Przy epizodach manii wywołanych substancjami psychoaktywnymi o działaniu stymulującym mogą pojawiać się dodatkowo objawy paranoidalne utrzymujące się nawet przez kilka dni, co jest kolejnym czynnikiem utrudniającym właściwe rozpoznanie.
Ponad 60% osób z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej podaje, że wcześniej otrzymało do czterech innych diagnoz, a cały proces właściwego rozpoznania trwał nawet kilka lat (Singh i Rajput, 2006). Dane te pozwalają stwierdzić, że współwystępowanie ChAD z uzależnieniem nie tylko wymaga bardziej intensywnej, kompleksowej i szerokiej pracy wielu specjalistów, ale również – poprzez trudności związane z właściwym rozpoznaniem – jest czynnikiem mogącym wpłynąć negatywnie na ostateczny sukces w leczeniu, skutecznie opóźniając jego rozpoczęcie.
Choroba afektywna dwubiegunowa a uzależnienie
Aby myśleć o skutecznej pracy w obszarze uzależnienia, w pierwszej kolejności konieczne jest wygaszenie objawów choroby afektywnej dwubiegunowej. Trudno jest sobie wyobrazić efektywną pracę z osobą będącą w manii czy pracę w obszarach szczególnie wrażliwych w momencie, gdy osoba przejawia objawy depresyjne. Bardzo ważnym aspektem jest ponadto regularne przyjmowanie leków przez samych klientów. Jak już zwrócono uwagę wcześniej, ChAD jest bardzo częstym zaburzeniem uzupełniającym się z uzależnieniem i zalecenia lekarza psychiatry muszą być bezwzględnie przestrzegane przy organizacji procesu terapii.
Warto także zwrócić uwagę na uzależnienia behawioralne, szczególnie gdy nasilenie zachowań problemowych zbiega się z epizodem maniakalnym. Wiele badań wprost wskazuje na zwiększoną częstotliwość występowania uzależnienia od hazardu przy ChAD niż w populacji osób zdrowych. Uzależnienia behawioralne, charakteryzujące się kompulsywnym powtarzaniem pewnych czynności, można uznać za powszechne zaburzenie występujące w maniakalnym epizodzie ChAD. Osoby w manii bardzo często podejmują zachowania ryzykowne, nieracjonalne, nacechowane większą niż zwykle intensywnością. Mechanizmy powielania pewnych kompulsywnych działań mogą być zbliżone, w jednakowy sposób utrudniając dostrzeżenie problemowego charakteru funkcjonowania. Bez względu na to, czy będziemy mówić o pracoholizmie czy zakupoholizmie, człowiek intensywnie oddający się tym zajęciom może być początkowo odbierany przez innych zarówno jako uzależniony, jak i przejawiający objawy ChAD. Właściwie postawiona diagnoza wymaga więc bardzo szczegółowej analizy zjawiska przez specjalistę, do którego klient zgłasza się po pomoc.
Nie ulega wątpliwości, że współwystępowanie choroby afektywnej dwubiegunowej oraz uzależnienia powoduje znacznie większe obciążenie jednostki, niż gdyby występowały oddzielnie. Jak wynika z badań, u około 70% uzależnionych od alkoholu stwierdzono najrozmaitsze postacie symptomatyki depresyjnej w wywiadzie wstępnym. Wspólny dla obu chorób jest wysoki wskaźnik samobójstw, np. klienci z chorobą afektywną dwubiegunową podejmują dwukrotnie częściej próby samobójcze, jeśli nadużywają jednocześnie substancji psychoaktywnych (Heyberger H.J., Schneider W., Stieglitz R.D., 2015).
Różnorodność substancji psychoaktywnych, a co za tym idzie – efektów ich przyjmowania, jest tak duża, że często wyodrębnia się z nich te, które są typowe dla danej fazy choroby afektywnej dwubiegunowej. I tak np. alkohol jako depresant przypisywany jest głównie do okresu obniżonego nastroju, choć analizując efekty jego działania, można pokusić się o stwierdzenie, że jest to środek, który w zależności od przeżywanego aktualnie stanu może pełnić różne role. Często stosowany jest on także z amfetaminą, towarzysząc epizodom maniakalnym. Klienci stosują takie mieszanki ze względu na możliwość przyjęcia większych ilości obu substancji, zwiększając tolerancję organizmu. Przyjmowanie wówczas alkoholu można zatem określić jako rozmyślne. Podobnie w sytuacji, gdy taka osoba próbuje wyciszyć objawy maniakalne i po prostu „zmniejszyć obroty”. W okresie manii klient zmęczony jej przebiegiem i nadmiarową aktywnością może szukać spokoju i relaksu w trunkach wysokoprocentowych, nagradzając się codziennym, wieczornym drinkiem.
Aby w pełni opisać zależności występowania choroby afektywnej dwubiegunowej oraz uzależnienia, należy zwrócić także uwagę na zespół odstawienny pojawiający się po zaprzestaniu długotrwałego przyjmowania środka. Bez względu już na rodzaj substancji, może być to początkiem epizodu depresyjnego, który zazwyczaj przebiega w taki sposób. Zwraca się przy tym szczególną uwagę na środki stymulujące, takie jak amfetamina czy kokaina, których brak po dłuższym okresie przyjmowania może skutkować przygnębieniem, drażliwością czy występowaniu myśli i tendencji samobójczych. Te ostatnie pojawiają się także przy innych substancjach o różnych właściwościach i specyfice działania.
Terapia
Zazwyczaj klienci są rutynowo leczeni oddzielnie z powodu ChAD i uzależnienia oraz zbyt późno, o ile w ogóle, trafiają do zintegrowanego systemu opieki. Leczenie powinno być ukierunkowane na zintegrowane i systemowe oferty pomocy. Klient trafiający na terapię z postawioną już diagnozą choroby afektywnej dwubiegunowej powinien podlegać szczególnej obserwacji i systematycznej ocenie nasilenia objawów ChAD dokonywanej przez lekarza psychiatrę. Nawet gdy wydaje się, że diagnostyczna, niewątpliwie trudna część pracy została zrealizowana, zawsze istnieje ryzyko przeoczenia objawów ChAD w zachowaniu klienta. Mając na uwadze sytuacje trudne, pojawiające się podczas procesu terapeutycznego, a jednocześnie pojawiające się wahania nastroju klienta, trudno wyobrazić sobie pracę w obszarze uzależnienia przy aktywnych objawach choroby afektywnej dwubiegunowej – zarówno przy depresji, jak i manii.
Terapeuta uzależnień, który ma podejrzenia dotyczące występowania ChAD u klienta, który nigdy nie leczył się psychiatrycznie, powinien przed przystąpieniem do dalszych etapów pracy niezwłocznie skierować osobę na konsultację psychiatryczną.
Bez względu na to, czy uzależnienie jest zaburzeniem pierwotnym czy wtórnym, w przypadku podwójnej diagnozy klienta (nie tylko ChAD) istotne jest podjęcie leczenia kompleksowego, odnoszącego się do obu zaburzeń. Z perspektywy terapeuty uzależnień znacząca będzie analiza zależności między przyjmowaną substancją czy danym zachowaniem a występowaniem objawów depresyjnych lub maniakalnych. Mechanizm „sztucznego” regulowania bardzo często nie jest łączony z ChAD, a w okresie manii uznawany jest nawet za zachowania naturalne.
Jednym z podstawowych zadań terapeuty uzależnień jest pomoc klientowi w zrozumieniu i powiązaniu objawów choroby afektywnej dwubiegunowej, zarówno dla epizodów depresji, jak i manii, z uzależnieniem. Kolejnym etapem jest omówienie strat wynikających z nadużywania substancji psychoaktywnej lub problemowego zachowania (uzależnienie behawioralne) oraz próba realistycznej oceny możliwości ich odrobienia. Istotnym obszarem do pracy będzie także określenie planu poprawy relacji z osobami znaczącymi, rodziną, zwłaszcza z ludźmi odgrywającymi w życiu klienta znaczącą rolę. Osobom, u których obserwuje się współwystępowanie uzależnienia oraz ChAD, często towarzyszy samotność. To jedna z kwestii, na którą najczęściej zwracają uwagę podczas sesji terapeutycznych. Ważne zatem, aby położyć szczególny nacisk na podejmowanie przez nich aktywności w pełnieniu ról w związkach rodzinnych i towarzyskich. Pożyteczne może się okazać np. przeprowadzenie z czasem sesji rodzinnych czy zlecenie zadań mających na celu zaangażowanie innych osób oraz zwiększenie interakcji klienta z osobami wspierającymi.
Ukierunkowanie na zwiększenie aktywności klienta, szczególnie w okresach charakteryzujących się objawami depresyjnymi, może polegać ponadto na stworzeniu odpowiedniego planu i harmonogramu zajęć do realizacji. Przy odpowiednich umiejętnościach autodiagnozy oraz wiedzy klienta na temat przebiegu ChAD i mechanizmów uzależnienia z czasem zastosowanie odpowiedniej, wcześniej opracowanej strategii staje się czynnikiem opóźniającym lub wręcz zatrzymującym nawrót objawów chorobowych.
Podsumowanie
Uzależnienie współwystępujące z inną chorobą lub zaburzeniem z reguły zawsze wpływa zarówno na przebieg procesu leczenia, jak i na ostateczny sukces, jakim jest trwała poprawa jakości życia klienta i utrzymywanie pełnej abstynencji. Złożoność zarówno procesu diagnozy, jak i różnorodności powiązań objawów różnych jednostek chorobowych często utrudnia wczesne rozpoznanie i ukierunkowanie leczenia.
Pracując z klientem cierpiącym na zaburzenia nastroju i uzależnienie, należy przede wszystkim systematycznie oceniać zagrożenie, jakie klient stanowi dla siebie i otoczenia. Substancje psychoaktywne mogą bowiem obniżać zahamowania i skutkować podejmowaniem impulsywnych i często ryzykownych działań. Klienci z ChAD winni być ponadto regularnie badani przez lekarza psychiatrę. Nie sposób mówić o skutecznej pomocy w przypadku braku współpracy pomiędzy specjalistami z dziedziny psychiatrii i leczenia uzależnień. Tylko w taki sposób można zapewnić kompleksową opiekę i zadowalające efekty w pracy z osobami uzależnionymi ze zdiagnozowaną chorobą afektywną dwubiegunową. Temat współwystępowania obu zaburzeń jest na tyle ważny, że powinien być regularnie podejmowany i przypominany. Profesjonalizm specjalistów zarówno z dziedziny psychiatrii, jak i terapii uzależnień jest podstawą do wczesnego wykrycia, trafnej oceny i właściwie zorganizowanego planu kompleksowej pomocy terapeutycznej.
STUDIUM PRZYPADKU
Karolina ma 32 lat, jest mężatką, ma trzyletniego syna. Mieszka z rodziną w niedawno zakupionym nowym mieszkaniu na Śląsku. Pomimo że mąż Karoliny pracuje w dużej korporacji międzynarodowej i zarabia ponadprzeciętne pieniądze, jest ona niezależna finansowo i aktywna zawodowo. Karolina pracuje na pełen etat jako nauczycielka. Ukończyła kilka kierunków studiów, część nawet z wyróżnieniem, stale podnosząc swoje kwalifikacje.
W przeszłości Karolina wychowywała się w rodzinie robotniczej. W okresie dzieciństwa była częstym świadkiem nadużywania alkoholu przez ojca. W wieku nastoletnim przeżyła rozwód rodziców i zamieszkała z matką. Wówczas pojawiły się pierwsze epizody depresyjne, które jednak nigdy nie zostały ujawnione osobom bliskim. Karolina zaraz po szkole średniej wyprowadziła się do akademika, gdzie miała pierwszy kontakt z alkoholem i narkotykami. Z całego wachlarza możliwości i rodzajów substancji psychoaktywnych ostatecznie pozostaje przy alkoholu.
Wśród rówieśników uchodziła za ponadprzeciętnie inteligentną i zorganizowaną. W krótkim okresie potrafiła opanować i zaliczyć zadany materiał. Bywało jednak, że Karolina odpuszczała naukę i zaniedbywała szkołę. Szybko odkryła, że kiedy ujawniały się objawy depresyjne, dobrym sposobem jest zapijanie ich alkoholem. Z czasem ilości wypijanego alkoholu zwiększyły się, a Karolina sięgała po butelkę coraz częściej, bez względu na nastrój. Nawet podczas sesji egzaminacyjnych potrafiła intensywnie imprezować i zarywać noce, zdając potem egzaminy bez najmniejszego problemu.
Jeszcze na studiach Karolina poznała swojego męża. Ukrywała przed nim skłonności do alkoholu i znacznie ograniczyła picie. Ataki depresji osłabły w tym czasie, a ona upijała się wówczas bardzo rzadko.
Potem były kolejne studia, dodatkowe zlecone prace, szybki ślub i wspólne zamieszkanie. Pęd życia i ciągła gonitwa za pieniądzem powodowały, że Karolina wraz z mężem odkładali decyzję o dziecku, chcąc najpierw kupić mieszkanie i ustabilizować swoją sytuację finansową. Wszystko wydawało się układać według założonego planu. Były duże pieniądze i pozorny spokój. Karolina żyła na wysokim poziomie, niczego jej nie brakowało. Mąż wręcz zwracał jej nawet uwagę, że kupuje sporo niepotrzebnych, niczym nieuzasadnionych rzeczy, które potem leżą nieużywane na strychu.
Podjęli decyzję o potomstwie, a po narodzinach syna sytuacja diametralnie się zmieniła. Macierzyństwo i nowe obowiązki coraz bardziej przytłaczały Karolinę, co bezpośrednio wpłynęło na pojawienie się obniżonego, depresyjnego nastroju. Będąc na urlopie macierzyńskim, musiała zrezygnować z dodatkowego zatrudnienia, co bezpośrednio odbiło się na kondycji finansowej rodziny. Karolina zaczęła sięgać po alkohol. Na początku ukradkiem, w niewielkich ilościach, z czasem jednak mąż zaczął zwracać jej uwagę na obserwowane niepokojące sygnały. Okresowe epizody depresyjne przeplatane czasem pełnego oddania się dziecku i rodzinie, w których Karolina funkcjonowała jako przykład wzorowej matki, stały się niestety coraz częstsze. Czasem czuła się tak źle, że miała problem z tym, żeby wstać z łóżka i zająć się dzieckiem. Innym razem w ciągu jednego tylko dnia potrafiła wysprzątać całe mieszkanie, przygotować obiad i wyjść z dzieckiem na spacer. Zdarzyło się, że mąż po powrocie z pracy kilkakrotnie zastał ją upojoną alkoholem. Mimo, że alkohol pogłębiał depresję Karoliny, piła bez umiaru. Coraz częstsze awantury w domu i pojawiające się ryzyko rozwodu zmotywowały ją w końcu do szukania pomocy. Tak trafiła do poradni leczenia uzależnień, gdzie po szczegółowej analizie regularności epizodów depresyjnych na zmianę z okresami wzmożonej aktywności rozszerzono diagnozę o chorobę afektywną dwubiegunową.
Bibliografia:
- Bilikiewicz A., Psychiatria, Wydawnictwa lekarskie PZWL, Warszawa 1998.
- Daley C.D., Moss H., Campbell F., Podwójne zaburzenia – jak pomagać klientom z uzależnieniem chemicznym i zaburzeniami psychicznymi, Polskie Towarzystwo Psychologiczne IPZiT, 1987.
- Freyberger H.J., Schneider W., Stieglitz R.D., Kompendium psychiatrii, psychoterapii, medycyny psychosomatycznej, Wydawnictwa lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
- Grant B.F., Hasin D.S., Stinson F.S., Dawson D.A. et al., Co-occurence of 12 month mood and axiety disorders and personality disorders in the US, Journal of Psychiatric Research 39(1), 2005.
- Jaeschke R., Siwek M., Grabski B. et al., Lęk w zaburzeniach psychicznych, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 2011.
- Morrison J., DSM-5 bez tajemnic, Praktyczny przewodnik dla klinicystów, Wyd. UJ, Kraków 2016.
- Miller W.R., Forcehimes A.A., Zweben A., Terapia uzależnień – podręcznik dla profesjonalistów, Wyd. UJ, Kraków 2011.
- Singh T., Rajput M., Missdiagnosis of bipolar disorder, „Psychiatry” (Edgmont) 3(10), 2006.
- Orzechowska A., Gałecki P., Pietras T., Nawracające zaburzenia depresyjne, Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2017.
