Ten trudny dla doświadczającego go pacjenta stan może być również efektem choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji z elementami psychotycznymi czy też innych zaburzeń afektywnych; dekompensacji ciężkich zaburzeń osobowości lub zaburzeń neurorozwojowych ze spektrum autyzmu. To jednak nie wyczerpuje długiej listy możliwych przyczyn wystąpienia objawów psychotycznych. Mogą je także powodować: uraz głowy, guz mózgu, napady padaczkowe, choroby neurodegeneracyjne, naczyniowe i zapalenia mózgu, choroby somatyczne i inne, liczne trudności zdrowotne. Stan ten może pojawić się w wyniku reakcji na stresujące i traumatyczne wydarzenie, w trakcie ostrej reakcji na stres lub w przebiegu zespołu stresu pourazowego (PTSD). Może go też wywołać przyjęcie substancji psychoaktywnych lub ich odstawienie przez osoby od nich uzależnione.
Pojedyncze, izolowane objawy psychotyczne, takie jak halucynacje wzrokowe czy słuchowe, mogą pojawić się też u osób zdrowych, niechorujących psychicznie.
Statystyki dotyczące rozpowszechnienia schizofrenii są powszechnie znane w środowisku medycznym i psychologicznym – choroba ta występuje u około 1% osób w populacji ogólnej, choć opublikowane dane wykazują dość znaczne różnice w zależności od miejsca prowadzonych badań i stosowanych metod oceny. Po uwzględnieniu innych niż schizofrenia zaburzeń psychotycznych ich rozpowszechnienie w populacji ogólnej wynosi co najmniej 3,5%.
Charakter doznań psychotycznych jest bardzo zróżnicowany – jedna osoba może doświadczać tylko części objawów o niewielkim nasileniu, podczas gdy u innej obserwuje się pełne spektrum objawów o ciężkim przebiegu. Wszystkie stany psychotyczne mają jednak wspólną cechę – powodują trudności w kontakcie ze światem rzeczywistym i nieadekwatne do sytuacji zachowanie.
Charakterystyczne dla psychoz jest występowanie objawów wytwórczych, nazywanych w schizofrenii także objawami pozytywnymi. Zaliczamy do nich halucynacje i urojenia. Objawom tym towarzyszą najczęściej inne objawy psychopatologiczne, np. zaburzenia toku myślenia i zaburzenia emocji – najczęściej w postaci nieadekwatnego lub niewłaściwie modulowanego afektu. Obserwuje się też zazwyczaj pobudzenie psychoruchowe lub stan przeciwstawny – zastyganie. Nasilenie lęku i żywe emocje świadczą o tym, że przeżywane doznania psychotyczne mają wysoką dynamikę afektywną, co najczęściej powoduje silne przerażenie.
Halucynacje, nazywane także omamami, definiowane są jako zaburzenia spostrzegania i mogą dotyczyć wszystkich zmysłów. W schizofrenii osoba chora słyszy fałszywe dźwięki lub odgłosy, których źródła nie można przypisać nikomu ani niczemu. Halucynacje wzrokowe częściej występują w zaburzeniach egzogennych, czyli powodowanych substancjami psychoaktywnymi lub chorobami somatycznymi oraz w organicznych zaburzeniach psychotycznych. Omamy węchowe często występują w napadach padaczkowych i innych stanach chorobowych dotyczących podstawy mózgu. Omamy somatyczne, zwane inaczej cenestetycznymi, obejmują fałszywe doznania płynące z ciała, np. pacjent może odczuwać, że coś po nim chodzi lub że dochodzi do zmian w obrębie organów wewnętrznych.
Urojenia, czyli zaburzenia treści myślenia, wiążą się z trwałym występowaniem fałszywych przekonań – pomimo braku obiektywnych dowodów potwierdzających te przekonania, a nawet mimo istnienia dowodów podważających słuszność tych przekonań.
Typowe treści urojeniowe to: urojenia wielkościowe, kiedy np. jednostka wierzy, że jest osobą niezwykłą, szczególnie utalentowaną i powszechnie znaną. Takie urojenia mogą występować w manii z objawami psychotycznymi. W depresji z objawami psychotycznymi często występują urojenia grzeszności i winy oraz nihilistyczne, definiowane jako błędne przekonanie o umieraniu, zaniku i rozpadzie ciała. Dla schizofrenii typowe jest występowanie urojeń odsłonięcia – chory twierdzi, że jego myśli są odczytywane przez inne osoby, oraz oddziaływania (wpływu) i owładnięcia, czyli przekonania, że własne myśli i ciało są pod wpływem innych osób lub czynników. Urojenia ksobne związane z przekonaniem, że jest się obiektem szczególnego zainteresowania otoczenia, oraz prześladowcze, gdy chory uznaje, że jest krzywdzony przez otoczenie. Choć powyższe stany utożsamiane są powszechnie ze schizofrenią paranoidalną, nie są typowe tylko dla tej choroby.
Zaburzenia toku myślenia w stanach psychotycznych objawiają się często dezorganizacją myśli, czyli utratą związku logicznego w przebiegu procesów myślowych, ich znacznym przyspieszeniem lub spowolnieniem, aż do ich zablokowania. Stan ten skutecznie utrudnia lub całkiem uniemożliwia kontakt chorego z otoczeniem.
Innym objawem występującym w zaburzeniach psychotycznych jest dysocjacja, czyli odczucie bycia odłączonym od rzeczywistego świata. Możemy tu wyodrębnić depersonalizację, kiedy osoba nie czuje związku z własnym ciałem i tożsamością oraz derealizację, kiedy uważa, że otaczający ją świat, ludzie i rzeczy nie są prawdziwe. Stany takie mogą występować jednak również w nasilonych zespołach lękowych.
Typowe dla schizofrenii jest natomiast występowanie i narastanie objawów negatywnych – wiążą się one z utratą lub ograniczeniem funkcji, które wcześniej występowały. Mogą obejmować ograniczoną ekspresję emocji, apatię, ograniczony kontakt wzrokowy, brak spontaniczności, osłabienie procesów motywacyjnych, zubożenie i monotonię wypowiedzi czy spowolnienie psychoruchowe.
Osoby z psychozą mogą doświadczać też problemów ze snem (bezsenność, zaburzenia rytmu okołodobowego snu), zaburzeń seksualnych oraz innych trudności znacznie obniżających jakość ich życia.
Kto doświadcza objawów psychotycznych?
Nierzadko epizod psychotyczny występuje tylko raz w życiu, np. pod wpływem silnego stresu (tzw. zaburzenia psychotyczne reaktywne). W przebiegu schizofrenii objawy psychotyczne mogą mieć charakter nawracających zaostrzeń, przeplatających się z okresami remisji choroby, w których pacjent może funkcjonować względnie normalnie. Mogą mieć niestety też przebieg przewlekły, trwale obniżając jakość życia i funkcjonowanie chorego.
Przyczyny zachorowania na schizofrenię są złożone i nadal nie do końca poznane. Stanowią kombinację czynników genetycznych, neurobiologicznych i środowiskowych. Przeważa obecnie pogląd, że należy ją postrzegać jako chorobę neurorozwojową – podatność biologiczna w połączeniu z niekorzystnymi czynnikami w trakcie rozwoju pacjenta powoduje zachorowanie.
Dane epidemiologiczne wskazują, że historia chorób psychicznych w rodzinie znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń psychotycznych. Ryzyko wzrasta wraz z liczbą chorujących psychicznie członków rodziny oraz wraz ze stopniem pokrewieństwa do nich.
Od strony neurochemicznej psychoza jest efektem zaburzeń równowagi neuroprzekaźników, głównie dopaminy. Hipotezę tę potwierdza skuteczność leków regulujących poziom dopaminy u pacjentów chorujących na schizofrenię. Istotną rolę w powstawaniu choroby odgrywa też glutaminian.
Środowisko, w którym dojrzewa i żyje człowiek, również nie pozostaje bez znaczenia. Wpływ na psychikę ma już to, co dzieje się w okresie prenatalnym. Silny i długotrwały stres, którego doświadcza matka, środowisko wychowawcze generujące wysoki poziom stresu lub trauma we wczesnym dzieciństwie mogą zbudować długoterminową podatność na wystąpienie tego typu zaburzeń. Podobnie jak stresujące wydarzenia pojawiające się w późniejszej fazie życia.
Różnorodność zaburzeń psychotycznych niesie za sobą wiele wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych zarówno dla lekarzy, jak i psychologów. Aby nie popełnić błędów należy zwrócić szczególną uwagę na przebieg choroby i zebrać dokładny wywiad obejmujący występowanie objawów psychotycznych na przestrzeni całego życia pacjenta. Dobór odpowiednich leków oraz ich dawek musi być precyzyjny, często wymaga więc czasu i cierpliwości.
Opis przypadku
Pan Karol, lat 32, w przeszłości wielokrotnie hospitalizowany psychiatrycznie z powodu zaostrzeń schizofrenii paranoidalnej, na którą chorował od około 10 lat. Choć ukończył studia wyższe na poziomie licencjackim, nie miał stałego zatrudnienia i podejmował tylko prace dorywcze. Mieszkał z rodzicami.
Główne objawy, które u niego występowały, to omamy słuchowe. Narastały też objawy negatywne, zubożenie emocjonalne i utrata spontaniczności w kontakcie. W okresie dzieciństwa i w czasie nastoletnim pan Karol był wycofany społecznie, miał trudności w nawiązywaniu relacji z rówieśnikami, które – jak sam twierdził – nadal się utrzymywały. Pacjent pół roku wcześniej pracował w sklepie, musiał jednak zrezygnować z pracy ze względu na nasilenie się urojeń. Uważał, że jest obserwowany przez współpracowników, którzy go obgadują i są nastawieni wobec niego w sposób nieprzychylny. Stopniowo wycofywał się z kontaktów ze współpracownikami i znajomymi. Znaczną część wolnego czasu spędzał w swoim pokoju, zaniedbywał higienę osobistą.
Pacjent zgłosił się do oddziału dziennego skierowany przez lekarza psychiatrę w związku z pogorszeniem stanu zdrowia, nasileniem urojeń i omamów słuchowych. Słyszał czasem życzliwe, a czasem złośliwe komentarze na temat swojej osoby. Jak większość pacjentów doświadczających halucynacji, pan Karol poszukiwał wytłumaczenia na temat źródła i tożsamości doświadczanych przez niego omamów słuchowych, z czasem zaczął je przypisywać postaciom świętych. Pacjent skarżył się również na okresy nasilonego lęku, doświadczał problemów ze snem (kładł się bardzo późno spać, wybudzał się kilka razy w nocy). Problemy te skutkowały obniżonym poziomem energii w ciągu dnia i niechęcią do wchodzenia w interakcje społeczne. Najbardziej dotkliwym dla pacjenta problemem były utrzymujące się głosy oraz napięcie wynikające z odczuwanego lęku.
Pacjent został zakwalifikowany do trzymiesięcznej grupy terapeutycznej dla osób z zaburzeniami psychotycznymi, terapii w nurcie CBT. W kontakcie z terapeutami i pozostałymi pacjentami był wycofany, niewiele mówił, nie inicjował rozmów.
Praca z omamami pana Karola odbywała się podczas terapii grupowej. Pierwszym elementem była analiza sytuacji pana Karola, w której pojawiały się omamy. Za pomocą modelu ABC Alberta Ellisa (sytuacja aktywująca, przekonania, konsekwencje) przedstawiono pacjentowi wzajemne związki pomiędzy jego myślami – emocjami – reakcjami ciała i zachowaniem. Poprzez otwarty dialog z pozostałymi pacjentami panu Karolowi udało się zmniejszyć przekonania o odmienności wynikające z doświadczania omamów. Przy pomocy terapeutów i grupy terapeutycznej pacjent stworzył listę strategii radzenia sobie z głosami, na której znalazły się między innymi: odwrócenie uwagi od głosów poprzez rozwiązywanie zadań matematyczno-logicznych, czytanie na głos, rozmowa z członkiem rodziny lub znajomym, ćwiczenia relaksacyjne (trening progresywnej relaksacji mięśni z wykorzystaniem nagrań na YouTube).
Kolejnym etapem była praca nad nieadaptacyjnymi przekonaniami pacjenta dotyczącymi głosów: „Przez głosy wszystko się zmieniło, już nigdy nie będę mógł prowadzić normalnego życia, ani znaleźć pracy”. Myśl ta generowała wysoki poziom lęku i napięcie u pacjenta, a tym samym sprzyjała ponownemu wystąpieniu omamów. Celem interwencji była zmiana tego przekonania na bardziej funkcjonalne: „Wiem, że inne osoby w grupie również słyszą głosy i nadal prowadzą normalne życie – to, że słyszę teraz głosy, jest wynikiem stresu, jaki miałem ostatnio”.
Dzięki zastosowaniu modeli błędnych kół obrazujących związek między napięciem fizjologicznym i pojawieniem się głosów, pan Karol zauważył, że halucynacje słuchowe pojawiają się w sytuacjach napięcia i negatywnych emocji. Zrozumienie okoliczności, w jakich pojawiają się halucynacje, pomogło pacjentowi częściowo ograniczyć ich występowanie poprzez zastosowanie technik radzenia sobie z napięciem.
W toku pracy z panem Karolem skoncentrowano się również na treningu umiejętności społecznych, treningu radzenia sobie ze stresem, psychoedukacji dotyczącej wprowadzenia nawyków prozdrowotnych. W związku z problemami związanymi z niskim poziomem energii i rozregulowanym rytmem okołodobowym snu, przeprowadzono z pacjentem psychoedukację na temat higieny snu. Przy pomocy dziennika snu i aktywności wprowadzono stałe pory wstawania i kładzenia się do snu, redukcję czasu popołudniowych drzemek i przebywania w łóżku podczas dnia. Pacjent zauważył, że może kontrolować poziom swojej energii poprzez wprowadzenie prozdrowotnych zachowań w obszarze snu, diety i aktywności fizycznej. Umiejętność rozróżniania faktów od myśli, głosów i emocji zwiększyła zaufanie pacjenta do własnego oglądu na doświadczenie choroby.
Pan Karol, podobnie jak inni pacjenci z psychozą, miał trudności z zaakceptowaniem swojej choroby i z otwartym dialogiem na ten temat. Częstokroć, kiedy już przyznawał się do trudności ze zdrowiem psychicznym, zamiast o schizofrenii mówił, że doświadcza depresji, która obecnie jest chorobą bardziej akceptowaną społecznie. Diagnoza schizofrenii ma nadal znaczenie stygmatyzujące i wiąże się z wieloma uprzedzeniami. Dlatego też w toku leczenia ogromne znaczenie ma terapia grupowa, podczas której pacjenci są w stanie odnaleźć akceptację i zrozumienie ze strony współpacjentów i terapeutów.
Opis przypadku
Pan Michał, 23 lata, nie chorował wcześniej psychicznie. Zdobył wyższe wykształcenie, ukończył studia licencjackie. W okresie zgłoszenia się do psychologa pracował i studiował. Mieszkał ze współlokatorami i był aktywny społecznie. Zmiany w zachowaniu pacjenta zauważył jego współlokator. Zachowanie pana Michała stawało się coraz bardziej dziwaczne (w ciągu ostatniego miesiąca izolował się, miał znacznie obniżony nastrój).
Pacjent zgłosił się do poradni zdrowia psychicznego z objawami derealizacji i depersonalizacji po kilkumiesięcznym okresie przyjmowania substancji psychoaktywnych (głównie marihuany, rzadko amfetaminy i LSD). Po zapaleniu marihuany pacjent miał wrażenie, że nie jest sobą, a osoby, które go otaczały, są podstawione i wrogo do niego nastawione, obserwują go. Objawy ustąpiły po zaprzestaniu używania substancji psychoaktywnych. Utrzymywało się jednak poczucie winy związane z użyciem substancji oraz lęk przed utratą zdrowia psychicznego. Przed okresem przyjmowania substancji psychoaktywnych pacjent nie doświadczał żadnych objawów psychotycznych.
Bibliografia:
- Lincoln T., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii. DK Media Poland, 2015.
- Perälä, J., Suvisaari, J., Saarni, S. I., Kuoppasalmi, K., Isometsä, E., Pirkola, S., Lönnqvist, J. (2007). Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Archives of General Psychiatry, 64 (1), 19–28.
- Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G., Anker M., Korten A., Cooper JE., Day R., Bertelsen A. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. „Psychological Medicine. Monograph Supplement”. 20, s. 1–97, 1992.
- Zimmermann G., Favrod J., Trieu VH., Pomini V. The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. „SchizophreniaResearch”. 77 (1), s. 1–9, 2005.
- Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J.: Psychiatria. Tom I: Podstawy psychiatrii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2002.
- Arendt M., Rosenberg R., Foldager L., et al. Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases. Br J Psychiatry. 2005;187:510–515.
- Skowerska A., Wichniak A., Skalski M. Zaburzenia snu i rytmu okołodobowego w schizofrenii. Psychiatria Polska 2010, tom XLIV, numer 5, s. 621–631.
- Stanisław Pużyński, Janusz Rybakowski, Jacek Wciórka: Psychiatria. Wrocław: Elsevier, 2011, s. 213.
