Zaburzenia osobowości w populacji dzieci i młodzieży – trudności diagnostyczne oraz postępowanie terapeutyczne

Zaburzenia osobowości są definiowane jako utrwalone wzorce przeżywania wewnętrznego oraz zachowania danej osoby, które jako całość odbiegają od akceptowanego i oczekiwanego kulturowo zakresu (Światowa Organizacja Zdrowia WHO, 2000). Jednostka prezentująca zaburzenia osobowości ma zmniejszoną zdolność adaptacji do zmieniających się wymagań środowiska, nie jest w stanie zmieniać swoich schematów myślenia i działania, co prowadzi do znacznego cierpienia oraz pogorszenia funkcjonowania w kilku sferach życia. Odwołując się do DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), ten sztywny wzór odnosi się do następujących obszarów: postrzeganie siebie i innych, wyrażanie emocji, funkcjonowanie w relacjach społecznych oraz kontrola impulsów.
 

Trudności dotyczące procesu diagnostycznego

Diagnozowanie zaburzeń osobowości w wieku rozwojowym jest tematem ożywionej dyskusji w środowisku specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym. Jeszcze niedawno powszechne było stwierdzenie, iż zaburzenia osobowości można diagnozować tylko u osób, które ukończyły przynajmniej 18. r.ż. (Lenkiewicz i in., 2015). Było to związane z przekonaniem, iż osobowość w okresie dorastania podlega ciągłym zmianom, a jej cechy osiągają stabilny poziom dopiero w wieku nawet 30 lat (Caspi i in., 2005). Podkreślano jednocześnie, iż część objawów typowych dla nieprawidłowego rozwoju osobowości, takich jak impulsywność, obniżona kontrola emocji, są normą na tym etapie rozwojowym. Wynika to między innymi ze zmian neurobiologicznych, które intensywnie zachodzą w obrębie układu nerwowego w okresach dzieciństwa oraz adolescencji. W tym wieku zachodzą procesy mielinizacji, powstawania sieci synaptycznych oraz pruningu, czyli „przycinania” niektórych połączeń synaptycznych (Rice & Barone, 2000). Konsekwencją tego jest fakt, iż wiele układów psychoregulacyjnych nie jest nadal w pełni funkcjonalnych. Ciągle dojrzewają obszary mózgu odpowiedzialne za hamowanie reakcji, regulację emocjonalną, planowanie i organizację (Adshead i in., b.d.). Mózg nastolatka pozostaje też pod wpływem zwiększonego stężenia hormonów płciowych, co wpływać może na regulację nastroju (Blakemore & Choudhury, 2006).

Kolejnym istotnym argumentem specjalistów przeciwnych diagnozowaniu zaburzeń osobowości w tym wieku jest duża zmienność i niestałość objawów. Wynika to z wymienionych wyżej procesów neurorozwojowych oraz ze znacznej zależności stanu psychicznego młodej osoby od relacji rodzinnych i okoliczności społecznych. Ważnym zjawiskiem wpływającym na zagadnienie diagnozy zaburzeń osobowości w tej grupie pacjentów są również tzw. zasady ekwipotencjalności oraz ekwifinalności. Wywodzą się z koncepcji integracyjnej, która opiera się na perspektywie rozwojowej. Oznacza to, iż zbliżony zestaw czynników biologicznych, społecznych i psychologicznych może prowadzić do odmiennych zaburzeń osobowości, jednocześnie różne konfiguracje tych czynników mogą prowadzić do wystąpienia tych samych objawów nieprawidłowego rozwoju osobowości u różnych dzieci.

Poza kwestiami związanymi z trudnością w procesie diagnostycznym, warto zwrócić uwagę na część dyskusji, która rozważa przydatność i ewentualne niebezpieczeństwa postawienia takiej diagnozy w tej grupie wiekowej. Badacze argumentują, iż diagnoza zaburzenia psychicznego w młodym wieku może istotnie wpływać na proces kształtowania się tożsamości (O’Connor i in., 2018). Podnosi się również kwestię, iż diagnoza zaburzeń osobowości może być stygmatyzująca i prowadzić do niechęci młodych osób względem profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym (Elvins & Kaess, 2022).

Z drugiej strony Chanen i wsp. (Chanen i in., 2022) postulują, iż odpowiednio wczesna diagnoza poprawia rokowanie poprzez możliwie szybkie włączenie odpowiednich oddziaływań terapeutycznych oraz uniknięcie sytuacji, w której pacjent otrzymuje wiele innych diagnoz, które nie tłumaczą w pełni charakteru jego dolegliwości, a stawiane są głównie wtórnie do założenia, iż postawienie zaburzeń osobowości w tej grupie wiekowej jest niemożliwe (Cavelti i in., 2023).

Biorąc jednak pod uwagę najbardziej aktualną wiedzę i badania, wydaje się, iż zaburzenia osobowości występują u dzieci i młodzieży (Johnson i in., 2000). Szacuje się, iż rozpowszechnienie zaburzeń osobowości w grupie młodzieży (na poziomie 6–17%) zbliżone jest do tego w grupie dorosłych (10–15%). Grilo i wsp. (Grilo i in., 1998) zwracają uwagę na fakt, iż zaburzenia osobowości według DSM kwalifikowane do klastra A (osobowość paranoidalna, schizoidalna lub schizotypowa) oraz klastra B (osobowość antyspołeczna, borderline, narcystyczna lub histrioniczna) rozpoznaje się z podobną częstością zarówno u dorosłych, jak i u młodzieży. Z badań wynika, iż często już początek adolescencji jest okresem stabilizacji pewnych niekorzystnych cech w zakresie kształtowania się osobowości.

Odwołując się do doświadczenia klinicznego, niezaprzeczalnym faktem jest, iż bardzo często widzimy, że pacjenci z populacji dziecięco-młodzieżowej z tą samą diagnozą z osi I (zespół kliniczny/choroby psychiczne) bardzo się między sobą różnią. Dodatkowo zaburzeniom z osi I niejednokrotnie towarzyszą objawy i zachowania dla nich niecharakterystyczne, takie jak samookaleczenia, zachowania ryzykowne, nastawienie opozycyjne (Shiner, 2009).

Należy podkreślić, iż z perspektywy diagnosty znajdujemy się w bardzo trudnym momencie, jeżeli chodzi o stwierdzanie zaburzeń osobowości u dorosłych oraz u dzieci i młodzieży. Wynika to z faktu zmian w systemach klasyfikacji zaburzeń psychicznych (Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości wprowadzony w DSM-5 oraz multidymensionalny model zaburzeń osobowości w ICD-11). Odwołując się przede wszystkim do najlepiej przebadanej naukowo i najbardziej aktualnej teorii osobowości w postaci Pięcioczynnikowego Modelu Osobowości Costy i McCrae’a, klasyfikacje te odchodzą od podejścia kategorialnego i taksonomicznego na rzecz modelu dymensjonalnego (wielowymiarowa ocena osobowości określająca nasilenie poszczególnych czynników osobowości oraz funkcjonowanie pacjenta w różnych obszarach związanych z osobowością). W rezultacie prowadzi to do znacznych zmian w kryteriach diagnostycznych, nozologii oraz postrzeganiu zaburzeń osobowości. Wielu badaczy podkreśla również fakt, iż ze względu na charakterystykę etapu rozwojowego powinniśmy posiadać odmienne kryteria dla zaburzeń osobowości u osób dorosłych oraz dla dzieci i młodzieży.

W kontekście dalszych rozważań na temat oddziaływań terapeutycznych w leczeniu zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży, konieczne wydaje się podkreślenie roli funkcjonowania systemu rodzinnego i teorii stylów przywiązania jako czynników etiologicznych. Wzajemne interakcje pomiędzy temperamentem dziecka (czynniki biologiczne i genetyczne) a responsywnością opiekunów wpływają na budowanie wczesnodziecięcego przywiązania.

Badacze są zgodni, iż pozabezpieczny styl przywiązania jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia zaburzeń osobowości z klastra B. Dla zaburzeń z klastra A jest to lękowo-unikający styl przywiązania. Zjawiska niedostosowania postaw rodzicielskich do temperamentu dziecka oraz niezaspokajanie potrzeb to jedne z najważniejszych czynników etiologicznych zaburzeń osobowości.

W procesie diagnostycznym musimy również wziąć pod uwagę różnicowanie tych zaburzeń między innymi z zaburzeniami nastroju, zachowania i uzależnieniami. Bardzo istotna jest również współchorobowość. Badania przeprowadzone w populacji klinicznej wskazują, iż 66–97% pacjentów z diagnozą zaburzeń osobowości spełnia również kryteria innych zaburzeń psychicznych – są to przede wszystkim zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania, i zaburzenia zachowania i kontroli impulsów. Jednocześnie 13–81% pacjentów z diagnozą chorób afektywnych w tej grupie wiekowej ma równolegle diagnozę zaburzeń osobowości (Janas-Kozik, Wolańczyk).

Postępowanie terapeutyczne

Tematem równie złożonym, co diagnoza, jest leczenie zaburzeń osobowości w populacji dzieci i młodzieży. Wymaga ono podejścia multidyscyplinarnego, angażującego lekarzy psychiatrów, psychologów klinicznych, psychoterapeutów, często również konieczne są oddziaływania społeczne. W populacji pacjentów hospitalizowanych niejednokrotnie konieczna jest współpraca z sądem, której efektem jest na przykład nadzór kuratorski nad procesem leczenia.

Leczenie tej grupy zaburzeń opiera się głównie na oddziaływaniach psychoterapeutycznych. Stosowanie leków psychotropowych w leczeniu zaburzeń osobowości jest kwestią dyskusyjną.

Leczenie farmakologiczne

Stoffers-Winterling i wsp. (2022) wykazali brak statystycznie istotnej różnicy któregokolwiek z badanych leków psychotropowych, w skuteczności leczenia objawów zaburzenia osobowości typu borderline. W badaniach randomizowanych potwierdzono brak przewagi lamotryginy (najczęściej stosowanego w tej grupie pacjentów leku stabilizującego nastrój) nad placebo, w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline.

Pomimo braku dowodów na skuteczność leków psychotropowych w leczeniu zaburzeń osobowości są one często stosowane w praktyce klinicznej. Wynika to głównie z doświadczeń klinicystów oraz braku dostępu do właściwej formy leczenia, czyli psychoterapii – dostęp do niej jest często ograniczony, dla wielu pacjentów koszty terapii w sektorze prywatnym są zbyt wysokie czy wreszcie zarówno pacjenci, jak i ich rodziny nie mają motywacji i chęci do jej podjęcia. Takie leczenie traktowane jest jednak głównie jako leczenie objawowe i pomocnicze, w założeniu ma złagodzić część objawów charakterystycznych dla zaburzeń osobowości wieku rozwojowego.

Tak więc jako „zastosowanie poza rejestracją u dzieci i młodzieży” stosowane są przede wszystkim:

• kwetiapina (w celu zmniejszenia wahań nastroju),
• lamotrygina,
• karbamazepina (zaadresowanie chwiejności nastroju oraz impulsywności).

Interwencje psychoterapeutyczne

Swoiste interwencje terapeutyczne w zaburzeniach osobowości u nastolatków opierają się na podobnych zasadach jak u dorosłych, chociaż niewiele z nich poddano w jakiejkolwiek ocenie empirycznej. Występują też pewne zasadnicze różnice. Polegają one na częstszym stosowaniu podejścia systemowego oraz zaangażowaniu systemu edukacyjnego oraz konieczności pracy z członkami rodzin, którzy nadal są obecni w otoczeniu społecznym młodej osoby. Szczególnie ważne jest badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń osi I, takich jak depresja i zaburzenia psychotyczne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży z kształtującym się zaburzeniem osobowości typu borderline, u których depresja jest częstym zaburzeniem współistniejącym.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) przedstawia wytyczne tylko dla leczenia zaburzeń osobowości typu borderline (National Institute for Health and Care Excellence, 2018b) oraz osobowości antyspołecznej (National Institute for Health and Care Excellence, 2018a). W przypadku obu zaburzeń stwierdzono brak leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu objawów kryterialnych. Zwrócono jedynie uwagę na obiecujące wyniki badań krótkoterminowych w zakresie stosowania nienasyconych kwasów tłuszczowych.

W przypadku leczenia pozafarmakologicznego zaburzeń osobowości typu borderline wykazano skuteczność następujących oddziaływań:

• analitycznej terapii poznawczej (CAT),
• terapii poznawczo-behawioralnej (CBT),
• terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP),
• terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT),
• terapii schematu.

Warto podkreślić, iż wszystkie powyższe formy oddziaływania wymagają jeszcze potwierdzenia randomizowanymi badaniami kontrolowanymi. Zaznacza się również wpływ i znaczenie poziomu przygotowania osób przeprowadzających interwencję oraz konieczności ich pracy pod superwizją.

Powstała specjalnie dostosowana do populacji klinicznej nastolatków wersja DBT – DBT-A (adolescent DBT). Wstępne dowody popierają zasadność jej utworzenia. Różni się ona od DBT dla dorosłych przede wszystkim liczbą sesji (24 sesje w ciągu 12 tygodni, u dorosłych cotygodniowe sesje przez 12 miesięcy). Protokoły te kładą większy nacisk na funkcjonowanie systemu rodzinnego oraz koncentrują się na nauce mniejszej, niż w przypadku protokołów dla osób dorosłych, liczby umiejętności. Również język używany w trakcie terapii jest bardziej dostosowany do nastolatków (Rathus & Miller, 2002).

Powszechny jest udział członków rodziny lub opiekunów w terapii i nauce nowych umiejętności. Bosworth i wsp. (Bosworth i in., 2023) ocenili opinię samych rodziców na temat udziału w protokołach DBT-A. Rodzice byli zaskoczeni własnymi korzyściami z programu oraz tym, jak nabyte umiejętności ułatwiły rozwój osobisty, co poprawiło komunikację w rodzinie i funkcjonowanie z młodym człowiekiem. Członkowie rodziny po przebytym treningu mogą pełnić funkcję swoistych trenerów rozpowszechniających konkretne umiejętności u młodej osoby. Chociaż w przebiegu DBT pacjenci są zachęcani do pracy w kierunku zmiany swojego otoczenia, wiadomo, że osoby w okresie dojrzewania nie zawsze dysponują wystarczającą autonomią, aby było to możliwe.

Kolejną formą oddziaływania, która znajduje zastosowanie w populacji dziecięco-młodzieżowej, jest program STEPPS (ang. Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, trening systemów ukierunkowany na przewidywalność emocjonalną i rozwiązywanie problemów) (González-González i in., 2021). Ma on głównie na celu poprawę w zakresie regulacji emocjonalnej. Jest to 20-tygodniowy program leczenia grupowego dla pacjentów ambulatoryjnych z zaburzeniami osobowości typu borderline, który łączy elementy poznawczo-behawioralne i trening umiejętności z podejściem systemowym (Blum i in., 2008).

Program STEPPS był wykorzystywany z dobrymi efektami u adolescentów – osoby, które go ukończyły, relacjonowały zmniejszenie wahań nastroju i większą kontrolę nad swoimi emocjami. STEPPS, podobnie jak DBT-A, zaprasza do współpracy w procesie terapeutycznym rodziny i osób bliskich. Dzięki temu sieć społeczna osób najbliższych młodemu człowiekowi może nauczyć się wzmacniać i wspierać nowo nabyte przez niego umiejętności.
 

Terapia wielosystemowa jest wykorzystywana u dzieci i nastolatków obciążonych ryzykiem zachowań aspołecznych. Opiera się ona na poprawie komunikacji, kształtowaniu prospołecznych zachowań w relacji z rówieśnikami oraz wzmacnianiu umiejętności rodzicielskich. Ma na celu poprawę funkcjonowania młodych osób w lokalnej sieci społecznej.

Wydaje się, iż wymienione powyżej interwencje terapeutyczne mogą poprawiać funkcjonowanie nastolatków z cechami nieprawidłowego rozwoju osobowości oraz zmniejszyć nasilenie trudności i objawów, z którymi się mierzą. Pozostaje jednak kwestią niejasną, czy są w stanie zmieniać podstawową strukturę osobowości.

Wnioski i pytania

Posiadamy coraz więcej dowodów na to, iż nieprawidłowy rozwój osobowości nosi cechy stałości i stabilności już w okresie adolescencji. Badania kliniczne wskazują, iż zdiagnozowane w tym okresie zaburzenia osobowości znajdują kontynuację w okresie dorosłości.

W przypadku najlepiej zbadanego w populacji dziecięco-młodzieżowej zaburzenia osobowości typu borderline podjęte oddziaływania terapeutyczne zmieniają przebieg i trajektorię rozwojową pacjenta. Istotną trudnością pozostaje jednak proces diagnostyczny, zwłaszcza w momencie dużych zmian, które zachodzą w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych oraz w zakresie rozumienia zaburzeń osobowości.

Jednak faktem jest, iż niezależnie od przyjętych kryteriów i opisów diagnostycznych, klinicyści często spotykają młode osoby z cechami nieprawidłowo kształtującej się osobowości. Nie wolno odmawiać interwencji i leczenia nastolatkom z tymi rozpoznaniami jedynie z powodu obawy przed etykietowaniem czy stygmatyzacją. Dlatego konieczna jest dalsza dyskusja dotycząca stworzenia kryteriów diagnostycznych dla pacjentów w wieku rozwojowym i narzędzi diagnostycznych uwzględniających specyfikę tego okresu. Jednocześnie ważne jest potwierdzenie skuteczności dotychczasowych oddziaływań terapeutycznych w badaniach randomizowanych oraz poszukiwanie nowych form leczenia.
 

Bibliografia:

1. Adshead G., Brodrick P., Preston J. & Deshpande M. (b.d.). Zaburzenia osobowości u osób w okresie dojrzewania.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Publishing. Washington DC 2013. (b.d.).
3. Blakemore S.J. & Choudhury S. (2006). Development of the adolescent brain: Implications for executive function and social cognition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 47 (3–4), 296–312. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2006.01611.x
4. Blum N., St. John D., Pfohl B., Stuart S., McCormick B., Allen J., Arndt S. & Black D.W. (2008). Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for Outpatients With Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial and 1-Year Follow-Up. American Journal of Psychiatry, 165 (4), 468–478. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07071079.
5. Bosworth C., Watsford C., Naylor A., Buckmaster D. & Rickwood D. (2023). The experiences of parents in an early-intervention program for young people with borderline personality disorder features. Family Process. https://doi.org/10.1111/famp.12929.
6. Caspi A., Roberts B.W. & Shiner R.L. (2005). Personality development: Stability and change. Annual Review of Psychology, 56, 453–484. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.55.090902.141913.
7. Cavelti M., Sharp C., Chanen A.M. & Kaess M. (2023). Commentary: Commentary on the Twitter comments evoked by the May 2022 debate on diagnosing personality disorders in adolescents. Child and Adolescent Mental Health, 28 (1), 186–191. https://doi.org/10.1111/camh.12618.
8. Chanen A.M., Sharp C., Nicol K. & Kaess M. (2022). Early Intervention for Personality Disorder. FOCUS, 20 (4), 402–408. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20220062.
9. Elvins R. & Kaess M. (2022). Editorial: Should child and adolescent mental health professionals be diagnosing personality disorder in adolescence? Child and Adolescent Mental Health, 27 (2), 101–102. https://doi.org/10.1111/camh.12560.
10. González-González S., Marañón-González R., Hoyuela-Zatón F., et al. (2021). STEPPS for Borderline Personality Disorder: A Pragmatic Trial and Naturalistic Comparison With Noncompleters. Journal of Personality Disorders, 35 (6), 841–56. https://doi.org/10.1521/pedi_2021_35_512.
11. Grilo C.M., McGlashan T.H., Quinlan D.M., et al. (1998). Frequency of personality disorders in two age cohorts of psychiatric inpatients. The American Journal of Psychiatry, 155 (1), 140–142. https://doi.org/10.1176/ajp.155.1.140.
12. Johnson J.G., Cohen P., Kasen S., et al. (2000). Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: A community-based longitudinal investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102 (4), 265–275. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2000.102004265.x.
13. Lenkiewicz K., Srebnicki T. & Bryńska A. (2015). Personality disorders in adolescence. Psychiatria Polska, 49 (4), 757–64. https://doi.org/10.12740/PP/28272.
14. Murawiec S., Gondek T. & Sterna W. (2022). Pharmacotherapy of affective and anxiety symptoms in the context of separation processes and transforming the relationship with parents towards emotional maturity and independence – clinical observation. Psychiatria Spersonalizowana, 1 (1), 43–8.
15. National Institute for Health and Care Excellence. (2018a). Antisocial personality disorder: Prevention and management. NICE.
16. National Institute for Health and Care Excellence. (2018b). Borderline personality disorder: Prevention and management. NICE.
17. O’Connor C., Kadianaki I., Maunder K. & McNicholas F. (2018). How does psychiatric diagnosis affect young people’s self-concept and social identity? A systematic review and synthesis of the qualitative literature. Social Science & Medicine, 212, 94–119. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.07.011.
18. Janas-Kozik M., Wolańczyk T., Psychiatria dzieci i młodzieży, Księgarnia Medyczna PZWL. (b.d.). https://pzwl.pl/Psychiatria-dzieci-i-mlodziezy-Tom-1,162379111,p.html [dostęp: 05.09.2023].
19. Rathus J.H. & Miller A.L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide & Life-Threatening Behavior, 32 (2), 
    146–157. https://doi.org/10.1521/suli.32.2.146.24399.
20. Rice D. & Barone S. (2000). Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: Evidence from humans and animal models. Environmental Health Perspectives, 108 Suppl 3 (Suppl 3), 511–533. https://doi.org/10.1289/ehp.00108s3511.
21. Shiner R.L. (2009). The development of personality disorders: Perspectives from normal personality development in childhood and adolescence. Development and Psychopathology, 21 (3), 715–34. https://doi.org/10.1017/S0954579409000406.
22. Stoffers-Winterling J.M., Storebøa O.J., Ribeiro J.P., et al. (2022). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012956.pub2.
23. Światowa Organizacja Zdrowia WHO. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków–Warszawa 2000. (b.d.).
24. Weissman M.M. (1993). The epidemiology of personality disorders: A 1990 update. Journal of Personality Disorders, Suppl 1, 44–62.