Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 października 2018

NR 11 (Wrzesień 2018)

Współwystępowanie choroby Leśniowskiego-Crohna i zaburzeń depresyjnych

577

Czy jelita to nasz drugi mózg? Obecnie to zagadnienie pojawia się na okładkach wielu książek, a nawet kolorowych magazynów. Jedno jest pewne, coraz bardziej interesuje nas powiązanie między procesami, które zachodzą w naszym organizmie, a psychiką. W artykule przedstawiono studium przypadku 34-letniego mężczyzny, pacjenta oddziału gastroenterologicznego, który od 17 lat zmaga się z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a od kilku lat również ze zdiagnozowaną depresją kliniczną. Analiza ma na celu ukazanie, jak ważna w terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit jest ścisła współpraca gastroenterologa i psychologa.

Kto z nas nie doświadczył „motylków w brzuchu” czy problemów żołądkowych przed ważnym egzaminem? Istnienie zależności mózg-jelita jest bezsprzeczne, choć mechanizm ten wciąż nie jest do końca poznany. Coraz częściej mówi się o tzw. mózgu jelitowym. Nic dziwnego – w naszych jelitach znajduje się bowiem około 100 mln neuronów, a więc tyle, ile przykładowo w rdzeniu kręgowym. To prawdziwe centrum dowodzenia, współodpowiedzialne za reakcje stresowe i immunologiczne. Mikroflora jelitowa współpracuje również z tkanką limfatyczną przewodu pokarmowego, w której powstaje nawet 80% wszystkich komórek układu immunologicznego. Zależność osi jelita–mózg jest również od pewnego czasu badana przez naukowców, a dane epidemiologiczne wskazują m.in., że najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi współwystępującymi z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit są lęk i depresja.

POLECAMY

Nieswoiste choroby jelit i wiele znaków zapytania

Zarówno choroba Leśniowskiego-Crohna (z ang. Crohn’s disease, CD), jak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (z ang. ulcerative colitis, UC) to nieswois-
te choroby zapalne jelit (z ang. inflammatory bowel disease, IBD) o charakterze przewlekłym, w przebiegu których występują okresy nasilenia i remisji. Towarzyszą im przykre objawy jelitowe, a także inne symptomy ogólne, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i wpływają na obniżenie jakości życia chorych. Etiologia IBD wciąż nie jest dokładnie poznana, a wśród przyczyn je wywołujących wskazuje się na czynniki środowiskowe (w tym np. niektóre szczepy bakterii Escherichia coli), podłoże genetyczne czy nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Choroba Leśniowskiego-Crohna cechuje się procesem zapalnym, który może wystąpić w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, jednak w 90% przypadków jest on umiejscowiony w trzech miejscach: wyłącznie w jelicie grubym, tylko w jelicie cienkim i jako postać mieszana – zarówno w jelicie cienkim, jak i grubym.
Częstość nowych zachorowań na CD szacuje się na około 5/100 tys. na rok, a regionami świata o najwyższej zachorowalności jest Skandynawia oraz kraje rozwinięte Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Zaobserwowana tendencja do wzrostu zapadalności w danych rejonach ma związek z rozwojem gospodarczym oraz poprawą statusu ekonomicznego i zmianą sposobu żywienia. Zgodnie z danymi zamieszczonymi w Rejestrze Choroby Leśniowskiego-Crohna (www.chorobacrohna.pl) w Polsce obecnie zmagają się z tym schorzeniem 6324 osoby (dane na dzień 16 sierpnia br.). 
Typowe dla CD są zmiany w okolicy odbytu, które powstają u 35–45% chorych. Zmiany wystąpić mogą także w postaci obrzęku lub owrzodzenia na wargach, dziąsłach oraz na błonie śluzowej policzków. W przebiegu tego schorzenia często pojawiają się biegunka i gorączka, charakterystyczna jest także utrata masy ciała. Poza objawami z przewodu pokarmowego mogą powstawać również symptomy w obrębie innych narządów i układów, w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, osteoporoza, zapalenie tęczówki, stłuszczenie wątroby czy zakrzepica żylna. Rokowanie co do wyleczenia z CD nie jest pomyślne, choć odpowiednia farmakoterapia pozwala na remisję i jej długotrwałe utrzymanie. U wielu chorych uzyskuje się jednak zaledwie okresowe ustąpienie objawów, a co najmniej 50% pacjentów w ciągu swojego życia musi być poddana operacji. W chorobie dotyczącej jelita cienkiego częstość nawrotów może dochodzić nawet do 70%. W opublikowanych wytycznych Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2012 r. uznano, że celem leczenia jest osiągnięcie remisji klinicznej, a także wygojenie zmian śluzówkowych.
Zadaniem leczenia podtrzymującego jest zaś zminimalizowanie liczby zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań oraz utrzymanie remisji. Za leki pierwszego wyboru przyjęto stereoidy. Badacze z jednej strony podkreślają, że istnieją solidne dowody potwierdzające współwystępowanie depresji z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oraz jej wpływ na zaostrzenie się objawów CD, a jednocześnie nadal nie do końca wiadomo, jaką rolę odgrywa ona w procesie rozwoju tych schorzeń.

Diagnoza psychologiczna – dobry początek

W celu udzielenia odpowiedniej pomocy psychologicznej pan Andrzej został przebadany kwestionariuszem do oceny osobowości – Minnesockim Wielowymiarowym Inwentarzem Osobowości – MMPI-2 (Butcher, Graham, Ben-Porath, Tellegen, Dahlstrom; adapt. Brzezińska, Koć-Januchta, Stańczak), a także Skalą Satysfakcji z Życia – The Satisfaction with Life Scale, SWLS (Diener, Emmons, Larson, Griffin, adapt. Juczyński) i Kwestionariuszem Elastyczności Poznawczej (Dennis, Vander Wal, adapt. Piórowski, Basińska, Piórowska). Dodatkowo przeprowadzono wywiad pogłębiony, podczas którego prowadzona była również obserwacja i analiza zachowania. Uzyskane w kwestionariuszu oceny osobowości MMPI-2 wyniki pozwalają stwierdzić, że pan Andrzej może prezentować zachowania aspołeczne oraz może być zbuntowany wobec autorytetów lub popadać z nimi w konflikty. Znajduje to potwierdzenie w burzliwych relacjach z członkami rodziny, których wydaje się winić za swoje położenie życiowe. Osoby, które osiągają wysokie wyniki w skali: odchylenia psychopatyczne, nie radzą sobie z nauką w szkole, mają raczej ubogie doświadczenie zawodowe i niezbyt dobrze planują swoje zachowanie, co również dotyczy pacjenta. Prezentuje on także – zgodnie z opisem skali – brak głębszych reakcji emocjonalnych, odczucie pustki i przygnębienia oraz nadmierną podejrzliwość. W skalach klinicznych badany uzyskał również podwyższone wyniki w skali: męskość–kobiecość, co może oznaczać brak stereotypowych męskich zainteresowań, ale także może wskazywać na zaburzenia tożsamości seksualnej. Wysoki wynik w podskali: konflikty rodzinne, świadczyć zaś może o tym, że pan Andrzej postrzega swoją sytuację rodzinną jako nieprzyjemną i pozbawioną miłości, chce opuścić dom oraz odczuwa brak wsparcia ze strony najbliższych. Niedostatek emocji pozytywnych to jedyna skala zrestrukturyzowana, w której badany uzyskał wynik podwyższony, co wiąże się m.in. z brakiem pozytywnych doświadczeń emocjonalnych, odczuciem nudy czy niską oceną prawdopodobieństwa osiągnięcia sukcesu oraz z problemami z zaangażowaniem się w leczenie. Wyniki uzyskane w skalach dodatkowych mogą świadczyć m.in. o niskiej zdolności do przeżywania radości, małej potrzebie osiągnięć, pesymistycznym nastawieniu do przyszłości, postawie bierno-zależnej pacjenta, niskiej pobudliwości, introwersji oraz o przeżywanej depresji, postrzeganiu siebie jako nieudacznika czy też o poczuciu odrzucenia przez otoczenie. Badanie kwestionariuszem MMPI-2 pozwoliło na wskazanie obszarów, które wymagają szczególnej pracy terapeutycznej, w tym m.in. problemy rodzinne czy trudności w pracy zawodowej. Satysfakcja z życia zależy natomiast zarówno od elementów długoterminowych, jak cechy osobowości, średnioterminowych (np. wydarzenia życiowe) oraz od tych krótkoterminowych (nastrój). Niski poziom SWLS (3 sten) u pana Andrzeja świadczy o tym, że odczuwa on brak zadowolenia z życia, w tym z własnych osiągnięć i warunków życia. Może wiązać się to z trudnościami w radzeniu sobie z chorobą i akceptacją swojego stanu zdrowia. Wynik uzyskany przez pana Andrzeja w zakresie elastyczności poznawczej kształtuje się na poziomie 2 stena. Pacjenta charakteryzuje zatem niska elastyczność poznawcza i prezentuje on sztywność myślenia oraz nie dostrzega alternatywnych możliwości radzenia sobie w sytuacjach trudnych, takich jak m.in. choroba czy proces leczenia. Sztywność poznawcza pojawia się także w przebiegu depresji, podobnie jak perseweracje w zakresie sposobu myślenia, które mogą być czynnikiem predysponującym do zachowań samobójczych. Teza ta znajduje potwierdzenie także w przypadku pana Andrzeja, który wspomina, że miewał myśli samobójcze.

Studium przypadku  – pacjent z IBD: ciągła walka

Pan Andrzej* to 34-letni pacjent zmagający się z chorobą Leśniowskiego-Crohna o zasięgu zmian w jelicie grubym. Mieszka w małym miasteczku wraz z rodzicami, ma o kilka lat młodszego brata, który żyje z dala od domu rodzinnego. Badany nie jest obecnie w żadnym związku i nie posiada dzieci. Ma on wykształcenie średnie, studiował informatykę, nie napisał jednak pracy licencjackiej, a obecnie pracuje u ojca, wykonując drobne czynności biurowe. Historia jego choroby rozpoczyna się w 2000 r. Początkowo hospitalizowany był w Klinice Gastroenterologii w Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie został przeniesiony ze szpitala rejonowego z powodu znaczącej utraty masy ciała, bólu brzucha, biegunki i epizodów gorączkowych. Na podstawie wykonanych badań diagnostycznych rozpoznano u niego nieswoiste zapalenie jelit, a do leczenia włączono preparaty mesalazyny i azatiopryny. Pan Andrzej pozostawał pod kontrolą w poradni gastroenterologicznej, gdzie kontynuowano terapię mesalazyną. Na opisywanym oddziale gastroenterologii po raz pierwszy pojawił się w maju 2013 r. z ciężkim rzutem choroby Leśniowskiego-Crohna. Wówczas zastosowano stereidoterapię i antybiotykoterapię, uzyskując stopniową poprawę. W wykonanym kontrolnym badaniu kolonoskopowym stwierdzono wówczas zwężenie w okrężnicy będące wskazaniem do zabiegu hemikolektomii (wycięcia części jelita grubego). Operację wykonano cztery miesiące później. Następnie chory nadal pozostawał pod kontrolą w poradni gastroenterologicznej, gdzie w zależności od stopnia zaostrzenia objawów stosowano stereidoterapię doustną, azatioprynę i mesalazynę. Ponownie hospitalizowany był na oddziale gastroenterologii z powodu zaostrzenia choroby w styczniu 2015 r. W trakcie pobytu nie uzyskano jednak zadowalającej poprawy stanu klinicznego, a pacjenta włączono do programu leczenia biologicznego będącego jedną z możliwości leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit. Zastosowany preparat infliksimabu odniósł zamierzony skutek i pacjent powrócił do dobrego stanu klinicznego. W trakcie terapii zaobserwowano jednak objawy zespołu depresyjnego, stąd leczony był w poradni zdrowia psychicznego, gdzie włączono leki antydepresyjne. U pana Andrzeja wystąpił także epizod drgawkowy, wykonano więc badanie MRI ośrodkowego układu nerwowego, nie stwierdzając jednak patologii. Pacjent prezentował obniżenie nastroju, niechęć do przyjmowania leków i negatywne nastawienie do dalszego leczenia w poradni zdrowia psychicznego. Po zakończeniu kuracji biologicznej chory obserwowany był w poradni chorób jelit. Na oddział gastroenterologii trafił ponownie w 2017 r. W trakcie stereidoterapii oraz leczenia biologicznego po początkowej poprawie nastąpiło pogorszenie stanu klinicznego. Pan Andrzej znacząco schudł, pojawiły się nudności i wymioty oraz biegunka z domieszką krwi. W wykonanych badaniach obrazowych stwierdzono naciek zapalny w obrębie jelita, przetoki międzyjelitowe oraz zakrzepice żyły nerkowej. W trakcie hospitalizacji uzyskiwano krótkotrwałe efekty po włączeniu stereidoterapii dożylnej i antybiotykoterapii oraz leczenia żywieniowego i pozajelitowego. Wobec braku poprawy zdecydowano o przeniesieniu go do oddziału chirurgii celem dalszego leczenia. Podczas trwającej łącznie 29 dni hospitalizacji pacjent odbył 12 spotkań z psychologiem.

Choroba przewróciła mi życie do góry nogami

Podczas wywiadu pogłębionego pacjent opowiadał najpierw o swoim trudnym dzieciństwie i chorobie alkoholowej ojca, mówił też, że bardzo stresowała go nauka. Wspomina początki choroby: „Pamiętam, że staliśmy z chłopakami i rozmawialiśmy i coś się zaczęło, jakby przelewanie w żołądku, no i biegunki, czasem piętnaście razy dziennie”. Opowiadał też, jak trafił na oddział dziecięcy szpitala i jak przebiegał sam proces diagnozy. Zapytany o wpływ choroby na jakość życia, odpowiada: „Choroba przewróciła mi życie do góry nogami. Na (języku; badany opowiada o maturze pisemnej) polskim byłem tak <>, że siedziałem i tylko patrzyłem w kartkę przez cztery godziny. Matematykę jakoś zdałem (…). Kolegę tylko jednego w sumie mam, sąsiada”. Jako punkt zwrotny wskazuje zaostrzenie objawów choroby, które nastąpiło, gdy pan Andrzej miał 24 lata: <>, nie miałem na nic siły ani ochoty, ani pisać pracy (badany planował napisać pracę licencjacką na kierunku informatyka), ani chodzić na studia. Nie pamiętam nawet, czy to była jesień czy wiosna. Nie wiem, czy to stres we mnie narastał. Poddałem się i zrezygnowałem. Potem (gdy pacjent miał 28 lat) znów dużo schudłem, miałem bóle brzucha, biegunki, spadł apetyt (…). Wtedy przyszła taka prawdziwa <>. Leżałem głównie i patrzyłem w sufit. Coś tam czytałem, ale miałem duże problemy z koncentracją, przysypiałem. To wydaje mi się, że wtedy się zaczęło. Nie poszedłem jednak do żadnego psychiatry, tylko trafiłem tu (oddział gastroenterologiczny) i postawili mnie na nogi. Okazało się, że mam przetoki, ropnie i ten stan zapalny znów powraca. Trzeba było to chirurgicznie wyciąć. Dostawałem antybiotyki, sterydy. Poleżałem dwa tygodnie i wyciszyli te wszystkie wskaźniki. Potem trafiłem na chirurgię (…) i miałem operację. Po operacji trochę mnie bolało. Prochów żadnych nie biorę, bo jak mnie głowa przestaje od nich boleć, to bolą mnie jelita. Byłem obolały i pocięty, pozszywany (…) ogólnie byłem zadowolony i stomia mnie ominęła”. Kolejne pytania dotyczyły m.in. nasilających się objawów depresji oraz poszukiwania pomocy przez pacjenta: „Przed tą operacją byłem u psychiatry pierwszy raz. Przypisał mi wtedy Zoloft, taki angielski lek na 28 dni. Brałem go tak z trzy tygodnie. Jak przyjechałem tutaj (na oddział gastroenterologiczny) to jeszcze brałem, ale potem musiałem odstawić. Ciężko mi było wrócić do tego leku, nie mogłem się przełamać, żeby go połknąć. Byłem wtedy zmęczony, ale cieszyłem się, że operacja się udała. Przed martwiłem się, bo chirurg uprzedził mnie, że mogę obudzić się ze stomią (…). Wróciłem do domu. Takie <> zawsze mnie w domu bierze, wpadam w taki zwolniony tryb, na pierwszym biegu (…). Po pół roku znowu zaczęło się coś dziać. Biegunki, gorączkowałem, brak apetytu. Depresji nie leczyłem, ale miałem nieprzyjemne myśli. Zwalczałem je książką, dobrą muzyką, obejrzałem jakiś film, ale ciężko było. Miałem czasem dziwne zachowania. Zapisałem się na konsultacje do psychiatry w szpitalu. Dostałem Asentrę. Zaczęła działać po dwóch czy trzech tygodniach. Czułem się lepiej, spokojniej. Te myśli się uspokoiły. Miałem myśli samobójcze, ale zmniejszyła się ich częstotliwość. Zrobiłem się wyciszony. Czasami mi się zdarza ominąć (lek Asentra), jak się naćpam tych swoich leków wszystkich, bo już tego nie mieszczę. Ale podobno te leki działają jeszcze przez jakiś czas i pacjen...