Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

2 października 2018

NR 11 (Wrzesień 2018)

Współwystępowanie choroby Leśniowskiego-Crohna i zaburzeń depresyjnych

0 345

Czy jelita to nasz drugi mózg? Obecnie to zagadnienie pojawia się na okładkach wielu książek, a nawet kolorowych magazynów. Jedno jest pewne, coraz bardziej interesuje nas powiązanie między procesami, które zachodzą w naszym organizmie, a psychiką. W artykule przedstawiono studium przypadku 34-letniego mężczyzny, pacjenta oddziału gastroenterologicznego, który od 17 lat zmaga się z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a od kilku lat również ze zdiagnozowaną depresją kliniczną. Analiza ma na celu ukazanie, jak ważna w terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit jest ścisła współpraca gastroenterologa i psychologa.

Kto z nas nie doświadczył „motylków w brzuchu” czy problemów żołądkowych przed ważnym egzaminem? Istnienie zależności mózg-jelita jest bezsprzeczne, choć mechanizm ten wciąż nie jest do końca poznany. Coraz częściej mówi się o tzw. mózgu jelitowym. Nic dziwnego – w naszych jelitach znajduje się bowiem około 100 mln neuronów, a więc tyle, ile przykładowo w rdzeniu kręgowym. To prawdziwe centrum dowodzenia, współodpowiedzialne za reakcje stresowe i immunologiczne. Mikroflora jelitowa współpracuje również z tkanką limfatyczną przewodu pokarmowego, w której powstaje nawet 80% wszystkich komórek układu immunologicznego. Zależność osi jelita–mózg jest również od pewnego czasu badana przez naukowców, a dane epidemiologiczne wskazują m.in., że najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi współwystępującymi z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit są lęk i depresja.

Nieswoiste choroby jelit i wiele znaków zapytania

Zarówno choroba Leśniowskiego-Crohna (z ang. Crohn’s disease, CD), jak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (z ang. ulcerative colitis, UC) to nieswois-
te choroby zapalne jelit (z ang. inflammatory bowel disease, IBD) o charakterze przewlekłym, w przebiegu których występują okresy nasilenia i remisji. Towarzyszą im przykre objawy jelitowe, a także inne symptomy ogólne, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i wpływają na obniżenie jakości życia chorych. Etiologia IBD wciąż nie jest dokładnie poznana, a wśród przyczyn je wywołujących wskazuje się na czynniki środowiskowe (w tym np. niektóre szczepy bakterii Escherichia coli), podłoże genetyczne czy nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Choroba Leśniowskiego-Crohna cechuje się procesem zapalnym, który może wystąpić w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, jednak w 90% przypadków jest on umiejscowiony w trzech miejscach: wyłącznie w jelicie grubym, tylko w jelicie cienkim i jako postać mieszana – zarówno w jelicie cienkim, jak i grubym.
Częstość nowych zachorowań na CD szacuje się na około 5/100 tys. na rok, a regionami świata o najwyższej zachorowalności jest Skandynawia oraz kraje rozwinięte Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Zaobserwowana tendencja do wzrostu zapadalności w danych rejonach ma związek z rozwojem gospodarczym oraz poprawą statusu ekonomicznego i zmianą sposobu żywienia. Zgodnie z danymi zamieszczonymi w Rejestrze Choroby Leśniowskiego-Crohna (www.chorobacrohna.pl) w Polsce obecnie zmagają się z tym schorzeniem 6324 osoby (dane na dzień 16 sierpnia br.). 
Typowe dla CD są zmiany w okolicy odbytu, które powstają u 35–45% chorych. Zmiany wystąpić mogą także w postaci obrzęku lub owrzodzenia na wargach, dziąsłach oraz na błonie śluzowej policzków. W przebiegu tego schorzenia często pojawiają się biegunka i gorączka, charakterystyczna jest także utrata masy ciała. Poza objawami z przewodu pokarmowego mogą powstawać również symptomy w obrębie innych narządów i układów, w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, osteoporoza, zapalenie tęczówki, stłuszczenie wątroby czy zakrzepica żylna. Rokowanie co do wyleczenia z CD nie jest pomyślne, choć odpowiednia farmakoterapia pozwala na remisję i jej długotrwałe utrzymanie. U wielu chorych uzyskuje się jednak zaledwie okresowe ustąpienie objawów, a co najmniej 50% pacjentów w ciągu swojego życia musi być poddana operacji. W chorobie dotyczącej jelita cienkiego częstość nawrotów może dochodzić nawet do 70%. W opublikowanych wytycznych Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2012 r. uznano, że celem leczenia jest osiągnięcie remisji klinicznej, a także wygojenie zmian śluzówkowych.
Zadaniem leczenia podtrzymującego jest zaś zminimalizowanie liczby zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań oraz utrzymanie remisji. Za leki pierwszego wyboru przyjęto stereoidy. Badacze z jednej strony podkreślają, że istnieją solidne dowody potwierdzające współwystępowanie depresji z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oraz jej wpływ na zaostrzenie się objawów CD, a jednocześnie nadal nie do końca wiadomo, jaką rolę odgrywa ona w procesie rozwoju tych schorzeń.

Diagnoza psychologiczna – dobry początek

W celu udzielenia odpowiedniej pomocy psychologicznej pan Andrzej został przebadany kwestionariuszem do oceny osobowości – Minnesockim Wielowymiarowym Inwentarzem Osobowości – MMPI-2 (Butcher, Graham, Ben-Porath, Tellegen, Dahlstrom; adapt. Brzezińska, Koć-Januchta, Stańczak), a także Skalą Satysfakcji z Życia – The Satisfaction with Life Scale, SWLS (Diener, Emmons, Larson, Griffin, adapt. Juczyński) i Kwestionariuszem Elastyczności Poznawczej (Dennis, Vander Wal, adapt. Piórowski, Basińska, Piórowska). Dodatkowo przeprowadzono wywiad pogłębiony, podczas którego prowadzona była również obserwacja i analiza zachowania. Uzyskane w kwestionariuszu oceny osobowości MMPI-2 wyniki pozwalają stwierdzić, że pan Andrzej może prezentować zachowania aspołeczne oraz może być zbuntowany wobec autorytetów lub popadać z nimi w konflikty. Znajduje to potwierdzenie w burzliwych relacjach z członkami rodziny, których wydaje się winić za swoje położenie życiowe. Osoby, które osiągają wysokie wyniki w skali: odchylenia psychopatyczne, nie radzą sobie z nauką w szkole, mają raczej ubogie doświadczenie zawodowe i niezbyt dobrze planują swoje zachowanie, co również dotyczy pacjenta. Prezentuje on także – zgodnie z opisem skali – brak głębszych reakcji emocjonalnych, odczucie pustki i przygnębienia oraz nadmierną podejrzliwość. W skalach klinicznych badany uzyskał również podwyższone wyniki w skali: męskość–kobiecość, co może oznaczać brak stereotypowych męskich zainteresowań, ale także może wskazywać na zaburzenia tożsamości seksualnej. Wysoki wynik w podskali: konflikty rodzinne, świadczyć zaś może o tym, że pan Andrzej postrzega swoją sytuację rodzinną jako nieprzyjemną i pozbawioną miłości, chce opuścić dom oraz odczuwa brak wsparcia ze strony najbliższych. Niedostatek emocji pozytywnych to jedyna skala zrestrukturyzowana, w której badany uzyskał wynik podwyższony, co wiąże się m.in. z brakiem pozytywnych doświadczeń emocjonalnych, odczuciem nudy czy niską oceną prawdopodobieństwa osiągnięcia sukcesu oraz z problemami z zaangażowaniem się w leczenie. Wyniki uzyskane w skalach dodatkowych mogą świadczyć m.in. o niskiej zdolności do przeżywania radości, małej potrzebie osiągnięć, pesymistycznym nastawieniu do przyszłości, postawie bierno-zależnej pacjenta, niskiej pobudliwości, introwersji oraz o przeżywanej depresji, postrzeganiu siebie jako nieudacznika czy też o poczuciu odrzucenia przez otoczenie. Badanie kwestionariuszem MMPI-2 pozwoliło na wskazanie obszarów, które wymagają szczególnej pracy terapeutycznej, w tym m.in. problemy rodzinne czy trudności w pracy zawodowej. Satysfakcja z życia zależy natomiast zarówno od elementów długoterminowych, jak cechy osobowości, średnioterminowych (np. wydarzenia życiowe) oraz od tych krótkoterminowych (nastrój). Niski poziom SWLS (3 sten) u pana Andrzeja świadczy o tym, że odczuwa on brak zadowolenia z życia, w tym z własnych osiągnięć i warunków życia. Może wiązać się to z trudnościami w radzeniu sobie z chorobą i akceptacją swojego stanu zdrowia. Wynik uzyskany przez pana Andrzeja w zakresie elastyczności poznawczej kształtuje się na poziomie 2 stena. Pacjenta charakteryzuje zatem niska elastyczność poznawcza i prezentuje on sztywność myślenia oraz nie dostrzega alternatywnych możliwości radzenia sobie w sytuacjach trudnych, takich jak m.in. choroba czy proces leczenia. Sztywność poznawcza pojawia się także w przebiegu depresji, podobnie jak perseweracje w zakresie sposobu myślenia, które mogą być czynnikiem predysponującym do zachowań samobójczych. Teza ta znajduje potwierdzenie także w przypadku pana Andrzeja, który wspomina, że miewał myśli samobójcze.

Studium przypadku  – pacjent z IBD: ciągła walka

Pan Andrzej* to 34-letni pacjent zmagający się z chorobą Leśniowskiego-Crohna o zasięgu zmian w jelicie grubym. Mieszka w małym miasteczku wraz z rodzicami, ma o kilka lat młodszego brata, który żyje z dala od domu rodzinnego. Badany nie jest obecnie w żadnym związku i nie posiada dzieci. Ma on wykształcenie średnie, studiował informatykę, nie napisał jednak pracy licencjackiej, a obecnie pracuje u ojca, wykonując drobne czynności biurowe. Historia jego choroby rozpoczyna się w 2000 r. Początkowo hospitalizowany był w Klinice Gastroenterologii w Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie został przeniesiony ze szpitala rejonowego z powodu znaczącej utraty masy ciała, bólu brzucha, biegunki i epizodów gorączkowych. Na podstawie wykonanych badań diagnostycznych rozpoznano u niego nieswoiste zapalenie jelit, a do leczenia włączono preparaty mesalazyny i azatiopryny. Pan Andrzej pozostawał pod kontrolą w poradni gastroenterologicznej, gdzie kontynuowano terapię mesalazyną. Na opisywanym oddziale gastroenterologii po raz pierwszy pojawił się w maju 2013 r. z ciężkim rzutem choroby Leśniowskiego-Crohna. Wówczas zastosowano stereidoterapię i antybiotykoterapię, uzyskując stopniową poprawę. W wykonanym kontrolnym badaniu kolonoskopowym stwierdzono wówczas zwężenie w okrężnicy będące wskazaniem do zabiegu hemikolektomii (wycięcia części jelita grubego). Operację wykonano cztery miesiące później. Następnie chory nadal pozostawał pod kontrolą w poradni gastroenterologicznej, gdzie w zależności od stopnia zaostrzenia objawów stosowano stereidoterapię doustną, azatioprynę i mesalazynę. Ponownie hospitalizowany był na oddziale gastroenterologii z powodu zaostrzenia choroby w styczniu 2015 r. W trakcie pobytu nie uzyskano jednak zadowalającej poprawy stanu klinicznego, a pacjenta włączono do programu leczenia biologicznego będącego jedną z możliwości leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit. Zastosowany preparat infliksimabu odniósł zamierzony skutek i pacjent powrócił do dobrego stanu klinicznego. W trakcie terapii zaobserwowano jednak objawy zespołu depresyjnego, stąd leczony był w poradni zdrowia psychicznego, gdzie włączono leki antydepresyjne. U pana Andrzeja wystąpił także epizod drgawkowy, wykonano więc badanie MRI ośrodkowego układu nerwowego, nie stwierdzając jednak patologii. Pacjent prezentował obniżenie nastroju, niechęć do przyjmowania leków i negatywne nastawienie do dalszego leczenia w poradni zdrowia psychicznego. Po zakończeniu kuracji biologicznej chory obserwowany był w poradni chorób jelit. Na oddział gastroenterologii trafił ponownie w 2017 r. W trakcie stereidoterapii oraz leczenia biologicznego po początkowej poprawie nastąpiło pogorszenie stanu klinicznego. Pan Andrzej znacząco schudł, pojawiły się nudności i wymioty oraz biegunka z domieszką krwi. W wykonanych badaniach obrazowych stwierdzono naciek zapalny w obrębie jelita, przetoki międzyjelitowe oraz zakrzepice żyły nerkowej. W trakcie hospitalizacji uzyskiwano krótkotrwałe efekty po włączeniu stereidoterapii dożylnej i antybiotykoterapii oraz leczenia żywieniowego i pozajelitowego. Wobec braku poprawy zdecydowano o przeniesieniu go do oddziału chirurgii celem dalszego leczenia. Podczas trwającej łącznie 29 dni hospitalizacji pacjent odbył 12 spotkań z psychologiem.

Choroba przewróciła mi życie do góry nogami

Podczas wywiadu pogłębionego pacjent opowiadał najpierw o swoim trudnym dzieciństwie i chorobie alkoholowej ojca, mówił też, że bardzo stresowała go nauka. Wspomina początki choroby: „Pamiętam, że staliśmy z chłopakami i rozmawialiśmy i coś się zaczęło, jakby przelewanie w żołądku, no i biegunki, czasem piętnaście razy dziennie”. Opowiadał też, jak trafił na oddział dziecięcy szpitala i jak przebiegał sam proces diagnozy. Zapytany o wpływ choroby na jakość życia, odpowiada: „Choroba przewróciła mi życie do góry nogami. Na (języku; badany opowiada o maturze pisemnej) polskim byłem tak <>, że siedziałem i tylko patrzyłem w kartkę przez cztery godziny. Matematykę jakoś zdałem (…). Kolegę tylko jednego w sumie mam, sąsiada”. Jako punkt zwrotny wskazuje zaostrzenie objawów choroby, które nastąpiło, gdy pan Andrzej miał 24 lata: <>, nie miałem na nic siły ani ochoty, ani pisać...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy