Trening umiejętności społecznych a socjoterapia

Trening umiejętności społecznych (TUS) – kluczowy element pracy z młodzieżą w terapiach behawioralnych i prospołecznych

Pojęcie to wywodzi się z programu zastępowania agresji (Aggression Replacement Training – ART) zainicjowanego w 1987 roku jako kompleksowe oddziaływanie składające się z trzech modułów: komponentu behawioralnego – treningu umiejętności prospołecznych (Skill Streaming – SLT), emocjonalnego – treningu kontroli złości (Anger Control Training – ACT) oraz poznawczego – treningu wnioskowania moralnego (Moral Reasoning Training – MRT) przeznaczonego do pracy z agresywną młodzieżą.

Trening Umiejętności Społecznych Goldsteina (TUS) według R. Emmena i M. Plasmeijer’a (1996) to metoda treningu grupowego oparta na teorii kognitywnego nauczania społecznego. Początkowo została ona opracowana do terapii osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, a następnie dostosowana do potrzeb osób z autyzmem. Program ten opiera się na założeniach terapii behawioralnej i wykorzystuje głównie mechanizm modelowania. W czasie zdobywania umiejętności społecznych bazuje się na konkretnej wiedzy, którą na ich temat posiada osoba uczestnicząca w programie. Głównymi celami treningu są poszerzenie wiedzy o umiejętnościach społecznych, zwiększenie zakresu umiejętności wykonawczych oraz modyfikacja negatywnych doświadczeń związanych z byciem w sytuacjach społecznych, a tym samym zmniejszenie doświadczanego napięcia i zwiększenie samooceny. 

Relacje, które tworzą się w grupie, stanowią ważny materiał do pracy terapeutycznej. Tworzenie grupy terapeutycznej pozwala więc uczestnikom rozwijać przyjaźnie i adekwatnie rozwiązywać bieżące konflikty z rówieśnikami, co stanowi niewątpliwie o przewadze metody tej formy terapii grupowej nad indywidualną psychoterapią poznawczo-behawioralną. Ważne problemy są nie tylko omawiane, ale również odgrywane przez uczestników grupy. Bezpośrednie doświadczenie buduje pamięć behawioralną zdarzenia. Możliwość odgrywania scenek z życia, obserwacji innych, omawiania ważnych trudności daje podstawę do generalizacji ćwiczonych zachowań społecznych w naturalnym otoczeniu. W przypadku nastolatków z zespołem Aspergera przydatną formą pracy jest także trening autoinstruktażowy, wykorzystujący założenie, że „większość zachowań znajduje się pod kontrolą myśli i mowy wewnętrznej” (Meichenbaum, 1975; za: Stallard, 2006). Polega on na zmianie tych instrukcji, jakie uczestnicy wydają samym sobie, przez co mogą rozwijać techniki samokontroli. Dostosowanie programu do specyfiki funkcjonowania nastolatków z zespołem Aspergera zakłada uczenie w ramach treningu podstawowych umiejętności prospołecznych: utrzymywania kontaktu wzrokowego, witania się i żegnania, zachowywania dystansu oraz prowadzenie dialogu, a także zaawansowanych umiejętności prospołecznych – dochodzenia do kompromisu, empatii, dostosowywania tonu głosu do kontekstu społecznego oraz poczucia humoru.

Szczególnie ważnym elementem staje się tutaj uczenie umiejętności radzenia sobie z emocjami, a więc rozpoznawanie i adekwatne wyrażanie własnych stanów emocjonalnych, stopniowanie emocji i korzystanie z pomocnych strategii relaksacji i z pomocy innych. Udział w programie ma na celu, podobnie jak w pierwotnym programie Goldsteina, rozwinięcie umiejętności alternatywnych wobec agresji – prawidłowego reagowania na zaczepki, obrony swoich praw, reagowania na podpuszczanie itd. oraz umiejętności planowania (planowanie zajęć, podejmowanie decyzji, szeregowanie problemów według ich ważności, punktualność, koncentracja itd.). Zgodnie z najnowszymi badaniami nad specyfiką funkcjonowania osób z zespołem Aspergera do programu coraz częściej włącza się dodatkowe ćwiczenia z zakresu teorii umysłu – rozpoznawanie i nazywanie emocji u siebie i innych, rozwijanie empatii, rozumienie motywów postępowania innych, a także ćwiczenia z zakresu centralnej koherencji – myślenie przyczynowo-skutkowe, przewidywanie tego, co może się zdarzyć itd. (Łucjanek, 2017). Tempo opracowywania i ćwiczenia kolejnych umiejętności zależy od poziomu funkcjonowania uczestników. Zwykle potrzebnych jest od trzech do pięciu spotkań, aby omówić, przećwiczyć i utrwalić każdą umiejętność realizowaną w ramach programu. Po jakimś czasie należy też do niej wrócić i przypomnieć, a także opracować plan generalizacji. W najbardziej powszechnej formie zajęcia TUS odbywają się raz w tygodniu i trwają 90 minut. Grupę prowadzi dwóch terapeutów. Grupa liczy zwykle 4–6 uczestników. Aby grupa ustaliła własne standardy pracy, zrealizowała podstawowy program zajęć oraz utrwaliła wyuczone zachowania, terapia obejmuje zazwyczaj okres 10 miesięcy, a następnie może ulec wydłużeniu.

Strukturalizacja spotkań w ramach Treningu Umiejętności Społecznych obejmuje stworzenie planu pracy, sformułowania stałych zasad, wybrania adekwatnych technik proaktywnych i aktywnych pracy z zachowaniami. Struktura czasu, miejsca i osób obniża lęk oraz jest bazą do nauki nowych umiejętności. Wychodząc z tego założenia, dla jego efektywności ważne jest wzbudzenie w uczestnikach motywacji do wykonywania poszczególnych zadań objętych programem. Osiągane jest to za pomocą wzmocnień, tj. talony i karty pochwał, system punktowy, pozytywne formułowanie zasad, zawieranie kontraktów behawioralnych, chwalenie itp. (por. Kołakowski, Pisula, 2011).

Socjoterapia nastolatków z zespołem Aspergera

Wśród różnorodnych form pomocy psychologicznej szczególne stanowisko zajmuje socjoterapia. Jest ona taką organizacją środowiska mogącego potencjalnie wywrzeć korekcyjny, terapeutyczny wpływ na osobę, której zdrowie psychiczne jest zagrożone, która wesprze proces leczenia osób zaburzonych lub osób z grupy ryzyka wystąpienia zaburzeń.

W ujęciu psychologicznym socjoterapia skupia się na kontaktach chorego z osobami z jego środowiska społecznego (najbliżsi, inni pacjenci, kadra specjalistyczna) i wykorzystuje techniki mające usprawnić funkcjonowanie chorego na gruncie społecznym i interpersonalnym. Socjoterapia polega na stosowaniu specjalistycznych zabiegów bezpośrednio wpływających na grupę, a tym samym – dzięki mechanizmom wzajemnych sprzężeń zwrotnych między grupą, a jednostką – pośrednio na samą jednostkę (Sawicka, 1998).

Największy jednak wpływ na zmianę spektrum zaburzonego zachowania adolescentów z zespołem Aspergera ma zastosowanie w socjoterapii elementów terapii poznawczo-behawioralnej (Attwood, 2006). W swej poznawczej części – jest ona skuteczna zwłaszcza w przypadku osób, dla których charakterystyczne są zaburzenia w myśleniu, gdyż koncentruje się głównie na deficytach w sferze poznawczej.

W socjoterapii „leczącym” jest proces grupowy, który stanowi przestrzeń wzajemnych interakcji członków grupy. Procesem socjoterapeutycznym jest też swoisty sposób jednostkowego przeżywania danego materiału w grupie umożliwiający weryfikację i/lub zmianę osobistych przekonań i sposobów reagowania.

Wpływ na adolescentów z ZA mają składowe procesu (socjo) terapeutycznego: interpersonalne uczenie się, spójność grupy (Yalom, 2006), rola socjoterapeuty, użyte metody i techniki, skład grupy socjoterapeutycznej, gotowość pacjenta do zmiany. I tak na przykład, jeżeli grupa jest zamknięta, pacjent z ZA, mający problem z tolerancją frustracji i zmiany, ma możliwość w poczuciu bezpieczeństwa trenować własne kompetencje społeczne. Sytuacje dłuższej nieobecności któregoś z pacjentów mogą nastroić lękowo pacjenta z ZA i wzmagają jego sztywność poznawczą. Polem zmian w funkcjonowaniu emocjonalnym okazują się relacje pacjenta z innymi w grupie. Repertuar przeżywanych emocji przez innych fascynuje osoby z ZA i może motywować do analizy i prób odnalezienia podobnych stanów w swoim życiu. Oczywiście konieczna przedtem jest psychoedukacja dotycząca emocji, do której przyjęło się wykorzystywać elementy terapii poznawczo-behawioralnej. Wskaźnikami korekcyjnych zmian w funkcjonowaniu emocjonalnym pacjenta z zespołem Aspergera są: dostarczanie adekwatnego wsparcia emocjonalnego innym członkom grupy, w obliczu emocji innych (np. płaczu) niereagowanie wzmożonym napięciem, umiejętne odróżnianie emocji i trafne nazywanie emocji aktualnie odczuwanej.

Do narzędzi i technik używanych w socjoterapii zalicza się m.in.: elementy arteterapii, terapii zajęciowej i terapii zabawą, dramę, burzę mózgów i debatę, gorące krzesła, inscenizację, ćwiczenia zadaniowe, rundki początkowe i podsumowujące (por. Zając, 2016).

Techniki terapeutyczne stosowane w oddziaływaniach grupowych

Podstawą pracy terapeutycznej z osobami z zespołem Aspergera jest wykorzystanie metody kontraktu grupowego. Pacjenci z ZA, ze względu na specyfikę swojego funkcjonowania, wymagają ustanowienia jasnych granic i ukazania możliwych dróg reakcji w obliczu danej sytuacji. Podjęcie decyzji na podstawie dwóch, trzech możliwych odpowiedzi jest dla takiego pacjenta łatwiejsze niż samodzielne dojście do rozwiązania. Dzięki konsekwentnie stosowanemu kontraktowi pacjent ma świadomość konsekwencji swojego zachowania, może zacząć działać refleksyjnie.

Największy jednak wpływ na zmianę spektrum zaburzonego zachowania adolescentów z zespołem Aspergera ma zastosowanie w socjoterapii elementów terapii poznawczo-behawioralnej (Attwood, 2006). W swej poznawczej części – jest ona skuteczna zwłaszcza w przypadku osób, dla których charakterystyczne są zaburzenia w myśleniu, gdyż koncentruje się głównie na deficytach w sferze poznawczej. W przebiegu terapii korzysta się z różnych metod, w tym np. z psychoedukacji dotyczącej m.in. emocji, mającej na celu określenie związku pomiędzy aspektem poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym, a także naukę rozpoznawania uczuć i interpretacji sytuacji społecznych. Prościej mówiąc, jest to „nauczenie się, dlaczego mamy emocje, do czego one nam służą, jak mogą być niewłaściwie użyte” (Attwood, 2006). Ważną i niepodważalną zasadą tej metody jest uczenie się tylko jednego uczucia naraz. Istnieje szereg ćwiczeń, które pozwalają przyswoić wiedzę na temat danego uczucia czy emocji. Wśród nich można wyróżnić np. prowadzenie zeszytu z rysunkami lub zdjęciami osób przeżywających daną emocję, oglądanie filmu wideo i odgadywanie prezentowanych w nim emocji, a także technikę komiksu czy rodzinnego albumu. Po nauczeniu rodzajów emocji przechodzi się do nauki różnych sposobów ich ekspresji w zależności od intensywności danej emocji. Właśnie tu dobrze sprawdza się tworzenie albumu ze zdjęciami pacjenta i jego rodziny, na których to wyrażają określone emocje, a nawet nagrywanie filmu wideo, na którym sam pacjent wyraża uczucia w określonych sytuacjach społecznych. W kontekście pracy grupowej, feedback grupy po obejrzeniu takiego filmu może okazać się szczególnie cenny.

Głównymi celami treningu są poszerzenie wiedzy o umiejętnościach społecznych, zwiększenie zakresu umiejętności wykonawczych oraz modyfikacja negatywnych doświadczeń związanych z byciem w sytuacjach społecznych, a tym samym zmniejszenie doświadczanego napięcia i zwiększenie samooceny. W oryginale program uczy dziewięciu podstawowych umiejętności, tj. zawierania znajomości, słuchania, zadawania pytań, odmawiania, inicjowania rozmowy, dyskutowania, reagowania na krytykę, wyrażania krytyki oraz radzenia sobie z uczuciami: rozróżniania uczuć, wyrażania gniewu i rozczarowania, mówienia komplementów.

Kolejny krok to restrukturyzacja poznawcza, trening radzenia sobie ze stresem, relaksacja i planowanie aktywności, które mają poprawić funkcjonowanie poznawcze osoby z ZA. Tutaj niezmiennie w CBT, zmiana nieadekwatnych przekonań i pojęć polega na zakwestionowaniu dotychczasowego sposobu myślenia przy pomocy logicznych dowodów i doprowadzeniu do bardziej adekwatnego przeżywania uczuć i uzyskania poznawczej kontroli nad tymi uczuciami. Tutaj również wykorzystujemy m.in. metodę komiksu czy grupowej debaty. Trening radzenia sobie ze stresem zawiera elementy relaksacyjne, oparte na ćwiczeniach oddechowych i rozluźnianiu mięśni. W tym kontekście można użyć poznawczego modelu lęku Salkovskisa (Popiel, Pragłowska, 2008, s. 56) zakładającego, iż intensywność lęku wprost proporcjonalnie zależy od postrzeganej konsekwencji interpretowanej jako zagrażająca i prawdopodobieństwa zajścia strasznej (np. społecznie) sytuacji i odwrotnie proporcjonalne do poziomu prezentowanych zasobów i poczucia własnej skuteczności. Grupowa analiza tego modelu daje możliwość powrotu do tworzonych i relacjonowanych w grupie list zasobów i sukcesów. W kontekście relaksacji często wykorzystywaną metodą jest relaksacja sterowana bodźcem, która polega na tym, iż pacjent ma w kieszeni przedmiot – symbol odprężenia i spokoju, u nastolatków można użyć wizualizacji bezpiecznego miejsca. W sytuacji stresotwórczej obecność tego przedmiotu lub wyobrażenia pozwala rozluźnić się i osiągnąć stan odprężenia.

Ze względu na wysoki potencjał intelektualny oraz tendencje do racjonalizacji i intelektualizacji w terapii grupowej pacjentów z ZA wykorzystuje się schematy ABC Ellisa, np. w interpretacji Maultsby’ego.

Problematyczne w funkcjonowaniu osób z zespołem Aspergera są przejawy nieadaptacyjnego zachowania i reakcje na to zachowanie najbliższego otoczenia. 

Ze względu na zmiany w obrębie funkcjonowania emocjonalnegoosoby z ZA nie mają pełnego dostępu do swoich emocji, nie potrafią zrozumieć emocji innych oraz umiejętnie funkcjonować w relacjach społecznych. Przy okazji realizowania celów procesu socjoterapeutycznego, takich jak nauka nazywania, odróżniania i wyrażania emocji, konieczne okazuje się wykorzystanie przedstawionego modelu. Dzięki pracy na myślach, do których pacjent ma dostęp za pomocą zebrania opinii grupy, dotyczących możliwych reakcji emocjonalnych, można podjąć pracę nad sferą emocjonalnego funkcjonowania pacjenta poprzez zbieranie alternatywnych rozwiązań i myśli (Maultsby, 2008; Sikora, 2013).

W praktyce metodą dostępu do emocjonalności nastolatka z zespołem Aspergera okazuje się jego system poznawczy. Osoby ze zdiagnozowanym zespołem Aspergera specyficznie odbierają rzeczywistość, wiele zjawisk jest niezrozumiałych i niedostępnych dla najbliższego otoczenia pacjenta, a sam pacjent, widząc, że nikt go nie rozumie, gdy próbuje uporać się z jakąś emocją, wpływa zwrotnie na poziom poczucia własnej wartości pacjenta. Wrażliwość i ograniczona znajomość własnych emocji często oddala pacjenta od bliskich i grupy. Jednakże właśnie dzięki wykorzystaniu elementów terapii poznawczo-behawioralnej, bazując na dobrze znanym przez pacjenta gruncie faktów i myśli, dochodzimy do świata emocji powodującego nasze zachowanie. Świadomość, że pacjent w danym momencie nie czuje smutku, tylko złość, indukuje zupełnie inny sposób reakcji, której konstruktywna forma mogła być przetrenowana podczas zajęć socjoterapeutycznych. W tym miejscu warto zaznaczyć, że często adolescenci z ZA werbalizują przekonania kluczowe nawet bez próby sondowania, poprzez przywoływanie na grupie tego, co często słyszą.

Ważnym celem wydaje się być poświęcenie przestrzeni na pracę nad przekonaniami typu „jestem gorszy, jestem inny”, które budzą objawy depresyjne i strategie unikania. Grupa często podejmuje dyskusje z przekonaniami jednego z ich członków, dając wsparcie. Wówczas rolą terapeuty może być użycie modelu behawioralnego warunkowania – mogącego wytłumaczyć zachowania unikające, które zabezpieczają pacjenta przed poczuciem, a raczej myśleniem „jestem gorszy”, pogłębiając tym samym jego niezaradność w sytuacjach społecznych.Do innych strategii może należeć grupowa Racjonalna Samoanaliza, dyskusja z przekonaniami za pomocą np. scenek. Z racji przeżywania szybkich wzmocnień wytrenowanych umiejętności oraz możliwości autoanalizy, uzyskane zmiany mogą okazać się względnie trwałe dzięki poczuciu podobieństwa z grupą i myśleniu „jestem zaradny, wartościowy...”.

Kliniczne ujęcie funkcjonowania adolescenta z diagnozą Zespołu Aspergera w ogólnym modelu poznawczo-behawioralnym z zestawieniem przykładowych interwencji celowanych w problemy.

Podsumowanie

W analizie oddziaływań grupowych wobec nastolatków z zespołem Aspergera zauważamy największy wpływ terapii poznawczo-behawioralnej na uzyskane przez pacjentów zmiany. Zestawienie metod stosowanych w jej ramach w odniesieniu do grupy docelowej przedstawia tabela ze s. 33.

Dzięki wykorzystaniu powyższych technik członkowie dedykowanych grup uzyskują dostęp i autorefleksję w etiologię własnych emocji, działań i pojawiających się konfliktowych relacji interpersonalnych. Mogą przy tym zyskać nad nimi kontrolę oraz stać się samoskutecznymi w procesie treningu społecznego, na gruncie akceptacji grupowej. Zmiany w obrębie procesów poznawczych – przede wszystkim inny sposób kategoryzacji i interpretacji zjawisk – i redukcja zniekształceń poznawczych doprowadzają do zmian w aspekcie emocjonalnego reagowania członków grupy. Prowadzi to do ugruntowania poczucia własnej wartości, samoakceptacji i samooceny, wpływając zwrotnie na sposób psychospołecznego funkcjonowania w systemie, co obserwujemy jako praktycy. Dodatkowo należy stwierdzić, iż niektóre z wywołanych w procesie socjoterapii i treningach opartych o myśl CBT zmian mogły zajść jedynie podczas pracy grupowej. Dzięki poczuciu podobieństwa i spójności grupowej, pacjenci ugruntowują swoją samoocenę i poczucie akceptacji siebie. Wiele z prezentowanych objawów nasila się, gdy pacjent uświadamia sobie, że odstaje od grupy, na której poparciu mu zależy. Wzmacnianie tożsamości i jedności grupowej wpływa na pozytywny obraz siebie i przeżywanie pozytywnych emocji w sposób konstruktywny. Dzięki grupowej pracy terapeutycznej opartej o CBT, zmiany w obrębie poznawczego, emocjonalnego i społecznego reagowania mogą okazać się stabilne, a sukces może zostać przełożony na funkcjonowanie pacjenta w ogóle, co pomoże adolescentowi z zespołem Aspergera samokontrolować się i aktywnie budować relacje społeczne.

Bibliografia dostępna w redakcji.