Trening E. Jacobsona w pracy z napięciem i lękiem

Metody terapii

Stosowanie technik relaksacyjnych w terapii wielu zaburzeń psychicznych, chorób somatycznych, tj. nadciśnienie tętnicze, oraz różnych trudności pacjentów wspiera proces terapii, jak również stanowi dobrą profilaktykę zdrowia psychicznego oraz somatycznego. Przyswojenie technik relaksacyjnych jest ważne, ponieważ – jak wiadomo – wiele zaburzeń psychicznych oraz chorób somatycznych powiązanych jest z długotrwałym przeżywaniem stresu.

Stanowisko Jacobsona wobec relaksacji jest następujące: poprzez relaksację rozumie on stan, w którym nie występują skurcze mięśni, a w konsekwencji – z uwagi na brak pracy mięśnia – czasowo nie występuje w nim aktywność nerwowa (Siek, 1999).

POLECAMY

Zdaniem Jacobsona wszelkie bodźce zewnętrzne i wewnętrzne uruchamiają szereg reakcji związanych z aktywacją mięśni, jednak sporo z nich nie zostaje ostatecznie użytych do radzenia sobie ze stresem i wykonuje bezproduktywną pracę. W niektórych przypadkach napięcie poszczególnych partii mięśni wraz z towarzyszącym mu pobudzeniem elektrycznym włókien nerwowych jest szczególnie długotrwałe i intensywne, przez co skutkuje poczuciem wyczerpania u pacjenta doświadczającego tego przykrego stanu. Stany napięcia przejawiają się w codziennym funkcjonowaniu zachowaniami kompulsywnymi, poirytowaniem, niecierpliwością, jak również wahaniami nastroju oraz tikami i skurczami mięśni, niestrawnością, drżeniem mięśni, trudnościami z zasypaniem. U pacjentów można również zaobserwować wyuczony nawyk napinania mięśni nawet wtedy, gdy mięśnie te nie wykonują żadnej pracy (Moryś i in., 2005).

Wprowadzenie

Treningi relaksacyjne są metodami pracy terapeutycznej stosowanymi przez profesjonalistów, ale także samodzielnie przez pacjentów. Ich zadaniem jest przeciwdziałanie zmęczeniu, jak również doraźna odpowiedź na potrzebę regeneracji psychicznej. Działanie tych metod pracy polega na obniżaniu poziomu ogólnego napięcia naszego organizmu, co stanowić może punkt wyjścia dla dalszych oddziaływań terapeutycznych, tj. jak zastosowanie hipnozy. Ponadto warto podkreślić, że w pracy z lękiem pacjenta istotne jest odzyskiwanie przez niego poczucia kontroli nad sobą, własnym życiem i tym, co się w nim dzieje. Nabycie przez pacjenta umiejętności relaksacji dostarcza nie tylko przyjemnych wrażeń, ale przede wszystkim jest istotne z punktu widzenia jego poczucia kontroli nad wrażeniami z ciała, odzyskiwania równowagi oraz zapanowania nad lękiem, który w subiektywnym poczuciu pacjenta panował dotychczas nad nim i nad jego życiem (tamże: 383).

Korzystając z techniki Jasobsona – progresywnej relaksacji mięśni, wielokrotne wykonywanie napinania i rozluźniania określonych partii mięśni sprzyja wypracowaniu przez pacjenta umiejętności automatycznego redukowania napięcia mięśniowego. Jest to o tyle ważne, że ma na celu wypracowanie nawyku rozluźniania własnych mięśni i co za tym idzie – uspokajania organizmu. Dzięki zjawisku rozprzestrzeniania się reakcji rozluźnienia, rozluźnienie choćby dwóch partii mięśni powoduje, że w efekcie pozostałe grupy mięśni również ulegają spadkowi napięcia mięśniowego. W efekcie wypracowanie przez pacjenta takich umiejętności może pozwolić również na rozluźnianie mięśni, które nie są zależne od jego woli, np. mięśnie gładkie, mięśnie serca itp. (Moryś i in., 2005). W rezultacie technika progresywnej relaksacji mięśni pomaga organizmowi pacjenta zaoszczędzić dużą ilość energii marnowanej na nieproduktywną pracę mięśni. Co więcej, w ten sposób PMR przeciwdziała stanom lękowym, ograniczając pracę mięśni trzewnych, serca, obniżając ciśnienie tętnicze płuc, a także wspomagając pracę układu pokarmowego (żołądka oraz jelit), a to właśnie ze strony tego układu osoby przeżywające stres skarżą się w pierwszej kolejności na odczuwanie dyskomfortu i wielu przykrych stanów, co widać na przykład u dzieci.

Stan odprężenia wpływa również korzystnie na posiadany przez pacjenta obraz własnej osoby, jak również na poziom akceptacji siebie i pozytywnego stosunku do zmian zachodzących wokół niego i w nim samym, skoro potrafi on korzystnie wpływać na własny dobrostan (Moryś i in., 2005).

Podstawowym założeniem treningu Jacobsona – progresywnej relaksacji mięśni jest to, że napięcie nerwowomięśniowe stanowi punkt wyjścia dla rozwoju wielu negatywnych stanów emocjonalnych, jak również zaburzeń psychosomatycznych.

Progresywna relaksacja mięśni (PMR) redukuje poziom napięcia emocjonalnego, lęku i stresu, a także pozwala na zwiększenie poczucia samokontroli, kontaktu ze swoimi emocjami oraz z własnym ciałem, co jest istotne w pracy z zaburzeniami lękowymi.

Zastosowanie progresywnej relaksacji mięśni treningu Jacobsona

Trening Jacobsona znalazł swoje zastosowanie w terapii depresji, lęku uogólnionego, napadów paniki, fobii, jak również m.in. w pracy z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, astmie oraz w terapii bezsenności (Sławińska, 2016: 3–5).

Trening służy przede wszystkim redukcji poziomu napięcia oraz lęku i może być stosowany w pracy z pacjentami z różnych grup problemów psychicznych. Przykładowo, PMR jest metodą terapeutyczną wykorzystywaną w pracy z OCD, gdzie stosowany dwukrotnie w tygodniu przez okres 12 tygodni redukuje w sposób istotny poziom lęku (Falsstewart i in., 1993). Podobnie dzieje się w terapii koszmarów idiopatycznych (Nisha i in., 2010). Poziom lęku został także obniżony w pracy z pacjentami zmagającymi się z zespołem jedzenia nocnego (Pawlow i in., 2003) oraz u 60% pacjentów cierpiących z powodu schizofrenii (Sławińska, 2016, a.6).

Przeciwwskazania i ryzyko stosowania PMR:

  • techniki relaksacyjne mogą wpływać na stosowaną farmakoterapię,
  • w grupie pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń psychotycznych zbyt głęboki poziom relaksacji może wpływać na ich kontakt z rzeczywistością,
  • trening powinien być konsultowany z lekarzem w przypadku schorzeń układu krążenia, układu mięśniowo-kostnego czy też układu oddechowego (Sławińska, 2016).

Trening opiera się na napinaniu oraz rozluźnianiu poszczególnych partii ciała. W pierwszej kolejności ćwiczący napina zgodnie z instrukcją partię ciała na około 5 sekund, a następnie rozluźnia ją na 10–20 sekund, koncentrując się na poczuciu ulgi i różnicy między stanem napięcia a stanem relaksu. Trening może być przez pacjenta stosowany samodzielnie, odtwarzając go z nagrania lub z pamięci, jak również przy udziale drugiej osoby – odczytanie poleceń. Progresywna relaksacja mięśni adresowana jest do pacjentów w wieku dziecięcym (wtedy instrukcja wykonywania poleceń musi być łatwiejsza, a w celu napinania mięśni używa się rekwizytów typu piłeczka), jak również do młodzieży i osób dorosłych. Trening można wykonywać indywidualnie, a także w grupie. Trening możemy zacząć od stóp do głowy lub w odwrotnej kolejności. Czas treningu to około 25–30 minut. 

W treningu istotna jest systematyczność, wszak „praktyka czyni mistrza”.

Uwaga!

Trening Jacobsona można przeprowadzić w postaci dwóch metod:

  • Metoda stopniowej relaksacji: polega na kolejnym napinaniu i rozluźnianiu poszczególnych mięśni ciała, a jej zaletą jest odprężenie ogólne naszego organizmu.
  • Metoda zróżnicowanej relaksacji: polega na napinaniu i rozluźnianiu poszczególnych partii ciała, w których rozpoznajemy napięcie.

Przykładowa instrukcja dla pacjenta

Proszę znaleźć bezpieczne, spokojne miejsce, w którym dobrze się Pan czuje i w którym jest miejsce do leżenia lub wygodnego siedzenia.

Proszę położyć się z rękoma wzdłuż ciała lub wygodnie usiąść. Proszę okryć się kocem. Trening będzie polegał na napinaniu poszczególnych partii ciała na około 5 sekund, a następnie na ich rozluźnianiu na około 10 sekund. Proszę skoncentrować się na różnicy odczuwanej przez poszczególne partie ciała pomiędzy stanem ich napięcia a rozluźnieniem.

A teraz proszę zamknąć oczy i skupić się na swoim ciele.

  • Co Pan czuje? Czy Pana ciało jest ciepłe, czy zimne? Czy jest ono rozluźnione, czy napięte?
  • Pana zadaniem jest w tej chwili oddychać miarowo i spokojnie przez nos.
  • Czy oddech jest, czy głęboki? Krótki czy długi? Czy powietrze, którym Pan oddycha, jest zimne czy ciepłe? Proszę oddychać spokojnie.
    (odczekać 30 sekund)

Komentarz psychologa: Tuż przed rozpoczęciem treningu Jacobsona dobrze pomóc pacjentowi w nawiązaniu kontaktu z własnym ciałem, co w przypadku przeżywania stresu, życia w presji i dużym tempie aktywności może być szczególnie na początku treningu trudne. Pytanie pacjenta o to, czy jest mu ciepło, czy zimno, czy mu wygodnie, czy czuje on w swoim ciele napięcie, czy rozluźnienie jest o tyle istotne, że stanowi na etapie wstępu do dalszych ćwiczeń przygotowanie pacjenta do nawiązywania i podtrzymywania kontaktu z własnym ciałem, kontrolowania tego, co się z tym ciałem dzieje. W ten sposób orientujemy uwagę pacjenta wokół jego ciała i wrażeń z nim związanych, co będzie potrzebne dla dalszego etapu pracy treningowej.

Czy możemy zaczynać?

  • Proszę podwinąć palce stóp pod siebie tak, by poczuć napięcie w podeszwach stóp. 
  • Po 5 sekundach rozluźnić palce stóp i ich podeszwy.
  • Proszę wypchnąć na 5 sekund pięty, zadzierając palce stóp do siebie. Czuje Pan napięcie goleni i mięśnie łydek? Po 5 sekundach proszę je rozluźnić, pięty wracają na swoje miejsce.
  • Proszę napiąć na 5 sekund mięśnie ud, ściskając kolana. Po 5 sekundach rozluźnić.
  • Teraz napnie Pan na 5 sekund pośladki. Po 5 sekundach proszę je rozluźnić.
  • Proszę, aby Pan delikatnie wygiął dolne plecy w łuk, lekko cofając biodra i odrobinę odrywając odcinek lędźwiowy od podłoża. Po 5 sekundach proszę się rozluźnić, plecy wracają na swoje miejsce.
  • Teraz, na 5 sekund proszę napiąć mięśnie brzucha, wciągając go tak, aby pępek zbliżył się do kręgosłupa. Następnie, po upływie 5 sekund proszę rozluźnić mięśnie swojego brzucha.
  • Proszę wziąć głęboki wdech, wysoko rozpierając klatkę piersiową. Po upływie 5 sekund wypuści Pan powoli i spokojnie powietrze, rozluźniając klatkę piersiową.
  • Proszę, aby Pan ściągnął łopatki do siebie, delikatnie cofając barki. Po 5 sekundach rozluźnił je.
  • Proszę delikatnie unieść barki do góry w stronę uszu. Liczy Pan w głowie do 5 i rozluźnia barki.
  • A teraz proszę wyprostować i napiąć swoje ręce. Z napiętymi rękoma proszę liczyć w głowie spokojnie do 5, a następnie rozluźnić ręce.
  • Proszę zgiąć ręce w łokciach i delikatnie nacisnąć łokciami na podłoże. Po 5 sekundach rozluźni je Pan.
  • A teraz na 5 sekund proszę zacisnąć swoje dłonie w pięści i następnie rozluźnić je.
  • Proszę pochylić delikatnie swoją głowę do przodu, w stronę mostka. Proszę po 5 sekundach rozluźnić się i wrócić do wcześniejszej pozycji ciała.
  • Proszę, aby Pan na 5 sekund czubkiem języka nacisnął na górne podniebienie, tuż za zębami. Proszę policzyć w myślach do 5, a następnie rozluźnić język.
  • Na 5 sekund proszę zacisnąć zęby i cofnąć kąciki ust, rozciągając twarz w grymasie przypominającym szeroki uśmiech. Po upływie 5 sekund rozluźnić je.
  • A teraz proszę zacisnąć Pańskie powieki na 5 sekund. Po ich upływie proszę rozluźnić powieki.
  • Proszę wysoko unieść brwi, jakby był Pan zaskoczony. Liczy Pan w myślach do 5 i rozluźnia brwi, które wracają na swoje miejsce.
  • Teraz proszę, aby zrobił Pan kilka głębokich, spokojnych wdechów i wydechów. Delikatnie poruszał palcami stóp i dłoni.
  • Proszę ugiąć w kolanie prawą, a następnie lewą nogę. Proszę przełożyć za głowę swoją prawą rękę i spokojnie przetoczyć się na prawy bok.
  • Przy jednym z wydechów proszę powoli otworzyć oczy, spokojnie koncentrując się na swoim otoczeniu. Proszę bardzo powoli wstać, rolując kręgosłup.
  • Co Pan czuje?

Studium przypadku

Pani Monika, lat 29, nauczycielka w szkole średniej. Rozpoznanie: OCD. Pacjentka w toku terapii nauczyła się rozpoznawać i rozróżniać obsesje oraz kompulsje, jak również czynniki, które nasilają u niej objawy napięcia i lęku. Pacjentka z powodzeniem stosuje metody redukcji objawów, a także kontynuuje terapię. Metodami redukcji objawów są nie tylko własne formy aktywności, jakie w poczuciu pacjentki były jej pomocne (ciepła kąpiel, systematyczna aktywność fizyczna, zajęcia jogi), ale również techniki relaksacyjne, tj. wizualizacja oraz trening autogenny Schultza. Aktualnie Pani Monika przeżywa trudności zawodowe, w związku z którymi odczuwa silniejsze napięcie. Pani Monika ma trudności z prowadzeniem samodzielnie technik relaksacyjnych, których się dopiero w trakcie terapii uczy. Dominujące obsesje dotyczą liczb oraz utrzymywania czystości i porządku, a także dokręcania kranu w łazience. Pacjentka podejmuje wiele czynności sprawdzających, dostarczających jej wyraźnego dyskomfortu. Pośród przekazywanych Pani Monice technik relaksacyjnych zaproponowano PMR – trening Jacobsona stosowany w gabinecie, w którym pacjentka mogła wygodnie się położyć i okryć przygotowanym przez terapeutę kocem. Pani Monika z początku miała trudność w koncentrowaniu się na poleceniach oraz na odczuciu różnicy między stanem napięcia poszczególnych partii ciała, a ich rozluźnieniem. Z uwagi na silną potrzebę kontroli pacjentka nadmiernie koncentrowała się na poleceniach oraz na ich jak najdokładniejszym wykonaniu, nie zaś na odczuwaniu różnicy między stanem napięcia a rozluźnienia, przez co było jej trudno wejść w kontakt z własnym ciałem. Z uwagi na te trudności omówiono je w toku psychoedukacji pacjentki. Przed rozpoczęciem treningu zadawano pytania pomocnicze, które pozwalały pacjentce orientować jej uwagę wobec jej ciała i sposobu, w jaki pani Monika je odczuwa. Wraz ze stosowaniem treningu Jacobsona Pani Monika nauczyła się koncentrować na tej różnicy, zgłaszając terapeucie, że po przeprowadzeniu PMR odczuwa ona odprężenie przez około 20 minut. Wraz ze stosowaniem treningu w subiektywnym poczuciu Pani Moniki czas poczucia odprężenia wydłużył się. Z czasem Pani Monika nauczyła się także przeprowadzać trening samodzielnie w domu.

Praca terapeutyczna

W toku pierwszych spotkań z Panią Moniką wprowadzono psychoedukację na temat jej diagnozy, jak również instrukcję dotyczącą poznawczej rekonstrukcji kluczowych założeń pacjentki i zniekształceń poznawczych, które prezentowała pacjentka, pozostając pod silnym wpływem ich konsekwencji – przeżywania napięcia i stresu. Taka instrukcja zawierała przykładowe pytania dotyczące grup obsesyjnych myśli pacjentki, które wiązały się z przeżywaniem przez nią lęku i napięcia:

  • Myśli katastroficzne: Skąd wiem, że za chwilę wydarzy się coś złego? Ile razy spodziewany scenariusz wydarzył się już wcześniej? Czy wydarzył się kiedykolwiek? Co mogłoby mi teraz pomóc, abym poczuła się lepiej? Co się stanie, jeśli nie sprawdzę po raz kolejny, czy zakręciłam wodę? Ile razy wydarzyło się to już wcześniej i jak sobie wówczas poradziłam?
  • Poczucie wewnętrznej presji w obszarze potrzeby bycia perfekcyjną: Co jeśli nie wykonam tego zadania na 100%? Czy to, co myślę w tym momencie o sobie, pomyślałabym o bliskich mi osobach, które szanuję i kocham? Jakie dowody posiadam na to, że od tego zadania zależy to, czy będę szanowana, kochana, doceniana, akceptowana itp. Czy ludzie dobrzy, mądrzy muszą być koniecznie perfekcyjni? Przekonanie kluczowe pacjentki dotyczyło założenia, że bycie perfekcyjną gwarantuje bycie dobrą, odpowiedzialną, szanowaną, mądrą osobą. W toku restrukturyzacji poznawczej pacjentka doszła do wniosku, że „Otrzymywałam w różnych sytuacjach informacje o tym, że jestem dobrym człowiekiem oraz że docenia się moją pracę, co pewnie oznacza tyle, że nie muszę być perfekcyjna, aby być dobrym i zasługującym na szacunek człowiekiem”.
  • Jaka potrzeba stoi za moim lękiem w tym momencie? W jaki sposób mogę zaspokoić ją inną drogą niż zamartwianiem się, perfekcją, liczeniem? Co by było, gdybym przyznała na głos koleżance z pracy, że stresuję się przygotowaniem do zebrania, ponieważ zależy mi na tym, aby dobrze wypaść? Co koleżanka z pracy (nauczycielka) mogłaby mi poradzić? Co ja poradziłabym jej? Na czym mi tak naprawdę zależy w tej sytuacji? Tutaj katalog przykładowych potrzeb: uznania, szacunku, autorytetu, przynależności, akceptacji, rozwoju, sukcesu, miłości, bezpieczeństwa itp.
  • Kiedy pacjentka nauczyła się rozpoznawać swoje potrzeby, zachęcano ją do komunikowania ich otoczeniu, co nie tylko pozwalało pacjentce poczuć kontrolę nad tym, co czuje i myśli, ale również stworzyło szansę do uzyskania od otoczenia pozytywnych wzmocnień dla jej potrzeb czy starań.
  • Identyfikacja myśli automatycznych: Ile razy w podobnej sytuacji sprawdzałam, czy zamknęłam mieszkanie/zakręciłam kran i okazało się, że to zrobiłam? Czy powtarzam te czynności, kiedy jestem zdenerwowana, gdy przeżywam napięcie? Czy możliwe jest, że dzięki wielokrotnemu powtarzaniu czynności dbania o zamykanie mieszkania i zakręcanie kranu wyrobiłam sobie nawyk zabezpieczenia obu sytuacji? Czy możliwe jest w związku z tym, że na pewno zabezpieczyłam obie sytuacje? Jak czuję się, sprawdzając kolejny raz krany w mieszkaniu?

Stworzono również tabelkę (tab. 1), która miała za zadanie pogrupować i oddzielić konstruktywne sposoby radzenia sobie z lękiem i napięciem od niekonstruktywnych. Osią dla dwóch kolumn tabeli były pytania.Podczas sesji poddawano analizie działania podejmowane przez Panią Monikę w celu uzyskania poczucia kontroli i obniżenia poziomu przeżywanego napięcia.

Tab. 1. Konstruktywne i niekonstruktywne sposoby radzenia sobie z lękiem

Jak czuję się, wykonując tę czynność?
Czynność Dobrze, czuję się spokojnie itp. Źle, czuję napięcie, presję itp.
Np. sprawdzanie, czy dokręciłam kran    
Inna czynność:    
Co sobie wtedy myślę?
   

Np. Mam wrażenie, że za chwilę zwariuję.
Boję się, że mój chłopak znów będzie przyglądał mi się z litością i przestanie mnie szanować.

Jestem beznadziejna, to wszystko jest beznadziejne.

Czy pod wpływem wybranej przeze mnie aktywności/strategii objawy zmniejszają się/ustępują?
  Ustępują Nie ustępują

Celem tego etapu pracy było ograniczenie angażowania czynności zastępczych i „magicznych”, z których pomocą Pani Monika usiłowała zapobiec przykrym stanom wzmożonego napięcia oraz występowania kompu...