Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Diagnoza

20 stycznia 2021

NR 25 (Styczeń 2021)

Psychoterapeutyczne oddziaływania w leczeniu manii i hipomanii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej

215

Mania i hipomania z punktu widzenia psychoterapeutycznego i motywacyjnego to jedno z największych wyzwań dla specjalistów. W jaki sposób zaplanować oddziaływania terapeutyczne w pracy z klientami?

Trudności w zaplanowaniu oddziaływań w terapii jest wiele. Silna jest determinanta biologiczna choroby. Utrudnione jest leczenie farmakologiczne, które wymaga odmiennych procedur zależnych od fazy choroby i odpowiedniego dobrania leków, które są często samodzielnie odstawiane. Nastrój hipomaniakalny często jest wzmacniany społecznie. Osoba staje się bardziej atrakcyjna interpersonalnie, ekspresyjna, dowcipna, ma większą motywację do działania, podejmuje więcej odważnych decyzji w życiu zawodowym. 

POLECAMY

Dodatkowo osoba w hipomanii ma niską motywację (często jej brak) do leczenia, rzadziej doświadcza dystresu, jak w epizodach depresyjnych. Nie zachowuje higieny psychologicznej, nie przestrzega rytmu dobowego (sen-czuwanie), podejmuje więcej stymulujących aktywności, używa substancji psychoaktywnych i wdaje się w różne zachowania ryzykowne.

W większości przypadków epizodom hipomanii i manii towarzyszy eustres, z większym poziomem ekscytujących aktywności, z odwagą w interakcjach społecznych, przy wzroście energii do działania, gonitwie twórczych myśli i pobudzeniu seksualnym. Mania najczęściej ma charakter euforyczny, z jednoczesnym subiektywnym brakiem cierpienia w czasie jej trwania, co jest fenomenem w porównaniu z innymi dolegliwościami psychicznymi. Jej oblicza dysforyczne pojawiają się stosunkowo rzadko, natomiast zdecydowanie lepiej rokują we współpracy z specjalistą.

Trudności diagnostyczne

Klasyfikacje ICD i DSM wyróżniają kilka postaci epizodów pobudzenia w postaci hipomanii i manii, które występują z reguły w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I i II oraz jako samodzielny epizod. Mania może występować również w przebiegu często zmieniających się epizodów, co kilka dni lub nawet co kilka godzin, jako epizod afektywny mieszany lub w postaci szybkiej zmiany faz (ang. rapid cycling) z kilkukrotnymi epizodami manii występującymi kilka razy w roku. Manii mogą także towarzyszyć objawy wytwórcze. Charakterystyczny dla powyższych epizodów jest współwystępujący podwyższony nastrój, zwiększona aktywność psychiczna i ruchowa oraz drażliwość. Objawy podwyższonego nastroju mogą współwystępować również w cyklotymii i w innych dolegliwościach psychicznych: choroba schizoafektywna, schizofrenia oraz w chorobach neurologicznych (choroba Cuchinga, Huntingtona, padaczka skroniowa), urazy i nowotwory mózgu, dolegliwości endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy) oraz pod wpływem środków psychoaktywnych i leków (amfetamina, kokaina, halucynogeny, L-dopa). Badania wskazują, że zmiany nastroju mogą być wywołane niektórymi lekami przeciwwirusowymi i cholinostatycznymi. Na chorobę dwubiegunową cierpi około 2% populacji, a częstotliwość występowania wszystkich zaburzeń ze spektrum dwubiegunowego wynosi 5–11%. Dotyczy w równej mierze mężczyzn, jak i kobiet, a pierwsze epizody pojawiają się najczęściej między drugą a trzecią dekadą życia.

Kryteria diagnostyczne hipomanii i mani jakościowo są do siebie zbliżone, różnią się głównie natężeniem i czasem trwania. Hipomania zaczyna się przekształcać w manię, jeśli spełnione jest kryterium czasowe i pojawia się wyraźna dezorganizacja utrudniająca funkcjonowanie zawodowe, społeczne czy rodzinne. Dodatkowym wyróżnikiem są objawy psychotyczne, które w manii mogą przybierać charakter objawów wytwórczych (urojeń wielkościowych, czasem halucynacji). Cechą spajającą obie kategorie jest obniżony krytycyzm i wgląd w objawy. Objawy manii i hipomanii mogą być trudne do zróżnicowania. Wraz z upływem lat i przyrostem badań identyfikowane jest coraz bardziej zróżnicowane spektrum symptomów pojawiające się w zaburzeniach afektywnych. Fenomen ten jest jak na razie trudny do wyjaśnienia. Jedno z bardziej przekonywujących wyjaśnień mówi o wpływie kontekstu społecznego, który staje się coraz bardziej egalitarny i tolerancyjny w krajach zachodnich.

W przeszłości na skutek silniejszej kontroli społecznej objawy mogły być bardziej tłumione lub rzadziej diagnozowane z powodów niższego poziomu wiedzy medycznej i większego lęku w społeczeństwie przed leczeniem psychiatrycznym i jego opresyjnością. Z uwagi na zwiększającą się różnorodność objawów specjaliści coraz częściej używają określenia zaburzenia ze spektrum dwubiegunowości.

Opisywane dolegliwości mają silne powiązanie z przeciwwagą obniżonego nastroju, a samodzielne epizody manii i hipomanii należą do rzadkości. Dlatego też w przypadku farmakoterapii i psychoterapii wymagana jest duża uważność specjalisty uwzględniająca odmienne procedury leczenia, uzależnione od zmiany faz choroby i ich przebiegu. Mania przejawia się w depresji na kilka sposobów:

  • epizody manii pojawiają się po dłuższym czasie trwania często nieleczonych dolegliwości depresyjnych lub cyklotymicznych oraz nieleczonych objawów depresji u klientów z temperamentem hipertonicznym;
  • długo utrzymujący się stan manii zwiększa prawdopodobieństwo nasilonych objawów depresyjnych, wzmacnianych w dużej mierze przez efekt fizjologicznych konsekwencji trwania manii, jak również przez świadomość strat poniesionych ryzykownymi aktywnościami w epizodzie manii;
  • stany podwyższonego nastroju są często przez chorego pożądane, mają potencjał uzależniający – osoby podświadomie, a często też świadomie dążą do nich, będąc w epizodzie obniżonego nastroju. W tych okolicznościach ukrywają przed otoczeniem działania prowadzące do poprawy samopoczucia (zażywanie środków psychoaktywnych, odstawianie leków, „zarywanie nocy”, ryzykowne aktywności, angażowanie się w stresogenne sytuacje);
  • objawy maniakalne są często wywoływane dystresem: żałoba, ważna strata w życiu, stres pourazowy, kryzys egzystencjalny.

Poniższe pytania pozwalają na zidentyfikowanie najważniejszych objawów manii lub hipomanii:

  1. Czy występuje/występowało w ostatnim czasie uczucie niezwykłej wesołości, podniecenia?
  2. Czy w porównaniu z innymi osobami odczuwa Pan/Pani zbyt dużo energii?
  3. Czy potrzebuje Pani/Pan mniej snu i mimo to odczuwa dużo energii?
  4. Czy w ostatnim czasie pojawiły się nowe lub wyjątkowo zwiększone zainteresowania, pomysły, pasjonujące koncepcje?
  5. Czy myśli biegną szybciej niż zazwyczaj?
  6. Czy posiada Pan/Pani jakieś wyjątkowe umiejętności, nadzwyczajne możliwości?

Specyfika terapii

Rzadko poruszanym wątkiem jest ścisła współpraca lekarza prowadzącego i psychoterapeuty. Praktyki oparte na badaniach naukowych wskazują jednoznacznie, że mimo silnego potencjału biologicznego choroby dwubiegunowej klienci, nawet dzięki spotkaniom psychoedukacyjnym, uzyskują poprawę objawową, a dzięki metodom poznawczym i behawioralnym posiadają lepszą umiejętność identyfikowania okoliczności wyzwalających objawy i kontrolę ich rozwoju.

Praca psychoterapeutyczna z osobami w manii i hipomanii uzależniona jest od wielu czynników: nasilenia objawów, wglądu, dezorganizacji procesów mentalnych, mechanizmów podtrzymujących objawy, a przede wszystkim od adherencji terapeutycznej.

O ile hipomania pozostawia szersze pole do pracy psychoterapeutycznej, szczególnie jeśli osoba zachowuje krytycyzm wobec objawów, to w czasie manii interwencje będą się sprowadzać głównie do behawioralnej reorganizacji dnia, motywowania do leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. W manii konkurentem dla terapeuty jest nie tylko dobry nastrój, wzmożona motywacja, przyjemne pobudzenie, ale również zdecydowanie ograniczony krytycyzm i wgląd, ekscytujące zachowania ryzykowne, a czasem wrogość i objawy wytwórcze (urojenia, omamy), powodujące poważne zagrożenie, które mogą być powstrzymane jedynie przez hospitalizację.

Według wytycznych NICE (ang. National Institute for Health and Care Excellence) Wielkiej Brytanii metodą zalecaną w leczeniu objawów hipomanii, tak jak i ChAD, jest psychoedukacja klienta i członków rodziny oraz terapia poznawczo-behawioralna.

Korzyści przynosi również terapia rodzinna z ukierunkowaniem na wsparcie rodziny, zniwelowanie konfliktów powodowanych objawami i wypracowanie wspólnych strategii reagowania na objawy. W rozpoznanej chorobie dwubiegunowej niezbędne jest leczenie farmakoterapeutyczne i silny sojusz specjalisty z klientem. Im słabszy sojusz, tym gorsza adherencja. Klienci w czasie wzmożonego nastroju mają większą tendencję do odstawiania leków, używania środków psychoaktywnych i rezygnacji z planów terapeutycznych.

Obszary pracy terapeutycznej

1. Profilaktyka

Oddziaływania profilaktyczne sprowadzają się do pracy psychoedukacyjnej. Oddziaływanie jest korzystniejsze, jeśli zaangażowani są bliscy i rodzina. Rzetelnie przeprowadzona praca psychoprofilaktyczna powinna obejmować kilka wątków:

  • zbudowanie zaufania i sojuszu z klientem, uwzględniając motywację do leczenia,
  • zakres współpracy ze specjalistami i przestrzeganie zaleceń,
  • identyfikowanie objawów, odpowiednie reagowanie na pierwsze symptomy i współpracę z bliskimi w tym zakresie,
  • higienę psychiczną i utrzymanie odpowiedniego stylu życia, uwzględniającego czynniki zwiększające ryzyko nawrotu objawów (konflikty, stres, środki pobudzające),
  • sposoby radzenia sobie ze stresem i problemami emocjonalnymi zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu.

Praca psychoedukacyjna powinna być oparta na doświadczeniach klienta, uwzględniać przebieg i fazę choroby. Duża uwaga powinna być poświęcona czynnikom wyzwalającym, które można podzielić na:

  • interpersonalne: kłótnie i konflikty z najbliższymi osobami, napięcia na gruncie zawodowym,
  • fizjologiczne: deficyty snu, substancje psychoaktywne, w tym: alkohol, narkotyki, leki psychostymulujące,
  • kryzysy życiowe powodujące żałobę, silne poczucie winy, osamotnienie,
  • pozytywne doświadczenia, np.: sukcesy zawodowe, dopływ środków finansowych.

Psychoedukacja powinna być przeprowadzona w czasie reemisji. Polega na wypracowaniu planu zaradczego w przypadku wystąpienia objawów. Rekomendowane programy dedykowane ChAD zalecają 5–12 spotkań.

2. Praca motywująca

Deficyt motywacji u osób w hipomanii to jeden z najważniejszych problemów klinicznych. Klienci odstawiają leki, nadużywają substancji, podejmują inne zachowania ryzykowne. Jednocześnie dobry nastrój, który ogranicza krytycyzm, nie pozwala dostrzec zagrożenia wynikającego z podejmowanych działań. W pracy nad motywacją pomocne jest wykorzystanie opartej na badaniach klinicznych metody dialogu motywującego (DM), która obniża lęk klienta przed oddziaływaniem i wzmacnia sojusz terapeutyczny.

Pracę nad motywacją należy podzielić na kilka obszarów (procesów):

  • Angażowanie – jeśli klient wcześniej nie miał epizodów manii, to korzystne jest rozpoczęcie pracy od obniżenia napięcia i lęków przed leczeniem, chorobą, stygmatyzacją. Pierwsze spotkanie z klientem powinno sprowadzać się do wyjaśnienia roli specjalistów. Zbadanie podejścia do choroby, leczenie w atmosferze empatii i poszanowania dotychczasowych doświadczeń klienta jest szczególnie istotne, jeśli dotychczas w epizodzie manii klient trwał przy aktywnościach, które były dla niego zawstydzające. Rola specjalisty sprowadza się również do badania oczekiwań klienta. Główne narzędzia, jakimi się posłuje terapeuta, to odzwierciedlanie, dowartościowanie, zadawanie pytań.
  • Ukierunkowanie – kolejny etap pracy nad motywacją sprowadza się do odnalezienia kompromisu pomiędzy potrzebami klienta a obszarami największego ryzyka. Te dwa elementy mogą być rozbieżne w ocenie specjalisty i klienta. Dla specjalisty najważniejszym problemem mogą być zachowania ryzykowne klienta i leczenie farmakologiczne, a dla klienta presja ze strony rodziny dotycząca leczenia. Klient nadużywający środków psychoaktywnych, zatrzymywany przez policję, zachowujący się agresywnie, może nie chcieć ujawniać tendencji w tym zakresie. Rolą specjalisty jest zidentyfikowanie wspólnie z klientem najważniejszych trudności pojawiających się w czasie epizodów i hierarchiczne ustalenie trudności od najniższego do największego poziomu ryzyka. Ukierunkowanie pracy powinno również uwzględniać obecne zasoby klienta i jego poziom gotowości do zmiany.
  • Wydobywanie – trzeci w kolejności etap pracy nad motywacją. Sprowadza się do eksplorowania wewnętrznej motywacji poprzez rozwijanie ambiwalencji występujących w przebiegu zachowań chorobowych. 
  • Planowanie – ostatni etap pracy nad motywacją sprowadza się do ustalenia aktywności mających za cel podtrzymanie higieny psychicznej, utrzymanie wysokiego poziomu adherencji, radzenie sobie z pierwszymi objawami.

Praca motywacyjna powinna ze szczególną atencją traktować ryzyko absencji – niestosowanie się do zaleceń, nieregularne zażywanie leków, ryzyko samodzielnego manipulowania ich dawkami. Farmakoterapia, a szczególnie rozpoczynanie leczenia, zmiana dawek, odstawianie leków, wiąże się z pogorszeniem samopoczucia, wzmożonym apetytem, zmianą wagi ciała, pogorszeniem funkcji seksualnych oraz zaburzeniami snu, które w tej sytuacji stają się mechanizmem dodatniego sprzężenia zwrotnego prowadzącego do manii. Odstawienie leków często powiązane będzie z narastającym subiektywnie lepszym samopoczuciem, co utrwala zaburzone przekonanie na temat szkodliwości leków osób w manii.

3. Praca w czasie reemisji

Najefektywniejsza w przypadku ChAD jest praca w okresie, kiedy nie występują objawy. Pozwala ona na zbudowanie zasobów klienta, które zniwelują ryzyko wystąpienia bądź nawrotu objawów. Praca w tym czasie powinna sprowadzać się w pierwszej kolejności do zbudowania wspólnie z klientem konceptualizacji jego choroby, na przykład w modelu poznawczo-behawioralnym. Następnie należy przeprowadzić psychoedukację dostosowaną do poziomu wiedzy i zasobów mentalnych klienta. W dalszej kolejności – praca nad identyfikowaniem okoliczności wyzwalających objawy, mechanizmami samowzmacniania objawów na bazie wcześniejszej konceptualizacji. Następnym w kolejności obszarem do pracy jest restrukturyzacja poznawcza, która będzie powiązana z objawami pobudzenia i objawami depresyjnymi. Konceptualizacja i restrukturyzacja poznawcza powinny również dotyczyć zależności i wzajemnej interakcji między objawami depresyjnymi i hipomaniakalnymi. Ostatnim obszarem są behawioralne zadania, m.in.: ustalone plany dnia sprowadzające się do minimalizowania ryzyka wystąpienia objawów. Stałym elementem pracy jest umiejętność samoobserwacji klienta, poszerzanie umiejętności identyfikowania emocji i stresu, który rzutuje na objawy. Praca w depresji może przebiegać według zaleceń do pracy z klientami z chorobą jednobiegunową, jednak w przypadku wystąpienia objawów manii, konieczne jest zawieszenie dotychczasowej strategii i wprowadzenie oddziaływań ukierunkowanych na niwelowanie objawów hipomanii. Istotnym elementem jest wparcie klienta w umiejętności radzenia sobie ze sprzężeniami zwrotnymi, które występują w każdym zaburzeniu, prowadząc do podtrzymania objawów. Mechanizmy samowzmacniania objawów w dodatnim sprzężeniu zwrotnym przebiegać mogą w różnych sekwencjach (rysunek 1).

Deficyt snu wywołuje zmiany neurohormonalne, prowadząc do zmiany nastroju i poprawy napędu, który wpływa na podejmowanie większej aktywności, która wzmaga pobudzenie psychoruchowe. Pobudzenie pogarsza jakość snu, co prowadzi do wzmocnienia objawów (rysunek 2).


Zażycie substancji psychoaktywnej (alkohol, psychostymulanty, zmiana dawki lub odstawienie leków) wpływa na zwiększoną motywację do kontaków społecznych, które skutkują gratyfikacją. Klient w wyniku większej kreatywności, rozmowności, poczucia humoru dostaje więcej wzmocnień. Wzmocnienia społeczne skłaniają go do podtrzymywania aktywności, która prowadzi do nasilającego się pobudzenia OUN. Obawa przed utratą pobudzenia skłania do zażywania kolejnych dawek substancji, utrzymując pobudzenie (rysunek 3).

 

Pojawia się stres psychologiczny (dystres lub eustres) w postaci większych sukcesów zawodowych lub finansowych. Sukcesy wzmacniają motywację do zwiększonej aktywności, szczególnie jeśli klient ma w pamięci epizod depresji, który wiązał się z brakiem aktywności. Osoba utrzymuje stan pobudzenia, wzmacniana motywacją, by nadgonić zaległości, odnieść kolejne sukcesy, zdobyć wsparcie społeczne, mając obawę przed nawrotem depresji. Nasila się stan fizjologicznego pobudzenia, któremu może towarzyszyć deficyt snu i narastające kolejne aktywności zawodowe.

Terapeuta powinien pomóc klientowi zatrzymać powyższe mechanizmy. Może to zrobić na kilka sposobów, doprowadzając do przerwania cyklu w różnych jego punktach. Pracę nad sprzężeniem można rozpocząć od zwizualizowania na papierze przebiegu sprzężeń zwrotnych z jednoczesnym zaplanowaniem działań behawioralnych, prowadzących do ich przerwania.

4. Praca w fazie początkowych objawów

W pracy nad objawami znaczenie będzie mieć poziom sojuszu z klientem, doświadczenie wcześniejszych objawów, poziom krytycyzmu wobec dolegliwości oraz wsparcie bliskich.

Praca w tym stadium polega na wprowadzaniu planu przeciwdziałającego rozwojowi objawów i sprzyjającego wyciszeniu dotychczas nadmiarowych aktywności. Ważna jest rola motywowania do konsultacji lekarskiej, zażywania leków, zmiany stylu życia i codziennych nawyków redukujących pobu...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy