Niepewność wobec własnej tożsamości płciowej w okresie dorastania

Okres adolescencji

Okres dorastania to znaczący etap, który wiąże się z pojawieniem się szeregu zmian dotyczących wszystkich obszarów funkcjonowania młodych ludzi: zaczynając od zmian biologicznych, poprzez rozwój w sferze emocjonalnej, poznawczej i społecznej, aż po ewolucję na płaszczyźnie seksualnej. Zmiany te następują szybko i intensywnie. Dorastanie można podzielić na tzw. wczesne dorastanie (10.–16. r.ż.) oraz tzw. późne dorastanie (16.–20. r.ż.). Okres ten rozpoczyna się w momencie pojawienia się symptomów dojrzewania biologicznego, tzn. od skoku pokwitaniowego oznaczającego gwałtowny przyrost masy i wzrostu ciała oraz wykształcenia się pierwszo- i drugorzędowych cech płciowych. Intensywnemu rozwojowi fizycznemu oraz hormonalnemu towarzyszy wzmożona pobudliwość oraz duża labilność emocjonalna (łatwość przechodzenia od radości do smutku) przy niewielkich umiejętnościach ich kontrolowania (Obuchowska, 1996). Adolescenci stają się również bardziej samodzielni w postrzeganiu i ocenianiu siebie, innych oraz świata, w którym funkcjonują. Pojawia się pytanie o tożsamość, czyli pytanie o to „Kim jestem?”. Rozwija się tożsamość płciowa, która chociaż kształtuje się przez całe życie, to kulminacja tego procesu osiągana jest w okresie adolescencji.

Formowanie tożsamości w okresie dorastania

Podstawowy mechanizm formowania tożsamości zakłada sekwencyjne następowanie dwóch procesów – procesu eksploracji oraz procesu podejmowania decyzji (Brzezińska, 2016). Pierwszy z nich zakłada aktywne poszukiwanie i eksperymentowanie w zakresie: podejmowania różnorodnych ról (zawodowych, politycznych, ideologicznych, płciowych), sprawdzania alternatywnych stylów życia, badania granic swoich i innych ludzi. Jest to powód, dla którego młodzi ludzie w tym wieku tak często decydują się na zachowania prowokacyjne, manifestacyjne, demonstracyjne. Sięgają po zachowania przerysowane, głoszą skrajne poglądy, kontrowersyjne opinie, czemu towarzyszą silne emocje (Brzeińska, 2016). Drugi proces obejmuje dokonywanie wyboru spośród wcześniej eksplorowanych możliwości i wzięcie odpowiedzialności za podjętą decyzję (Brzezińska, 2016). W związku z tymi dwoma procesami, Marcia (1966) rozróżnił cztery statusy tożsamości: 

1. rozproszona, 
2. lustrzana, 
3. moratoryjna, 
4. osiągnięta. 

Młody człowiek rozpoczyna okres adolescencji od tożsamości rozproszonej lub lustrzanej, a kończy na osiągniętej.

Tożsamość płciowa – klasyfikacja

Tożsamość płciowa jest jednym z elementów określających tożsamość człowieka. W głównej mierze jest determinowana czynnikami biologicznymi (Seligman i in., 2003). Niezgodność struktur biologicznych z odczuwaną płcią psychiczną jest powodem zaburzeń identyfikacji płciowej. ICD-10 rozróżnia następujące zaburzenia identyfikacji płciowej: transseksualizm u osób dorosłych oraz w dzieciństwie, transwestytyzm o typie podwójnej roli oraz zaburzenia identyfikacji płciowej nieokreślone.
Do tej pory w klasyfikacji transseksualności nie była uwzględniania kategoria młodzieży. Zmianę tę wprowadzono w DSM-V, rozróżniając między zaburzeniami tożsamości płciowej u młodzieży i dorosłych jako jedną kategorię, a zaburzeniami tożsamości płciowej u dzieci. W kolejnej wersji ICD-11 również planowane jest rozróżnienie na zaburzenia tożsamości płciowej młodzieży i dorosłych (gender incongruence of adolescence and adulthood) a zaburzeniami tożsamości płciowej w dzieciństwie (gender incongruence of childhood) (źródło: //icd.who.int/dev11/l-m/en). Do tej pory zwyczajowo zaburzenia tożsamości płciowej młodzieży były klasyfikowane zgodnie z kryteriami dla dorosłych i oceniane jako bardziej zbliżone do zaburzeń identyfikacji płciowych u dorosłych niż u dzieci (Leiblum, Rosen, 2005).
ICD-10 określa transseksualizm jako pragnienie życia i akceptacji w roli osoby o przeciwnej płci, zwykle związane z żądaniem doprowadzenia ciała za pomocą zabiegów chirurgicznych lub leczenia hormonalnego do postaci tak zbieżnej z preferowaną płcią, jak to tylko możliwe. Drugim, ważnym kryterium diagnostycznym jest czas trwania tożsamości transseksualnej – co najmniej 2 lata. Ostatnie kryterium zakłada, że zaburzenie to nie jest objawem innego zaburzenia psychicznego (np. schizofrenii) ani nie wiąże się z nieprawidłowościami chromosomalnymi. Transseksualistom towarzyszy niezadowolenie z powodu cech biologicznych, budowy ciała, niechęć do swoich genitaliów. Ciało, które posiadają, powoduje obrzydzenie, co może prowadzić do myśli i prób samobójczych (Cierpiałkowska, 2007).
Istotne jest rozróżnienie między transseksualizmem, transgenderyzmem oraz transwestytyzmem. Transseksualizm zakłada obecność pragnienia zmiany operacyjnej płci. Osoba z zaburzeniem tożsamości płciowej w postaci transgenderyzmu pragnie przynależeć do płci przeciwnej niż biologiczna i dąży do posiadania niektórych atrybutów tej odmiennej płci, np. poprzez poddanie się kuracji hormonalnej, mastektomii lub mammoplastyki. Pragnie posiadać jednak pewne stałe atrybuty odmiennej płci, nie tylko czasowe, np. ubranie, co różni ją od transwestyty. Transwestytyzm o typie podwójnej roli jest zaburzeniem identyfikacji płciowej obejmującym przebieranie się w ubrania przeciwnej płci w celu chwilowego doświadczenia przynależności do przeciwnej płci. Nie towarzyszy temu jednak podniecenie seksualne, co pozwala odróżnić ten typ zaburzeń od transwestytyzmu fetyszystycznego.
W ICD-10 znajduje się również jednostka kliniczna dotycząca zaburzenia dojrzewania seksualnego obejmującego doświadczanie cierpienia z powodu niepewności co do swojej tożsamości i orientacji seksualnej, co powoduje lęk lub depresję.

Proces diagnozy – na co być wrażliwym?

Okres dorastania to czas intensywnych zmian fizjologicznych, emocjonalnych, poznawczych oraz społecznych. Młodzież na tym etapie życiowym poddaje eksperymentowaniu i testowaniu możliwości działania własne i innych ludzi, bada granice dotyczące tego, co jest dozwolone społecznie. Moratorium psychospołeczne to społecznie usankcjonowane udostępnienie czasu nastolatkom na „próbowanie siebie” w różnych rolach. Dlatego zwłaszcza w tym czasie ważne jest, aby zachować wrażliwość oraz ostrożność w procesie diagnozy zaburzeń identyfikacji płciowej. Niezbędne dla uzyskania całościowego obrazu klinicznego nastolatka jest przeprowadzenie diagnozy formalnej oraz merytorycznej.

Formalna specyfika diagnozy nastolatka

Proces diagnozy w okresie dorastania przeplata się z jednoczesnym prowadzeniem terapii tak, aby pacjent młodzieżowy mógł swobodnie doświadczyć swojej tożsamości, omówić związane z nią problemy i lepiej określić siebie. Kluczowe w procesie diagnozy jest prawidłowe przeprowadzenie wywiadu seksuologicznego w celu zebrania szczegółowych informacji. W historii pacjenta warto zwrócić uwagę zwłaszcza na: zabawy dziecięce, sposób ubierania się w dzieciństwie, tożsamość płciową w dzieciństwie oraz obecną, przebieranie się w stroje płci przeciwnej, odczucia pacjenta względem własnego ciała, fantazje seksualne oraz masturbację, doświadczenia seksualne (Leiblum, Rosen, 2005).
Niezbędne jest, aby zarówno przy diagnozie, jak i projektowaniu pomocy zostały uwzględnione wpływy otoczenia, przede wszystkim rodziny (Brzezińska, 2003). Specyfika pracy diagnostycznej i terapeutycznej z nastolatkiem wiąże się z kontaktem z jego prawnymi opiekunami. To z rodzicami uzgadnia się formalne aspekty pracy, takie jak częstotliwość i terminy spotkań, czas trwania oddziaływań terapeutyczno-diagnostycznych, płatność oraz efekty spotkań. Z rodzicami zawsze przeprowadza się wywiad seksuologiczny, bowiem to oni zgłaszają młodą osobę do terapeuty. Rodzice często sami wykazują emocjonalne oraz behawioralne trudności w związku z niepewnością nastolatka wobec własnej tożsamości seksualnej. Wobec rodziców nastolatka można zaproponować następujące formy pomocy: poradnictwo, edukacja oraz psychoterapia systemu rodzinnego. Poradnictwo oraz edukacja są formami pomocy adresowanymi do osób zdrowych przeżywających trudności przystosowawcze lub brak wiedzy w problematycznym obszarze (Zielona-Jenek, 2009).
W procesie diagnozy i terapii ważne jest budowanie relacji opartej na zaufaniu i poczuciu akceptacji. Ważne jest, aby diagnosta zadawał otwarte pytania oraz aktywnie słuchał. Diagnosta powinien dostosować swój język do sposobu komunikacji adolescenta, stosować afirmacje i walidacje uczuć oraz przeżyć. Dla procesu zarówno diagnozy, jak i terapii istotne jest uświadomienie sobie przez psychologa ogromu cierpienia, jakiego doświadcza osoba pragnąca zmienić płeć. Poziom wrażliwości na wszelkie sygnały traktowania zgodnie z płcią biologiczną, a nie psychiczną przez otoczenie może być odbierana jako nieadekwatna lub nadmiarowa. Stąd oczekiwanie, by psycholog potrafił dostrzec i uszanować cierpienie osoby zgłaszającej się po pomoc. Kluczowy zatem wydaje się być okazywany szacunek i empatia względem przeżywającego cierpienie. Oddziaływania otoczenia rodzinnego oraz społecznego względem adolescenta będą w większości kładły nacisk na doprowadzenie do zgodności z płcią psychiczną. Dlatego zwłaszcza wobec młodzieżowego pacjenta przeżywającego niepewność wobec własnej tożsamości płciowej diagnosta powinien zachować neutralność, aby adolescent mógł rozwiązać dylemat w zgodzie ze sobą i swoim poczuciem przynależności do danej płci.
W procesie diagnozy psycholog może również korzystać z różnych dodatkowych metod diagnostycznych, takich jak metody projekcyjne (np. TAT), metody eksperymentalne (rysunek, opowiadanie, rzeźby, figurki) czy kwestionariusze (np. Inwentarz do Oceny Płci Psychologicznej). Diagnoza i terapia zaburzeń identyfikacji płciowej u nastolatków polega na postępowaniu obejmującym całą rodzinę i zintegrowaniu jej z zapewnieniem nastolatkowi wsparcia ze strony najbliższych.

Merytoryczna specyfika diagnozy nastolatka

Normatywny przebieg okresu dorastania wiąże się z wieloma pytaniami i wątpliwościami względem własnej tożsamości, w tym płciowej. W związku z tym nie wszystkie wątp-liwości, które prezentują pacjenci młodzieżowi, wskazują na występowanie zaburzeń. Zadaniem terapeuty jest, obok rozpoznania problemu, ocena cierpienia psychicznego pacjenta – zarówno związanego, jak i niezwiązanego z zaburzeniami identyfikacji płciowej (Leiblum, Rosen, 2005). Ważne jest, aby pacjenci mieli prawo przyglądać się swojemu dylematowi związanemu z tożsamością płciową bez niepotrzebnego nacisku ze strony terapeuty (Leiblum, Rosen, 2005). Wydaje się to być zwłaszcza uzasadnione w kontekście pracy z nastolatkiem. W procesie diagnozy zaburzeń identyfikacji płciowej adolescentów warto przyjrzeć się różnym aspektom funkcjonowania pacjenta – seksualnego, emocjonalnego, poznawczego, społecznego, behawioralnego. Dużą uważność warto zachować przy młodzieżowych pacjentach wykazujących wątpliwości wobec własnej identyfikacji płciowej.
Należy poddać analizie odczucia pacjenta względem własnego ciała i reakcje na okres dojrzewania. Badania wskazują, że adolescenci często posiadają zniekształcony obraz ciała własnej osoby (Flores-Cornejo i in., 2017).
Ponieważ dla pacjenta ważnym odniesieniem w tym czasie staje się grupa społeczna, dlatego niechęć wobec własnych zmian fizjologicznych lub też niechęć wobec niektórych atrybutów ciała może wiązać się z porównywaniem siebie na tle grupy rówieśników (Beisert, 1991). Dziewczynki, które dojrzewają wcześniej, mogą odczuwać niechęć wobec pojawiających się zmian w ciele. Z kolei chłopcy, którzy dorastają później niż rówieśnicy, mogą doświadczać poczucia bezradności, co również może objawiać się brakiem akceptacji własnego ciała. Praktyka kliniczna wskazuje także, że w trakcie terapii adolescenci często wykazują niechęć wobec własnego ciała, porównując się z rówieśnikami. Istnieje grupa nastolatków, która niechętnie reaguje na cielesne przejawy okresu dojrzewania, nie ze względu na zaburzenia identyfikacji płciowej, ale ze względu na lęk przed rozpoczęciem kolejnego etapu rozwoju – wchodzenia w dorosłość. Adolescentom przejawiającym zaburzenia identyfikacji płciowej towarzyszy niezadowolenie z własnego ciała i z cech anatomicznych. W przypadku nastolatka zgłaszającego niepewność odnośnie do tożsamości płciowej warto rozważyć kwestię motywów konkurencyjnych dla niechęci wobec własnego ciała.
Z badań Bradley, Zucker (1995) wynika, że część nastolatków zgłaszających się po pomoc w związku z zaburzeniami identyfikacji płciowej przejawia brak akceptacji dla własnej orientacji homoseksualnej. Rozwój seksualny nastolatka w perspektywie koncepcji E. Eriksona wskazuje, że na tym etapie młodzi ludzie zaczynają tworzyć pierwsze, nietrwałe związki. Dlatego w procesie diagnozy trzeba poddać analizie orientację seksualną osoby zgłaszającej się po pomoc i poziom akceptacji jej oraz otoczenia na tę orientację. Jednocześnie literatura wskazuje, że transseksualne kobiety w okresie adolescencji angażują się w związki jednopłciowe, jednak towarzyszy im uczucie frustracji, ponieważ pragną, aby partnerki postrzegały w nich mężczyznę, nie kobietę (Leiblum, Rosen, 2005).
Okres dorastania, jak wspominano wcześniej, jest związany z tzw. moratorium psychospołecznym, czyli czasem próbowania siebie w różnych rolach. Tożsamość płciowa obejmuje poczucie psychicznej przynależności do płci, rola płciowa jest natomiast sposobem jej manifestacji. W związku z tak rozumianą definicją roli płciowej, osoby z poczuciem przynależności do płci męskiej będą prezentować zachowania należące do kategorii zachowań społecznie przypisywanych jako męskie, a osoby z poczuciem przynależności do płci żeńskiej będą prezentować zachowania społecznie przypisane dla kategorii kobiecych.
Tożsamość moratoryjna w okresie dorastania pozwala nastolatkom podejmować różnorodne role, eksperymentować ze zróżnicowanymi stylami życia oraz badać granice. Wtedy część z nich może sięgać po zachowania, wzorce ubioru oraz obszary aktywności odmienne niż 
te przypisane społecznie do ich biologicznej płci.
W momencie zgłoszenia się nastolatka z niepewnością wobec tożsamości płciowej, należy te uwarunkowania związane z procesem dojrzewania wziąć pod uwagę, aby móc różnicować, w jakim stopniu prezentowane zachowania odzwierciedlają poczucie przynależności odmiennej niż płeć biologiczna, a w jakim stopniu są zachowaniami normatywnymi dla okresu adolescencji.

W pracy z nastolatkiem zgłaszającym zaburzenia identyfikacji płciowej trzeba także przyjrzeć się problemom współwystępującym. Zarówno praktyka, jak i literatura wskazuje często na współwystępowanie: depresji, sięgania nałogowo po używki (Leiblum, Rosen, 2005), pojawiania się myśli i prób samobójczych (Cierpiałkowska, 2007), a także lęku. W procesie terapii i diagnozy poddawany jest analizie stopień powiązania współwystępujących zaburzeń z zaburzeniem identyfikacji płciowej. Niektórzy terapeuci są zdania, że do momentu przeprowadzenia leczenia współwystępujących problemów wśród młodzieży nie będzie możliwa diagnoza zaburzeń identyfikacji płciowej.
W pracy z nastolatkiem częścią diagnozy są relacje rodzinne. Warto zanalizować ich stan, jakość oraz sprawdzić rodzaj oczekiwań rodziców względem płci dziecka, poziom akceptacji otoczenia na moratorium społeczne adolescenta. Ważna jest także diagnoza gotowości otoczenia rodzinnego do przyjęcia diagnozy transseksualizmu, czyli otwartości rodziców na przyjęcie diagnozy i rozpoczęcia działań prowadzących do dokonania zbieżności między płcią psychiczną a biologiczną.

Bibliografia:

1. Beisert, M. (1991). Seks twojego dziecka. Poznań: Wydawnictwo K. Domke.
2. Bradley, K. J., Zucker, S. J. (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. New York: Guilford Press.
3. Brzezińska, A., Appelt, Ziółkowska, B. (2016). Psychologia Rozwoju Człowieka. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
4. Cierpiałkowska, L. (2009). Psychopatologia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
5. Leiblum, S. R., Rosen, R. C. (2005). Terapia zaburzeń seksualnych. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
6. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Tom (1 i 2). Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”. Instytut Psychiatrii i Neurologii.
7. Obuchowska, I. (1996) Drogi dorastania: psychologia rozwojowa okresu dorastania dla rodziców i wychowawców, Warszawa: WSiP.
8. Rzeczkowski, M. (2014). Trans-Optymista, wybór tekstów. W: Kłonkowska A. M., Bojarska K. (red.), Psychospołeczne, prawne i medyczne aspekty transpłciowości. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwesytetu Gdańskiego.
9. Seligman M., Walker E. F., Rosenhan D. L. (2003). Psychopatologia. Poznań: Wyd. Zysk i S-ka.
10. Zielona-Jenek M. (2009). Poradnictwo dla opiekunów jako forma wspierania terapii dziecka wykorzystanego seksualnie. [w:] Dziecko Krzywdzone Nr 4 (29) 2009 Krzywdzenie dzieci niepełnosprawnych – profilaktyka i interwencja, Warszawa: Fundacja Dzieci Niczyje.