W poniższym artykule omówię genezę powstawania i utrzymywania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), popularnie zwanych też nerwicą natręctw u dzieci, a następnie przedstawię trzy przypadki kliniczne u dzieci w różnym wieku. Przypadki kliniczne posłużą także do przedstawienia podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w ramach krótkoterminowej psychoterapii strategicznej (KTS) w pracy z klientami. Początki psychoterapii strategicznej sięgają lat 60. XX wieku a kształt temu nurtowi nadają psychologowie oraz naukowcy skupieni wokół Mental Research Institute w Palo Alto (Stany Zjednoczone). Pierwotny model działań terapeutycznych Paula Watzlawicka został rozwinięty przez prof. Giorgio Nardone w Arezzo (Włochy) i od roku 1989 stał się jedną z najbardziej innowacyjnych i skutecznych metod leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego na świecie. Ogromnym atutem modelu Giorgio Nardone jest również stopniowa eliminacja farmakoterapii. Dane empiryczne zbierane od 30 lat przez Centrum Terapii Krótkoterminowej w Arezzo potwierdzają skuteczność leczenia OCD w 89% w ciągu pierwszych siedmiu sesji terapeutycznych (Nardone, Portelli, 2013).
Zachowania kompulsyjne to złożona reakcja na lęk, który odczuwają dzieci, i na pojawiające się negatywne myśli. Te obsesyjne myśli powodują uczucie napięcia i lęku. Sposobem na rozładowanie tych przykrych emocji są zazwyczaj kompulsyjne czynności, które mają uchronić dziecko przed skutkami natrętnych myśli albo sprawić, że nic złego się nie wydarzy. Myśli takie zazwyczaj dotyczą choroby lub śmierci bliskich, lęku separacyjnego lub sytuacji postrzeganej jako zagrażająca. Tok myślenia dziecka dotyczący np. choroby matki może być następujący: „Mama nie zachoruje tylko wtedy, gdy policzę pięć razy do dziesięciu, w momencie gdy pomyślę lub sobie wyobrażę, że ona zachoruje”. Dodatkowo w razie popełnienia błędu dana czynność musi zostać powtórzona. Całemu procesowi towarzyszy poczucie napięcia i strachu.
W procesie terapii strategicznej, gdy problem dotyczy dzieci, terapeuta strategiczny prowadzi terapię pośrednią z rodzicami dziecka. Do około 11.–12. roku życia zwykle nie spotykamy się z dziećmi, ponieważ mamy świadomość występowania u dzieci stygmatyzowania oraz etykietowania zachowań na zasadzie: „Idę do psychologa? Zatem muszę mieć jakiś problem. Ale jaki?”, a konsekwencją takiego toku myślenia jest „samospełniające się proroctwo” – utwierdzenie się w przekonaniu, że „mam problem”. Jedynie w przypadku OCD u dzieci ich obecność jest obowiązkowa, gdyż często tylko one są w stanie dokładnie opisać własne rytuały, tiki i zachowania.
Dane pochodzące z okresu ponad trzydziestoletnich obserwacji sesji terapeutycznych w ramach KTS pozwoliły na wyróżnienie trzech rodzajów rytuałów, których rozumienie jest podstawą skuteczności terapii:
- rytuały zapobiegawcze – wykonuję czynności, aby zapobiec jakiemuś wydarzeniu, np. „Przed jazdą samochodem muszę sprawdzić pięć razy, czy wszystkie parametry w samochodzie są w normie, tylko wtedy mam pewność, że nic się nie stanie ani mnie, ani moim bliskim”;
- rytuały magiczne, upraszające – wykonuję dane czynności, aby za ich pomocą sprawić, by stało się to, czego oczekuję, np. „Jeśli założę tę białą koszulę na egzamin, to wtedy jestem pewny, że go zdam. Jeśli nie mam tej właśnie koszuli, nie mogę iść na egzamin czy zawody”;
- rytuały ochronne, naprawcze – wykonuję czynności, które mają na celu anulowanie myśli i obrazów negatywnych oraz ich wpływ na moje życie i bliskich, np. „Muszę pomodlić się w myślach pięć razy do św. Franciszka, to wtedy negatywne myśli i obrazy, które przyszły mi do głowy, nie będą miały żadnego wpływu”.
W celu przybliżenia działania modelu terapii, przedstawię po krótce trzy typowe przypadki zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci:
1. Tiki nerwowe u dzieci w wieku szkolnym.
2. Potrzeba kontroli i porządku u dzieci gimnazjalnych.
3. Radzenie sobie z impulsami i popędami u młodzieży w wieku licealnym.
Tiki nerwowe u dzieci w wielu szkolnym
Kilka lat temu w moim gabinecie pojawili się rodzice zaniepokojeni zachowaniem dziecka, które bez problemów przeszło do drugiej klasy szkoły podstawowej. Kilka miesięcy po rozpoczęciu nauki ośmioletnia dziewczynka zaczęła przejawiać różnego rodzaju tiki ruchowe i wokalne. Tiki można zdefiniować jako mimowolne i powtarzające się ruchy, a w przypadku małej klientki było to mimowolne mruganie i pochrząkiwanie. Robiła to przed wyjściem do szkoły, przed odpowiedzią przy tablicy czy przed wystąpieniami szkolnymi przy okazji świąt. Mimo zwracania jej uwagi dziewczynka nie potrafiła zapanować nad tikami, a naleganie jeszcze bardziej ją stresowało i nasilało objawy. Jej lęki pogłębiły się do tego stopnia, że stały się wyraźnie zauważalne i trudne do ukrycia przed koleżankami z klasy – rówieśnicy zaczęli się z niej śmiać, przedrzeźniać i wytykać palcami. To z kolei spowodowało, że zaczęła unikać konfrontacji z nimi, zaczęła zakrywać twarz okularami przeciwsłonecznymi i nieustannie śpiewać pod nosem. Czuła się samotna i nierozumiana przez nikogo. Gdy u dziewczynki pojawiły się ataki płaczu przed wyjściem do szkoły, wyrozumiali rodzice pozwalali jej zostać w domu. Dziewczynka coraz częściej pozostawała w domu, miała wiele nieobecności w szkole i nagromadziły się zaległości. Wtedy rodzice zaczęli szukać pomocy psychologa, psychoterapeuty.
Tiki nerwowe, takie jak mruganie i pochrząkiwanie, możemy zaliczyć do klasy rytuałów zapobiegawczych, ponieważ ich powtarzanie niweluje poziom lęku i obniża napięcie fizyczne. Wyśmiewanie i krytyka rówieśników potęguje stres i lęk, co nasila zachowania kompulsyjne, i w ten sposób kółko się zamyka. Na zakończenie pierwszej konsultacji psychologicznej umówiłam się z rodzicami, że będą w domu wykonywać z dzieckiem dwa zadania. Po pierwsze – mieli przestać rozmawiać z córką o problemie i zamiast ciągle zwracać jej uwagę, ich zadaniem była „jedynie” obserwacja. Jakakolwiek ingerencja była zakazana. Rodzice otrzymali instrukcję, by wszystkie codzienne obserwacje na temat tików i innych rytuałów dokładnie zapisywać w zeszycie. Drugą techniką terapeutyczną, którą zadałam rodzicom do wykonywania razem z dzieckiem, było codzienne wykonywanie tików na zawołanie i powtarzanie ich co godzinę przez cały dzień – „Córeczko proszę cię, powtórz mruganie prawym okiem pięć razy, a teraz lewym okiem”. Podobne zalecenie dotyczyło chrząkania – ilekroć wystąpi, należało je powtórzyć pięć razy. Powtórzenia należało wykonywać przez pięć minut co godzinę, następnie jeśli tiki pojawiłyby się pomiędzy jedną sesją powtórzeniową a drugą, zadaniem rodziców było poproszenie dziecka o powtórzenie każdego mrugania czy chrząkania dokładnie pięć razy. Drugie spotkanie odbyło się dokładnie po 14 dniach. Rodzice przekazali, że gdy nie zwracali uwagi na tiki czy chrząkanie, dziewczynka była bardziej zrelaksowana i uśmiechnięta. Początkowo córka odmówiła wspólnego powtarzania tiku, ale po kilku próbach spostrzegła, że powtarzanie jej pomaga i czuje się lepiej. Kilka razy zdarzyło się, że dziewczynka musiała powtórzyć mruganie i chrząkanie dodatkowo pomiędzy zadanymi zaplanowanymi powtórzeniami, ponieważ wystąpiły tiki. W tym okresie nie chodziła do szkoły, cały dzień pozostawała w domu z mamą, z którą wykonywała zalecone zadania. Kolejnym zaleceniem na następne dwa tygodnie była kontynuacja zadania: „obserwuj, ale nie ingeruj” oraz metody „ceremoniału zachowań rytualnych”, którą należało wykonywać codziennie, ale tym razem co dwie godziny, a w przypadku pojawienia się tików w międzyczasie, należało cały obrządek powtórzyć dokładnie siedem razy. Po rozmowie z dzieckiem i po odpowiednich uzgodnieniach ze szkołą dziewczynka powróciła do szkoły na razie na dwie lekcje. Materiał szkolny przerabiała w tym czasie w domu pod opieką mamy. Po miesiącu rodzice zaobserwowali, że córka stała się bardziej radosna i wyrażała chęć powrotu do szkoły, do swoich koleżanek. Częstotliwość jej tików nerwowych zmniejszyła się o 80%, czyli pojawiały się tylko rano przed wyjściem do szkoły i w niektórych sytuacjach stresujących. W czasie pobytu w szkole dziewczynka zaczęła też zdejmować okulary, najpierw na kilka minut, a z czasem na dłużej, aż do ich całkowitego odrzucenia. Mruczała pod nosem tylko wtedy, gdy była w łazience. Rodzice kontynuowali zalecenia i wykonywali z córką zadania (powtarzanie czynności co trzy godziny, potem co cztery, następnie trzy razy dziennie, a na koniec tylko rano). Wyeliminowanie tików pozwoliło na przejście do następnego etapu, czyli nauki radzenia sobie z lękiem szkolnym. Rodzice stali się koterapeutami dziecka, a ich relacja z córką bardzo się poprawiła. Pokazałam rodzicom, jak rozmawiać z dzieckiem o emocjach, jakie sposoby zaproponować, aby radzić sobie z krytyką, jak odnosić się do zachowań przemocowych ze strony rówieśników. Dziewczynka po trzech miesiącach nieobecności wróciła do szkoły i zaczęła uczestniczyć we wszystkich zajęciach szkolnych, a ścisła współpraca rodziców i nauczycieli pozwoliła na kontynuowanie zadań terapeutycznych także w szkole. Udało się nadrobić zaległości, a dziewczynka odnowiła relacje z koleżankami, ponieważ po pierwsze wiedziała, co robić, w razie pojawienia się tików, ale przede wszystkim nauczyła się wyrażać emocje i otwarcie o nich mówić.
Potrzeba kontroli i porządku u dzieci gimnazjalnych
Kilka lat temu do Centrum Terapii Strategicznej w Arezzo (Włochy) zgłosił się czternastolatek w towarzystwie mamy. Na pierwszy rzut oka wydawał się wymarzonym dla każdego rodzica synem – był przystojny, dobrze ułożony, inteligentny. Problem chłopca został zauważony przez matkę, mądrą i wyrozumiałą kobietę, którą w pewnym momencie zaniepokoiły ciągłe pytania chłopca o wszystko – kiedy przygotowywał plecak do szkoły, kontrolował wiele razy, czy przypadkiem czegoś nie zapomniał, podobnie było z torbą na basen i innymi rzeczami, które były dla niego ważne. Na początku rodzice bardzo się cieszyli, że mają tak odpowiedzialnego syna, ale z czasem zachowanie chłopca stało się dla nich uciążliwe. Gdy wychodził do szkoły, sprawdzał kilka razy, czy zabrał klucze, drugie śniadanie, książkę do biblioteki. Zaczęto odnotowywać utrudnienia również w sferze nauki: chłopiec zaczął czytać jedno zdanie kilka razy, bo nie był pewien, czy wszystko zapamiętał, co powodowało jego zafiksowanie się na tej czynności, a w końcu ograniczało kontakt z rzeczywistością. W jego pokoju wszystkie rzeczy miały bardzo określone miejsca, były ułożone w konkretnym porządku (kapcie, budzik, plecak, ubrania na krześle itp…), sam sprzątał swój pokój i nie pozwalał niczego dotykać. Ta zaleta porządku stawała się „coraz bardziej przesadzona” i to właśnie jej nadmiar stał się wadą. To był właśnie moment, w którym rodzice zdali sobie sprawę, że problem się pogłębia i, aby pomóc dziecku, sami zaczęli sprawdzać i kontrolować, czy wszystko jest w odpowiednim, wymaganym przez syna porządku. I w ten oto sposób, pomagając dziecku z nerwicą natręctw, również i matka, poświęcając synowi większość swojego wolnego czasu, „nabawiła” się takiej nerwicy. Problem syna stał się głównym tematem w rodzinie i wszyscy zaczęli pomagać chłopcu w rozwiązywaniu jego problemu, zastępując go w jego rytuałach. Dobre intencje pomocy zaczęły przynosić szkodę. Pierwszą strategią w takich przypadkach jest uświadomienie wszystkim członkom rodziny, że dotychczas stosowane próby rozwiązania problemu były błędne, a nawet przyczyniły się do pogorszenia sytuacji całej rodziny. Zalecenie zadane na koniec pierwszego spotkania dotyczyło zachowania rodziców: zamiast pomagać synowi w wykonywaniu kompulsyjnych czynności, rodzice przez dwa tygodnie mieli obserwować i nie ingerować w działania syna, a następnie bojkotować jego prośby o pomoc w wykonywaniu jego rytuałów. Taki zabieg jest podstawowym krokiem, który pozwoli, aby syn przejął odpowiedzialność za swój problem, i którego rozwiązaniem sam powinien się zająć. W przypadkach zaangażowania całej rodziny w wykonywanie czynności rytualnych przez dziecko zaniechanie tych czynności jest zawsze pierwszym zabiegiem zalecanym przez psychoterapeutę strategicznego. Rodzina wspierająca naszego czternastolatka – dzięki nawiązaniu odpowiedniej relacji za pomocą dialogu strategicznego – była bardzo zmotywowana do wykonania tego zadania, a syn zobowiązał się nie prosić nieustannie o pomoc. Chłopiec też otrzymał swoje zadanie: polegało ono na przygotowaniu dwóch list. Na pierwszej miał sklasyfikować wszystkie wykonywane czynności rytualne, druga natomiast miała zawierać rzeczy, czynności, których unika albo które wykonuje, aby czemuś zapobiec. Obie listy miały następnie być zweryfikowane z pomocą mamy, czy wszystkie czynności zostały dobrze ujęte i czy nie pominięto na liście żadnego działania. Na następnym spotkaniu, odbywającym się po dwóch tygodniach, matka potwierdziła, że w ciągu tych 14 dni nie pomagała synowi, a on ograniczył liczbę próśb o pomoc. Lista czynności rytualnych obejmowała ponad 20 różnych kompulsji, które możemy podzielić na dwie grupy: a) czynności rytualne samokontroli, czyli natrętnie powracająca potrzeba sprawdzenia wykonywanych przez siebie czynności wskutek niepewności, czy zostały one prawidłowo wykonane, czy niewykonane; b) potrzeba utrzymania porządku w swoim pokoju. Dzięki tym wykazom wyróżnione zostały dwa rodzaje zachowań kompulsyjnych: czynności rytualne zapobiegawcze (chcę coś skontrolować, aby mieć pewność, że wszystko pójdzie dobrze, albo muszę coś poprawić, bo boję się, że coś może działać nie tak, jak potrzeba). Przykładowo, potrzeba sprawdzenia posiadania kluczy oraz wszystkich zeszytów i książek w plecaku czy często spotykane sprawdzanie zamkniętych drzwi, okien, zakręconego gazu. Drugi rodzaj wyróżnionych tutaj zachowań kompulsyjnych to czynności rytualne o charakterze magicznym, upraszającym – potrzeba układania danych przedmiotów w określonym miejscu, np.: „Boję się, że jeśli rzeczy nie są w określonym porządku, coś złego może stać się moim rodzicom”. Często czynności rytualne zapobiegawcze mają na początku charakter racjonalny, a z czasem jednak przybierają charakter magiczny czy upraszający. Dzięki umiejętnemu zastosowaniu dialogu strategicznego (który jest podstawowym wyposażeniem terapeuty strategicznego) terapeuta jest w stanie zrozumieć istotę tych czynności rytualnych oraz nawiązać dobrą, bezpieczną relację z chłopcem i jego rodziną. Drugie spotkanie kończy zalecenie kolejnego zadania – wykonywanie czynności kontrrytuału związanych z potrzebą powracającej kontroli. Brzmi ono: „Od dzisiaj aż do następnego spotkania za każdym razem, jak zaczniesz coś sprawdzać, jeśli to zrobisz jeden raz, musisz to powtórzyć pięć razy, ani mniej, ani więcej. Możesz nie sprawdzać, ale kiedy zaczniesz to robić, musisz tę czynność powtórzyć pięć razy. Ani razu mniej, ani razu więcej”. Taki nakaz przekazywany jest przez terapeutę językiem bardzo sugestywnym. Na kolejnym spotkaniu chłopiec potwierdził, że powtórzył wszystkie czynności rytualne dokładnie pięć razy, sprawiło to, że poczuł się bezpiecznie, co go uspokoiło. Nawet nie zdał sobie sprawy, że częstotliwość jego kompulsji zmalała o 50%. Zadanie pozwoliło chłopcu uświadomić sobie fakt, że to on zaczyna mieć kontrolę nad czynnościami rytualnymi, a nie one jego kontrolują. W takim przypadku liczba powtórzeń zostaje podwyższona – „Od dzisiaj musisz wszystko powtarzać siedem razy, ani razu mniej, ani razu więcej. Możesz nie sprawdzać, ale kiedy już zaczniesz, musisz powtórzyć wszystkie czynności siedem razy”. Rodzice również mieli kontynuować zadanie otrzymane na poprzedniej sesji. Podczas trzeciego spotkania okazało się, że powtarzanie siedem razy czynności jest dość uciążliwe, ale chłopiec wykonywał zadanie według zaleceń. Do czasu trzeciego spotkania kolejne 20–30% kompulsji zostało wyeliminowane, a te, które pozostały, były najbardziej uciążliwe. Ta technika kontrrytuału pozwoliła chłopcu uwierzyć w swoją sprawczość. W kolejnym zadaniu zalecana liczba wykonywanych czynności wzrosła do dziesięciu: „Tym razem sprawdzaj dokładnie dziesięć razy, ani mniej, ani więcej. Możesz tego nie robić, ale jeśli zaczniesz, to dokładnie dziesięć razy”. Na kolejnym spotkaniu, po upłynięciu dwóch kolejnych tygodni chłopiec wyznał, że powracająca potrzeba sprawdzania występowała jedynie w przypadku kontrolowania kluczy i portfela – rzeczy, za które jest odpowiedzialny. W takiej sytuacji, ponieważ dziesięciokrotne sprawdzanie jest nudne i uciążliwe, można zaproponować alternatywę – „Co wolisz: czy znowu podnosimy liczbę czynności sprawdzania, czy zamiast tego możesz powiedzieć sobie: Tak, mogę teraz sprawdzić, czy mam klucze, portfel, ale wolę to zrobić za 10 minut”. Technika odraczania polega na daniu alternatywy działania: „Po 10 minutach możesz sprawdzić, czy masz portfel i klucze, ale jeśli zaczniesz sprawdzać w międzyczasie, to wiesz, że musisz powtórzyć tę czynność 10 razy, ani mniej, ani więcej”. Po trzech tygodniach chłopak potwierdził, że w 80% odraczanie czynności kontrolnych na później sprawiło, że do nich nie wrócił. Tylko w 20% sytuacji natręctw samokontroli przeprowadził zalecone zadanie sprawdzania kluczy czy portfela dokładnie 10 razy. Chłopiec otrzymał zadanie kontynuowania strategii aż do następnego spotkania. Stało się dla niego jasne, że całkowite pozbycie się kompulsji jest możliwe, ale do tego potrzeby jest czas i trochę cierpliwości. Uporawszy się nieco z kompulsjami, nadszedł czas na zajęcie się nadmierną potrzebą porządku: pokój symbolizował świątynię porządku, gdzie wiele przedmiotów ma swoje dokładnie określone miejsce. Terapeuta uzgodnił z chłopcem kolejne zadanie: „Zaczynamy wprowadzać mały nieład, który utrzyma porządek w twoim pokoju. Codziennie wybieramy jeden przedmiot, który powinien zmienić swoją pozycję lub położenie w pokoju. Codziennie wybieraj inną rzecz”. Na kolejnej sesji chłopiec opowiedział, że zmieniał położenie zdjęcia na półce, pucharu, dzbanka i budzika. Kontynuując zadanie, zalecono chłopcu pozostawienie każdego dnia w pokoju dwóch przedmiotów w „nieładzie”. Na kolejnej sesji chłopak opowiedział, że po raz pierwszy pozwolił mamie posprzątać swój pokój. Mama nie pamiętała, w jakim dokładnie miejscu leżą różne przedmioty, więc ustawiła je według swoich preferencji. Syn po przyjściu ze szkoły chciał obsesyjnie uporządkować pokój, ale w końcu zdecydował się, że przedmioty mogą pozostać tam, gdzie się znajdują. Ten przykład był kolejnym dowodem, że jego problem powoli zostaje rozwiązany, a nowa sytuacja nie powoduje w nim ani lęku, ani nadmiernego stresu. W tym przypadku sesje terapeutyczne trwały mniej niż sześć miesięcy (włącznie z follow up), a zmiana polegała na stopniowym pozbawianiu „mocy” wszystkich rodzajów czynności rytualnych oraz na zmianie sposobu postrzegania siebie, innych i otaczającej rzeczywistości. Ten przypadek jest przykładem radzenia sobie z relacjami w rodzinach bezpośrednio zaangażowanych w problem jednego z jej członków, bez konieczności oskarżania i krytykowania rodziców. Mogliśmy tu zaobserwować, jak stosować kontrrytuały w kompulsjach dotyczących kontrolowania. Inną techniką, którą zastosowano, była technika odraczania, a w przypadku nerwicy natręctw dotyczącej porządku wprowadzono bardzo skuteczną metodę zaburzenia porządku narzucanego przez obsesję.
Radzenie sobie z impulsami i popędami u młodzieży licealnej. Przypadek trichotylomani, czyli niemożności opanowania przymusu wyrywania sobie włosów
Do mojego gabinetu zgłosiła się zaniepokojona mama, która zauważyła, że od dłuższego czasu jej osiemnastoletnia córka (w ostatniej klasie liceum) nieustannie wyrywa sobie włosy. Zachowanie dziewczyny spowodowało, że w niektórych miejscach na głowie była całkowicie łysa, a skóra na głowie była podrażniona. Dziewczyna zaczęła nosić chustkę na głowie i wydawałoby się, że nie przejmuje się tą sytuacją. Chusta miała jej dodać charakteru i podkreślać jej oryginalność. Analizując przypadek za pomocą dialogu strategicznego, okazało się, że dziewczyna bardzo często obgryza sobie paznokcie aż do krwi (co kamufluje pięknymi tipsami) i ma relację z pięćdziesiącioletnim mężczyzną, z którym ma regularne stosunki płciowe, z zakresu zaburzeń parafilii. Jest tzw. przypadkiem „sensation seeker”, czyli „poszukiwaczką doznań”. Wyrywanie sobie pojedynczych włosów, a nawet całych pasm włosów, sprawiało jej przyjemność. Z reguły wyrywała sobie włosy, kiedy się nudziła albo nie miała nic do zrobienia. Robiła to przed telewizorem albo w łóżku przed spaniem. Ten rodzaj zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego nie jest związany z radzeniem sobie z lękiem, ale chodzi tu o poszukiwanie silnych doznań przyjemnościowych (poza tym granica między bólem a odczuwaniem przyjemności jest bardzo cienka). Początkowo klientka nie była zmotywowana do zmiany (wyrywanie włosów to przyjemność). Dlatego kluczowym elementem terapii jest umiejętność dostosowania relacji i sposobu komunikacji psychoterapeuty strategicznego do typologii klienta. Ważne jest wspólne uzgodnienie, co ma być celem danej terapii (dziewczyna chciała mieć piękne długie włosy). Pierwszym zaleceniem na zakończenie pierwszego spotkania było: „Od dzisiaj aż do naszego kolejnego spotkania za 14 dni codziennie – od momentu, kiedy się obudzisz, aż do momentu, kiedy pójdziesz spać, czyli o godz. 8:00, 9:00, 10:00 itd. – staniesz przed lustrem i przez dokładnie jedną minutę z własnej inicjatywy będziesz wyrywała sobie włosy, patrząc dokładnie, jak to robisz”. Na to dziewczyna odpowiedziała: „A co, jeśli wyrwę sobie wszystkie włosy, jakie mi pozostały?”. Spokojnym głosem potwierdziłam: „Zobaczymy, co się stanie. Może stać się coś, co cię zadziwi. Co godzinę musisz stanąć przed lustrem i patrzeć na to, jak wyrywasz sobie włoski. Zobaczymy, co się stanie”. Na drugim spotkaniu dziewczyna oświadczyła: „Wiem, co chciałaś, abym doświadczyła. Chciałaś, żebym zaczęła odczuwać wstręt do robienia czegoś, co kiedyś sprawiało mi przyjemność”. Dziewczyna opowiedziała mi, że początkowo miała opory w wykonywaniu zadania, ale w końcu przełamała się. Po czym stwierdziła, że nie ma już ochoty wyrywać sobie włosów. Zaczęła szukać innych sposobów sprawiania sobie przyjemności. W związku z tym możliwe było przejście do kolejnego etapu i teraz zalecenie brzmiało: „Przez następne 14 dni o każdej porze dnia, ale teraz już co dwie godziny, musisz stanąć przed lustrem i przez minutę wyrywać sobie włosy, patrząc, jak to robisz. Poza tym, jeśli ci przyjdzie ochota, kiedy jesteś zrelaksowana albo kiedy oglądasz TV, musisz wstać i pójść przed lustro i tam przez minutę wyrywać sobie włosy. To ty musisz decydować, kiedy chcesz to robić, a nie obsesja ma ci nakazywać, kiedy i co masz robić”. Dziewczyna stopniowo przestawała wyrywać sobie włosy i zaczęła szukać innych zdrowych alternatyw odczu wania przyjemności. Podczas kolejnych spotkań kontynuowany był protokół leczenia. Z czasem pojawił się efekt domina, czyli wykonywanie tego jednego zalecenia zredukowało inne kompulsyjne zachowania, jakimi było obgryzanie paznokci. Technika „ceremoniału przyjemnych zachowań kompulsyjnych” ma na celu sprawić, aby kompulsja (która na początku była przyjemna) stała się nudna, potem dokuczliwa, a na końcu nieprzyjemna. Zachowania rytualne ze spontanicznych stały się dobrowolne, z poszukiwanych dla przyjemności – miały być wykonywane z obowiązku, z wykonywanych w dowolnym czasie – zostały ściśle określone w czasie. W ten sposób nastąpiło przeobrażenie efektu: czynności, które miały sprawiać odczuwanie przyjemności, zaczęły powodować irytację.
Proces leczenia tego typu nerwicy natręctw bazuje na zmianie odczuwania i sposobu wyrażania emocji, a dopiero potem na zmianie przekonań.
Trzy przedstawione przypadki leczenia OCD u dzieci w różnym wieku pokazują, jak powstaje i w jaki sposób jest podtrzymywane jedno z najbardziej złożonych, trudnych do leczenia zaburzeń. Jednocześnie przedstawiłam podejście psychoterapii strategicznej do OCD, której skuteczność wyraża się również w długości procesu terapeutycznego (miesiące), a rozwiązanie problemu nie wymaga szukania winnych ani dochodzenia przyczyn w przeszłości.
Aby lepiej przybliżyć filozofię KTS, przedstawię pięć podstawowych mechanizmów kształtowania się OCD, czyli jak sam umysł stwarza dla siebie więzienie:
- Gdy pojawiają się wątpliwości, np.: „Czy mogłam zarazić się jakąś chorobą poprzez kontakt z jakimś czynnikiem zewnętrznym?”, można na nie zareagować w różny sposób. Klient, który stara się rozwiać taką wątpliwość, w procesie poszukiwania uspokajającej odpowiedzi stosuje pewne czynności, np.: „Muszę umyć dokładnie ręce specjalnym środkiem”. Na tym etapie tok myślenia jest racjonalny, a zastosowane działania na początku wydają się skuteczne i działają uspokajająco. Powtarzane wiele razy budują przekonanie, że jeśli przed jakąś sytuacją i po niej nie umyję dokładnie rąk, to może stać się coś złego, mogę – na przykład – zarazić się bakteriami jakiejś ciężkiej choroby.
- Niektóre zachowania kompulsyjne wynikają z nadmiernie usztywnionego światopoglądu czy doktryny albo z bardzo dosłownego zastosowania pewnych zasad lub/i przesądnych wierzeń, np.: „Boję się, że popełniłem jakiś grzech (np. nadmierna masturbacja), dlatego muszę się modlić, aby odkupić winy, albo wykonując czynności kompulsyjne, naprawię mój błąd”.
- Mechanizm doprowadzania do granic możliwości procesu myślenia – tak, że staje się on całkowicie nieracjonalny, np.: „Aby zdać egzamin, muszę być pewien, że wszystko umiem. Dlatego ciągle przekładam daty egzaminu na prawo jazdy, bo nigdy nie mam 100% pewności, że wszystko umiem. Im bardziej chcę mieć pewność, tym bardziej czuję się niepewnie. Odkładanie decyzji w czasie powoduje, że poczucie lęku wzrasta”.
- Innym mechanizmem, który powoduje powstawanie patologicznych zachowań i fobii, są zachowania bazujące na zdrowych nawykach i nadmiernych zachowaniach profilaktycznych, np. matka obawiająca się o zdrowie dziecka nie chce ryzykować złapania przez dziecko jakiegoś wirusa czy zarażenia się czymś. Z jednej strony jest to zdrowe zachowanie, ale może się przekształcić w sytuację „trzymania pod kloszem”, gdzie nikt nie może się do dziecka zbliżać, nie może mieć ono kontaktów ze zwierzętami, gdzie szkodliwe mogą być jakiekolwiek zmiany temperatury, zbyt silny wiatr czy słońce. Dom staje się świątynią czystości, a wszyscy domownicy muszą stosować się do określonych dokładnie zasad. Jeśli nie można zagwarantować dziecku dostatecznej ochrony (np. w szkole), zalecane jest wykonywanie konkretnych czynności mających na celu eliminację potencjalnych zagrożeń.
- Przyczyną mogą być również efekty jakiegoś traumatycznego przeżycia. Aby zminimalizować negatywne następstwa traumy, osoby tworzą serię myśli i zachowań, których celem jest uspokojenie i ochrona przed takimi myślami, np. w przypadku kobiet molestowanych seksualnie po przyjściu do domu często mają one potrzebę zmycia z siebie tego „brudu”, zmycia z siebie myśli o tym wydarzeniu. Z czasem jednak jakakolwiek sytuacja, która wywołuje przykre odczucia, musi być wyzerowana poprzez rytuał „oczyszczenia”. To daje poczucie ulgi i oddala negatywne myśli, ale z drugiej strony potwierdza skuteczność tej metody.
Skuteczność terapii strategicznej KTS jest związana z bardzo dobrą znajomością funkcjonowania OCD (dzięki analizie setek tysięcy godzin zarejestrowanych sesji terapeutycznych w Centrum Terapii Strategicznej w Arezzo). To właśnie znajomość mechanizmów funkcjonowania zaburzenia pozwala na takie prowadzenie klienta za pośrednictwem dialogu strategicznego oraz specyficznych zadań uzgadnianych z klientem, że to sam klient staje się twórcą swojego sukcesu, ponieważ samodzielnie blokuje swoje nieudane próby rozwiązania problemu i wprowadza rozwiązania prowadzące do sukcesu. Rozumienie mechanizmu działania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w opisanych przeze mnie przypadkach jest podstawą wyboru odpowiedniej techniki terapeutycznej.
W leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego bardzo ważne jest poznanie mechanizmu i funkcji, która łączy obsesje z kompulsjami, a także zrozumienie, z jakim rodzajem rytuału są związane te kompulsje. Większość klientów (dzieci i dorosłych), aby poradzić sobie z tym problemem, zaczyna unikać sytuacji, które wywołują w nich lęk i negatywne myśli, a także zwraca się o wsparcie i pomoc w wykonywaniu pewnych rytuałów. To, co z jednej strony ma rozwiązać dany problem, z drugiej strony go pogłębia.
W opisanych trzech przypadkach młodych klientów z OCD wykorzystałam niektóre podstawowe techniki terapeutyczne stosowane w terapii strategicznej:
a) „Kontrrytuał” – czyli zaplanowane dobrowolne powtórzenia danej kompulsji, np. „Jeśli zrobisz to chociaż jeden raz, to potem musisz powtórzyć daną rzecz pięć razy” („Zrobisz raz, powtarzasz pięć razy”).
b) „Małe modyfikacje” – stopniowe wprowadzenie małych modyfikacji procesu zachowań rytualnych.
c) „Technika odraczania” – technika odkładania w czasie wykonywania danej czynności kompulsyjnej (np. mogę to zrobić teraz, ale decyduję, że zrobię to za 10 minut). Stopniowe zwiększanie przerwy czasowej pozwala na całkowite wyeliminowanie danego zachowania.
d) „Ceremoniał czynności kompulsyjnych” – zrytualizowanie rytuału według zasad terapeuty, czyli przeprowadzanie czynności rytualnej w określonym przez terapeutę miejscu i czasie. Celem tej techniki jest wywołanie poczucia uciążliwości i awersji wobec zachowań kompulsyjnych i pozbawienie ich mocy. Stopniowe zwiększanie przerwy pomiędzy jednym wykonaniem a drugim pozwoli na całkowite wyeliminowanie danego zachowania.
e) „Mały nieład podtrzymujący porządek” – jest proponowana klientowi za pomocą odpowiedniej restrukturyzacji jego błędnych przekonań.
Celem krótkoterminowej psychoterapii strategicznej jest całkowite wyeliminowanie obsesyjnych myśli i kompulsyjnych zachowań manifestowanych przez dzieci. Praca terapeutyczna jest prowadzona w ścisłej współpracy z rodzicami, którzy stają się koterapeutami własnych dzieci (a to wzmacnia dodatkowo ich zdrowe relacje). Dostosowanie technik terapeutycznych do rodzaju zaburzenia OCD i mechanizmów go podtrzymujących pozwala podnieść skuteczność leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego do 86% w czasie krótszym niż sześć miesięcy (Nardone, Portelli, 2013).
Bibliografia:
- Caputo A., Milanese R., “Psicopillole. Per un uso etico e strategico dei farmaci.” Wyd. Ponte alle grazie. Mediolan, 2017.
- Nardone G., Portelli, C. “Ossessioni, compulsioni, manie. Capirle e sconfiggerle in tempi brevi.” Wyd. Ponte alle grazie, Mediolan, 2013.
- Rakfalska-Vallicelli A., Praca dyplomowa: Obsessive-compulsive disorder treatment: cognitive-behavioral approach versus brief strategic advanced model. Arezzo, rok akademicki 2013/2014. //www.agatarakfalska.com/pl/
* Artykuł został zredagowany we współpracy z Grażyną Ścisłowską.
