Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

11 lipca 2019

NR 16 (Lipiec 2019)

Krótkoterminowa terapia strategiczna a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci

0 176

W jaki sposób przejąć kontrolę nad rytuałami, tikami nerwowymi i obsesyjnym myśleniem?
W ciągu ostatnich 20 lat obserwuje się coraz częstsze występowanie zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego nie tylko u dorosłych, ale przede wszystkim u dzieci (Nardone, Portelli, 2013). Psychiatria definiuje je jako niepohamowaną potrzebę kontrolowania rzeczywistości, która wyraża się w serii rytualnych działań i myśli, a ich nadmierne powtarzanie ma funkcję uspokajającą, daje poczucie kontroli nad tym, co się może zdarzyć, naprawia skutki tego, co się już stało, ale tylko do czasu. Potem to błędne rozwiązanie potęguje problem DSM-5.

W poniższym artykule omówię genezę powstawania i utrzymywania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), popularnie zwanych też nerwicą natręctw u dzieci, a następnie przedstawię trzy przypadki kliniczne u dzieci w różnym wieku. Przypadki kliniczne posłużą także do przedstawienia podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w ramach krótkoterminowej psychoterapii strategicznej (KTS) w pracy z klientami. Początki psychoterapii strategicznej sięgają lat 60. XX wieku a kształt temu nurtowi nadają psychologowie oraz naukowcy skupieni wokół Mental Research Institute w Palo Alto (Stany Zjednoczone). Pierwotny model działań terapeutycznych Paula Watzlawicka został rozwinięty przez prof. Giorgio Nardone w Arezzo (Włochy) i od roku 1989 stał się jedną z najbardziej innowacyjnych i skutecznych metod leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego na świecie. Ogromnym atutem modelu Giorgio Nardone jest również stopniowa eliminacja farmakoterapii. Dane empiryczne zbierane od 30 lat przez Centrum Terapii Krótkoterminowej w Arezzo potwierdzają skuteczność leczenia OCD w 89% w ciągu pierwszych siedmiu sesji terapeutycznych (Nardone, Portelli, 2013).

Zachowania kompulsyjne to złożona reakcja na lęk, który odczuwają dzieci, i na pojawiające się negatywne myśli. Te obsesyjne myśli powodują uczucie napięcia i lęku. Sposobem na rozładowanie tych przykrych emocji są zazwyczaj kompulsyjne czynności, które mają uchronić dziecko przed skutkami natrętnych myśli albo sprawić, że nic złego się nie wydarzy. Myśli takie zazwyczaj dotyczą choroby lub śmierci bliskich, lęku separacyjnego lub sytuacji postrzeganej jako zagrażająca. Tok myślenia dziecka dotyczący np. choroby matki może być następujący: „Mama nie zachoruje tylko wtedy, gdy policzę pięć razy do dziesięciu, w momencie gdy pomyślę lub sobie wyobrażę, że ona zachoruje”. Dodatkowo w razie popełnienia błędu dana czynność musi zostać powtórzona. Całemu procesowi towarzyszy poczucie napięcia i strachu.

W procesie terapii strategicznej, gdy problem dotyczy dzieci, terapeuta strategiczny prowadzi terapię pośrednią z rodzicami dziecka. Do około 11.–12. roku życia zwykle nie spotykamy się z dziećmi, ponieważ mamy świadomość występowania u dzieci stygmatyzowania oraz etykietowania zachowań na zasadzie: „Idę do psychologa? Zatem muszę mieć jakiś problem. Ale jaki?”, a konsekwencją takiego toku myślenia jest „samospełniające się proroctwo” – utwierdzenie się w przekonaniu, że „mam problem”. Jedynie w przypadku OCD u dzieci ich obecność jest obowiązkowa, gdyż często tylko one są w stanie dokładnie opisać własne rytuały, tiki i zachowania.

Dane pochodzące z okresu ponad trzydziestoletnich obserwacji sesji terapeutycznych w ramach KTS pozwoliły na wyróżnienie trzech rodzajów rytuałów, których rozumienie jest podstawą skuteczności terapii:

  • rytuały zapobiegawcze – wykonuję czynności, aby zapobiec jakiemuś wydarzeniu, np. „Przed jazdą samochodem muszę sprawdzić pięć razy, czy wszystkie parametry w samochodzie są w normie, tylko wtedy mam pewność, że nic się nie stanie ani mnie, ani moim bliskim”;
  • rytuały magiczne, upraszające – wykonuję dane czynności, aby za ich pomocą sprawić, by stało się to, czego oczekuję, np. „Jeśli założę tę białą koszulę na egzamin, to wtedy jestem pewny, że go zdam. Jeśli nie mam tej właśnie koszuli, nie mogę iść na egzamin czy zawody”;
  • rytuały ochronne, naprawcze – wykonuję czynności, które mają na celu anulowanie myśli i obrazów negatywnych oraz ich wpływ na moje życie i bliskich, np. „Muszę pomodlić się w myślach pięć razy do św. Franciszka, to wtedy negatywne myśli i obrazy, które przyszły mi do głowy, nie będą miały żadnego wpływu”.

W celu przybliżenia działania modelu terapii, przedstawię po krótce trzy typowe przypadki zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci:
1.    Tiki nerwowe u dzieci w wieku szkolnym.
2.    Potrzeba kontroli i porządku u dzieci gimnazjalnych.
3.    Radzenie sobie z impulsami i popędami u młodzieży w wieku licealnym.


Tiki nerwowe u dzieci w wielu szkolnym


Kilka lat temu w moim gabinecie pojawili się rodzice zaniepokojeni zachowaniem dziecka, które bez problemów przeszło do drugiej klasy szkoły podstawowej. Kilka miesięcy po rozpoczęciu nauki ośmioletnia dziewczynka zaczęła przejawiać różnego rodzaju tiki ruchowe i wokalne. Tiki można zdefiniować jako mimowolne i powtarzające się ruchy, a w przypadku małej klientki było to mimowolne mruganie i pochrząkiwanie. Robiła to przed wyjściem do szkoły, przed odpowiedzią przy tablicy czy przed wystąpieniami szkolnymi przy okazji świąt. Mimo zwracania jej uwagi dziewczynka nie potrafiła zapanować nad tikami, a naleganie jeszcze bardziej ją stresowało i nasilało objawy. Jej lęki pogłębiły się do tego stopnia, że stały się wyraźnie zauważalne i trudne do ukrycia przed koleżankami z klasy – rówieśnicy zaczęli się z niej śmiać, przedrzeźniać i wytykać palcami. To z kolei spowodowało, że zaczęła unikać konfrontacji z nimi, zaczęła zakrywać twarz okularami przeciwsłonecznymi i nieustannie śpiewać pod nosem. Czuła się samotna i nierozumiana przez nikogo. Gdy u dziewczynki pojawiły się ataki płaczu przed wyjściem do szkoły, wyrozumiali rodzice pozwalali jej zostać w domu. Dziewczynka coraz częściej pozostawała w domu, miała wiele nieobecności w szkole i nagromadziły się zaległości. Wtedy rodzice zaczęli szukać pomocy psychologa, psychoterapeuty.

Tiki nerwowe, takie jak mruganie i pochrząkiwanie, możemy zaliczyć do klasy rytuałów zapobiegawczych, ponieważ ich powtarzanie niweluje poziom lęku i obniża napięcie fizyczne. Wyśmiewanie i krytyka rówieśników potęguje stres i lęk, co nasila zachowania kompulsyjne, i w ten sposób kółko się zamyka. Na zakończenie pierwszej konsultacji psychologicznej umówiłam się z rodzicami, że będą w domu wykonywać z dzieckiem dwa zadania. Po pierwsze – mieli przestać rozmawiać z córką o problemie i zamiast ciągle zwracać jej uwagę, ich zadaniem była „jedynie” obserwacja. Jakakolwiek ingerencja była zakazana. Rodzice otrzymali instrukcję, by wszystkie codzienne obserwacje na temat tików i innych rytuałów dokładnie zapisywać w zeszycie. Drugą techniką terapeutyczną, którą zadałam rodzicom do wykonywania razem z dzieckiem, było codzienne wykonywanie tików na zawołanie i powtarzanie ich co godzinę przez cały dzień – „Córeczko proszę cię, powtórz mruganie prawym okiem pięć razy, a teraz lewym okiem”. Podobne zalecenie dotyczyło chrząkania – ilekroć wystąpi, należało je powtórzyć pięć razy. Powtórzenia należało wykonywać przez pięć minut co godzinę, następnie jeśli tiki pojawiłyby się pomiędzy jedną sesją powtórzeniową a drugą, zadaniem rodziców było poproszenie dziecka o powtórzenie każdego mrugania czy chrząkania dokładnie pięć razy. Drugie spotkanie odbyło się dokładnie po 14 dniach. Rodzice przekazali, że gdy nie zwracali uwagi na tiki czy chrząkanie, dziewczynka była bardziej zrelaksowana i uśmiechnięta. Początkowo córka odmówiła wspólnego powtarzania tiku, ale po kilku próbach spostrzegła, że powtarzanie jej pomaga i czuje się lepiej. Kilka razy zdarzyło się, że dziewczynka musiała powtórzyć mruganie i chrząkanie dodatkowo pomiędzy zadanymi zaplanowanymi powtórzeniami, ponieważ wystąpiły tiki. W tym okresie nie chodziła do szkoły, cały dzień pozostawała w domu z mamą, z którą wykonywała zalecone zadania. Kolejnym zaleceniem na następne dwa tygodnie była kontynuacja zadania: „obserwuj, ale nie ingeruj” oraz metody „ceremoniału zachowań rytualnych”, którą należało wykonywać codziennie, ale tym razem co dwie godziny, a w przypadku pojawienia się tików w międzyczasie, należało cały obrządek powtórzyć dokładnie siedem razy. Po rozmowie z dzieckiem i po odpowiednich uzgodnieniach ze szkołą dziewczynka powróciła do szkoły na razie na dwie lekcje. Materiał szkolny przerabiała w tym czasie w domu pod opieką mamy. Po miesiącu rodzice zaobserwowali, że córka stała się bardziej radosna i wyrażała chęć powrotu do szkoły, do swoich koleżanek. Częstotliwość jej tików nerwowych zmniejszyła się o 80%, czyli pojawiały się tylko rano przed wyjściem do szkoły i w niektórych sytuacjach stresujących. W czasie pobytu w szkole dziewczynka zaczęła też zdejmować okulary, najpierw na kilka minut, a z czasem na dłużej, aż do ich całkowitego odrzucenia. Mruczała pod nosem tylko wtedy, gdy była w łazience. Rodzice kontynuowali zalecenia i wykonywali z córką zadania (powtarzanie czynności co trzy godziny, potem co cztery, następnie trzy razy dziennie, a na koniec tylko rano). Wyeliminowanie tików pozwoliło na przejście do następnego etapu, czyli nauki radzenia sobie z lękiem szkolnym. Rodzice stali się koterapeutami dziecka, a ich relacja z córką bardzo się poprawiła. Pokazałam rodzicom, jak rozmawiać z dzieckiem o emocjach, jakie sposoby zaproponować, aby radzić sobie z krytyką, jak odnosić się do zachowań przemocowych ze strony rówieśników. Dziewczynka po trzech miesiącach nieobecności wróciła do szkoły i zaczęła uczestniczyć we wszystkich zajęciach szkolnych, a ścisła współpraca rodziców i nauczycieli pozwoliła na kontynuowanie zadań terapeutycznych także w szkole. Udało się nadrobić zaległości, a dziewczynka odnowiła relacje z koleżankami, ponieważ po pierwsze wiedziała, co robić, w razie pojawienia się tików, ale przede wszystkim nauczyła się wyrażać emocje i otwarcie o nich mówić.
 

Potrzeba kontroli i porządku u dzieci gimnazjalnych


Kilka lat temu do Centrum Terapii Strategicznej w Arezzo (Włochy) zgłosił się czternastolatek w towarzystwie mamy. Na pierwszy rzut oka wydawał się wymarzonym dla każdego rodzica synem – był przystojny, dobrze ułożony, inteligentny. Problem chłopca został zauważony przez matkę, mądrą i wyrozumiałą kobietę, którą w pewnym momencie zaniepokoiły ciągłe pytania chłopca o wszystko – kiedy przygotowywał plecak do szkoły, kontrolował wiele razy, czy przypadkiem czegoś nie zapomniał, podobnie było z torbą na basen i innymi rzeczami, które były dla niego ważne. Na początku rodzice bardzo się cieszyli, że mają tak odpowiedzialnego syna, ale z czasem zachowanie chłopca stało się dla nich uciążliwe. Gdy wychodził do szkoły, sprawdzał kilka razy, czy zabrał klucze, drugie śniadanie, książkę do biblioteki. Zaczęto odnotowywać utrudnienia również w sferze nauki: chłopiec zaczął czytać jedno zdanie kilka razy, bo nie był pewien, czy wszystko zapamiętał, co powodowało jego zafiksowanie się na tej czynności, a w końcu ograniczało kontakt z rzeczywistością. W jego pokoju wszystkie rzeczy miały bardzo określone miejsca, były ułożone w konkretnym porządku (kapcie, budzik, plecak, ubrania na krześle itp…), sam sprzątał swój pokój i nie pozwalał niczego dotykać. Ta zaleta porządku stawała się „coraz bardziej przesadzona” i to właśnie jej nadmiar stał się wadą. To był właśnie moment, w którym rodzice zdali sobie sprawę, że problem się pogłębia i, aby pomóc dziecku, sami zaczęli sprawdzać i kontrolować, czy wszystko jest w odpowiednim, wymaganym przez syna porządku. I w ten oto sposób, pomagając dziecku z nerwicą natręctw, również i matka, poświęcając synowi większość swojego wolnego czasu, „nabawiła” się takiej nerwicy. Problem syna stał się głównym tematem w rodzinie i wszyscy zaczęli pomagać chłopcu w rozwiązywaniu jego problemu, zastępując go w jego rytuałach. Dobre intencje pomocy zaczęły przynosić szkodę. Pierwszą strategią w takich przypadkach jest uświadomienie wszystkim członkom rodziny, że dotychczas stosowane próby rozwiązania problemu były błędne, a nawet przyczyniły się do pogorszenia sytuacji całej rodziny. Zalecenie zadane na koniec pierwszego spotkania dotyczyło zachowania rodziców: zamiast pomagać synowi w wykonywaniu kompulsyjnych czynności, rodzice przez dwa tygodnie mieli obserwować i nie ingerować w działania syna, a następnie bojkotować jego prośby o pomoc w wykonywaniu jego rytuałów. Taki zabieg jest podstawowym krokiem, który pozwoli, aby syn przejął odpowiedzialność za swój problem, i którego rozwiązaniem sam powinien się zająć. W przypadkach zaangażowania całej rodziny w wykonywanie czynności rytualnych przez dziecko zaniechanie tych czynności jest zawsze pierwszym zabiegiem zalecanym przez psychoterapeutę strategicznego. Rodzina wspierająca naszego czternastolatka – dzięki nawiązaniu odpowiedniej relacji za pomocą dialogu strategicznego – była bardzo zmotywowana do wykonania tego zadania, a syn zobowiązał się nie prosić nieustannie o pomoc. Chłopiec też otrzymał swoje zadanie: polegało ono na przygotowaniu dwóch list. Na pierwszej miał sklasyfikować wszystkie wykonywane czynności rytualne, druga natomiast miała zawierać rzeczy, czynności, których unika albo które wykonuje, aby czemuś zapobiec. Obie listy miały następnie być zweryfikowane z pomocą mamy, czy wszystkie czynności zostały dobrze ujęte i czy nie pominięto na liście żadnego działania. Na następnym spotkaniu, odbywającym się po dwóch tygodniach, matka potwierdziła, że w ciągu tych 14 dni nie pomagała synowi, a on ograniczył liczbę próśb o pomoc. Lista czynności rytualnych obejmowała ponad 20 różnych kompulsji, które możemy podzielić na dwie grupy: a) czynności rytualne samokontroli, czyli natrętnie powracająca potrzeba sprawdzenia wykonywanych przez siebie czynności wskutek niepewności, czy zostały one prawidłowo wykonane, czy niewykonane; b) potrzeba utrzymania porządku w swoim pokoju. Dzięki tym wykazom wyróżnione zostały dwa rodzaje zachowań kompulsyjnych: czynności rytualne zapobiegawcze (chcę coś skontrolować, aby mieć pewność, że wszystko pójdzie dobrze, albo muszę coś poprawić, bo boję się, że coś może działać nie tak, jak potrzeba). Przykładowo, potrzeba sprawdzenia posiadania kluczy oraz wszystkich zeszytów i książek w plecaku czy często spotykane sprawdzanie zamkniętych drzwi, okien, zakręconego gazu. Drugi rodzaj wyróżnionych tutaj zachowań kompulsyjnych to czynności rytualne o charakterze magicznym, upraszającym – potrzeba układania danych przedmiotów w określonym miejscu, np.: „Boję się, że jeśli rzeczy nie są w określonym porządku, coś złego może stać się moim rodzicom”. Często czynności rytualne zapobiegawcze mają na początku charakter racjonalny, a z czasem jednak przybierają charakter magiczny czy upraszający. Dzięki umiejętnemu zastosowaniu dialogu strategicznego (który jest podstawowym wyposażeniem terapeuty strategicznego) terapeuta jest w stanie zrozumieć istotę tych czynności rytualnych oraz nawiązać dobrą, bezpieczną relację z chłopcem i jego rodziną. Drugie spotkanie kończy zalecenie kolejnego zadania – wykonywanie czynności kontrrytuału związanych z potrzebą powracającej kontroli. Brzmi ono: „Od dzisiaj aż do następnego spotkania za każdym razem, jak zaczniesz coś sprawdzać, jeśli to zrobisz jeden raz, musisz to powtórzyć pięć razy, ani mniej, ani więcej. Możesz nie sprawdzać, ale kiedy zaczniesz to robić, musisz tę czynność powtórzyć pięć razy. Ani razu mniej, ani razu więcej”. Taki nakaz przekazywany jest przez terapeutę językiem bardzo sugestywnym. Na kolejnym spotkaniu chłopiec potwierdził, że powtórzył wszystkie czynności rytualne dokładnie pięć razy, sprawiło to, że poczuł się bezpiecznie, co go uspokoiło. Nawet nie zdał sobie sprawy, że częstotliwość jego kompulsji zmalała o 50%. Zadanie pozwoliło chłopcu uświadomić sobie fakt, że to on zaczyna mieć kontrolę nad czynnościami rytualnymi, a nie one jego kontrolują. W takim przypadku liczba powtórzeń zostaje podwyższona – „Od dzisiaj musisz wszystko powtarzać siedem razy, ani razu mniej, ani razu więcej. Możesz nie sprawdzać, ale kiedy już zaczniesz, musisz powtórzyć wszystkie czynności siedem razy”. Rodzice również mieli kontynuować zadanie otrzymane na poprzedniej sesji. Podczas trzeciego spotkania okazało się, że powtarzanie siedem razy czynności jest dość uciążliwe, ale chłopiec wykonywał zadanie według zaleceń. Do czasu trzeciego spotkania kolejne 20–30% kompulsji zostało wyeliminowane, a te, które pozostały, były najbardziej uciążliwe. Ta technika kontrrytuału pozwoliła chłopcu uwierzyć w swoją sprawczość. W kolejnym zadaniu zalecana liczba wykonywanych czynności wzrosła do dziesięciu: „Tym razem sprawdzaj dokładnie dziesięć razy, ani mniej, ani więcej. Możesz tego nie robić, ale jeśli zaczniesz, to dokładnie dziesięć razy”. Na kolejnym spotkaniu, po upłynięciu dwóch kolejnych tygodni chłopiec wyznał, że powracająca potrzeba sprawdzania występowała jedynie w przypadku kontrolowania kluczy i portfela – rzeczy, za które jest odpowiedzialny. W takiej sytuacji, ponieważ dziesięciokrotne sprawdzanie jest nudne i uciążliwe, można zaproponować alternatywę – „Co wolisz: czy znowu podnosimy liczbę czynności sprawdzania, czy zamiast tego możesz powiedzieć sobie: Tak, mogę teraz sprawdzić, czy mam klucze, portfel, ale wolę to zrobić za 10 minut”. Technika odraczania polega na daniu alternatywy działania: „Po 10 minutach możesz sprawdzić, czy masz portfel i klucze, ale jeśli zaczniesz sprawdzać w międzyczasie, to wiesz, że musisz powtórzyć tę czynność 10 razy, ani mniej, ani więcej”. Po trzech tygodniach chłopak potwierdził, że w 80% odraczanie czynności kontrolnych na później sprawiło, że do nich nie wrócił. Tylko w 20% sytuacji natręctw samokontroli przeprowadził zalecone zadanie sprawdzania kluczy czy portfela dokładnie 10 razy. Chłopiec otrzymał zadanie kontynuowania strategii aż do następnego spotkania. Stało się dla niego jasne, że całkowite pozbycie się kompulsji jest możliwe, ale do tego potrzeby jest czas i trochę cierpliwości. Uporawszy się nieco z kompulsjami, nadszedł czas na zajęcie się nadmierną potrzebą porządku: pokój symbolizował świątynię porządku, gdzie wiele przedmiotów ma swoje dokładnie określone miejsce. Terapeuta uzgodnił z chłopcem kolejne zadanie: „Zaczynamy wprowadzać mały nieład, który utrzyma porządek w twoim pokoju. Codziennie wybieramy jeden przedmiot, który powinien zmienić swoją pozycję lub położenie w pokoju. Codziennie wybieraj inną rzecz”. Na kolejnej sesji chłopiec opowiedział, że zmieniał położenie zdjęcia na półce, pucharu, dz...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy