Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 kwietnia 2019

NR 14 (Marzec 2019)

Zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania

0 308

Sen, obok diety i aktywności fizycznej, jest jednym z trzech podstawowych filarów zdrowia. Od dłuższego czasu środowisko naukowe przygląda się z uwagą obniżonej jakości snu ludzi żyjących w krajach rozwiniętych, a zwłaszcza mieszkańców dużych miast.

W krajach europejskich w 2002 r. przewlekła bezsenność występowała u 6% osób dorosłych. Dane z ostatnich lat pokazują jednak wzrost częstości występowania bezsenności do 10%. Co oznacza, że jedna na dziesięć osób cierpi z powodu złej jakości lub niedostatecznej ilości snu potrzebnej do prawidłowego funkcjonowania. Bezsenność nie jest jednak jedynym problemem dotyczącym snu. Różnego rodzaju inne zaburzenia snu występują u prawie co czwartej osoby, dane wahają się w zależności od badań i populacji branej pod uwagę (Dania 16,6%; Polska 31,2%). Częstotliwość występowania zaburzeń snu zwiększa się wraz z wiekiem i dotyka aż do 41% osób po 50. r.ż. Przygodnej lub krótkotrwałej bezsenności, czyli takiej, której czas trwania wynosi od kilku do kilkunastu dni, doświadcza w ciągu roku 30–50% osób w społeczeństwie.

Chociaż nadal w centrum uwagi specjalistów znajduje się bezsenność i zbyt mała liczba godzin poświęcanych na sen, wraz z rozwojem badań nad tym zagadnieniem coraz większe znaczenie dla jakości snu przypisuje się rytmom okołodobowym i ich zmianom na przestrzeni całego życia. W przypadku zaburzeń snu, tak jak w przypadku każdego innego zaburzenia, istotne jest postawienie prawidłowej diagnozy – rozróżnienie pomiędzy bezsennością a zaburzeniami rytmu okołodobowego snu i czuwania, które niestety często są trudne do rozdzielenia i współwystępują z zaburzeniami depresyjnymi.

Rytmy okołodobowe

Rytmy okołodobowe – w uproszczeniu – regulują większość procesów fizjologicznych w organizmie człowieka i powodują, że sprawnie funkcjonuje on jako całość. Ich znaczenie dla dobrego stanu zdrowia trudno jest przecenić. Silnym rytmem okołodobowym jest rytm snu i czuwania, który wskazuje, jaka pora doby jest najkorzystniejsza na sen, a jaka na aktywność. Oprócz snu rytmy okołodobowe warunkują także wydolność fizyczną, okresy najlepszej sprawności intelektualnej oraz wiele innych funkcji organizmu. Strukturą odpowiedzialną za regulację i zsynchronizowanie ze sobą rytmów okołodobowych, układów, narządów, tkanek, a nawet pojedynczych komórek ciała, są położone w podwzgórzu jądra nadskrzyżowaniowe – zwane zegarem biologicznym. Ich funkcjonowanie jest ściśle powiązane z napływającymi z zewnątrz sygnałami światła i ciemności. Dla organizmów dziennych faza aktywności powinna następować w czasie, w którym jest najwięcej światła – w ciągu dnia, a faza snu w ciągu nocy, kiedy jest najciemniej.

Złożona regulacja genetyczna rytmu okołodobowego człowieka jest niestety podatna na zakłócenia. Może do nich dochodzić w wyniku niewłaściwego, sprzecznego z zasadami higieny snu stylu życia, ale także w wyniku zaburzeń medycznych.

Istnieją dwie podstawowe kategorie pierwotnych zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania – endogenne i egzogenne.

Endogenne zaburzenia polegają na występowaniu snu w godzinach zgodnych z wewnętrznym, lecz zakłóconym rytmem zegara biologicznego danej osoby. Sen występuje wówczas w porach niepożądanych lub nieakceptowanych społecznie. Inaczej mówiąc, osoba, która skarży się na bezsenność w czasie, w którym powinien nastąpić sen oraz na chęć do snu i nadmierną senność w czasie przeznaczonym przez większość ludzi na aktywność, cierpi prawdopodobnie na zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania, a nie na bezsenność lub zaburzenia snu z grupy hipersomnii.

Endogenne zaburzenia obejmują:

  • zaburzenie z opóźnionym rytmem snu i czuwania,
  • zaburzenie z przyspieszonym rytmem snu i czuwania,
  • zaburzenie z innym niż 24-godzinnym rytmem snu i czuwania,
  • zaburzenia z nieregularnym rytmem snu i czuwania.

Egzogenne zaburzenia, jak sama nazwa wskazuje, są wywołane przez czynniki zewnętrzne i obejmują:

  • zaburzenia snu i czuwania związane z pracą zmianową,
  • zaburzenia snu i czuwania związane ze zmianą strefy czasu.
     

Główne objawy ASWDP

  • tendencja do zasypiania wczesnym wieczorem,
  • zmęczenie w ciągu dnia nasilające się po południu i wieczorem,
  • wczesne budzenie się rano.


Opóźniony rytm snu i czuwania

W tym artykule skoncentrujemy się na zaburzeniu z przyspieszonym rytmem snu i czuwania (ASWPD – Advanced Sleep-Wake Phase Disorder), które często występuje u osób w starszym wieku, a niestety jest powszechnie błędnie diagnozowane jako bezsenność z zaburzeniami utrzymania snu.

Osoba cierpiąca na ASWPD odczuwa senność wczesnym wieczorem, co sprawia, że kładzie się do snu zbyt wcześnie. Umownie jako zbyt wczesną porę snu traktuje się rozpoczynanie okresu spoczynku ponad dwie godziny wcześniej, niż robi to większość ludzi. W związku z tym poranne wybudzenie się ze snu następuje o porze, w której większość osób jeszcze śpi. Rytm snu osoby z ASWPD jest więc rozbieżny z rytmem funkcjonowania przeważającej części społeczeństwa. Można powiedzieć, że jest to ekstremalna odmiana „porannego ptaszka”, czyli osoby, która preferuje aktywność w godzinach porannych. Powszechnie uważa się, że poranne ptaszki to osoby, które są skrupulatne, pracowite i dobrze zorganizowane, jednak nie zawsze wczesne wstawanie jest oznaką zdrowia i harmonii w życiu.

Typowe pory budzenia się dla osób z ASWPD przypadają na godziny 2.00–6.00 rano, natomiast pory zasypiania następują w godzinach 18.00–21.00. Należy pamiętać, że w większości przypadków zaburzona nie jest liczba i jakość snu, a tylko pora, w jakiej następuje spoczynek.Szacunkowo ASWPD występuje u około 1% osób w populacji ogólnej. Jest jednak znacznie częstsze u osób w wieku po 65. r.ż. i w równym stopniu występuje u kobiet i mężczyzn.

U osób z ASWPD wszelkie dobowe rytmy hormonalne czy zmiany rytmu temperatury ciała również są przyspieszone w porównaniu do typowych rytmów w populacji ogólnej. Szczególnie trudnym czasem dla osób, których dotyczy ASWPD, jest jesień i zima, kiedy to objawy mogą się nasilać ze względu na małą dostępność światła słonecznego. Zbyt wczesne budzenie się w okresie, kiedy wschód słońca następuje późno, jest bardzo nieprzyjemne i powoduje cierpienie.

Zegar biologiczny

Światło jest głównym czynnikiem regulującym działanie zegara biologicznego, który systematyzuje wiele funkcji organizmu, w tym pracę układu hormonalnego, układu immunologicznego, metabolizm, temperaturę ciała czy ciśnienie krwi i inne parametry fizjologiczne zależne od czynności autonomicznego układu nerwowego. Światło nie jest jednak jedynym wyznacznikiem czasu dla człowieka – istotne znaczenie dla utrzymania prawidłowego rytmu snu i czuwania adekwatnego do warunków środowiskowych mają również czynniki, takie jak: aktywność społeczna i umysłowa (regulujące pracę mózgu), wysiłek fizyczny (regulujący pracę mięśni), dostępność pożywienia i rytm przyjmowania posiłków (regulujące pracę układu pokarmowego). Bardzo ważną wskazówką są także cywilizacyjne wyznaczniki czasu, takie jak zegary i budziki, umożliwiające określenie stałych pór wykonywania określonych czynności – pozwalają utrwalić harmonogram pracy i aktywności społecznej.

Większość ludzi w sposób automatyczny stara się dopasować styl życia do rytmu swojego wewnętrznego zegara biologicznego. I tak – na przykład – osoby, które dobrze funkcjonują w godzinach porannych, mogą wybierać zawód, który wymaga rozpoczynania pracy o świcie. Analogicznie osoby preferujące godziny wieczorne mogą wybierać zawody wymagające pozostawania aktywnym do późnych godzin wieczornych. Jeśli więc osoba może dostosować swój styl życia do własnego rytmu snu, możliwe, że zaburzenie w ogóle nie wystąpi. Jednak u osób z ASWPD, wstających o wczesnej porze, „ekstremalnych porannych ptaszków” trudności mogą pojawić się, kiedy funkcjonowanie społeczne wymaga aktywności w godzinach wieczornych. Osoby te mogą wówczas tracić wiele okazji społecznych, które najczęściej odbywają się w godzinach popołudniowych i wieczornych. Dla osób młodszych niemożność uczestniczenia w życiu społecznym może stanowić wystarczającą motywację, aby próbować wprowadzić zmiany w celu dopasowania swojego rytmu funkcjonowania do harmonogramu innych ludzi. Starsi, niestety, zwracają mniejszą uwagę na swój rytm aktywności, często koncentrują się jedynie na jakości i długości snu.

Brak świadomości społecznej na temat znaczenia i metod leczenia zaburzeń rytmu okołodobowego snu powoduje, że często podejmowane są działania, które dla stanu zdrowia mogą być szkodliwe. Błędem popełnianym przez młodsze osoby z ASWPD jest picie kawy lub innych napojów zawierających kofeinę w godzinach popołudniowych. Zbyt późno przyjmowana kofeina może znacząco zakłócić sen w ciągu nocy, wydłużyć czas zasypiania, wywołać wielokrotne wybudzenia, a w efekcie spowodować skrócenie całkowitego czasu snu. Niekorzystną strategią jest też stosowanie alkoholu lub leków nasennych, aby wydłużyć sen lub ponownie zasnąć w godzinach porannych. Takie metody mogą jedynie pogorszyć jakość snu i spowodować wystąpienie lub nasilenie problemów zdrowotnych innego rodzaju.

Grupy ryzyka

Grupą w głównej mierze narażoną na zaburzenia snu, a w szczególności na ASWPD, są osoby po 50. r.ż. Wraz ze starzeniem się rytm snu człowieka ulega przyspieszeniu. Osoby starsze typowo preferują wczesne pory kładzenia się do snu, a w związku z tym wczesne pory wstawania rano. Jednak u osób z ASWPD zmiany rytmu snu znacznie wykraczają ponad zmiany fizjologiczne związane z wiekiem. Starzenie się wpływa na długość i jakość snu nie tylko w wyniku przesunięcia pory spoczynku. Badania pokazują, że u osób w starszym wieku często dochodzi do zmian w architekturze snu – wydłuża się czas zasypiania (latencja snu), następuje skrócenie snu REM (Rapid Eye Movement) i wzrost częstości i długości wybudzeń w trakcie nocy. Prawdopodobnie zmiany te pojawiają się w związku z postępującym procesem starzenia, z którym wiąże się większe prawdopodobieństwo rozwinięcia chorób somatycznych i psychicznych. U osób po 55. r.ż. obserwuje się też spadek poziomu melatoniny – hormonu, którego wzrost wydzielania następuje w godzinach wieczornych i jest związany z pojawieniem się potrzeby snu. U osób, u których ten proces jest zaburzony, mogą pojawić się kłopoty z zasypianiem. Spokojny sen w ciągu nocy może zaburzać wiele czynników, np. przewlekły ból spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi stawów i kręgosłupa, chorobami reumatycznymi lub nowotworowymi. Negatywnie na jakość snu wpływają również zaburzenia metaboliczne – cukrzyca, miażdżyca czy otyłość. Osoby starsze często źle śpią z powodu konieczności wstawania i wielokrotnego oddawania moczu w ciągu nocy, ale także w wyniku niekorzystnej higieny snu, tendencji do robienia drzemek w ciągu dnia. Zmiany snu mogą zachodzić jako efekt uboczny farmakologii stosowanej w celu leczenia powyższych chorób. Ponadto u kobiet wystąpienie problemów ze snem może być spowodowane uciążliwymi objawami związanymi z wejściem w menopauzę – uderzenia gorąca, uczucie duszności wywołane gwałtownym spadkiem wydzielania hormonów płciowych, mogą prowadzić do wielu niespokojnych nocy.

Dodatkowym czynnikiem niesprzyjającym utrzymaniu dobrej jakości snu w tym wieku jest obniżenie aktywności fizycznej, rezygnacja ze sportu, ograniczenie aktywności towarzyskiej. Często dochodzi też do zachwiania życiowej rutyny poprzez decyzję o przejściu na emeryturę lub rentę, a tym samym rezygnacja z aktywności zawodowej.

Studium przypadku

64-letnia kobieta, mężatka, od 4 lat nieaktywna zawodowo. Skierowana do Ośrodka Medycyny Snu w celu diagnostyki przewlekłej bezsenności.

Opis trudności:    
Kłopoty ze snem wystąpiły około 40. r.ż. W okresie dzieciństwa i wczesnej dorosłości jakość snu była bardzo dobra. W rodzinie pacjentki problem bezsenności występował u matki i siostry.
Pacjentka nie miała trudności z zasypianiem, skarżyła się natomiast na wybudzenia w ciągu nocy (pierwsze po około 2 godzinach od zaśnięcia). Mimo przyjmowania przed snem sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych zlecanych przez lekarza psychiatrę w drugiej połowie nocy pacjentka naprzemiennie budziła się i zasypiała aż do rana. Całkowity czas snu wynosił około cztery godziny. Dodatkowo prawie codziennie pacjentka robiła drzemki lub odpoczywała w pozycji leżącej w ciągu dnia nawet przez 1–2 godziny. Ten stan dzięki lekom pacjentka oceniała jako ledwo dostateczny. Zgłaszała, że była przewlekle zmęczona, nie czuła się wypoczęta. Nie miała w związku z tym chęci i energii na spędzanie czasu wieczorem z rodziną. Pacjentka do łóżka kładła się już około godziny 20.00, ponieważ czuła się zmęczona, rano wstawała około 5.30, a wieczorem zasypiała w przeciągu 30 minut. Negowała negatywne emocje związane ze snem, wykluczała smutek i przygnębienie, zgłaszała natomiast pogorszenie pamięci.

W efekcie stosowania farmakoterapii pacjentka doświadczyła wielu działań niepożądanych. W jej opinii leki powodowały wypadanie włosów, zaparcia, przyrost masy ciała...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy