Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

29 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Zaburzenia hiperseksualne

0 300

Coraz częściej w praktyce klinicznej spotykamy się z problemem utraty kontroli nad różnymi formami aktywności seksualnej, tj. kompulsywna masturbacja połączona z nałogowym używaniem pornografii czy przygodne kontakty seksualne z wieloma partnerami [1]. Analizując tego typu zagadnienia, zaczynamy zastanawiać się, co jest w tym przypadku „normą”, a co oznaczają zachowania nadmiarowe.

Jak w przypadku zachowań seksualnych ustalić normę ilościową? Pierwsze próby ilościowego określenia prawidłowej (normalnej) ilości zachowań seksualnych w 1948 r. zaproponowali Kinsey, Pomeroy i Martin. Wprowadzili oni tzw. wskaźnik TSO (ang.: total sexual outlet). TSO określa liczbę orgazmów uzyskanych na przestrzeni tygodnia niezależnie od drogi osiągnięcia tego orgazmu (stosunek seksualny, masturbacja). Na podstawie badań ustalili, że TSO na poziomie siedem lub więcej pojawia się stosunkowo rzadko i u niewielkiej grupy osób utrzymuje się trwale [2]. Opierając się na tych wyznacznikach, w 1997 r. Martin Kafka zaproponował wprowadzenie terminu hiperseksualność. Pierwotnie według Kafki kryterium diagnozy hiperseksualności było TSO siedem lub więcej, utrzymujące się przez minimalny okres sześciu miesięcy, analogicznie do innych parafilii. Na podstawie badań Kafka ustalił, że średni czas konsumowany we wszystkich niekonwencjonalnych zachowaniach seksualnych to 1–2 godz./dzień  [3]. Niestety wskazane początkowo przez Kafkę kryteria ilościowe nie sprawdziły się w dalszych badaniach. Nadal nie możemy jednoznacznie odpowiedzieć, ile aktywności seksualnej jest w normie, a ile nie. Pomimo tego że coraz większa liczba pacjentów zgłasza się do gabinetów psychoterapeutów, terapeutów uzależnień, seksuologów z problemem utraty kontroli nad zachowaniami seksualnymi, nadal nie znamy podłoża tych zaburzeń i nadal nie istnieją one w żadnej obowiązującej klasyfikacji, tj. ICD-10 (International Classification of Diseases, Revision-10), DSM-5 (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Edition V).
Zaburzenia hiperseksualne są fenomenem klinicznym – bardzo różnorodnym i wzbudzającym wiele kontrowersji na różnych poziomach. Dawno nie było zaburzenia, które tak podzieliło środowisko seksuologów i badaczy co do opinii na temat jego etiologii. Obraz hiperseksualności, jaki obserwujemy w literaturze oraz praktyce klinicznej, jest bardzo niespójny. Prawdopodobnie też te same objawy kliniczne oraz podobne i zbliżone do siebie zachowania seksualne mają zróżnicowaną etiologię. Określenie podłoża, mechanizmów oraz funkcji zaburzeń hiperseksualnych jest konieczne do prawidłowego procesu leczenia i postępowania terapeutycznego [4].

kryteria rozpoznania hiperseksualności, wg Kafki

Pacjent ma ukończone 18 lat, ponadto powinny u niego przez okres sześciu ostatnich miesięcy wystąpić trzy z pięciu kryteriów objawowych (A) oraz jedno kryterium subiektywne (B) przy jednoczesnej nieobecności kryteriów wykluczenia (C).
Osoba doświadcza powracających i intensywnych fantazji seksualnych, popędów i zachowań seksualnych, w połączeniu z przynajmniej czterema albo więcej z następnych kryteriów:

  • A1 – osoba przez większość czasu jest pochłonięta przez seksualne fantazje i popędy lub przez planowanie i zajmowanie się zachowaniem seksualnym.
  • A2 – powtarzające się zaangażowanie w fantazje seksualne, popędy i zachowania w odpowiedzi na dysforyczne stany emocjonalne (niepokój, depresja, nuda, drażliwość itp.).
  • A3 – powtarzające się zaangażowanie w fantazje seksualne, popędy i zachowania w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe.
  • A4 – powtarzanie bez sukcesu prób kontroli lub znaczącego zredukowania fantazji seksualnych, popędów lub zachowań.
  • A5 – powtarzanie zaangażowania w zachowania seksualne, lekceważąc ryzyko fizycznych lub emocjonalnych szkód dla siebie lub innych.
  • B – osoba doświadcza znaczącego klinicznie osobistego cierpienia lub upośledzenia w społecznym, zawodowym lub innym ważnym obszarze funkcjonowania w związku z częstotliwością i intensywnością tych seksualnych fantazji, popędów i zachowań.
  • C – fantazje seksualne, popędy lub zachowania nie wynikają z bezpośredniego fizjologicznego działania narkotyków albo leków i nie są wynikiem epizodu maniakalnego.

Na przestrzeni czasu hiperseksualność określano różnymi nazwami, począwszy od takich, jak nimfomania i satyrioza (pojęcia nadal używane do określenia nadmiernego popędu seksualnego w ICD-10), aż do nowszych konceptualizacji, takich jak: uzależnienie od seksu (sexual addiction, główny przedstawiciel tego nurtu to Patric Carnes), kompulsywność seksualna (sexual compulsivity – Eli Coleman), zależność seksualna (sexual dependency), impulsywność seksualna (sexual impulsivity) i hiperseksualność (hypersexuality, Kafka), kompulsywne zaburzenia seksualne (compulsive sexual behavior), nieparafiliczne zaburzenia seksualne (nonparaphilia-related disorder) czy zachowania seksualne poza kontrolą (out of control sexual behavior). Chociaż nie ma pewności co do zalet i wad tych różnych konceptualizacji, oczywiste jest, że deskryptory te mogą mieć wpływ na to, jak będzie rozumiane i jakie będą stosowane techniki czy modele terapeutyczne do leczenia tej grupy pacjentów. W rozumieniu i leczeniu ważne jest, czy o hiperseksualności myślimy jak o modelu uzależnienia, zaburzeniu kontroli impulsów czy zachowaniu kompulsywnym [5].
Liczba określeń, z jakimi się możemy spotykać, opisujących zjawisko utraty kontroli nad zachowaniami seksualnymi, odzwierciedla dyskurs między badaczami dotyczący roli mechanizmów kompulsywnych, impulsywnych, nałogowych i innych w powstaniu zaburzeń hiperseksualnych.
W mającej się pojawić w 2019 r. rewizji ICD-11 grupa robocza pracująca nad zaburzeniami hiperseksualnymi zaproponowała wprowadzenie zaburzenia kompulsywnych zachowań seksualnych (Compulsive Sexual Behaviour Disorder). Proponuje się, aby CSBD zastąpiły grupę nadmierniego popędu seksualnego oraz aby zostały włączone do grupy zaburzeń kontroli impulsów. W literaturze dotyczącej zaburzeń hiperseksualnych pojawia się również termin erotomania, jednak należy pamiętać, że jest to nieprawidłowe określenie, ponieważ oznacza ono zaburzenia psychotyczne, w których dominują urojenia o charakterze przekonania, że inna osoba jest w chorym zakochana.
Podsumowując, wielość stosowanych nazw odzwierciedla brak consensusu co do tego, jakie jest podłoże zaburzeń hiperseksualnych oraz jaki mechanizm dominuje. Część nazw mówi o bezpośrednim mechanizmie, np. kompulsywne lub impulsywne zaburzenia, a część wskazuje tylko na występujące objawy, np. termin hiperseksualność.

Badania korelacyjne wiążą zachowania hiperseksualne z cechami klinicznymi, takimi jak lęk i depresja, zaburzenia deficytu uwagi, fobia społeczna, nadużywanie substancji, tendencje obsesyjne, dysfunkcje seksualne i zaburzenia stresu pourazowego. Zachowania hiperseksualne korelują z takimi cechami osobowości, jak skłonność do nudy, wrażliwość interpersonalna, wstyd, aleksytymia, samotność, niskie poczucie własnej wartości i emocjonalna dysregulacja. Istnieją również dowody sugerujące, że hiperseksualność jest związana z pozabezpiecznymi stylami przywiązania [6]. 
Obecnie na podstawie różnych analiz szacuje się, że ok. 1–3% populacji zmaga się z utratą kontroli nad zachowaniami seksualnymi, a ok. 70% tej grupy stanowią mężczyźni.

Oprócz wskazanych zachowań seksualnych będących poza kontrolą istnieje jeszcze kategoria nadmiernego popędu seksualnego, do której zaliczamy rozhamowanie seksualne wynikające z: różnego pochodzenia encefalopatii, początkowego stadium choroby Alzheimera i innych chorób neurodegeneracyjnych (choroba Picka, leukoencefalopatia, padaczka skroniowa, kiła, stany po wylewach, zespół Klüvera i Bucy’ego oraz guzy mózgu). Ponadto nadmierny popęd seksualny może być wynikiem przyjmowania narkotyków lub leków, np. leki L-DOPA stosowane w leczeniu choroby Parkinsona i zespole niespokojnych nóg (RLS). W przypadku nadmiernego popędu seksualnego zaburzenie to zaczyna się nagle, po okresie zazwyczaj „normalnego” funkcjonowania seksualnego. Jeśli zatem w wywiadzie pacjent podaje, że utrata kontroli nad zachowaniami seksualnymi nastąpiła nagle, zawsze konieczne jest skonsultowanie go z lekarzem neurologiem i pogłębiona diagnostyka w tym obszarze.
Hiperseksualność (hypersexual disorder) to termin zaproponowany przez Martina Kafkę (2010), który opisuje utratę kontroli nad zachowaniami seksualnymi. Kafka opracował kryteria diagnostyczne hiperseksualności, które miały zostać włączone do klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-V, jednak ze względu na zbyt małą liczbę danych naukowych co do mechanizmów leżących u jej podłoża, do ostatecznej wersji DSM-V nie zostały włączone. 
Objawy te można określać w stosunku do: masturbacji, pornografii, zachowań seksualnych za zgodą dorosłych osób, cyberseksu, seksu telefonicznego, lokali ze striptizem.
Najistotniejszym elementem diagnozy zaburzeń hiperseksualnych jest rozróżnienie między dwoma głównymi mechanizmami: lękowym i apetytywnym. Od tego ustalenia będzie zależało dalsze postępowanie terapeutyczne. Jeśli dominującym mechanizmem u pacjenta jest lęk – podstawową metodą pracy będzie obniżanie poziomu lęku i stosowanie np. technik relaksacji. Jeśli takie same zalecenia zastosujemy wobec pacjenta, u którego dominuje mechanizm apetytywny/impulsywny, wówczas pacjentowi obniży się poziom lęku, który chronił go przed przekraczaniem granic. Pacjent taki, zamiast zmniejszyć liczbę zachowań seksualnych, zintensyfikuje swoje zachowania albo zacznie przekraczać normy społeczne i realizować np. fantazje przekraczające granice, tj. stanie się agresywny w seksie, zacznie się obnażać itp.

Podłoże lękowe – zalecenia dla terapeuty

Głównie będziemy mówić tu o pacjentach używających nadmiernie pornografii i masturbujących się. Pierwszym podstawowym krokiem jest modelowanie prawidłowego nazewnictwa. Zwracamy uwagę, kiedy pacjent używa pojęć dodatkowo wzbudzających w nim lęk lub poczucie winy, np. onanizm, samogwałt itp. Modelując pacjentowi właściwe nazewnictwo, mówimy o masturbacji lub zachowaniach autoerotycznych. Często oddzielenie zachowań seksualnych od dogmatów wiary pomaga pacjentowi w odzyskiwaniu nad nimi kontroli. Zwracamy uwagę na mechanizm zamkniętego koła: pacjent masturbuje się, w związku z tym pojawia się poczucie winy i/lub grzechu, co wzbudza dodatkowe napięcie, które trzeba ponownie rozładować, więc pacjent jeszcze więcej się masturbuje. Pacjenci hiperseksualni z dominującym mechanizmem lękowym mają dużą trudność w rozróżnieniu napięcia emocjonalnego od napięcia seksualnego. Każdy jeden rodzaj napięcia – bez względu na jego pochodzenie – rozładowują w sposób przeznaczony dla napięcia seksualnego, czyli poprzez kompulsywną masturbację [7].Następnie zawieramy z pacjentem kontrakt oddzielający masturbację od pornografii. Pacjent może się masturbować, wzbudzając podniecenie za pomocą fantazji seksualnych. Wielu pacjentów nie potrafi od razu zaprzestać zachowań, nad którymi de facto straciło kontrolę, dlatego ważne jest stopniowanie trudności zadań do wykonania przez pacjenta, aby wzmacniać jego motywację oraz powoli przywracać mu sprawczość w obszarze jego seksualności. Ważny jest również fakt, że masturbacja sama w sobie nie jest niczym złym – to jedna z form rozładowania napięcia seksualnego. W ruchach samopomocowych, np. SA, spotkamy się z nakazem całkowitego zaprzestania zachowań nałogowych, w tym masturbacji, a jedyną dopuszczalną formą aktywności seksualnej jest seks małżeński. Pacjenci samotni, niebędący w formalnych związkach lub homoseksualni nie mają możliwości wyrażania i realizowania swoich potrzeb seksualnych, będąc w tych wspólnotach. W procesie terapii uznajemy potrzeby seksualne pacjenta i szukamy wspólnie z nim sposobów na jego konstruktywne rozładowanie. Jednocześnie uczymy pacjenta rozróżniania napięcia seksualnego od emocjonalnego i w przypadku napięcia emocjonalnego uczymy go konstruktywnych form jego rozładowania w sposób przeznaczony dla tego rodzaju napięć. W przypadku tych pacjentów łączenie masturbacji z pornografią wspomaga utratę kontroli. Oddzielenie masturbacji od pornografii w perspektywie czasu sprawia, że masturbacja jest dużo krótsza i mniej intensywna. Ważne, aby uprz...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy