Walka o pokój – wytyczne do pracy z klientem autoagresywnym

Praca terapeutyczna z ciałem różni się od innych form psychoterapii, ale może być wykorzystywana również w innych modalnościach. Może ona czasem przybierać formę pracy z symbolami, zarówno wyobrażonymi, jak i rzeczywistymi przedmiotami. Artykuł przedstawia przykład takiej pracy z klientem kierującym agresję przeciw sobie.

Autoagresja jest trudna do jasnego zdefiniowania. Mówiąc o autoagresji, często myślimy tylko o samookaleczaniu się przez cięcie. W związku z tym statystyki dotyczące zachowań autoagresywnych są nieadekwatne, co sprawia, że często osoby samouszkadzające się usiłują sobie radzić z trudnościami same i nie szukają pomocy u profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym oraz u rodziny czy przyjaciół. Mimo tego większość psychoterapeutów w jakimś momencie swojej ścieżki zawodowej spotyka się z osobami prezentującymi zachowania autoagresywne. Ważne jest zatem, byśmy jako terapeuci zastanowili się, jak zawodowo i osobiście przygotowani jesteśmy do pracy z klientem autoagresywnym.

Eksternalizacja symptomu – praca w przestrzeni z symbolami

Poniżej opisana interwencja została zastosowana w momencie zgłoszenia przez klienta intruzywnych myśli/emocji skłaniających go do zachowań autoagresywnych. Na początku sesji klient był zapadnięty w sobie, ramiona miał pochylone do przodu. Opowiadając, jak się czuje i co się dzieje, mówił cicho, płasko i tkwił w bezruchu.

Terapeuta zaproponował klientowi rodzaj innej niż dotychczas pracy. Klient miał już wcześniejsze doświadczenia w pracy w gabinecie z wykorzystywaniem przedmiotów, rysunków i ruchu, więc z chęcią się zgodził. Terapeuta poprosił klienta, aby spośród przedmiotów zgromadzonych na stole przez terapeutę (lub tych, które znajdują się w gabinecie) wybrał jeden, który będzie reprezentował jego autoagresję. Klient wybrał czerwoną rozgwiazdę. Terapeuta poprosił klienta o umieszczenie tego przedmiotu gdzieś w gabinecie. Klient umieścił ten symbol około 30 cm od siebie, na wprost. Następnie terapeuta zapytał klienta, jak się teraz czuje. Klient mówił o uczuciu przytłoczenia. Miał wrażenie, że ta rozgwiazda go przyciąga i choć on tego nie chce, czuje przymus patrzenia – czuł się, jakby był przez nią zaczarowany. Na pytanie terapeuty, co się dzieje z jego ciałem, klient odpowiedział, że czuje słabość, a jednocześnie napięcie (dłonie zaciskają mu się w pięści).

Wówczas terapeuta poprosił klienta o podejście do miejsca, gdzie są różnego rodzaju kolorowe liny (mogą być też sznurki, szarfy, apaszki) i wybór liny, którą wyznaczy sobie na podłodze obszar bezpiecznego miejsca. Terapeuta poprosił klienta, żeby stanął w tym okręgu, a następnie by poczuł, że jest to, jego sanktuarium – gdzie nikt i nic nie może go skrzywdzić. Gdzie ma pełną kontrolę nad tym, co się dzieje. Może spróbować wyobrazić sobie, jak ono dokładnie wygląda. Może to być miejsce, które już zna, bądź które właśnie teraz tworzy w swoim wewnętrznym świecie. Jak wygląda ta przestrzeń? Jaki kolor mają ściany, jaką teksturę? Jaki unosi się tam zapach? Jakie jest oświetlenie? Jak jest umeblowane to miejsce? (Terapeuta stał nieopodal klienta, poza granicami jego bezpiecznego miejsca. Jeżeli terapeuta nie jest pewny, czy to dobra odległość, może zapytać klienta o jego poczucie bezpiecznego dystansu).

Pytanie terapeuty o samopoczucie – klient powiedział, że czuje się nieco lepiej, trochę spokojniej. Terapeuta ponownie poprosił klienta o wybranie spośród przedmiotów takiego, który pomoże mu poczuć się odrobinę lepiej. Gdy klient wybrał żółty kamień, terapeuta poprosił, aby położył go w granicach bezpiecznego miejsca (klient położył go w pobliżu swojej lewej stopy) i sprawdził, czy teraz jest trochę lepiej. Klient wpatrywał się przez chwilę w kamień i potwierdził lepsze samopoczucie. Terapeuta zapytał, czy chce poczuć się jeszcze odrobinę lepiej, jednak klient stwierdził, że na razie wystarczy mu tak, jak jest.

Wówczas terapeuta poprosił klienta, by spojrzał na rozgwiazdę, która leży niedaleko granic jego bezpiecznego miejsca, i sprawdził, jak się czuje, gdy ją widzi. Klient patrzył na nią i powiedział, że już go tak nie przyciąga jak wcześniej. Jednak nadal, jak na nią patrzy, czuje lekkie napięcie.

W takim przypadku terapeuta poprosił klienta, aby ponownie podszedł do stołu i wybrał przedmiot, który go przyciąga, a który pomoże mu wrócić do tego lepszego samopoczucia sprzed kilku chwil, a może nawet poczuć się jeszcze lepiej – bezpieczniej, spokojniej. Klient podszedł i wybrał spośród przedmiotów figurkę kota, następnie trzymając ją cały czas w dłoni, wrócił do środka swojego sanktuarium.

Na pytanie terapeuty, jak się teraz czuje, klient stwierdził, że jest lepiej, ale nadal ma ochotę patrzeć na rozgwiazdę. Terapeuta zapytał go, co czuje/myśli, gdy na nią patrzy. Może przychodzą mu jakieś wyobrażenia do głowy, jakieś obrazy. Klient odpowiedział, że myśli o rozgwieździe, że leży tam samotna. W odpowiedzi na to stwierdzenie terapeuta zadał pytanie, czy klient chciałby wybrać jakiś przedmiot, którego potrzebuje ta rozgwiazda, aby poczuć się lepiej tam, gdzie jest? (Podarowanie czegoś objawowi). Klient odłożył kota na podłogę obok żółtego kamienia, podszedł i wybrał coś dla przedmiotu symbolizującego objaw – był to mały wiklinowy koszyczek, następnie podszedł do rozgwiazdy, położył koszyczek na ziemi i włożył w niego rozgwiazdę.

Klient wrócił do sanktuarium. Stanął i spojrzał na rozgwiazdę. Terapeuta, widząc, że klient nad czymś myśli, dał mu na to przestrzeń. Po chwili klient zapytał terapeutę, czy może dać jej coś jeszcze – terapeuta wyraził zgodę. Klient podszedł do przedmiotów, chwilę wpatrywał się w nie, wybrał jedną z muszelek, podszedł do rozgwiazdy i włożył muszlę do koszyczka obok rozgwiazdy, po czym wrócił do środka swojego sanktuarium.

Terapeuta ponownie zapytał klienta, jak się teraz czuje. Klient powiedział, że czuje się jeszcze lepiej – rozgwiazda nie jest już taka sama, jest jej lepiej, i jemu też teraz jest dobrze. Terapeuta zachęcił klienta, by sprawdził, czy jest mu dobrze tak, jak jest, czy też czuje potrzebę zrobienia czegoś, zmiany pozycji, dobrania sobie jeszcze jakiegoś przedmiotu ze stołu. Klient przez chwilę stał, zerkał na stół, ponownie spojrzał na rozgwiazdę. Powiedział, że chciałby odsunąć ją nieco dalej od siebie. Terapeuta zachęcił go, aby zrobił to, o czym mówi, wrócił na swoje miejsce i sprawdził, jak mu z tym jest. Klient podszedł do rozgwiazdy i przesunął ją wraz z innymi przedmiotami o jakieś dodatkowe 30 cm od siebie. Wrócił do koła, zerknął na nią i po chwili zastanowienia podszedł i przesunął ją tuż obok kanapy stojącej w gabinecie (około 1,5 m dalej od jej początkowego miejsca). Wrócił ponownie do swojego bezpiecznego sanktuarium. Terapeuta poprosił, by ponownie sprawdził, jak mu teraz jest z tym umiejscowieniem. Klient po chwili stwierdził, że jednak to za daleko, podszedł do rozgwiazdy i przesunął ją o jakieś 30 cm bliżej. W rezultacie rozgwiazda znajdowała się około 60 cm dalej od początkowego miejsca. Klient, patrząc na nią, nie musiał skłaniać głowy i widzieć tylko podłogę, linię wyznaczającą jego bezpieczne miejsce i rozgwiazdę, ale zyskał większą perspektywę – mógł wyprostować głowę i dzięki temu widział również, oprócz kawałka podłogi, rozgwiazdy i muszli w koszyku, kawałek kanapy, ściany i okno z widokiem na świat.

Klient wrócił do swojego bezpiecznego miejsca, gdzie terapeuta zachęcił go do ponownego zbadania, jak się teraz czuje. Klient odpowiedział: „teraz czuję się dobrze, spokojnie, jakoś tak dobrze, nawet jakoś tak lekko się zrobiło”. Na pytanie, co czuje w ciele, odpowiedział: „jakoś tak lżej mi oddychać, mogę się wyprostować”. Terapeuta poprosił go, by spróbował jeszcze bardziej się wyprostować. Klient zrobił to, wychylając się do tyłu (robiąc łuk), następnie lekko się przeciągnął. To sprawiło, że wziął kilka głębokich wdechów. Gdy klient wykonywał te ruchy, terapeuta mógł spróbować lekko je naśladować i dodać stwierdzenie: „tak, właśnie tak”. Jest to synchronizowanie się z klientem i modelowanie zachowania.

Terapeuta ponownie zapytał klienta, jak teraz mu jest. Klient stwierdził, że naprawdę dobrze. Terapeuta wówczas poprosił, by klient upewnił się, czy tak może zostać, czy jeszcze czegoś potrzebuje.

Po ponownym stwierdzeniu przez klienta, że jest mu dobrze i tak może zostać, terapeuta poprosił, aby zapamiętał, jak się teraz czuje w swoim bezpiecznym miejscu, rozejrzał się dookoła i zapamiętał, jak ono wygląda (bądź też o zrobienie sobie takiego wewnętrznego zdjęcia tego miejsca). Następnie polecił klientowi, by wyobraził sobie, że ten obraz umieszcza gdzieś w swoim ciele – może chcieć to zrobić, może też sobie wyobrazić, że dotyka dłonią tego miejsca i wkłada w to miejsce ten obraz. Jeżeli chce, może opowiedzieć terapeucie, co to za miejsce.

Terapeuta przypomniał klientowi, że jak tylko będzie miał trudny moment, może w każdej chwili wrócić do tego bezpiecznego miejsca. Do swojego sanktuarium. Jest ono dla niego dostępne 24 godziny na dobę. Wystarczy, że dotknie (dosłownie lub w wyobraźni) tego punktu na ciele, gdzie je umieścił, albo zobaczy w wyobraźni swoje sanktuarium i już tam będzie. Ponownie będzie się czuł dokładnie tak, jak przed chwilą – spokojnie, bezpiecznie, lekko, dobrze, będzie miał pod kontrolą, co się z nim dzieje i jak się czuje.

Rozmowa z agresywną częścią – wykorzystanie metody dialogu głosów

Od początku terapii terapeuta wprowadzał pojęcie istnienia w kliencie różnych części (pojęcie części występuje w dialogu głosów – według metody „Voice dialogue”; wielorakości umysłu według IFT – Systemu Wewnętrznej Rodziny czy też wewnętrznych stanów – według Terapii Stanów Ego), które w różnych momentach naszego życia bardziej się uaktywniają i które prowadzą też często wewnętrzny dialog.

Terapeuta zaproponował klientowi poznanie tej jego części, która przejawia zachowania autoagresywne. Terapeuta poprosił klienta, by wybrał sobie w gabinecie miejsce, gdzie będzie siedziała ta część. Klient wybrał czerwony fotel. Następnie terapeuta tłumaczył klientowi, że poprosi go zaraz, by przesiadł się na ten czerwony fotel. Gdy na nim usiadł, terapeuta poprosił go, aby poczuł tę część autoagresywną i użyczył jej swojego głosu, a terapeuta będzie z nią rozmawiał, postara się ją lepiej poznać i zrozumieć. Poinformował też klienta, że w czasie rozmowy z tą częścią będzie zwracał się do niej bezpośrednio (bez sformułowania „Pan/Pani”), chyba że ta część zechce inaczej.

Przykład początku rozmowy

(Legenda: T – terapeuta; C.A. – część autoagresywna klienta)
Terapeuta: Dzień dobry. Cieszę się, że zgodziłaś się porozmawiać ze mną. Miło mi cię poznać.
Część autoagresywna klienta: Dzień dobry.
T: Czy możesz mi powiedzieć, czy to jest dla Ciebie okej, że nie mówię do Ciebie przez „Pan/Pani”?
C.A.: Tak. Nie przeszkadza mi to.
T.: Świetnie. A czy masz jakieś imię?
C.A.: Mam na imię tak samo, jak on (Podaje imię klienta).
T.: Ach tak. Okej, (imię klienta), możesz mi powiedzieć, ile masz lat?
C.A.: 11.
T.: I dobrze się domyślam, że jesteś chłopcem? (Od tej pory terapeuta dostosowuje sposób swojej wypowiedzi do wieku części, czyli do jedenastoletniego chłopca).
C.A.: Tak.
T.: I długo już znasz (imię klienta).
C.A.: Nie wiem. Odkąd pamiętam. Od zawsze.
T: A po co jesteś w życiu (imię klienta)?
C.A.: Nie wiem. Po prostu jestem.
T.: A czy (…) Cię zna?
C.A.: Nie wiem.
T.: A zauważa Cię?
C.A.: Nie za bardzo. Ale musi, jak się postaram.
T.: A jak to robisz, że Cię zauważa?
C.A.: Robię mu ból brzucha. I robię tak, żeby biegał.
T.: Coś jeszcze robisz? (…)
C.A.: (…)

Następnie terapeuta dalej rozmawiał i poznawał tę część. Podczas rozmowy można zapytać o motywy działania, potrzeby tej części, co lubi robić. Jak wpływa na klienta to, co ta część robi? Czy ta część wie, że jest częścią klienta i jak sprawia autoagresję, to krzywdzi też samego siebie? Warto zapytać o możliwe inne sposoby komunikacji i rozmowy – nie poprzez autoagresję (tutaj terapeuta może podpowiedzieć sposoby, ale aby to zrobić, musi dobrze poznać tę część klienta i współpracować z nią przy szukaniu tych sposobów, nic nie narzucać). Terapeuta starał się nawiązać dobrą relację i współpracę z tą częścią. Po zakończeniu rozmowy terapeuta podziękował części za chęć rozmowy oraz ponownie docenił to, że zgodziła się na tę konwersację.

W opisywanym przypadku terapeuta potrzebował spotkać się z tą częścią kilka razy, żeby ją poznać, porozmawiać i znaleźć inne sposoby jej działania. Terapeuta na koniec rozmowy umówił się z tą częścią na jakiś znak, który może ona wykorzystać, gdy będzie chciała porozmawiać. Część skorzystała jeden raz z tej możliwości.

W trakcie jednej z sesji, gdy terapeuta rozmawiał z tą częścią klienta, jaki przebieg ma dane zachowanie autoagresywne, terapeuta zapytał o możliwość nagrywania sesji. Następnie po nagraniu ustalił z klientem, że terapeuta zrobi transkrypcję tego, co mówiła ta część, i przyniesie ją na kolejną sesję. Na sesji klient otrzymał transkrypcję do przeczytania z prośbą o stworzenie z tego wiersza (jest to spożytkowanie umiejętności pisania wierszy, którymi interesuje się klient, o czym mówił w trakcie wcześniejszych sesji). Pozwoliło to klientowi – według jego późniejszej relacji – poczuć częściowe uwolnienie od oczekiwań, jaki ma być, oraz od wstydu, jaki jest i co robi. Klient mówił też o wzruszeniu, jakie odczuwał, słuchając swojego wiersza oraz większe zrozumienie tego, jakie to jest i co mu daje. To sprawiło też, że zarówno on, jak i jego agresywna część, chętniej eksplorowała inne sposoby radzenia sobie z emocjami i napięciem, które prowadziły do autoagresji.

Praca z ciałem w terapii osób z zachowaniami autoagresywnymi

Opisane powyżej interwencje pozwoliły na włączenie pracy z ciałem do procesu terapii.

Na wcześniejsze propozycje próby ekspresji złości i gniewu klient reagował niechęcią, twierdząc, że nie ma w nim złości. Był to jego sposób na odcinanie się od swoich emocji.

Robił to, by się zdysocjować, by utracić łączność ze sobą i swoimi uczuciami. Problem jednak w tym, że nie będąc w stanie skupić swojej złości na tym, kto go nadużył, przenosił ją w inny obszar. Klient zwrócił ten gniew ku sobie, co doprowadziło do depresji i niszczenia samego siebie. Pojawiała się w nim ochota, by zranić się. Uważał, że jest zły, zawzięcie się krytykował i dewaluował. Nauczony obwiniania klient był zły na tę część dziecięcą w sobie, która była delikatna, zraniona i cierpiąca, która nie była w stanie się obronić, a która potrzebowała opieki i uwagi. Miewał ochotę go z siebie „wyciąć”. Inny rodzaj ekspresji złości z czasem znacznie przyczynił się do ograniczenia zachowań autoagresywnych klienta.

Praca z klientem z zachowaniami autoagresywnymi nad wyrażaniem złości przebiegała łagodnie i powoli. Po wyrażeniu zainteresowania taką pracą, klient oswajał się z myślą o niej. Od wyrażenia chęci pracy z ciałem do podjęcia pierwszej próby minęło kilka sesji. W związku z tym na początek terapeuta zaproponował ćwiczenie zaczerpnięte z praktyki pracy z ciałem Alexandra Lowena, ćwiczenie bioenergetyczne do pracy ze stłumionym gniewem. W trakcie wykonywania opisanego poniżej ćwiczenia pojawiało się u niego poczucie braku siły fizycznej do wykonania zadania oraz ogólna niechęć do swojego ciała. Z czasem jednak, po kilku próbach klient coraz chętniej korzystał z możliwości wykonywania tego ćwiczenia w gabinecie, a nawet zdarzało mu się wykonywać je w domu. Dało to też szansę na wprowadzenie kolejnych ćwiczeń w przyszłości, pozwalających na ekspresję złości, oraz inne ćwiczenia z ciałem, które stopniowo zmniejszały dysocjację klienta.

Podsumowanie

Proponowane interwencje przyczyniły się do stopniowego zmniejszenia zachowań autoagresywnych klienta. Drapanie się czy chęć cięcia całkowicie zanikły. Warte podkreślenia jest jednak to, że najważniejsza w tej pracy była dobra relacja z klientem (dodatkowo podparta znajomością teorii poliwagalnej), która ułatwiała wprowadzenie jakichkolwiek interwencji. Można bowiem używać różnych umiejętności i technik, z wielu różnych modalności, i mogą mieć one znaczenie. Jednak to, co najważniejsze w pracy z autoagresją i samookaleczaniem, to osadzenie w swojej pracy jako psychoterapeuta oraz spożytkowanie tego, co się robi, by rozwinąć, wspierać, utrzymać relację terapeutyczną.