Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 października 2018

NR 11 (Wrzesień 2018)

Transseksualizm – dylematy diagnostyczne

0 358

Osoby z zaburzeniami tożsamości płciowej są grupą pacjentów, dla których diagnoza jest szczególnie istotna. Błędne rozpoznanie może prowadzić do niepotrzebnej, często trwałej, korekty płci. Konsekwencją może być rozczarowanie, depresja, a nawet próba samobójcza. Postawienie diagnozy innej niż transseksualizm w przypadku osoby transseksualnej odracza w czasie rozpoczęcie właściwego leczenia oraz szanse na osiągnięcie pożądanego dobrostanu.

Pacjenci pragnący zmienić płeć szukają pomocy w poradniach seksuologicznych, poradniach zdrowia psychicznego oraz prywatnych gabinetach psychoterapeutycznych. Wskazane jest, by psycholodzy pracujący w tych miejscach mieli wiedzę na temat zaburzeń tożsamości płci. Najpierw warto zdefiniować pojęcie transseksualizmu. W dalszej części artykułu przejdę do opisania diagnozy różnicowej wybranych kategorii diagnostycznych.

Czym jest transseksualizm?

Transseksualizm według ICD-10 ma trzy kryteria. Pacjent pragnie żyć i być akceptowanym jako przedstawiciel płci przeciwnej. Nie jest zadowolony z własnych cech płciowych. Chce poddać się leczeniu hormonalnemu lub operacyjnemu. Stan ten musi trwać minimum 2 lata, a samo zaburzenie nie może być objawem innego zaburzenia psychicznego lub anomalii genetycznych, interseksualnych (gdzie występują zaburzenia cielesno-hormonalno-genetyczne), lub chromosomalnych. Osoba transseksualna ma prawidłowo zbudowane narządy płciowe. Nie ma natomiast zgodności między płcią psychiczną a anatomicznymi cechami płciowymi. Nie występuje również zgodność między podjętą i realizowaną w życiu rolą społeczną płci a płcią biologiczną. Ponadto osoba transseksualna pragnie uzyskać anatomiczne cechy pożądanej płci – brak tego pragnienia może oznaczać np. osobę aseksualną (ale nie transseksualną).
Osoby będące w konflikcie tożsamości płciowej czują się „uwięzione” w swoim ciele. Mają potrzebę integrowania się z osobami płci przeciwnej, zmiany wyglądu i korekty narządów płciowych. Nie mają poczucia „chorego umysłu, który trzeba uleczyć” – chcą dokonać tranzycji. Transseksualizm pojawia się zwykle przed okresem dojrzewania. Charakterystyczny jest dla niego brak pozytywnych doznań płynących z posiadanych narządów płciowych zewnętrznych (a często wrogość do nich).
Istnieją dwa warianty transseksualizmu – typ kobieta-mężczyzna (K/M) oraz typ mężczyzna-kobieta (M/K). Literatura wyróżnia podział transseksualizmu na pierwotny (głęboki, wczesnorozwojowy) oraz wtórny (powierzchowny, późnorozwojowy).
W transseksualizmie pierwotnym osoba niemal od narodzin ma poczucie głębokiego odwrócenia płci, nie ma homoseksualnej organizacji osobowości (przeważnie), nie odczuwa podniecenia w trakcie przebierania się. Ponadto, silnie pragnie uzyskać cechy anatomiczne płci przeciwnej niż biologiczna. Brak tego pragnienia stawia pod znakiem zapytania stawianą diagnozę transseksualizmu.Transseksualizm wtórny nierzadko oznacza przejście od nonkonformizmu płciowego, homoseksualizmu lub transwestytyzmu do dezaprobaty własnej płci.
To rozróżnienie jest istotne, ponieważ transseksualizm wtórny często nie kwalifikuje się do operacji zmiany płci lub leczenia hormonalnego.
Diagnoza transseksualizmu obejmuje pogłębiony wywiad seksuologiczny, diagnostykę psychosocjalną, psychiatryczną, internistyczną, endokrynologiczną, ginekologiczno-urologiczną, genetyczną. Jednak już na etapie wywiadu psychologicznego możemy potwierdzić lub wykluczyć hipotezy diagnostyczne, by móc pokierować pacjenta w stronę właściwego leczenia.
Omówię trzy warianty, w których poczucie nieadekwatności płci sprzężone jest z inną problematyką niż transseksualizm pierwotny: egodystoniczny homoseksualizm (zinternalizowana homofobia), zaburzenia psychotyczne, transwestytyzm fetyszystyczny oraz transwestytyzm o podwójnej roli.

Transseksualizm a aegodystoniczny homoseksualizm (zinternalizowana homofobia) i inne warianty transseksualizmu wtórnego

Pacjenci przeżywający dysforię płciową często zgłaszają się do gabinetów z transseksualną deklaracją. Dokonują autodiagnozy i oczekują potwierdzenia ich punktu widzenia. Transseksualna deklaracja nie jest równoznaczna z prawdziwym transseksualizmem. Autodiagnoza jest ważna, ostatecznie to specjalista (lub grupa specjalistów) decyduje i bierze odpowiedzialność za postawienie właściwej diagnozy.
Przykładem takich pacjentów są osoby homoseksualne, przeżywające konflikt w związku z własną orientacją. Pragnienie zmiany płci pojawia się u nich w adolescencji. Młody człowiek mający poczucie odmienności może mieć trudności w rozróżnieniu pomiędzy rolą płciową, orientacją seksualną, a identyfikacją płciową. „Skoro podobają mi się kobiety, to może jestem mężczyzną?”, „Jeśli pragnę mężczyzn, to coś ze mną jest nie tak, nie jestem prawdziwym mężczyzną tylko kobietą w ciele mężczyzny”. Osoby takie mogą mieć wrogi stosunek do homoseksualizmu przejęty z otoczenia. Często poszukują autorytetów utwierdzających ich w poczuciu winy, próbują się „wyleczyć”, racjonalizują („zakochałem się, ale tylko w jednym chłopcu”, „Zakochałam się tylko w jednej dziewczynie”). Mogą wreszcie dochodzić do wniosku, że są transseksualne. Transseksualizm jest bardziej „biologiczny” i „wrodzony”, więc w jakimś sensie bezpieczniejszy do przyjęcia („To nie moja wina”). Przykładowo, wiele lesbijek przyjmujących „cechy męskie”, odrzucające role kobiece (już od dzieciństwa), kobiece stroje, zabawy, zainteresowania itd. czuło dysforię płciową, jednak jest to transseksualizm pozorny. W rozmowie z psychologiem uzasadnia się go przypisywaniem sobie męskości. Wielu pacjentów będących pozornie transseksualnych jest homoseksualnych. Dotyczy to także osób homoseksualnych w wieku średnim, którzy (nierzadko żonaci i homoseksualnie nieaktywni) pragną trwałej zmiany płci. Świat mężczyzn wydaje im się prześladowczy i agresywny. Chcą realizować się w nieagresywnej, sfeminizowanej roli. W ten sposób racjonalizują także swoje impulsy homoseksualne (na zasadzie – pragnę tej samej płci, ponieważ jestem transseksualny).
Osoby homoseksualne pozytywnie odbierają doznania płynące z narządów płciowych zewnętrznych (w przeciwieństwie do osób transseksualnych).
Problemem nie jest więc niezgodność płci biologicznej i psychicznej, tylko homofobiczne nastawienie względem samego siebie. Celem jest więc psychoedukacja, redukcja tzw. stresu mniejszościowego, wsparcie psychologiczne, praca systemowa z rodziną, psychoterapia. Wspieranie w dążeniach do zmiany płci byłoby niezrozumieniem świata emocjonalnego pacjenta.


Innym przykładem są mężczyźni homoseksualni o histerycznej strukturze osobowości. W obrazie klinicznym pojawiać się może zniewieściałość. Nawet jeśli mieli fantazje bycia dziewczynkami w dzieciństwie, to rdzeń tożsamości pozostawał męski, natomiast cross-dressing niósł głównie gratyfikację narcystyczną. Takie odwrócenie ról płciowych, ma charakter obronny. Osoba transseksualna (M/K) nie jest zazwyczaj zainteresowana homoseksualnymi mężczyznami (podniecają ją heteroseksualni mężczyźni). Osoby o hiperkobiecej ekspresji są zainteresowane zwracaniem uwagi osób homoseksualnych.
Kolejną grupą osób są mężczyźni Drag Queen, którzy w pewnym momencie swojego życia, najczęściej z powodu rozstania z partnerami, domagają się korekty płci. Czasami osoby te mają histrioniczną strukturę osobowości, a ich życie seksualne jest sprzężone z agresją. Niektórzy z nich dochodzą do wniosku, że cross-dressing im już nie wystarcza. Choć intuicyjne może być wspieranie pacjenta w dążeniu do korekty płci, należałoby zrozumieć kontekst pojawienia się pragnienia tranzycji. Ważne jest zrozumienie kryzysu i przyczyn załamania dotychczasowej linii życiowej pacjenta oraz przepracowanie prawdopodobnego epizodu depresji.
Podsumowując, szczegółowa diagnoza problemu pozwala na właściwe określenie celów terapeutycznych. Podejmowanie zbędnych działań w kierunku zmiany płci może w ostatecznym rezultacie pogorszyć jakość życia pacjenta. 
 

Istotne jest uświadomienie różnic pomiędzy identyfikacją płciową, orientacją seksualną a rolą płciową oraz pracowanie nad akceptacją własnej orientacji seksualnej.

Transseksualizm a zaburzenia psychotyczne

Urojenia zmiany płci nie wpisują się w stereotypowy obraz przebiegu schizofrenii czy zaburzeń psychotycznych. 
W literaturze ta kategoria nie zajmuje szczególnego miejsca. Samo rozstrzygnięcie, czy pacjent jest transseksualny i jednocześnie psychotyczny, czy dysforia płciowa jest elementem psychozy, jest trudne.Jednak pogłębiona refleksja oraz rzetelny wywiad psychologiczny pozwala uniknąć błędów oraz trafnie zdiagnozować problem pacjenta.

Wyróżniamy cztery typy urojeń „pseudotransseksualnych”: brak przynależności do własnej płci („nie jestem kobietą/nie jestem mężczyzną”), brak przynależności do jakiejkolwiek płci („nie jestem ani kobietą, ani mężczyzną”), urojenia przynależności jednocześnie do obu płci („jestem i kobietą, i mężczyzną”), urojenia przynależności do przeciwnej płci („jestem tak naprawdę kobietą, jestem tak naprawdę mężczyzną”).


Pacjenci psychotyczni, którzy przychodzą z oczekiwaniem tranzycji, mogą mieć historię hospitalizacji w przeszłości, wcześniejsze epizody psychotyczne, załamania linii życiowej, zubożone życie społeczne, trudności z utrzymaniem trwałych relacji (intymnych, przyjacielskich, zawodowych). Osoby takie wycofują się z rzeczywistości (negują własną płeć), by zastąpić ją rzeczywistością alternatywną (np. przekonaniem o byciu płcią przeciwną). Krytycyzm jest zniesiony (pacjent nie przyjmuje wiadomości innych niż jego własna interpretacja rzeczywistości). Pragnienie transseksualizmu maskuje proces psychotyczny. Pacjent często nie jest wyedukowany w zakresie korekty płci (co odróżnia go od transseksualisty), nie ma przemyślanej strategii wprowadzania zmian w życie. Mogą mu towarzyszyć inne, niezwykłe doznania, np. genitalne omamy czuciowe (poczucie bycia molestowanym w niewidzialny sposób), głosy, nastawienia ksobne oraz inne charakterystyczne dla schizofrenii objawy. Rozróżnienie pomiędzy transseksualizmem a urojeniami zmiany płci nie powinno być trudne, ponieważ to drugie charakteryzuje się widoczną dziwacznością. Charakterystyczny jest też lęk odnoszący się do posiadanej płci (nieobecny u osób transseksualnych).
Po włączeniu farmakoterapii wiele z tych doznań ustępuje lub zmniejsza się (co jest również dignostyczne).
Diagnoza różnicowa jest tu istotna – mylne zakwalifikowanie osoby do programu korekty płci może być dla niej katastrofalne. Po ustąpieniu psychozy pacjent może się załamać. Ryzyko pomyłki związane jest z silną presją pacjenta na postawienie niewłaściwej diagnozy. Diagnosta nie może ulec naciskowi pacjenta, jeśli ma wątpliwości, nawet kosztem oczerniania go w mediach społecznościowych oraz przypięciem mu łatki osoby transfobicznej, nietolerancyjnej, uprzedzonej.

Transseksualizm a transwestytyzm fetyszystyczny/transwestytyzm o podwójnej roli

Transwestytyzm według ICD-10 to zaburzenie preferencji seksualnej (parafilia) polegające na przebieraniu się w odzież płci przeciwnej. Gdy motywacją jest osiągnięcie podniecenia, wtedy rozpoznajemy transwestytyzm fetyszystyczny. Jeśli gratyfikacja jest emocjonalna, rozpoznajemy transwestytyzm o typie podwójnej roli (jest to zaburzenie identyfikacji płciowej).
Różnice między transwestytyzmem fetyszystycznym a transseksualizmem są wyraźne. Transwestyta pragnie wyglądać jak płeć przeciwna, transseksualista pragnie się stać płcią przeciwną. Jest istotna różnica pomiędzy niezgodnością płci biologicznej a identyfikacją płciową, a tzw. cross-dressingiem.

Przypadek kliniczny

Pan Robert jest trzydziestoletnim mężczyzną, który zgłosił się z pragnieniem korekty płci. Odczuł je intensywniej po śmierci matki, gdy miał 27 lat (zaczął się przebierać w damskie stroje). Dyskomfort związany z płcią pojawia mu się np. w supermarkecie, w trakcie robienia zakupów, na plaży: „Kobiety są swobodniejsze i więcej mogą, nikt ich nie osądza za ich spontaniczność i swobodę”.
Pan Robert nie był w związku, nie miał inicjacji seksualnej. Jest psychoseksualnie niedookreślony, jednak skłania się ku biseksualności. Pociąg seksualny poczuł w wieku 14 lat – do kobiet. W marzeniach wyobraża sobie siebie jako dominującą kobietę, która pragnie inne kobiety. Scenom erotycznym towarzyszą fetysze. Nie miał doświadcz...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy