Regulacja przez substancję psychoaktywną – psychodynamiczna interpretacja uzależnienia od substancji psychoaktywnych

A-diction

W ujęciu psychodynamicznym uzależnienie traktowane jest nie jako izolowane zaburzenie, lecz jako symptom głębszej psychopatologii – formy nieświadomej obrony przed bólem emocjonalnym, który nierzadko ma swoje źródło we wczesnych relacjach z obiektami znaczącymi. Substancja staje się tym, co umożliwia psychiczną regulację, uśmierzenie lęku, a często – substytutem relacji. Jak wskazuje literatura psychodynamiczna, „przedmiot uzależnienia nie przyciąga magnetycznie – to człowiek dostarcza mu magnetyzmu” (Loose, 2006, s. xviii). Z tej perspektywy alkohol nie jest tylko środkiem odurzającym, a staje się narzędziem samoregulacji, adaptacji i formą samoleczenia (Khantzian i Albanese, 2008). Interesującej interpretacji dostarcza tu również etymologia angielskiego słowa addiction, pochodzącego od diction („mówić”). Według Braunsteina, uzależnienie jest a-diction – tym, co nie może zostać wypowiedziane (za: Loose, 2006).

Diagnoza uzależnienia od substancji psychoaktywnej w ICD-11

Uzależnienie definiowane jest jako zaburzenie polegające na utracie kontroli nad używaniem substancji psychoaktywnej, wynikające z jej powtarzalnego lub ciągłego przyjmowania. Kluczowym jego jest silna, wewnętrzna potrzeba sięgnięcia po substancję, która przejawia się m.in. trudnościami w ograniczeniu jej użycia. W efekcie substancja staje się coraz ważniejsza w życiu osoby uzależnionej, wypierając inne aktywności i obowiązki. Do postawienia diagnozy konieczne jest stwierdzenie jednoczesnego występowania 2 lub 3 głównych objawów uzależnienia, które powtarzają się przez ostatni rok. Diagnoza jest również możliwa w przypadku codziennego lub niemal codziennego używania substancji trwającego co najmniej 3 miesiące.

Najważniejsze objawy to:

1. zaburzona zdolność do kontrolowania używania substancji,
2. nadawanie priorytetu zażywaniu substancji kosztem codziennych obowiązków, zainteresowań, relacji czy zdrowia,
3. objawy neuroadaptacji, takie jak rozwijająca się tolerancja oraz występowanie objawów abstynencyjnych.

Źródło: https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en#590211325.

Neurobiologia deprywacji potrzeby bliskości a substancje psychoaktywne

Psychodynamiczne rozumienie uzależnień znajduje silne wsparcie w wynikach badań neurobiologicznych, zwłaszcza tych prowadzonych na zwierzętach. W eksperymentach na rezusach wykazano, że osobniki oddzielone od matek we wczesnym okresie życia wykazują większy poziom lęku i zaburzenia regulacji emocjonalnej, i – co za tym idzie – są bardziej podatne na spożywanie alkoholu w sytuacji wolnego do niego dostępu (Rodolpho i in., 2025; Suomi, 1997, 2006). Równoległe wyniki uzyskano w badaniach na gryzoniach – separacja matczyna prowadziła do zwiększonej konsumpcji alkoholu, opioidów i kokainy (Panksepp i in., 2017; Favoretto i in., 2025; Vazquez i in., 2005; Castro-Zavala i in., 2021). Mechanizmem łączącym te zjawiska była nadaktywność osi HPA (podwzgórze–przysadka–nadnercza), zaburzenia w funkcjonowaniu układu dopaminergicznego oraz nadwrażliwość receptorów opioidowych – odpowiedzialnych za przetwarzanie nagrody i regulację emocji (Panksepp i in., 1997).

Szukając regulacji tam, gdzie jej nie ma

Bessel van der Kolk (2023) podkreśla, że trauma wczesnodziecięca, zwłaszcza pochodzenia relacyjnego, zostawia ślady nie tylko w psychice, ale również w ciele. W sytuacji braku bezpiecznej więzi jednostka może poszukiwać substytutów relacji – substancji lub zachowań, które stymulują układ opioidowy i przynoszą chwilową ulgę. Uzależnienie nie jest w tym ujęciu wyłącznie zaburzeniem kontroli impulsów, lecz wyrazem głębszej niezdolności do symbolizacji i nadawania znaczeń przeszłym oraz teraźniejszym wydarzeniom życiowym, w tym wydarzeniom trudnym i urazowym. Uzależnienie od alkoholu pojawia się wówczas jako skomplikowany mechanizm kompensacyjny, będący zarówno objawem niezaspokojonych potrzeb rozwojowych w obszarze relacji interpersonalnych, jak i próbą samoleczenia deficytów w tym obszarze (Flores, 2004; Padykula i Conklin, 2010).

Fundamentalnym problemem osoby uzależnionej staje się trudność w internalizacji doświadczenia dobrej, bezpiecznej relacji z innymi, co – zgodnie z założeniami teorii przywiązania – wiąże się z nieprawidłowościami w nauce samoregulacji oraz odwoływania się do własnych zasobów wewnętrznych i wsparcia społecznego (Bowlby, 2007; Flores, 2004; Fonagy i in., 2013; McNally i in., 2003). Co istotne, osoby z ufnością przywiązaniową zazwyczaj mają tendencję do szukania i korzystania ze wsparcia społecznego jako strategii radzenia sobie z nieprzyjemnymi emocjami (McNally i in., 2003). Tymczasem osoby bez owej ufności – charakteryzujące się brakiem zaufania w relacjach interpersonalnych, poczuciem bycia niechcianym, opuszczonym i nieważnym – częściej stosować będą substancje psychoaktywne jako nieadaptacyjną metodę regulacji emocji (Flores, 2004; Fonagy i in., 2013; Höfler i Kooyman, 1996; McNally i in., 2003; Read, 2006). Uzależnienie od alkoholu można zatem interpretować jako próbę zaspokojenia potrzeby bliskości, która w relacjach interpersonalnych pozostaje niezrealizowana lub realizowana jest zbyt boleśnie. Alkohol staje się zastępczą figurą przywiązania, która wypełnia wewnętrzną pustkę wynikającą z braku bezpiecznej relacji z drugim człowiekiem. Substancja ta dostarcza pozornego poczucia kontroli i regulacji self, jednocześnie tłumiąc potrzebę prawdziwej bliskości (Flores, 2004; Reading, 2006).

Tożsamość w cieniu uzależnienia od substancji

Istotną konsekwencją deficytów w relacjach przywiązaniowych jest zaburzenie procesu kształtowania tożsamości. Tożsamość, rozumiana jako zintegrowany i spójny obraz siebie, wykształca się poprzez rozwój bliskich relacji z innymi ludźmi (Caligor i in., 2019; Sokolik, 2000). Utrzymanie stabilnej tożsamości warunkuje właściwe psychospołeczne funkcjonowanie, umożliwiając świadome dokonywanie wyborów, zachowanie ciągłości Ja oraz adaptację do zmieniających się warunków życia (Caligor i in., 2019; Erikson, 1997). Zaburzenia tożsamości manifestują się m.in.:

• poczuciem pustki,
• brakiem ciągłości Ja,
• rozbiciem wewnętrznej spójności,
• poczuciem nierzeczywistości własnego istnienia (Caligor i in., 2019; Sokolik, 2000).
   

Wśród osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych można zauważyć znaczące deficyty w zakresie tożsamości, przejawiające się m.in. niezdolnością do utrzymania spójnego obrazu siebie (Flores, 2004; Krystal, 1977; Levin, 1991; Khantzian, 2007). Uzależnienie odgrywa wtedy rolę obrony przed fragmentacją self oraz staje się próbą stworzenia nowej tożsamości – tożsamości osoby uzależnionej, która chroni przed niepewnością i bezradnością związaną z brakiem spójnej i stabilnej definicji siebie (Read, 2006; Kohut, 1977; Dodes, 2003; Khantzian i Albanese, 2008; Khantzian, 2012; Jones, 2009; Weegmann i Khantzian, 2011).

Dla zobrazowania przedstawionych założeń, poniżej zaprezentowane zostanie studium przypadku^[1] pacjenta uzależnionego od alkoholu.

Milcząca opowieść Pana Z. – między ucieczką od bliskości a tęsknotą za nią

Pan Z., 34-letni mężczyzna, zgłosił się na psychoterapię psychodynamiczną z powodu uzależnienia od alkoholu. Uzależnienie rozwinęło się u niego w okresie studiów ekonomicznych, ok. 20. roku życia. Bezpośrednią przyczyną zgłoszenia było złamanie abstynencji – pacjent wypił kilka piw po dłuższym okresie abstynencji. Pan Z. zgodził się na długoterminową psychoterapię indywidualną z zasadą całkowitej abstynencji, jednak po niecałym roku przerwał terapię.

Przedstawienie historia życia Pana Z. jest trudne – pacjent mówił mało, jego wypowiedzi nie były spontaniczne, w sposób ubogi odpowiadał na zadawane mu pytania, co utrudniało poznanie jego wewnętrznego świata. Pan Z. pochodził z pełnej rodziny. Ojciec pacjenta był uzależniony od alkoholu i utrzymywał abstynencję od ok. 10 lat. Relacje z ojcem były powierzchowne, pacjent nie pamiętał wielu zdarzeń z jego udziałem, podobnie jak nie miał wspomnień z matką. W wieku ok. 10 lat pacjent był świadkiem trudnego wydarzenia – śmierci młodszej siostry. Jednocześnie pacjentowi nie towarzyszyły żadne wyraźne wspomnienia z okresu po wypadku, dominowało w nim poczucie pustki dotyczącej tego czasu. Po tragedii chłopiec zaczął spędzać dużo czasu poza domem, w towarzystwie rówieśników ze szkoły podstawowej. W liceum nie tworzył bliskich relacji, palił marihuanę w samotności i pił alkohol, głównie piwo.

Z początkiem studiów Pan Z. rozpoczął związek z obecną żoną. W tym czasie jego uzależnienie zaczęło się pogłębiać, a picie odbywało się przeważnie w samotności. Po ukończeniu studiów para zamieszkała razem, zdecydowali się na ślub oraz założenie rodziny. Picie alkoholu pacjenta oscylowało między dłuższymi okresami abstynencji a okresami intensywnego spożywania alkoholu, szczególnie w weekendy i wakacje. Pan Z. podejmował próby abstynencji, głównie pod wpływem żony i ojca.

Po narodzinach pierwszego dziecka Pan Z. podjął ambulatoryjne leczenie odwykowe, po którym utrzymywał abstynencję przez rok. Po tym czasie wprowadził rytuał wypijania 1–2 piw wieczorami w samotności. Rytuał ten wywoływał w nim uczucia przyjemności i codziennego oczekiwania na wieczór. Trwało to kilka lat, aż do drugiej ciąży żony pacjenta – wówczas postawiła ona pacjentowi ultimatum, związane z zagrożeniem rozwodem, jeśli Pan Z. nie przestanie pić. Po dłuższym okresie abstynencji doszło do ponownego zapicia, które stało się bezpośrednim powodem zgłoszenia na psychoterapię.

W procesie psychoterapii budowanie zaufania i otwartości u Pana Z. było utrudnione. Pacjent przychodził na sesje, lecz brakowało w nim spontanicznej narracji, a ciszę wypełniały napięcie, lęk i pustka. W opowieściach o dzieciństwie i aktualnym życiu dominowały uczucia osamotnienia i opuszczenia. Szczególne znaczenie miała dla pacjenta pamięć pogrzebu siostry, w trakcie którego stał osobno daleko od własnych rodziców. Pacjent zaprzeczał również jakoby miał jakiekolwiek wspomnienia relacji z siostrą, co – prawdopodobnie – chroniło go przed przeżyciem bólu utraty i szeregu innych emocji. Z okresu dzieciństwa zapamiętał pojedynczą i jedyną wycieczkę z ojcem. Wydawało się, że pamięć tego wydarzenia mogła wyrażać tęsknotę za bliskością i byciem ważnym.

Relacje z żoną Pana Z. były nacechowane trudnościami w budowaniu bliskości i intymności. Pacjent doświadczał jej jako dominującej i kontrolującej, jednocześnie sam odczuwał własny brak zaangażowania i dystans emocjonalny. Kontakt fizyczny czy wyrażanie uczuć wywoływały w nim wysoki poziom lęku, jak również niechęci. Pan Z. rzadko dzielił się z żoną swoimi emocjami i problemami, w tym również historią uzależnienia ojca, o którym to uzależnieniu jego żona nie wiedziała.

Znaczącą relacją dla Pana Z. była relacja z córką, którą określił jako najważniejszą w jego życiu. Pojawiały się w nim (mimo tego, że córka miała dopiero kilka lat) fantazje o przyszłości córki i jej odejściu z domu, które wywoływały u niego lęk przed samotnością i porzuceniem. Relacja ta mogła stanowić próbę zaspokojenia ukrytej potrzeby bliskości, niemożliwej do realizacji w kontakcie z osobami dorosłymi, w tym psychoterapeutką. Jednocześnie wydawało się, że pośrednio pacjent identyfikuje się z gratyfikacją, której mogła doświadczać jego córka dzięki jego obecności i uważności na nią. Moment pojawienia się tematu córki w terapii był również punktem, w którym pacjent zdecydował się przerwać psychoterapię, co wynikało prawdopodobnie z tego, że eksploracja jego najgłębszych emocji i potrzeb była zbyt zagrażająca. Wydawało się również, że postać córki porusza w pacjencie nieświadome uczucia i lęki związane z jego tragicznie zmarłą siostrą.

Wobec wszystkiego powyższego można założyć, że alkohol odgrywał dla Pana Z. funkcję zastępczej figury przywiązania, umożliwiającej odczuwanie bezpieczeństwa i spokoju, które były trudne do osiągnięcia w relacji z ludźmi. Pan Z. wykazywał cechy stylu przywiązania unikowego z silnym lękiem przed intymnością i unikaniem bliskości. Jego opowieść charakteryzowała się fragmentarycznością i brakiem dostępu do własnych emocji, co wyrażało także jego kruchą i niespójną tożsamość. Ubogość jego narracji, wyrażająca trudności tożsamościowe oraz niezdolność do zbudowania bliskich relacji z ludźmi mogły sprawić, że – symbolicznie i w myśl psychodynamicznych teorii uzależnień – alkohol stał się dla Pana Z. substytutem bliskości i wsparcia. Urazowe doświadczenia z okresu dzieciństwa (m.in. brak emocjonalnej obecności rodziców, śmierć siostry) doprowadziły do utrwalenia wewnętrznego modelu relacji, w którym alkohol odgrywał rolę „bezpiecznej bazy”, niwelującej ból emocjonalny i lęk przed bliskością. Z dużym prawdopodobieństwem deficyty w strukturze osobowości pacjenta nie pozwoliły na rozwinięcie innej formy regulacji.

Podsumowanie – uzależnienie jako próba regulacji

Psychodynamiczne rozumienie uzależnienia odsłania jego głęboko relacyjny charakter, wskazując, że substancje psychoaktywne nie są jedynie źródłem przyjemności czy ucieczką od cierpienia, ale często pełnią funkcję zastępczego obiektu przywiązaniowego – regulując emocje, podtrzymując kruchą tożsamość i chroniąc przed bólem psychicznym. Studium przypadku Pana Z. ukazuje, w jaki sposób alkohol może stać się narzędziem do radzenia sobie z doświadczeniami straty, pustki i braku ufnej więzi, które nie mogły zostać zintegrowane w ramach wczesnych relacji z opiekunami.

Bibliografia

1. Bowlby J. (2007). Przywiązanie. Wydawnictwo PWN.
2. Caligor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F., Yeomans F.E. (2019). Psychoterapia psychodynamiczna patologii osobowości. Leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.
3. Castro-Zavala A., Martín-Sánchez A., Luján M.Á., Valverde O. (2021). Maternal separation increases cocaine intake through a mechanism involving plasticity in glutamate signalling. Addiction Biology, 26(2), e12911. https://doi.org/10.1111/adb.12911
4. Dodes L.M. (2003). The heart of addiction: A new approach to understanding and managing alcoholism and other addictive behaviors.
5. Erikson E.H. (1997). Dzieciństwo i społeczeństwo. Dom Wydawniczy Rebis.
6. Favoretto C.A., Bertagna N.B., Anjos-Santos A., Loss C.M., Rodolpho B.T., Righi T., Bezerra F.R., Bianchi P.C., Cruz F.C. (2025). Impacts of maternal separation stress on ethanol intake and endocannabinoid system in adolescent mice. Neuroscience, 565, 124–137. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2024.11.037
7. Flores P.J. (2004). Addiction as an attachment disorder. Jason Aronson Books.
8. Frederickson J., DenDooven B., Abbass A., Solbakken O.A., Rousmaniere T. (2018). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases, 37(3–4), 195–201. https://doi.org/10.1080/10550887.2019.1658513
9. Fonagy P. i in. (2013). Przywiązanie a patologia osobowości. [w:] J.F. Clarkin, P. Fonagy, G.O. Gabbard (red.), Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości (s. 61–117). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
10. Higley J.D., Hasert M.F., Suomi S.J., Linnoila M. (1991). Nonhuman primate model of alcohol abuse: effects of early experience, personality and stress on alcohol consumption. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 88(16), 7261–7265. https://doi.org/10.1073/pnas.88.16.7261
11. Höfler D.Z., Kooyman M. (1996). Attachment transition, addiction and therapeutic bonding – an integrative approach. Journal of Substance Abuse Treatment, 13(6), 511–519. https://doi.org/10.1016/0740-5472(96)00050-0
12. Jones D.B. (2009). Addiction and pathological accommodation: An intersubjective look at impediments to the utilization of Alcoholics Anonymous. The International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 4(3), 212–234.
13. Khantzian E.J. (2012). Reflections on treating addictive disorders: A psychodynamic perspective. The American Journal on Addictions, 21(3), 274–279. https://doi.org/10.1080/15551020903179707
14. Khantzian E.J. (2007). Treating addiction as a human process. Jason Aronson Books.
15. Khantzian E.J., Albanese M.J. (2008). Understanding addiction as self-medication: Finding hope behind the pain. Rowman & Littlefield Publishers.
16. Kohut H. (1977). Preface. [w:] J.D. Blaine i D.A. Julius (Eds.), Psychodynamics of drug dependence (NIDA Research Monograph No. 12, s. 8–9). Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office.
17. Krystal H. (1977). Self- and object-representation in alcoholism and other drug-dependence: Implications for therapy. [w:] J.D. Blaine i D.A. Julius (Eds.), Psychodynamics of drug dependence (NIDA Research Monograph No. 12, s. 88–100). Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office.
18. Levin J.D. (1991). Treatment of alcoholism and other addictions: a self-psychology approach. Jason Aronson Inc.
19. Leichsenring F., Abbass A., Heim N., Keefe J.R., Kisely S., Luyten P., Rabung S., Steinert C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry: Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA), 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104
20. Loose R. (2006). The subject of addiction: Psychoanalysis and the administration of enjoyment. Karnac Books.
21. McNally A.M., Palfai T.P., Levine R.V., Moore B.M. (2003). Attachment dimensions and drinking-related problems among young adults: The mediational role of coping motives. Addictive Behaviors, 28(6), 1115–1127. https://doi.org/10.1016/S0306-4603(02)00236-7
22. Padykula N.L., Conklin P. (2010). The self regulation model of attachment trauma and addiction. Clinical Social Work Journal, 38(4), 351–360. https://doi.org/10.1007/s10615-010-0276-7
23. Panksepp J.B., Rodriguez E.D., Ryabinin A.E. (2017). Sweetened ethanol drinking during social isolation: enhanced intake, resistance to genetic heterogeneity and the emergence of a distinctive drinking pattern in adolescent mice. Genes, Brain and Behavior, 16(3), 369–383. https://doi.org/10.1111/gbb.12346
24. Panksepp J., Nelson E., Bekkedal M. (1997). Brain systems for the mediation of social separation-distress and social-reward. Evolutionary antecedents and neuropeptide intermediaries. Annals of the New York Academy of Sciences, 807, 78–100. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1997.tb51914.x
25. Read,A. (2006). Psychotherapy with addicted people. [w:] M. Weegmann i R. Cohen (Eds.), The psychodynamics of addiction (s. 85–98). Whurr Publishers.
26. Reading B. (2006). The application of Bowlby’s attachment theory to the psychotherapy of the addiction. [w:] M. Weegmann i R. Cohen (Eds.), The psychodynamics of addiction (s. 13–30). Whurr Publishers.
27. Rodolpho B.T., Bertagna N.B., Favoretto C.A., Moretti N.S., Cruz F.C. (2025). Maternal separation stress increases alcohol preference regardless of DNA methylation and histone acetylation or methylation in the amygdala. Physiology & Behavior, 291. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2024.114786
28. Shedler J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. The American Psychologist, 65(2), 98–109. https://doi.org/10.1037/a0018378
29. Sokolik M. (2000). Psychoanaliza i Ja: kliniczna problematyka poczucia tożsamości. Jacek Santorski & CO Agencja Wydawnicza.
30. Suomi S.J. (1997). Early determinants of behaviour: evidence from primate studies. British Medical Bulletin, 53(1), 170–184. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.bmb.a011598
31. Suomi S.J. (2006). Risk, resilience and gene x environment interactions in rhesus monkeys. Annals of the New York Academy of Sciences, 1094, 52–62. https://doi.org/10.1196/annals.1376.006
32. Van der Kolk B. (2023). Strach ucieleśniony. Mózg, umysł i ciało w terapii traumy. Wydawnictwo Czarna Owca.
33. Vazquez V., Penit-Soria J., Durand C., Besson M.J., Giros B., Daugé V. (2005). Maternal deprivation increases vulnerability to morphine dependence and disturbs the enkephalinergic system in adulthood. The Journal of Neuroscience: the Official Journal of the Society for Neuroscience, 25(18), 4453–4462. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.4807-04.2005
34. Weegmann M., Khantzian E.J. (2011). Envelopments: Immersion in and emergence from drug misuse. The American Journal of Psychotherapy, 65(2), 163–177. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2011.65.2.163
     

^[1] Dane identyfikacyjne pacjenta zostały zmienione.